最新大学诊断学知识点

诊断学

体征:医师客观检查到的病态表现,如心脏杂音,腹部包块,皮疹等

体格检查

是指医师运用自己的感官和借助于简便工具如体温计、血压计、听诊器等，客观地了解和评估人体状况的一系列最基本的检查方法

五种检查方法：视诊、触诊、叩诊、听诊、嗅诊

注意：检查时，医师应该站在患者右侧；注意避免交叉感染（一）视诊

视诊是检查者用眼睛观察患者局部或全身体格征象的一种方法。局部视诊可了解患者身体各部位的改变，如皮肤颜色、胸廓外形、呼吸节律、心尖搏动部位等；全身视诊可了解患者一般状况，如发育、营养、意识状态、面部表情、体位步态等。视诊检查方法简便易行、适用广泛，常能提供重要的诊断线索。

（二）触诊

触诊是检查者用手对被检查部位触摸，通过手的感觉进行判断的一种方法。由于手指指腹对触觉较敏感，掌指关节部掌面皮肤对震动较敏感，常用这些部位进行触诊检查，如体表温度、湿度，肺部语音震颤，腹部包块的位置、大小、硬度等。

1.触诊检查方法

（1）感觉触诊法：通过手掌感触被检查部位的体表震动，如语

音震颤、胸膜摩擦感、心尖搏动、震颤等。

（2）浅触诊法：检查者在被检查部位通过手指柔和的滑动或轻轻地按压进行触摸和感知，适用于浅表组织和病变的检查，如淋巴结检查、浅表软组织或血管、关节、腹部有无压痛等。（3）深触诊法：检查者用手由浅入深、逐渐加压达到深部脏器触诊目的，主要用于检查腹腔病变和脏器情况。根据检查目的和手法不同，深触诊法又分为：

①滑动触诊法：主要用于检查肠管和包块。检查者右手四指并拢，嘱被检查者呼气时逐渐向深部按压，触及包块或脏器后，用手带动皮肤在其上滑动触摸。

②冲击触诊法（浮沉触诊法）：在大量腹水时，触诊肝、脾、包块等需要冲击触诊。右手三指并拢，垂直放在检查部位，用指腹迅速冲击腹壁（指腹不离开腹壁）感知腹腔内的器官或包块。

③深压触诊法（插入触诊法）：用于确定深部压痛点。用示指和中指两指并拢，垂直慢慢向深部施压，确定局限性压痛的部位。

④双手触诊法：右手置于检查部位，左手置于被检查脏器的后面，向右手方向推压。常用于肝、脾等腹腔脏器或肿物的触诊。（三）叩诊

叩诊是用手指叩击被检查部位，使之震动而产生声响，依据震动和声响的特点判断被检查部位的脏器状态的一种方法。用手或叩诊锤直接叩击被检查部位，观察反射情况和有无疼痛等也属于叩诊检查。

1.叩诊检查方法根据叩诊手法不同分为直接叩诊和间接叩诊。（1）直接叩诊法：检查者以右手示指、中指、无名指的掌面直接拍击患者的被检查部位，以了解被检查部位的拍击反响（声音改变）和指下的震动感，判断病变情况；适用于胸部和腹部的病变，如胸膜粘连或增厚、气胸、大量胸腔积液或腹腔积液等的检查。

（2）间接叩诊法：检查者左手中指第二指节为板指，平贴叩诊部位，其他手指稍微抬起；右手指自然弯曲，以中指指端叩击左中指末端指关节处或第二指骨的远端，叩击方向与叩诊部位的体表垂直（图1-1）；叩击后右手中指应立即抬起，每次叩2～3次，叩击力量应均匀，轻重适当。叩诊时应以腕关节与掌指关节的活动为主，叩击动作要灵活、短促、富有弹性。适用于肺、心界和腹部等的检查。

2.叩诊音是指叩诊时被叩击部位产生的反响。根据被叩击部位组织或器官的密度、弹性、含气量以及与体表的距离不同，产生的叩诊音不同。一般分为五种：

（1）清音：为正常肺脏的叩诊音，提示肺组织的弹性、含气量、密度正常。

（2）浊音：为心脏或肝脏被肺脏边缘覆盖部位的叩诊音。病理状态时，由于肺组织含气量减少（如肺炎），叩诊检查时也可产生浊音。

（3）实音：为心脏和肝脏等部位的叩诊音。病理状态时，如大

量胸腔积液或大叶性肺炎等，叩诊检查时可产生实音。

（4）鼓音：如同击鼓声。为含大量气体的空腔脏器的叩诊音，如胃泡区和腹部等部位。病理状态时，如肺内空洞、气胸等检查时可产生鼓音。

（5）过清音：介于清音与鼓音之间，属于病理叩击音。肺气肿患者由于肺组织含气量增多、弹性减弱，叩诊检查时可产生过清音。

叩诊检查时要求室内环境安静。对称部位比较和鉴别。

（四）听诊

检查者根据患者身体不同部位发出的声音，判断身体状况或组织器官正常与否的一种诊断方法。

1.听诊检查方法

（1）直接听诊法：检查者直接用耳贴附于患者的体表进行听诊，这种方法听到的体内声音很弱，目前较少应用。

（2）间接听诊法：应用听诊器进行听诊的一种检查方法。这种检查方法是临床医师的基本功，是心、肺疾病诊断的重要手段。听诊器体件分为膜型和钟形两种，膜型体件主要用于听诊高调的声音，如呼吸音、主动脉关闭不全的收缩期杂音、肠鸣音等；钟形体件主要用于听诊低调的声音，如二尖瓣狭窄的舒张期隆隆样杂音。

（1）听诊检查时应注意室内安静，环境温暖;正确使用听诊器，听诊检查时听诊器体件应直接接触皮肤，严禁隔着衣服听诊;认

真辨别正常生理音、病理性声音以及外界干扰声音。

一般检查

生命体征：包括体温（37。C）、脉搏（60-100次/min）、血压（<130/80mmHg）、呼吸（12-20次/min）

体温：口测法----36.3-37.2.C-----准确、但不可用于婴幼儿及神志不清

腋测法-----36-37。C-----简单、安全，不易交叉感染

肛测法-----36.5-37.7.C-----稳定，多用于婴幼儿及神志不清低热(37.3-38℃)、中等高热(38.1-39℃)、高热(39.1-41℃)、超高热(41℃以上)

呼吸与脉搏之比为1:4

血压：正常血压< 120 和< 80

高血压前期120 –139 或80 –89

高血压:≥140 ≥90

1级高血压140 –159 或90 –99

2级高血压160-179或100-109

3级高血压≥180 或≥110

单纯收缩期高血压≥140 < 90

低血压:是指收缩压≤90mmHg，舒张压≤60mmHg，多见于休克、心肌梗塞、心功能不全、肾上腺皮质功能减退、严重脱水、心力衰竭、低钠血症等。病程以最高血压为准

发育：头长/身高=1/7~1/8；胸围/身高=1/2；双上肢展开指端

距离与身高一致；坐高=下肢高

体型：无力型、正力型、超力型；病态有矮小型（见于垂体性侏儒症、呆小病、性早熟）、高大型(见于巨人症、肢端肥大症) 前臂屈侧或上臂背侧下1/3处脂肪分布个体差异最小，为判断脂肪充实度最方便、适宜的部位。BMI（kg/m2）中国标准：偏瘦(<18.5)、正常(18.5-23.9)、超重（≥24)、偏胖（24～27.9、肥胖（≥28、极重度肥胖（≥40.0）

急性病容：面色潮红、兴奋不安、表情痛苦，多见于急性感染性疾病，如肺炎球菌肺炎、疟疾等

慢性病容：面容憔悴、晦暗或苍白无华、目光暗淡、表情忧虑，多见于慢性消耗性疾病如恶性肿瘤、肝硬化、严重结核病等

贫血面容：面容苍白、唇舌色淡、表情疲惫

肝病面容：面容晦暗，额、鼻部、双颊有褐色色素沉着，见于慢性肝脏疾病

肾病面容：面容苍白，眼睑、颜面水肿，舌色淡、舌缘有齿痕，见于慢性肾脏疾病

甲亢面容：面容惊愕、眼球凸出、兴奋不安

黏液性水肿面容：面容苍黄、颜面水肿、目光呆滞、眉发稀疏，见于甲状腺功能减退症

二尖瓣面容：面色晦暗、双颊紫红、口唇轻度发绀

肢端肥大症面容：全身肥大

伤寒面容：表情淡漠、反应迟钝、呈无欲态，见于肠伤寒、脑膜

脊髓炎、脑炎等高热衰竭患者

苦笑面容：牙关紧闭、面如苦笑，见于破伤风

满月面容：面如满月、皮肤发红、常伴痤疮和胡须生长，见于库欣综合征及长期服用糖皮质激素患者

面具面容：面部呆板、无表情、似面具样，见于帕金森病、脑炎等

皮肤颜色:

苍白：可由贫血、末梢毛细血管痉挛或充盈不足所致，如寒冷、恐惧、休克、虚脱等

发红：见于发热性疾病，如肺炎球菌肺炎、肺结核、阿托品及CO中毒

发绀：青紫色，见于口唇、耳、面颊、肢端

黄染：皮肤黏膜发黄，见于1）黄疸：血清内胆红素浓度增高使皮肤黏膜发黄，>34.2umol/L，特点：首先出现于巩膜、硬腭后部及软腭黏膜上，巩膜黄染是连续的，近角膜处较轻。2)胡萝卜素增高：>2.5g/L 特点：首先出现在手掌、足底、前额及鼻部，一般不在巩膜和口腔黏膜，血中胆红素不高，降低胡萝卜素摄取可渐消退3)长期服用含黄色素药物：首先出现在皮肤，严重达巩膜，近角膜染色重

色素沉着：常见于慢性肾上腺皮质功能减退，其他如肝硬化、肢端肥大症

色素脱失：常见于白癜风、白斑及白化病

皮疹

斑疹：局部皮肤发红，一般不凸出皮肤表面，见于斑疹伤寒、丹毒、风湿性多形性红斑

玫瑰疹：为一种鲜红色圆形斑疹，直径2~3mm，按压消退、松开复现，多于胸部，为伤寒和副伤寒的特征性皮疹

荨麻疹：为速发性皮肤变态反应所致，见于各种过敏反应

疱疹：d<1cm为小水疱见于单纯疱疹、水痘，d>1cm为大水疱见于糖尿病足和烫伤

病态皮肤脱屑可见大量皮肤脱屑，见于银屑病（牛皮癣）

皮下出血：d<2mm为瘀点，3~5mm为紫癜，d>5mm为瘀斑，片状为血肿

蜘蛛痣（多见于上腔静脉分布区域）、肝掌常见于慢性肝炎或肝硬化

淋巴结：正常d为0.2~0.5cm，柔软、光滑、无粘连、不易触及、无压痛分布：1）头颈部：耳前、耳后、枕、颌下、颏下、颈前、颈后、锁骨上2）上肢：腋窝淋巴结（外侧群、胸肌群、肩胛下群、中央群、腋尖群）滑车上3）下肢：腹股沟（上、下群）腘窝淋巴结

肿大病因及表现：1）炎症性肿大为细菌、病毒、真菌、蠕虫等引起急慢性淋巴结感染时使淋巴结增大，伴疼痛急性淋巴结炎，通常继发于相应引流区域的感染。有效的抗生素治疗可使肿大的炎症性淋巴结缩小。

肿瘤性肿大无论是原发于淋巴组织的内生肿瘤（如淋巴瘤淋巴细胞性白血病等），还是淋巴结外转移来的肿瘤（如乳腺癌转移至腋下淋巴结胃癌转移至左锁骨上淋巴结等），都可表现为无限制增殖的肿瘤细胞在淋巴结内大量增殖，占据和破坏了淋巴结正常组织结构，同时还引起淋巴结内纤维组织增生及炎症细胞浸润，从而导致淋巴结肿大。癌性淋巴结常硬如石且相对固定。

反应性增生肿大包括非特异性反应性淋巴细胞增生和免疫反应性增生两种。多由生物因素（细菌病毒等）、化学因素（药物环境毒素代谢毒性产物等）及变态反应性刺激等因素引起淋巴结内淋巴细胞单核巨噬细胞反应性大量增生，表现为淋巴滤泡增大，滤泡旁淋巴细胞增生，有时可表现为坏死增生从而导致淋巴结肿大。

4）组织细胞性增生肿大淋巴结内有大量组织细胞增生，呈片状灶性或弥温性分布，同时可有肉芽肿形成，引起淋巴结肿大。注意：检查看部位、大小、数目、硬度、压痛、活动度、有无粘连、局部皮肤有无红肿

头部检查

头颅检查注意有无压痛和异常隆起

临床常见异常头颅：1）小颅小儿囟门正常闭合多在12~18个月，过早闭合形成小颅，同时伴有智力发育障碍2）尖颅由于矢状缝、冠状缝过早闭合所致3）方颅见于小儿佝偻病或先天性梅毒4）巨颅相对颜面偏小，见于脑积水，由于颅内压增高

压迫眼球致双目下视、巩膜外露，称落日现象5）长颅6）变形颅

头部运动异常：活动受限见于颈椎疾患；头部不随意的颤动见于帕金森病；与颈动脉一致的点头称Musset症，见于严重主动脉瓣关闭不全

眼：视功能、外眼、眼前节、内眼

眼睑：有无皮下瘀血或水肿，颅内骨折可致眼睑皮下瘀血；睑内翻见于沙眼；上睑下垂双侧见于先天性上睑下垂、重症肌无力，单侧见于动眼神经麻痹或损伤；眼睑闭合障碍双侧见于甲亢，单侧见于面神经麻痹

眼球运动检查：左-左上-左下-右-右上-右下

KF环为铜代谢障碍的结果，见于肝豆状核变性，环外清晰环内模糊；瞳孔正常为3~4mm，瞳孔缩小（瞳孔括约肌收缩）由动眼神经副交感纤维支配见于有机磷中毒；瞳孔扩大（扩大肌收缩）由交感神经支配见于阿托品、可卡因等作用；双侧瞳孔散大并伴有对光反射消失为濒死状态表现；双侧大小不等见于颅内病变

耳：外耳道---皮肤是否正常，是否溢液；中耳---观察鼓膜是否穿孔，注意穿孔位置；乳突---内腔与中耳道相连，患化脓性中耳炎引流不畅可致乳突炎

鼻窦：额窦、筛窦、蝶窦、上颌窦，其中蝶窦不能在体表触及；当引流不当易发生炎症，鼻窦炎时出现鼻塞、流涕、头痛、鼻窦

压痛

口：健康人口唇红润光泽。扁桃体肿大程度：不超过咽腭弓者为I度，超过咽腭弓为II度，达到或超过咽后壁中线者为III度

口腔气味：有机磷中毒---大蒜味；肝坏死---肝臭味；糖尿病酮症酸中毒---烂苹果味；尿毒症---尿味

颈部检查

颈静脉怒张:正常人立位或坐位时颈外静脉常不显露，平卧时可稍见充盈，充盈水平仅局限于锁骨上缘的中下1/3交界处。在坐位或半坐位（身体30~45。）时，如颈静脉明显充盈、怒张或搏动，为异常现象，提示颈静脉压升高，见于右心衰竭、缩窄性心包炎、心包积液、上腔静脉阻塞综合征；颈静脉搏动见于三尖瓣关闭不全。颈静脉是右心房的压力计，它可以反映右心房压力变化及容量变化。由于右侧颈静脉较左侧颈静脉为短，并且为上腔静脉的直接延续，所以右侧颈静脉较左侧更能反映右心房的压力变化

甲状腺：位于甲状软骨下方和两侧，表面光滑，柔软不易触及。视诊时可叫患者做吞咽动作，可见甲状腺随吞咽动作向上移动；甲状腺肿大：不能看出肿大但能触及为I度，能看见肿大又能触及但在胸锁乳突肌以内为II度，超过胸锁乳突肌外缘为III度。胸部检查

包括视、触、叩、听诊四个部分；骨骼标志：胸骨角（平对第二肋）、肩胛下角（对第七肋、第八胸椎）、脊柱棘突（第七颈椎

棘突）；线标志：前正中线、胸骨线、胸骨旁线、腋前、中、后线、肩胛线、后正中线

乳头检查：外上-外下-内下-内上-乳头，先左后右、先健后患皮下气肿：胸部皮下组织有气体积存时谓之皮下气肿，以手按压可出现捻雪/捻发感。听诊也可听见此感；白血病患者常有胸部压痛和叩击痛，成人胸廓前后径：左右径=1:1.5；

肺和胸膜1）三凹征：上呼吸道部分阻塞患者，因气流不能顺利进入肺，故当吸气时呼吸肌收缩，造成肺内负压极度增高，从而引起胸骨上窝、锁骨上窝及肋间隙向内凹陷。2）库斯莫尔呼吸（Kussmaul）：呼吸深快，见于糖尿病酮中毒和尿毒症酸中毒等代谢性酸中毒；3）潮式呼吸（陈-施（CS）呼吸）是一种由浅慢逐渐变为深快，然后再变为浅慢，随之出现一段呼吸暂停后又开始上述的周期性变化呼吸。见于药物引起的呼吸抑制，充血性心力衰竭，大脑损伤（脑皮质水平）；4）间停呼吸（比奥呼吸）：表现为有规律的呼吸几次后，突然停止一段时间的呼吸，即周而复始的间停呼吸。见于颅内压增高，药物引起呼吸抑制，大脑损害（常为延髓水平）

胸膜扩张度：即呼吸时的胸膜动度，于胸廓前下部检查较易。若一侧胸廓扩张受限，见于大量胸腔积液、气胸、胸膜增厚和肺不张等

语音震颤：又称触觉震颤，发声时声波起于喉部，沿气管、支气管、肺泡传到胸壁所引起共鸣的振动。手法：将左右手掌的尺侧

缘或掌面轻放于两侧胸壁的对称部位，然后嘱患者发yi音，自上而下，左右交叉。语音震颤减弱或消失见于肺泡内含气量过多，如慢性阻塞性肺疾病；阻塞性肺不张；大量胸腔积液或气胸；?胸膜显著增厚粘连；?胸膜皮下气肿。语音震颤增强见于大叶性肺炎实变期、大片肺梗死等；近胸膜的肺内巨大空腔

胸膜摩擦感：急性胸膜炎时，（干性纤维素性胸膜炎）因纤维蛋白沉着于两层胸膜间，呼吸时两层相互摩擦，可由手感觉到，于胸廓下前侧部触及。

肺下界：两侧基本一致，平静呼吸位于锁骨中线第6肋间隙、腋中线第8肋间隙、肩胛线第10肋间隙，上下移动范围6~8cm 肺部听诊：顺序从肺尖开始，自上而下分别检查胸部、侧部、背部；正常肺部叩、听诊点：左侧锁骨中线第1、2、3肋间及肩胛间区上下；右侧锁骨中线第1、2、3、4、5、6肋间及肩胛间区上下；左、右侧腋前线第2、3、4、5、6、7、8肋间；左、右腋中线3、4、5、6、7、8肋间；背部两侧肩胛线、腋后线上下各两点

正常呼吸音：1)气管呼吸音，2）支气管呼吸音，3）支气管肺泡呼吸音，4）肺泡呼吸音；

异常呼吸音：1）异常肺泡呼吸音，2）异常支气管呼吸音（又称管样呼吸音，见于肺组织实变、肺内大空腔、压迫性肺不张），3）异常支气管肺泡呼吸音

啰音：为呼吸音外的附加音分：1）湿罗音（由于吸气时气体通过呼吸道内的分泌物如渗出液、痰液、血液等，形成的水泡破裂所产生的声音，特点为断续而短暂、于吸气时或吸气终较明显，部位恒定）；2）干啰音（由于气管、支气管、细支气管狭窄或部分阻塞，空气吸入或呼出时形成湍流所产生音响，特点为一种持续的带乐性的附加音，呼吸均可听及，呼气较明显，部位易变）语音共振：支气管语音、胸语音、羊鸣音、耳语音

心脏检查

1心尖搏动：心室收缩使心脏摆动，心尖向前冲击前胸壁形成。正常部位于第五肋间、左锁骨中线内侧0.5~1cm,范围直径为2~2.5cm;

心尖搏动移位：1）生理性仰卧略上移，左侧卧位左移2~3cm，右卧右移1~2.5cm。2）病理性有左心室增大向左下移位，见于主动脉瓣关闭不全等；右心室增大向左侧移位，见于二尖瓣狭窄等

负性心尖搏动：心脏收缩时，心尖部胸壁搏动内陷，见于粘连性心包炎或心包与周围组织广泛粘连。

心尖搏动增强病理有心肌收缩力增加（见于高热、严重贫血、甲亢、左心室肥厚心功能代偿期等）；减弱有心肌收缩力下降（见于扩心病、急性心肌梗死）、心包积液、缩窄性心包炎，还有心脏以外的因素如肺气肿、左侧大量胸水、气胸等

心前区搏动：1）胸骨左缘第3~4肋间搏动（见于先心病所致的

右心室肥厚如房缺（ASD））2)剑突下搏动（可能是右心室收缩期搏动（见于肺源性心脏病右心室肥大）或腹主动脉搏动（腹主动脉瘤）产生。鉴别深吸气后增强为右心室，减弱为动脉）；3）心底部搏动（肺动脉瓣区收缩期搏动，见于肺动脉扩张或高压；主动脉瓣区收缩期搏动，见于主动脉弓动脉瘤或升主动脉扩张）

抬举性搏动：心尖区抬举性搏动是指心尖区徐缓、有力的搏动，可使手指尖端抬起且持续到第二心音开始，伴有心尖搏动范围增大，为左心室肥厚的体征；胸骨左下缘收缩期抬举性搏动为右心室肥厚的体征

震颤：先确定部位及来源，然后确定其所处心动周期的时相（收缩期、舒张期、连续性），最后分析临床意义。临床上凡触及震颤均可认为心脏器质性病变，有震颤必有杂音、有杂音不一定有震颤

收缩期：1）胸骨右缘第2肋间及胸骨上窝---见于主动脉瓣狭窄；2）胸骨左缘第2肋间---肺动脉瓣狭窄；3）胸骨左缘第3、4肋间---室间隔缺损；4）心尖部---偶见二尖瓣关闭不全。

舒张期：心尖部----二尖瓣狭窄

连续性：胸骨上窝、胸骨左缘第2肋间及附近区域---动脉导管未闭

心包摩擦感：心前区或胸骨左缘第3、4肋间触及，前倾体位或呼气末更明显。渗液较多不易触及

叩诊确定心界大小及其形状，叩诊叩相对浊音区---反映心脏实际大小。采用间接叩诊法，由清音变为浊音，注意每次叩诊移动范围不宜过大。

先叩左界（轻叩），于心尖搏动外2~3cm处开始，由外到内、自下而上到第2肋间；后叩右界（稍重叩），先沿右锁骨中线向下扣出肝上界，在上移一个肋间（多为第4肋间）同左侧一样扣到第2肋间；最后测量出各点到前正中线垂直距离和左锁骨中线到前正中线的距离。记录用三线表，注意表下有标注

靴形心：左心室增大，心腰加深、心界似靴形，见于主动脉瓣关闭不全

梨形心：左心房增大或合并肺动脉段扩张，心腰消失、心界似梨形，见于二尖瓣狭窄

烧瓶心：两侧增大，相对、绝对浊音界几乎相同，随体位而改变，见于心包积液

听诊顺序：心尖区（M）--肺动脉瓣区(P)--主动脉瓣区(A)--主二区(E)--三尖瓣区（T）

听诊内容包括：心率、心律、心音、额外心音、杂音、心包摩擦音

心律：心脏跳动的节律，听诊能发现的心律失常常见有期前搏动（早搏）、心房颤动（特点为心律绝对不规则、第一心音强弱不等、脉率少于心率即脉搏短绌），房颤见于二尖瓣狭窄、高血压病、冠心病、甲亢等

心音：S1标志着心室收缩期的开始，尖瓣关闭时振动，心尖部最清楚；S2标志着心室舒张期开始，动脉瓣关闭时振动，心底部最清楚；S3为舒张早期（S2后0.12~0.18s），无病理意义；S4舒张晚期心房收缩产生的振动，听到即为病理性

心音改变的临床意义：第一心音强度改变---决定因素为心室内压增加的速率---V越快，S1越强--常见于二尖瓣狭窄、高热、贫血、甲亢等；S1减弱见于二尖瓣关闭不全、心肌炎、心肌梗死、心衰；S1强弱不等见于房颤、完全性房室传导阻滞。S2有两部分：A2和P2，青少年P2>A2，成年人P2=A2，老年人P2

心音性质为单音律，出现“钟摆律”或“胎心律”提示病情严重，如大面积急性心肌梗死和重症心肌炎等

额外心音：1）舒张期：奔马律--是一种额外心音发生在舒张期的三音心律--是心肌严重损害的体征。开瓣音--又称二尖瓣拍击声见于二尖瓣狭窄而瓣膜柔软时

心脏杂音：产生机制--正常血流呈层流状态，在血流加速、异常通道等情况下使之变为湍流或旋涡而冲击心壁、血管壁等引起振动产生杂音。分析的最响部位及传导方向、时期、性质、强度与形态

记录方法（收缩期）：杂音级别为分子，6为分母；异常血管通道如室间隔缺损（VSD）、房间隔缺损（ASD）、动脉导管未闭（PDA）会形成旋涡产生杂音。

杂音临床意义：分功能性和器质性杂音。收缩期---尖瓣关闭不全、动脉瓣狭窄；舒张期---尖瓣狭窄、动脉瓣关闭不全；连续性杂音---先心病动脉导管未闭

心包摩擦音：与心搏一致，屏气时摩擦音仍存在，可以此与胸膜摩擦音相鉴别。有炎症必有渗出

血管检查

脉搏的强弱与心搏出量、脉压和外周血管阻力相关

脉波：正常由升支（叩击波）、波峰（潮波）、降支（重搏波）构成。1）水冲脉---脉搏骤起骤落、犹如潮水涨落，检查方式为握紧患者手腕掌面，举过头顶会明显感觉到桡动脉犹如水冲般；2）交替脉---节律规则而强弱交替的脉搏，为左心室心力衰竭的体征之一；3）奇脉---吸气时脉搏明显减弱或消失，为左心室博血量减少所致（见于心包积液）4）无脉---脉搏消失，见于严重休克及多发性大动脉炎

脉压：收缩压与舒张压之差，一般为30~40mmHg,舒张压加1/3脉压为平均动脉压。脉压增大---考虑甲亢、主动脉瓣关闭不全、动脉硬化等；脉压减小---见于主动脉瓣狭窄、心包积液及严重心力衰竭患者。两高一谷---8:00~10:00/16:00~18:00两个高峰，晚上为一谷比白天底

周围血管征：1）枪击音（常选择股动脉听诊）；2）Duroziez 双重杂音（两期吹风样杂音）；3）毛细血管动脉征（轻压指甲末端）。凡体检发现上述体征及水冲脉可统称周围血管征阳性，

见于主动脉重度关闭不全、甲亢、严重贫血、动脉导管未闭。心衰：1）左心衰竭（肺淤血）--乏力、呼吸急促、困难，咳嗽、泡沫痰、可出现咯血，严重出现交替脉，心率增快、心尖区及侧面可听及舒张期奔马律，P2亢进;2)右心衰竭（体循环淤血）--腹胀、少尿、食欲缺乏甚至恶心呕吐，颈静脉怒张，不同程度肝肿大、压痛及肝颈静脉回流征阳性，可有胸水、腹水体征

腹部检查

腹部组成：腹壁、腹腔、腹腔内脏器；上起自横膈下至骨盆

检查顺序为视、听、触、叩，但记录统一按视、触、叩、听顺序腹部体表分区九分法(1)右上腹部(右季肋部) 肝右叶、胆囊、结肠右曲、右肾、右肾上腺。(2)左上腹部(左季肋部) 胃、脾、结肠左曲、胰尾、左肾、左肾上腺。(3)上腹部胃、肝左叶、十二指肠、胰头和胰体、横结肠、腹主动脉、大网膜。(4)右侧腹部(右腰部) 升结肠、空肠、右肾。(5)左侧腹部(左腰部) 降结肠、空肠或回肠，左肾。(6)中腹部(脐部) 十二指肠下部、空肠及回肠、下垂的胃或横结肠、输尿管、腹主动脉、肠系膜及其淋巴结、大网膜。(7)右下腹部(右髂部) 盲肠、阑尾、回肠下端、淋巴结、女性右侧卵巢及输卵管、男性右侧精索。(8)左下腹部(左髂部) 乙状结肠、女性左侧卵巢及输卵管、男性左侧精索及淋巴结。(9)下腹部回肠、乙状结肠、输尿管、胀大的膀胱或增大的子宫。进行腹部视诊前，嘱患者排空膀胱，取低枕仰卧位，触诊时还要使之腿屈起稍分开，使腹肌松弛

腹部膨隆平卧时前腹壁明显高于肋缘与耻骨联合平面，呈凸起状。生理性有妊娠、肥胖；

病理有：1）全腹膨隆腹腔积液（腹水）--见于肝硬化门静脉高压症、心衰、缩窄性心包炎、结核性腹膜炎、癌性腹水等；腹腔积气--见于肠梗阻、肠麻痹、胃肠穿孔；巨大腹部包块--见于巨大卵巢囊肿、畸胎瘤。蛙腹：平卧时腹壁松弛，液体下沉于腹腔两侧，致侧腹壁明显膨出扁而宽；尖腹：腹膜有炎症或肿瘤浸润时，腹腔常呈尖凸型。

局部膨隆：近圆形—囊肿、肿瘤、炎性包块；条形—肠管病变；搏动—血管性或周围病变；随体位变更—游走脏器,带蒂肿物；不随体位变更—腹壁、腹膜后肿块；随呼吸移动—膈下脏器、病变；腹部可复性疝—随腹压变化。视诊应注意膨隆的部位、外形、与体位、呼吸的关系、搏动等

腹壁上肿块和腹腔内病变鉴别：患者仰卧位作屈颈抬肩动作，使腹壁肌肉紧张肿块更明显——肿块位于腹壁上；肿块不明显或消失——肿块在腹腔内

舟状腹：前腹壁明显凹陷几乎贴近脊柱，肋弓、髂嵴和耻骨联合显露，使腹外形如舟状，称舟状腹。多见于恶病质，如结核病、恶性肿瘤、糖尿病、晚期甲亢等。另外，吸气时上腹部凹陷见于膈肌麻痹和上呼吸道梗阻，早期弥漫性腹膜炎引起腹肌痉挛性收缩，可导致全腹凹陷。

腹式呼吸减弱消失--见于腹膜炎、腹水、剧烈腹痛、腹内巨