胸外心脏按压术并发症

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二、损伤性血、气胸
（一）临床表现
气胸主要表现：伤侧肺部分萎陷，萎陷在30%以下者，多无明显症状。 超过30%可出现胸闷、气急、干咳；大量积气时可发生呼吸困难；体 检可见伤侧胸部隆起，气管向健侧移位，呼吸运动和语颤减弱，叩诊 呈过度回响或鼓音，听诊呼吸音减弱或消失；X线检查显示患侧肺萎 缩，其外缘可见一条细线为肺组织与气胸的分界线，无肺纹理可见， 呼气时肺脏体积缩小。伴有血胸时，少量出血多无明显症状；中等量 以上的血胸（出血量超过500 ～1000ml）可表现为失血性休克及呼吸 循环功能紊乱的症状，如面色苍白、口渴、血压下降、脉搏细速、呼 吸急促、发绀、贫血等。X线检查可见伤侧胸膜腔积液阴影及液平面， 纵膈向健侧移位。化验检查见血红蛋白、红细胞计数及压积减低。
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一、肋骨骨折 （一）临床表现
1．局部疼痛是肋骨骨折最明显的症状，且随咳嗽、深呼吸或身体转动等运动 而加重，有时病人可同时自己听到或感觉到肋骨骨折处有“咯噔咯噔”的骨摩 擦感。
2点．此胸添壁加血文肿本，胸部疼痛以及胸廓稳定性受破坏，可使呼吸幅度受限，呼吸浅 快和肺泡通气减少，病人不敢咳嗽，痰潴留，从而引起下呼吸道分泌物梗阻、 肺实变或肺不张。
实验室检查可有心肌酶增高，包括SGOT、CPK、CPK-MB、LDH等， 一般升高超过正常上限两倍有临床意义。 （二）预防及处理
1．同肋骨骨折预防及处理1～2。 2．伤员需卧床休息，做心电监护。 3．给予相应的抗心律失常药物治疗，纠正低血钾。 4．有充血性心力衰竭或心房颤动且心室率快的病员给予洋地黄类
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三、心脏创伤 （一）临床表现
心脏创伤的临床表现取决于创伤的部位和严重程度。心脏轻度挫 伤可不出现临床症状。少数伤员诉心前区痛，心电图检查可无异 常征象。如挫伤引致心电图改变，表现也多种多样且时常改变， 常见的为室性或室上性早搏，其他心律失常如房性或室性心动过 速、结性心律、房室传导阻滞也可见到，偶见ST-T段异常和心肌 梗死的征象。
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（二）预防及处理 1．按压力量恰当，防止发生肋骨骨折。 2．发生栓塞后，最重要的是吸氧，一般吸氧浓度达50%
以上。必要时做气管插管，并用呼气末正压呼吸 （PEEP）。 3．应用肾上腺皮质激素，临床上激素首选甲基氢化泼 尼松，剂量为30mg/kg，于8小时内静脉滴入。及时使用 激素后可防止低氧血症、凝血机制异常及血小板下降。 4．必要时进行抗凝治疗。
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五、栓塞 （一）临床表现
潜伏期约12～36小时，或更长。在潜伏期内病人可无症状。 以后突然出现呼吸困难，心动过速、发热（体温可达39℃ 以上）、紫绀、烦躁不安、易激动、谵妄，继之昏迷。体 检可见上胸部、腋窝及颈部有瘀斑，甚至也见于结膜及眼 底视网膜。胸片显示正常，或有弥漫性小片状密度增高阴 影，也有线样纹理增多，上述阴影似从肺门处向外辐射。 实验室检查见贫血、血小板降低、血清白蛋白下降、显微 镜下可发现外伤部位的静脉内有脂肪颗粒、血沉增快、 PaO2降低及凝血试验异常。静脉内的脂肪颗粒也可用冷冻 法 及 滤 过 法 测 定 。 滤 过 法 是 使 静 脉 血 经 8μm 孔 的 Millipore过滤器，剩留下的脂肪颗粒用苏丹Ⅲ染色即可 显示出。
4．按压胸骨或肋骨的非骨折部位（胸廓挤压试验）而出现骨折处疼痛（间接 压痛）。或直接按压肋骨骨折处出现直接压痛阳性或可同时听到骨擦音、骨摩 擦感折。
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（二）预防及处理 1．行胸外心脏按压时，按压应平稳、有规律地不间断地进行，不要左右
肝、脾破裂也少见。其临床表现以腹腔内出血症状为主。病人面色苍 白、出冷汗、脉搏细弱、血压下降，有时可有明显腹胀和移动性浊音。 肝破裂伴有多量胆汁外溢。化验检查：红细胞、血红蛋白、红细胞压 积下降，白细胞计数略有增高，腹腔穿刺抽出不凝固血液，对诊断有 确定意义。但有时肝或脾损伤表现为中央型（肝、脾实质深部）或被 膜下（肝、脾实质周边部分）破裂，可无明显腹腔内出血表现，而在 伤后数日或数周，由于被膜下血肿继续增大或继发感染，致使被膜破 裂发生急性大出血导致休克。肝破裂时血清谷丙转氨酶（SGPT）活性 增高，在损伤后l2小时达到伤前4～5倍。
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（二）预防及处理 1．同肋骨骨折预防及处理1～2。 2．严密观察病情，定时监测体温、脉搏、呼吸、血压，注意有无面
色苍白、出冷汗、四肢发凉等休克症状，并了解腹痛、腹胀、呕吐以 及腹部体征的变化。 3．对疑有内脏破裂者，应禁食。禁食期间需输液维持水、电解质平 衡及供应热量，并记录出入液体量。在未确定诊断前，禁用吗啡类药 物，以免掩盖病情，延误诊断。 4．发生胃破裂者，可行裂孔修补术或胃部分切除术。 5．肝破裂的处理原则是彻底清创，确切止血、通畅引流。根据肝破 裂范围，可采用不同的处理力法：①裂口不深或在肝缘，创缘较整齐 者，在清创后可将裂口直接缝合。②裂口较大、较深，裂口内有不易 控制的动脉出血，可考虑结扎肝固有动脉或其分支，结扎前先试行阻 断该动脉血流，观察其止血效果，确有效时方可进行结扎。 6．如脾破裂，争取作缝合修补术；破损严重不能作缝合修补者，可 行脾脏切除术。
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（二）预防及处理 1．同肋骨骨折预防及处理1～2。 2．若为闭合性气胸：气体量小时无需特殊处理，气体可在2～3周内
自行吸收；气体量较多时可每日或隔日行胸腔穿刺排气一次，每次抽 气量不超过1升，直至肺大部分复张，余下的气体可自行吸收。 3．若为张力性气胸，可安装胸腔闭式引流装置将气体持续引出；如 果针尖在深部改变方向使破口扩大再加上正压机械通气，气胸会急剧 加重形成的张力性气胸，这时应提醒外科医生应早行剖胸探查，处理 肺部破裂口。 4．患者由于气胸的存在往往会出现血氧饱和度的下降，所以要给患 者吸氧，必要时行机械辅助通气。但需注意，气胸患者行机械通气必 须常规进行闭式胸腔引流。 5．血气胸在肺复张后出血多能自行缓解，若继续出血不止，除抽气 排液和适当的输血外，应考虑开胸结扎出血的血管。 6．在进行上述处理的同时，应用抗生素防治感染。
3．多根肋骨骨折时出现连枷胸，当吸气时，胸腔负压增加，软化部分胸壁向 内凹陷；呼气时，胸腔压力增高，损伤的胸壁浮动凸出，这与其他胸壁的运动 相反，称为“反常呼吸运动”。反常呼吸运动可使两侧胸腔压力不平衡，纵隔 随呼吸而向左右来回移动，称为“纵隔摆动”，影响血液回流，造成循环功能 紊乱，是导致和加重休克的重要因素之一。连枷胸时胸痛和胸廓稳定性破坏更 为严重，反常呼吸运动更使呼吸运动受限，咳嗽无力，肺活量及功能残气量减 少，肺顺应性和潮气量降低，常伴有严重的呼吸困难及低氧血症。
药物。
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四、胃、肝、脾破裂 （一）临床表现
胃破裂临床上极为罕见，其临床表现以腹膜炎为主，伤后有恶心、呕 吐伴持续性剧烈腹痛和明显腹膜刺激征，肝浊音界缩小，肠鸣音减弱 或消失，稍后可有体温升高、脉快、呼吸深快、血压下降等。化验检 查：白细胞计数增高，嗜中性粒细胞比例增高。直立位透视可发现膈 下游离气体。腹腔穿刺可抽得混浊的液体。
摆动；不能冲击式猛压，放松时掌根不要离开胸骨定位点，以免造成下次 按压部位错误。 2．根据病人的年龄和胸部弹性施加按压力量。对于老年病人按压时酌情 降低压力，幅度以胸骨下陷3～4cm为宜。 3．单处肋骨骨折的治疗原则是止痛、固定和预防肺部感染。①止痛：可 口服或注射止痛剂。②宽胶布固定胸壁：因其止痛效果并不理想、限制呼 吸且有皮肤过敏等并发症，所以除在转送伤员时才考虑应用外，一般不应 用，或应用多头胸带或弹力束胸带，效果更好。③预防肺部并发症：鼓励 病人早期下床活动、咳嗽、排痰，给予抗生素和祛痰剂。 4．对于多根多处肋骨骨折（连枷胸）的处理，除了上述原则以外，尤其 注意尽快消除反常呼吸运动、保持呼吸道通畅和充分供氧、纠正呼吸与循 环功能紊乱和防治休克。 5．在需行开胸手术的病人，可同时对肋骨骨折进行不锈钢丝捆扎和缝扎 固定或用克氏针作骨髓内固定。