中国急性期缺血性脑卒中诊治指南(2014)

The penumbra on CT perfusion
The penumbra on CT perfusion
Ⅱ、急诊室处理
急性缺血性脑卒中治疗时间窗窄，及时 评估病情和诊断至关重要。
按诊断步骤（是否为卒中→是缺血性还是 出血性卒中→是否适合溶栓治疗），对疑 似脑卒中患者进行快速诊断，尽可能在到 达急诊室后60min内完成脑CT等基本评估 并做出治疗决定（Ⅰ级推荐）。
Ⅱ、急诊室处理
密切监护基本生命功能，如气道和呼吸；心 脏监测和心脏病变处理；血压和体温调控。
(4)多模式MRI：包括弥散加权成像(DWI)、灌注加权 成像(PWI)、水抑制成像(FLAIR)和梯度回波(GRE) 等。对早期发现小梗死灶较标准MRI更敏感。
Ⅳ、急性期诊断与治疗
2、血管病变检查：颅内、外血管病变检查有助于了 解脑卒中的发病机制及病因，指导选择治疗方案。 常用检查包括： • ☆ 颈动脉双功超声 • ☆ 经颅多普勒(TCD) • ☆ 磁共振血管成像(MRA) • ☆ CT血管成像(CTA) • ☆ 数字减影血管造影(DSA)
血压持续升高，收缩压≥200mmHg或舒张压 ≥110mmHg，或伴有严重心功能不全、主动脉夹层 、高血压脑病的患者，可予降压治疗，并严密观 察血压变化。可选用拉贝洛尔、尼卡地平等静脉 药物，避免使用引起血压急剧下降的药物。Fra bibliotek一般处理
卒中后若病情稳定，血压持续≥140/90mmHg，无禁 忌症，可于起病数天后恢复使用发病前服用的降压 药物或开始启动降压治疗。
急性缺血性脑卒中特异性治疗
（一）改善脑血循环 溶栓 抗血小板 抗凝 降纤 扩容 扩张血管 其他改善脑血循环的药物
急性缺血性脑卒中特异性治疗
（二）神经保护 （三）其他疗法 （四）中医中药
脑梗死急性期治疗的关键措施
低灌注与缺血半暗带
血流量减少（oligaemic） 为轻度的低灌注，氧消 耗正常，脑血容量及OEF增加，通常没有梗死的危 险。然而，如果血管闭塞持续，当存在循环血压降 低、颅压增加或高血糖 时，这种微弱的平衡被打 破， 使得血流量减少进入半暗带状态，最终成为 坏死区 。
☆ MRA
MRA能够可靠评判颈动脉分叉及颈动脉颅内外段的 血循环情况，增强MRA更加精确，MRA判断颈动脉颅 外段病变的敏感性92%，特异性为76%。
安装起搏器、幽闭恐怖症的病人禁用， 严重肾脏疾病患者限用。
☆ CTA
CTA能够可靠评判颈动脉分叉及颈动脉颅内 外段的血循环情况。
CTA的敏感性89%，特异性为84%，与导管血 管造影比较，颈动脉狭窄> 70%病例的阴性 预测值100%。
Ⅳ、急性期诊断与治疗推荐意见
➢ 对所有疑似脑卒中患者应进行头颅平扫CT/MRI检查 （Ⅰ级推荐）。
➢ 在溶栓等治疗前，应进行头颅平扫CT/MRI检查，排 除颅内出血（Ⅰ级推荐）。
➢ 应进行血液学、凝血功能和生化检查（Ⅰ级推荐）。 ➢ 所有脑卒中患者应进行心电图检查（Ⅰ级推荐），
有条件时应持续心电监测（Ⅱ级推荐）。 ➢ 用神经功能缺损量表评估病情程度（Ⅱ级推荐）。 ➢ 应进行血管病变检查（Ⅱ级推荐），但在起病早期，
☆ TCD 检查
TCD能够提供动脉狭窄信息，确定动脉狭窄的阳性 预测值36%，确定动脉狭窄的阴性预测值86%。
TCD可测定颅外血管或心源性栓子的微栓子信号 (MESs)， MESs常见于大动脉闭塞性疾病，这些病人 更适合使用肝素而不是血小板聚集抑制剂。
仅有6%的病人在症状出现的14天内有MESs。
卒中后低血压的患者应积极寻找和处理原因，必要 时可采用扩容升压措施。可静脉输注0.9%氯化钠溶 液纠正低血容量，处理可能引起心输出量减少的心 脏问题。
急性脑梗死与高血糖
低血糖可造成脑损害，产生局灶神经系统体征；快 速的检测及处理低血糖非常重要。
糖尿病是缺血性血管病的主要危险因素。糖尿病病 人中风的病情更严重、预后差。
Ⅳ、急性期诊断与治疗
所有患者都应做的检查：
① 平扫脑CT或MRI； ② 血糖、肝肾功能和电解质； ③ 心电图和心肌缺血标志物； ④ 全血计数，包括血小板计数； ⑤ 血凝分析：PT、APTT和INR； ⑥ 氧饱和度； ⑦ 胸部X线检查。
Ⅳ、急性期诊断与治疗
部分患者必要时可选择的检查：
① 毒理学筛查； ② 血液酒精水平； ③ 妊娠试验； ④ 动脉血气分析(若怀疑缺氧)； ⑤ 腰穿(疑SAH或脑卒中继发于感染性疾病)； ⑥ 脑电图(怀疑痫性发作)。
在急救服务站和急诊内科医师水平，不能区分 卒中患者转运的优先次序
在医院水平，神经影像诊断的延误和无效的院 内护理
Ⅰ、院前处理
患者突然出现以下症状应考虑脑卒中可能：
(1) 一侧肢体(伴或不伴面部)无力或麻木； (2) 一侧面部麻木或口角歪斜； (3) 说话不清或理解语言困难； (4) 双眼向一侧凝视； (5) 一侧或双眼视力丧失或模糊； (6) 眩晕伴呕吐； (7) 既往少见的严重头痛、呕吐； (8) 意识障碍或抽搐。
应尽量避免因此类检查而延误溶栓时机。 ➢ 根据上述规范的诊断流程进行诊断（Ⅰ级推荐）。
一般处理
(一)呼吸与吸氧 必要时吸氧，应维持氧饱和度＞94%。气道功能
严重障碍者应给予气道支持（气管插管或切开）及 辅助呼吸。 无低氧血症的患者不需常规吸氧。
(二)心脏监测与心脏病变处理 脑梗死后24h内应常规进行心电图检查，根据病
Ⅳ、急性期诊断与治疗
(五)病因分型
对急性缺血性脑卒中患者进行病因分型有助于判 断预后、指导治疗和选择二级预防措施。
当前国际广泛使用TOAST病因分型，将缺血性脑卒 中分为：大动脉粥样硬化型、心源性栓塞型、小动脉 闭塞型、其他明确病因型和不明原因型等 5 型。
韩国改良-TOAST-2007年
大动脉粥样 硬化
☆ 颈动脉双功超声
颈动脉双功超声是颈动脉颅外段检查的首选方法
颈动脉双功超声检查
颈动脉内膜中层厚度（IMT）增厚
颈动脉壁纵向超声图像上有相对较低回声分隔 的两条平行线，内线为内膜与管腔的分界线，外 线为中外膜分界线，其间距为IMT，任意一点IMT 的厚度 1.0 mm称增厚。
颈动脉双功超声检查
颈动脉斑块 颈动脉系统任意血管节段存在突入管腔的
Ⅳ、急性期诊断与治疗
(四)诊断
急性缺血性脑卒中的诊断可根据：
(1) 急性起病； (2) 局灶性神经功能缺损，少数为全面神经功能缺 损； (3) 症状和体征持续数小时以上（溶栓可参照适应 证选择患者）； (4) 脑 CT 或 MRI排除脑出血和其他病变； (5) 脑 CT 或 MRI 有责任梗死病灶。
任意一条颈动脉的管腔狭窄。
狭窄程度判断
轻度狭窄:内径减少<50%; 中度狭窄:内径减少51%-70%;
严重狭窄:内径减少71%-90%
颈动脉双功超声检查
多中心临床试验得出如下结论：
有症状颈动脉狭窄患者脑卒中的发生率随动脉 狭窄程度的增加而显著增加；
无症状颈动脉狭窄者脑卒中的发生率与动脉狭 窄程度无关。
目录
I、院前处理 Ⅱ、急诊室处理 Ⅲ、脑卒中单元 Ⅳ、急性期诊断与治疗
Ⅰ、院前处理
对突然出现症状疑似脑卒中的患者，应进行简要 评估和急救处理并尽快送往就近有条件的医院 （Ⅰ级推荐，C级证据）。
急性卒中的处理延迟归结为以下三个水平：
在人群水平，缺乏对卒中症状的识别以及不能 及时联系急救服务站
造影剂过敏及肾功能障碍限制了CTA的使用。
☆ DSA
DSA在脑卒中的诊断及评价中非常重要， 仍然是脑血管疾病诊断的金标准。
如非创伤性影像检查能够确定诊断，DSA 可以不做。
颈动脉狭窄的测量
Ⅳ、急性期诊断与治疗
(三)实验室及影像检查选择 对疑似脑卒中患者应进行常规实验室检
查，以便排除类脑卒中或其他病因。
Ⅳ、急性期诊断与治疗
（一）评估和诊断
包括：病史和体征、影像学检查、实验室检查、疾病 诊断和病因分型等。
1．病史采集：询问神经症状发生及进展特征、心脑 血管病危险因素、创伤等病史，症状出现的时间最为 重要。
2．评估气道、呼吸和循环功能后，立即进行一般体 格检查和神经系统体检。
3．用脑卒中量表评估病情严重程度。常用美国国立 卫生院脑卒中量表NIHSS。
血糖低于3.3mmol/L时，可给予10%-20%葡萄糖 口服或注射治疗。目标是达到正常血糖。
一般处理
（六）营养支持
脑卒中后由予呕吐、吞咽困难可引起脱水及营养不 良，可导致神经功能恢复减慢。应重视脑卒中后液 体及营养状况评估，必要时给予补液和营养支持。
推荐意见：(1)正常经口进食者无需额外补充营养。 (2)不能正常经口进食者可鼻饲，持续时问长者经 本人或家属同意可行经皮内镜下胃造瘘(PEG)管饲 补充营养。
严重的中风可以造成高血糖，高血糖会产生无氧糖 酵解造成组织酸中毒，此外会增加血脑屏障通透性。
血糖高可以是严重血管事件的标志。对于轻到中度 血糖升高的患者，常规应用葡萄糖-钾-胰岛素注射 液并不能改善预后。
一般处理
（五）血糖
血糖超过10mmol /L时可给予胰岛素治疗。应加 强血糖监测，血糖值可控制在7.7-10mmol/L。
中国急性期1 缺血性脑卒 中诊治指南2014
卒中的分类
卒中
15% 85%
缺血性脑卒中
出血性脑卒中
•脑出血 •蛛网膜下腔出血
20%
25%
20%
动脉粥样硬化 穿支动脉病
性脑血管病
（腔隙性）
低灌注
动脉源性 栓塞
心源性栓塞
•心房纤颤 •瓣膜病 •心室血栓 •其他
30%
5%
隐匿性卒中 其他原因
•血栓前状态 •夹层 •动脉炎 •偏头痛/血管痉挛 •药物滥用 •其他
回声结构，表面不光滑，或局部IMT1.3mm。