【医学课件】艾滋病病例讨论

疗效评估
1.病毒学指标
治疗有效的病人血浆中病毒载量的水平4周内应下降1000 copies/ml 以上，3～12个月内应达到检测不出的水平。
2.免疫学指标
治疗3个月后CD4 T淋巴细胞计数与治疗前相比增加30%， 或治疗1年后CD4 T淋巴细胞计数增长100/mm3，提示治疗 有效。
3.临床症状
治疗有效时临床症状能够缓解，机会性感染的发生率降低。
换药的指征
2、出现ARV药物的严重毒副作用 如骨髓抑制、胰腺炎、重症皮疹、高脂血症、 严重的肝功能异常等。
换药的原则
治疗失败的换药原则
⑴ 根据耐药试验结果，对出现耐药的 药物进行更换。
⑵ 无法进行耐药试验，在可能的条件下应 更换药 物 AZT
成人及青少年HIV/AIDS患者的HAART方案
按我国已有药物为基础推荐以下几种组合方案
一线推荐方案 AZT（或d4T）＋3TC＋EFV（或NVP）。
替代方案 ⑴ AZT（或d4T）＋3TC＋IDV ⑵ ddI＋d4T＋EFV（或NVP） ⑶ AZT＋ddI＋EFV（或NVP）
特殊人群的HAART方案
D4T－乳酸性酸中毒或脂肪变性 EFV：致崎 PI：妊娠糖尿病，增加 巨大儿、流产、早产和死胎 的危险 一般原则是对妊娠前已开始HAART者不建议停止治疗 如果原方案中无AZT，在可能的情况下应加入AZT 对未开始HAART者在妊娠的前3个月一般不推荐治疗
推荐一线方案 ：AZT＋3TC＋NVP
静脉药物依赖的HIV/AIDS患者方案
要注意ARV药物和其他药物尤其是美沙酮之间存在的药物相互 反应 AZT与美沙酮联用时浓度会上升约40％ ddI与美沙酮联用时浓度会降低约60% NVP、EFV会通过诱导细胞色素P450系统可降低美沙酮的浓度
最好采用简单的、固定剂量联合方案 d4T＋3TC＋NVP－注意肝毒性
如果需要同时服用抗结核药物和ARV药物
首 选 AZT/3TC （ 或 d4T/3TC ） ＋ EFV( 或 ABC)。如果服用NNRTI类药物，则首选EFV，因 为它对肝脏的毒性作用要小于NVP。但是，其剂量 可能需要增加到800 mg/日。
在抗结核治疗过程中不推荐使用PI类药物，因为PI 类有拮抗利福平的作用。
【医学课件】艾滋病病例讨论
1.CD4 ≤200/ mm3,应及时进行HAART 2.CD4 ≥350/ mm3,延迟治疗. 3. CD4 ≤ 350/ mm3,定期复查，如：CD4一年内下
降≥30%，或VL≥100，000/ML及时进行HAART
4.如果无法检测CD4 T细胞数并且出现临床 症状的
时候，外周血淋巴细胞总数≤1200/mm3时可以开 始HAART。
5.在开始进行HAART前，如果病人存在严重的机
会性感染，应控制感染后再开始治疗。但是CD4 ≤50/ mm3,应及时治疗.
二、婴幼儿和儿童HIV/AIDS患者
儿童 处于艾滋病期或CD4 百分比＜15%，建 议治疗；
CD4 21%～25%之间，建议延迟治疗，但须 密切监测 CD4 T淋巴细胞百分比的变化；
换药的指征
1、治疗失败： 临床失败：通过疾病进展来评估，如在启动抗逆
转录病毒治疗3个月后发生了新的机会性感染。 免疫学失败：进行抗病毒治疗过程中出现CD4计
数下降，低于了病人的基线CD4水平，不能用其 他合并感染来解释。
病毒学失败：进行抗病毒治疗过程中出现病毒载 量持续升高，提示病毒对抗病毒治疗耐药。
新生儿在出生后72小时内一次性服用NVP 2 mg/kg，最 多不超过6 mg。
母婴传播ARV药物干预
2、AZT＋3TC方案
自妊娠36周开始服用AZT 300 mg＋3TC 150 mg，每日 2次，至分娩。分娩过程中 AZT 300 mg 3小时1次＋3TC 150 mg每日2次，至分娩结束。 分娩后，产妇AZT 300 mg每日2次＋3TC 150 mg每日2次， 持续用药1周； 新生儿 AZT 4 mg/kg每日2次＋3TC 2 mg/kg每日2次， 持续用药1周。
儿童HIV/AIDS患者
推荐儿童使用的一线药物包括2种NRTI加EFV或 NVP，前者用于3岁以上或能够吞服胶囊的儿童， 后者用于3岁以下或是不能吞服胶囊的儿童。
替代方案为2种NRTI加1种PI。PI首选LPV/RTV。
妊娠期HIV/AIDS患者
开始HAART时机与成人相同，但必须同时考虑： 方案要同时具有降低母婴传播的效果 必须权衡药物对孕妇、胎儿和新生儿的影响
母婴传播ARV药物干预
1、AZT＋NVP方案
自妊娠28周开始口服AZT，每次300 mg，每日2次，至 分娩。临产后服用NVP 200 mg，若服药后24小时仍未分 娩，则重复服用200 mg。分娩过程中每3小时口服AZT 300 mg，至分娩结束。若行选择性剖宫产，应在手术前2 小时服用NVP 200 mg。
d4T
主要的毒副作用（换药的原因）
骨髓抑制作用、严重的胃肠道反 应 外周神经炎、胰腺炎 脂肪丢失或脂肪重新分布
严重的肝损害 NVP 重症皮疹（非致命性的）
致命性的皮疹
EFV 中枢神经系统毒性
可更换的药物
d4T AZT ABC EFV EFV IDV NVP
依从性
在开始HAART之前应与病人有充分的交流， 让他们了解治疗的必要性、治疗后可能出 现的不适、坚持规律用药和服药后必须进 行定期检测的重要性，以及在发生任何不 适时应及时与医务人员联系。同时要得到 其家属或朋友的支持，以提高病人的依从 性。
无 临 床 症 状 ， CD4 T 淋 巴 细 胞 的 百 分 比 ≥25%，建议延迟治疗、定期随访，监测临床 表现、免疫学及病毒学指 标的变化。
国内现有抗逆转录病毒药物
目前国内最常用有前3类ARV药物共9种 NRTI：AZT，DDI，D4T，ABC，
（AZT+3TC）， NNRTI: NVP，EFV PI: IDV，LPV/RTV （Kaletra）
母婴传播ARV药物干预
3、NVP方案
临产后服用NVP 200 mg，若服药后24小时仍未分娩， 则重复服用200 mg。