产前诊断(筛查)机构申请书
母婴保健检验申请书模板(3篇)
第1篇尊敬的母婴保健检验机构：您好！我谨以此申请书，向贵机构申请进行母婴保健检验。
为确保申请书内容的完整性和准确性，特此按照以下格式进行撰写，恳请贵机构予以审查和受理。
一、申请人基本信息1. 姓名：____________________2. 性别：____________________3. 年龄：____________________4. 身份证号码：____________________5. 联系电话：____________________6. 电子邮箱：____________________7. 家庭住址：____________________8. 工作单位及职务：____________________二、申请检验的原因1. 检验目的：为确保孕妇及胎儿健康，预防遗传性疾病、传染病等对母婴健康的影响。
2. 检验项目：____________________（如：唐氏筛查、羊水穿刺、无创DNA检测等）3. 检验原因：a. 孕妇本人有遗传性疾病家族史；b. 孕妇本人有传染病史；c. 孕妇年龄超过35岁；d. 孕妇有不良孕产史；e. 其他原因：____________________三、孕妇及胎儿基本情况1. 孕妇姓名：____________________2. 孕妇年龄：____________________3. 孕妇孕周：____________________4. 孕妇孕产史：____________________5. 胎儿基本情况：a. 胎儿性别：____________________b. 胎儿胎位：____________________c. 胎儿发育情况：____________________四、检验机构选择理由1. 贵机构具备专业的检验设备和技术团队，能为我提供高质量的检验服务。
2. 贵机构检验结果准确可靠，有良好的口碑。
3. 贵机构服务态度热情周到，关注客户隐私。
关于县妇幼保健院开展产前筛查技术的请示
**妇保[2019]03号关于***开展产前筛查技术的请示***卫健委：***妇幼保健院是集医疗保健、教学科研为一体的二级甲等妇幼保健院，建筑面积3680平方米，核定床位80张，开放30张。
2018年全院门急诊6万余人次，年出院病人600余人次。
技术力量雄厚，设备齐全，具有完善的医疗质量控制管理制度。
我院产科有医护人员40人，副主任医师1人，主治医师10人。
妇、产科共有30张床位。
妇产科每年门诊达5万余人次,分娩达600余人次。
有2人已参加产前诊断及筛查的培训与进修。
我院儿科及新生儿科有医护人员10人，主治医师1人，医师2人。
儿科及新生儿科共有5张床位。
有1人已参加产前诊断及筛查的培训与进修。
（一）设备配置基本要求（二）业务用房（三）技术水平1、具有遗传咨询的能力。
2、具有开展血清学标记免疫检测技术的能力。
3、具有对常见先天性缺陷和遗传性疾病作出风险率估计的能力。
4、具有对常见的胎儿体表畸形及内脏畸形进行影像诊断的能力。
5、具有相关健康宣教的能力。
开展产前筛查技术服务是贯彻落实《中华人民共和国母婴保健法》及其实施办法，确保优生优育的重要手段之一。
对照江西省卫生厅印发《关于进一步加强全省产前筛查技术管理》的通知附件要求，我院在人员、科室设置、设备方面，都已具备开展产前筛查技术的条件。
为了进一步方便我区广大孕妇接受产前筛查，弥补我区产前唐氏筛查空缺，同时拓展我院产前筛查服务项目，特申请开展产前筛查技术服务，妥否，请批复。
附：***县妇幼保健院开展产前筛查技术各项规章制度和操作常规**县妇幼保健院 2019年2月11日**县妇幼保健院办公室 2019年2月11日印发附件：**县妇幼保健院开展产前筛查技术各项规章制度和操作常规一、人员岗位职责产前筛查工作人员行为准则1、应具备从事产前筛查技术要求的资质和相应条件、专业能力和经验，熟悉产前筛查工作的各个环节和流程，严格按照有关各专业流程和方案工作。
非本机构人员不得在本机构从事产前筛查技术。
生育门诊申请书范文
尊敬的XX医院领导：您好！我是贵院的一名患者，名叫XXX，身份证号为XXXXXXXXXXXXXXXX，性别女，现年XX岁。
因近期准备生育，特向贵院申请开设生育门诊，以便得到专业、系统的孕期保健和产前检查服务。
以下是我的申请理由及具体情况：一、申请理由1. 健康生育需求：作为即将成为母亲的我，深知孕期保健和产前检查对母婴健康的重要性。
为了确保自己和宝宝的健康，我迫切希望得到贵院的专业指导。
2. 贵院医疗水平：贵院在妇产科领域具有较高的医疗水平，拥有一支专业、敬业的医护团队。
我相信，在贵院开设生育门诊，将为我提供更加优质、安全的医疗服务。
3. 方便就医：贵院地理位置优越，交通便利。
开设生育门诊将为我节省大量时间和精力，使我能够更加专注于孕期的健康。
二、具体情况1. 婚姻状况：我与丈夫XXX于XXXX年登记结婚，婚后生活美满。
我们于XXXX年生育一子，家庭和睦。
2. 孕期状况：目前，我已怀孕XX周，孕期检查结果显示一切正常。
为确保母婴健康，我计划在贵院进行产前检查和分娩。
3. 就医意愿：为了更好地保障母婴健康，我强烈希望在贵院开设生育门诊，接受专业、系统的孕期保健服务。
三、请求事项1. 请贵院领导审批我的生育门诊申请，为我提供专业、系统的孕期保健和产前检查服务。
2. 请贵院在审批通过后，为我安排一位经验丰富的妇产科医生，负责我的孕期保健和产前检查工作。
3. 请贵院在生育门诊设立专门咨询台，为孕妇提供孕期保健、产前检查等方面的咨询服务。
4. 请贵院在生育门诊设立专门的孕妇休息区，为孕妇提供舒适、温馨的候诊环境。
感谢贵院领导对我的关注与支持，期待您的审批通过。
如有需要，请随时与我联系。
申请人：XXX联系电话：XXXXXXXXXXX申请时间：XXXX年XX月XX日。
申请我院自行开展产前筛查检测的意见
申请我院自主开展产前筛查检测的报告
根据《省孕产妇系统保健免费基本服务项目服务规范（试行）》、《市孕产妇系统保健免费基本服务项目试点工作实施方案（试行）》等相关文件精神，产前筛查检测属于国家免费项目（主要是对唐氏综合征和开放性神经管缺陷进行血清学筛查），项目经费190元/例，xxx和xxx为项目试点单位，我院于2015年6月8日开始对户籍孕妇实施免费检测服务。
2016年1月29日起，免费服务范围扩大到所有商洛市户籍孕妇。
为顺利开展“遗传病联合基因筛查”公益活动,经市卫健委协调，项目县只负责采集制作血清标本，市妇幼保健院承担检测任务，我院由自行检测转为单纯的采集制作血清标本，每周送至市妇幼保健院集中筛查。
孕产妇系统保健免费基本服务项目于2019年7月31日停止，现变更为产前筛查和新生儿疾病筛查项目，产前筛查经费不变，新项目相关文件未明确项目县是否可自主开展检测，经了解我市其他县级妇幼未送至市妇幼进行检测，而是送至其他第三方检验机构（医院留取80-90元/例）。
目前，产前筛查有三种服务方式，即医院自主采购试剂，自行检测；医院作为采血机构，负责采集制作血清标本，市妇幼保健院承担检测任务；医院自主联系第三方检验机构。
经了解我市其他县级妇幼未送至市妇幼进行检测，而是送至其他第三方检验机构（医院留取80-90元/例）或自行检测，以前我科自行开展此项检测试剂成本大约为85元/例，该试
剂及设备均有陕西高源公司提供。
今请院领导考虑如何进行此项目的运行方案。
汇报人： xxxx
xxx年x月xx日。
吉林省产前诊断(筛查)技术服务申请书【模板】
吉林省产前诊断（筛查）技术服务申请书
申请单位:
主管部门：
法人代表：
申请日期：年月日
吉林省卫生和计生委
专家组审查报告
应该提交的附件材料：
1、开展产前诊断（筛查）技术服务机构的申请文件
2、《医疗机构执业许可证》副本
3、可行性报告
4、医疗保健机构基本情况
5、开展产前诊断（筛查）技术服务的机构设置组成
6、开展产前诊断（筛查）技术服务的机构人员配备
7、开展产前诊断（筛查）技术服务的机构的设备配置
8、开展产前诊断（筛查）技术服务的机构的技术条件
9、开展产前诊断（筛查）技术的规章制度、操作手册及管理手册
10、建立医学伦理委员会的文件、人员组成以及对开展产前诊断技术的审批文件
11、医疗机构开展相关产前诊断技术的情况
12、有关医（技）师执业证书和《母婴保健技术考核合格证》及复印
件
13、省级以上卫生行政部门规定提交的其他材料。
附表1
产前诊断（筛查）技术服务人员配备情况
注：栏目不够请另附页
附表2
产前诊断（筛查）技术服务设备配备情况
注：栏目不够请另附页
附表3
产前诊断（筛查）技术服务房屋情况
注：栏目不够请另附页。
产前检查就医申请书模板
尊敬的医保部门：我，（姓名），（身份证号码），（联系方式），是（工作单位）的一名职工，已参加生育保险。
我特此向贵部门申请进行产前检查就医确认，以确保我在孕期能够得到充分的医疗保障和优质医疗服务。
一、申请原因作为一名即将成为母亲的职工，我深知孕期保健和产前检查的重要性。
产前检查可以及时了解胎儿的发育状况，发现并预防可能出现的孕期并发症，确保母婴安全。
同时，通过产前检查，我可以更好地了解自己的身体状况，为分娩做好充分准备。
然而，随着孕期的深入，我去医院的次数逐渐增多，需要进行多次产前检查。
为了方便管理和保障我的权益，我希望能够进行产前检查就医确认，选定一家定点医疗机构进行产检。
二、选定医疗机构在充分了解和比较多家医疗机构的基础上，我决定选择（医疗机构名称）作为我的产前检查定点医疗机构。
该医疗机构具有以下优势：1. 医疗技术水平高：该医疗机构拥有一支经验丰富、技术精湛的医护团队，能够为我提供高质量的医疗服务。
2. 设备设施先进：该医疗机构拥有先进的医疗设备，能够为我提供准确、快速的检查结果。
3. 服务质量优良：该医疗机构注重患者体验，提供优质、温馨的医疗服务，让我能够感受到关爱和温暖。
4. 交通便利：该医疗机构地理位置优越，交通便利，方便我前往就诊。
三、申请内容基于以上原因，我恳请贵部门审核并批准我的产前检查就医确认申请，使我能够在该医疗机构进行产前检查，并享受相应的医疗保障待遇。
我将积极配合贵部门的工作，提供所需的证明材料，确保申请的顺利进行。
四、权益保障我承诺，在产前检查就医确认申请过程中，提供的信息真实、准确、完整。
同时，我将严格遵守医保政策法规，合理使用生育保险待遇，确保母婴安全。
五、结论产前检查就医确认对于我和胎儿的健康至关重要。
我真诚希望贵部门能够审批我的申请，为我提供便利和保障。
在此，我提前感谢贵部门对我的关心和支持。
此致敬礼！申请人：（签名）申请日期：年月日。
关于县妇幼保健院开展产前筛查技术的请示
关于县妇幼保健院开展产前筛查技术的请⽰**妇保[2019]03号关于***开展产前筛查技术的请⽰***卫健委：***妇幼保健院是集医疗保健、教学科研为⼀体的⼆级甲等妇幼保健院，建筑⾯积3680平⽅⽶，核定床位80张，开放30张。
2018年全院门急诊6万余⼈次，年出院病⼈600余⼈次。
技术⼒量雄厚，设备齐全，具有完善的医疗质量控制管理制度。
我院产科有医护⼈员40⼈，副主任医师1⼈，主治医师10⼈。
妇、产科共有30张床位。
妇产科每年门诊达5万余⼈次,分娩达600余⼈次。
有2⼈已参加产前诊断及筛查的培训与进修。
我院⼉科及新⽣⼉科有医护⼈员10⼈，主治医师1⼈，医师2⼈。
⼉科及新⽣⼉科共有5张床位。
有1⼈已参加产前诊断及筛查的培训与进修。
妥否，请批复。
附：***县妇幼保健院开展产前筛查技术各项规章制度和操作常规**县妇幼保健院 2019年2⽉11⽇**县妇幼保健院办公室 2019年2⽉11⽇印发附件：**县妇幼保健院开展产前筛查技术各项规章制度和操作常规⼀、⼈员岗位职责产前筛查⼯作⼈员⾏为准则1、应具备从事产前筛查技术要求的资质和相应条件、专业能⼒和经验，熟悉产前筛查⼯作的各个环节和流程，严格按照有关各专业流程和⽅案⼯作。
⾮本机构⼈员不得在本机构从事产前筛查技术。
2、遵纪守法，严格按照卫⽣部《产前诊断技术管理办法》基本条件和技术规范要求，不以权谋私。
不得实施任何⾮医疗⽬的的产前筛查技术，不得擅⾃进⾏胎⼉性别鉴定。
3、保证所有筛查病例能落实后续诊断。
应当向有指征的孕妇提供产前诊断信息并建议进⾏产前诊断，向有指征的对象建议进⾏遗传咨询。
4、所有进⾏产前筛查的病例应在本机构内实施。
实施产前筛查必须符合保密、知情和⾃愿的原则，签定知情同意书并登记备案。
5、对所有产前筛查应保证资料的完整和进⾏追随踪。
6、尊重病员的隐私权，对实施产前筛查的所有病例予以保密。
7、不得超载许可范围，擅⾃从事产前诊断技术。
优⽣遗传咨询⼈员⾏为准则1、咨询⼈员应态度和蔼，密切注意咨询对象的⼼理状态，并给予必要的疏导。
产前筛查机构申请材料(主要规章制度)
母婴保健技术服务可行性报告********是********政府举办的独立建制的妇幼保健机构，是在市卫生局领导下的负责全市妇幼卫生工作指导、监督、考核的独立法人单位，是为全市人民提供妇幼保健服务的专业医疗保健机构，承担着占全市人民三分之二的广大妇女儿童健康的管理工作。
1974年成立*******，1995年成立********。
1996年被世界卫生组织和卫生部授予“爱婴医院”、2010年被授予省二级乙等妇幼保健院。
多年来，我院坚持“以保健为中心，以保障生殖健康为目的，保健和临床相结合，面向基层，面向群体和预防为主”的办院方针，认真贯彻落实《母婴保健法》，从保健、医疗、培训、基层指导、健康教育、妇幼卫生信息管理等方面，不断拓展保健工作涵建设，发挥着全市妇幼保健中心的指导作用。
一、地域条件优良是我们开展母婴保健技术的绿色通道********地处汉江中游，交通便利，人口56万人，两翼丘陵，中间平原。
我院占地4.5亩，现有业务用房建筑面积达4452平米。
妇幼保健网络较健全，广大妇女儿童享有良好的保健服务，2011年我市早孕建卡率达到95.75％，住院分娩率99.72％，高危孕产妇管理率100％，婴儿死亡率控制在3.58‰以下，出生缺陷发生率在6.66‰左右，发现异常情况能够逐级上报和诊治，为不断提高出生人口素质夯实了基础。
二、人员配备合理是我们开展母婴保健的人力资源2011年********实有总人数180人，其中卫生技术人员141人，卫生技术人员占职工总数的78.33%，执业医师及执业助理医师47人，注册护士50人，药师3人，检验技师9人，影像技师8人，其他卫生技术人员23人，其他技术人员18人，管理人员9人，工勤技能人员12人。
卫生技术人员中，本科以上人员31人，占卫生技术人员的21.99%。
卫生技术人员中，妇女保健工作人员27人，其中妇保科7人，生殖健康科3人，产前筛查（B超）科5人，乳腺科3人，高危妊娠管理4人，婚前保健2人。
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四川省产前诊断（筛查）技术服务申请书
申请单位:
主管部门：
法人代表：
申请日期：年月日
四川省卫生厅
应该提交的附件材料：
1、《医疗机构执业许可证》副本
2、可行性报告
3、医疗保健机构基本情况
4、开展产前诊断技术服务的机构设置
5、开展产前诊断技术服务的机构人员配备
6、开展产前诊断技术服务的机构的设备配置
7、开展产前诊断技术服务的机构的技术条件
8、开展产前诊断技术的规章制度
9、建立医学伦理委员会的文件、人员组成以及对开展产前诊断技术的审批文件
10、医疗机构开展相关产前诊断技术的情况
11、当地卫生行政主管部门批准设置文件
成功是失败之母，一切都是努力的结果
附表1
产前诊断技术服务人员配备情况
页脚内容7
附表2
产前诊断技术服务设备配备情况
附表3
产前诊断技术服务房屋情况。