2014出院病历排序
出院病历的正确排序
出院病历的正确排序（一）主诉（二）现病史（三）既往史（四）个人史（五）家族史（六）体格检查（七）辅助检查（八）初步诊断（九）治疗过程（十）出院情况（十一）出院医嘱主诉：患者XXX，XX岁，XXX，住院期间主要以发热、咳嗽、乏力为主要症状。
无明显诱因，伴有咳痰，痰量逐渐增多。
现病史：患者近期出现发热、咳嗽、乏力等症状，开始时症状较轻，但逐渐加重。
患者就诊于XXX医院，经过详细询问和初步检查后，被收入该科治疗。
既往史：患者无过敏史及手术史。
无长期用药史，无其他系统疾病史。
个人史：患者平时生活规律，饮食合理，无吸烟、酗酒等不良习惯。
家族史：患者家族中无其他成员有类似疾病史，无家族遗传病史。
体格检查：患者一般情况良好，神志清楚。
体温XXX℃，呼吸频率XXX次/分钟，心率XXX次/分钟，血压XXX/XXX mmHg。
头颈部未见明显异常，胸廓对称，双肺呼吸音正常，未闻及干湿性啰音，心脏听诊未闻及异常心音。
辅助检查：入院时患者行了血常规、尿常规、血生化、胸部X线片等检查。
血常规示白细胞计数增高，中性粒细胞比例增高；尿常规正常；血生化示肝肾功能正常；胸部X线片示双肺纹理增粗，右肺下叶胸腔积液。
初步诊断：结合患者的主诉、现病史和辅助检查结果，初步诊断为XXX。
治疗过程：入院后，患者予以积极抗感染治疗，给予XXX药物，逐渐控制发热和咳嗽症状。
患者病情稳定，一般情况好转，病症逐渐减轻。
出院情况：患者于XXX日出院，自觉症状明显好转，体温正常，咳嗽明显减轻，精神状态良好。
出院时向患者及家属详细讲解了注意事项，并且提供了出院医嘱。
出院医嘱：1. 继续按时服用药物，注意药物剂量和时间。
2. 注意休息，避免过度劳累。
3. 饮食要清淡易消化，多摄入新鲜蔬菜水果。
4. 定期复查，注意观察病情变化。
5. 如有不适或病情加重，及时就医。
通过以上的出院病历的正确排序，可以清晰地了解到患者的病情发展过程、治疗过程以及出院情况。
这样的排序有助于医务人员对患者的病情进行全面的了解，为后续的治疗和康复提供指导。
2014年病历排列顺序
2014年1月1日起住院病历应当按照以下顺序排序1.体温单2.医嘱单3.入院记录4.病程记录5.术前讨论记录6.手术同意书7.麻醉同意书8.麻醉术前访视记录9.手术安全核查记录10.手术清点记录11.麻醉记录12.手术记录13.麻醉术后访视记录14.术后病程记录15.病重（病危）患者护理记录16.出院记录（或死亡记录）17.输血治疗知情同意书18.特殊检查（特殊治疗）同意书（含各种知情同意书、告知书）19.会诊记录20.病危（重）通知书21.病理资料22.辅助检查报告单23.医学影像检查资料注：第5-14项为手术病人病历排列顺序，产科经阴道分娩病人资料可放于此位置。
2014年1月1日起病案应当按照以下顺序装订保存1.住院病案首页2.入院记录3.病程记录4.术前讨论记录5.手术同意书6.麻醉同意书7.麻醉术前访视记录8.手术安全核查记录9.手术清点记录10.麻醉记录11.手术记录12.麻醉术后访视记录13.术后病程记录14.出院记录（或死亡记录）15.死亡病例讨论记录16.输血治疗知情同意书17.特殊检查（特殊治疗）同意书（含各种知情同意书、告知书）18.会诊记录19.病危（重）通知书20.病理资料21.辅助检查报告单22.医学影像检查资料23.体温单24.医嘱单25.病重（病危）患者护理记录注：第4-13项为手术病人病历排列顺序，产科经阴道分娩病人资料可放于此位置。
出院(归档)病历排序
出院（归档）病历排序（一）住院病案首页（二）出院记录（死亡记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录）（三）入院记录（再入或多次入院记录）（四）病程记录（顺序排）1.首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录、疑难病例讨论记录、交（接）班记录、转科记录、阶段小结、抢救记录、有创诊疗操作记录、术前小结、术前讨论记录、术后首次病程记录。
2.手术记录。
3.麻醉术前访视记录、麻醉记录、麻醉术后访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录。
4.会诊记录。
5.死亡病历讨论记录。
（五）知情同意书1.手术同意书。
2.麻醉同意书。
3.输血治疗知情同意书。
4.特殊检查（治疗）同意书。
5.病危（重）通知书。
6.其他知情同意书。
（六）辅助检验报告单（顺序排）1.病理报告单。
2.医学影像检查报告（包括超声、X线、CT、磁共振、内镜、核素、造影等检查报告单）。
3.化验报告单。
（七）医嘱单（顺序排）1.长期医嘱单。
2.临时医嘱单。
（八）体温单（顺序排）（九）病重（病危）患者护理记录（顺序排）（十）行政文件（外单位来信、来函）等单项否决项目1. 病案首页医疗信息未填写(空白首页)2. 传染病漏报3. 血型、HBSAg、HCV-Ab、HIV-Ab书写错误4. 入院记录未在24小时内完成5. 首次病程记录未在患者入院后8小时内完成6. 首次病程记录中无病例特点、诊断依据、鉴别诊断和诊疗计划之一者7. 患者入院48小时内无主治医师首次查房记录、72小时内无副主任以上职称医师查房记录8. 医师在交、接班后24小时内未完成交、接班记录或无交、接班记录9 . 24小时内未完成转出、转入记录或无转出、转入记录10. 对危重症者不按规定时间记录病程11. 疑难或危重病例无科主任或主(副主)任医师查房记录12. 抢救记录中无参加者的姓名及上级医师意见13. 无特殊检查、特殊治疗、输血及有创检查、操作知情同意书或无患者/家属、医师签字14. 中等以上手术无术前讨论记录15. 新开展的手术及大型手术无由科主任或授权的上级医师签名确认16. 无主治及以上的上级医师签名确认诊疗方案、手术方案17. 无麻醉记录18. 手术记录未在术后24小时内完成(缺手术者签名视为24小时内未完成)19. 无手术记录20. 植入体内的人工材料的条形码未粘贴在病历中21. 无死亡抢救记录22. 抢救记录未在抢救后6小时内完成23. 缺死亡家属同意尸检的意见及签字记录24. 缺出院(死亡)记录或未按时完成出院(死亡)记录25. 无死亡讨论记录26. 产科无新生儿出院记录，无新生儿脚印及性别前后不符27. 缺住院期间对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告28. 病历中摹仿或代替他人签名29. 缺少护理记录或整页病历记录，造成病案不完整30. 涂改病历\伪造病历\拷贝病历造成原则错误,计算机打印的病历无书写者的手工签名31. 无入院记录(实习医师、未经医务科审批书写病历的进修医师代写视为无入院记录）。
出院后的病历排序(修改后)
出院后的病历排序
1、病案首页
2、出院记录或死亡记录
3、入院卡
4、入院记录（含24小时入出院记录、24小时入院死亡记录）
5、首次病程记录
6、病程记录
7、术前小结
8、术前讨论记录
9、麻醉术前访视记录
10、手术同意书
11、麻醉同意书
12、手术记录或分娩记录
13、麻醉记录单
14、手术清点记录
15、手术安全核查记录
16、手术护理记录
17、术后首次病程记录
18、会诊记录单
19、死亡病历讨论记录
20、其他原始资料，如病重（危）通知书、知情同意书等
21、各项特殊检查报告单
22、放射检查报告单
23、特殊治疗记录单
24、病理检查报告单
25、检验报告单
26、长期医嘱单
27、临时医嘱单
28、体温单
29、有关医疗证明（外院诊断书，医疗、行政、司法部门的医疗文件副本等）
30、前次住院病历、死亡病例的门诊病历或急诊病历
31、院外医疗资料
32、随访记录。
住院病历及出院病历排列顺序
住院病历排序
1、体温单。
2、长期医嘱单。
3、临时医嘱单。
4、入院记录(24小时内入出院记录、24小时入院死亡记录）
5、首次病程记录。
6、日常病程记录（以日期顺序排列，含上级医师查房记录、疑难病
例讨论记录、交（接）班记录、阶段小结、抢救记录、术前小结，术前讨论记录、麻醉记录、手术记录，术后首次记录、特殊检查记录、特殊治疗记录）。
7、各种特殊检查报告单（如CT、B超、X线、心电图、纤维内镜等报告单）。
8、三大常规报告单。
9、血液生化检查报告单。
（按时间先后顺序粘贴排列）
10、手术同意书、特殊检查同意书、特殊治疗同意书等各类知情同意书。
11、护理病程记录、护理记录单、手术护理记录等有关护理记录。
12、住院病历首页。
13、住院证。
14、前次住院病历或门诊病历或急诊病历等。
15、外院诊疗资料。
出院病历排列顺序
1、病历首页。
2、出院记录或死亡记录及死亡讨论。
3、住院证。
4、同住院期间病历排列第4~第14项。
5、长期医嘱单。
6、临时医嘱单。
7、体温单。
8、有关医疗证明（患者工作单位的介绍信、外院诊断书、医疗、行政、司法部门的医疗文件副本等）
9、前次住院病历、死亡病历的门诊或急诊病历。
10、随访记录。
2014出院病历排序
出院病历排序一、病案首页二、住院证三、入院记录四、病程记录(顺序排)1.首次病程录、日常病程记录、上级医师查房录、疑难病例讨论、交接班记录、转科记录、阶段小结、抢救记录、有创操作记录、会诊记录、术前讨论记录、术前小结2．手术同意书3．植入性材料选择知情同意书4.贵重药品、材料选择知情同意书5.麻醉知情同意书6.麻醉术前访视记录7.手术安全核查表8.手术风险评估表9．手术清点单10.手术护理记录单11．麻醉记录单12. 手术记录单13．麻醉术后访视记录五、术后病程记录六、出院记录七、死亡记录、死亡病例讨论记录。
八、授权书、入院病情告知书；输血治疗知情同意书；特殊检查（治疗）知情同意书九、会诊记录单十、病危（重）通知单十一、检查报告单1.病理报告单2. 心电图3. 化验单细菌培养、特殊检验、生化检查、三大常规等，按顺序排列）4．医学影像报告（超声、X线摄片、CT 、磁共振、内镜、造影等十二、体温单（顺序排列）十三、长期医嘱单（顺序排列）十四、临时医嘱单（顺序排列）十五、血糖监测记录单病重患者护理记录单十六、病历评分表入院病历排序一、体温单（顺序排列）二、长期医嘱单（顺序排列）三、临时医嘱单（顺序排列）四、入院记录五、病程记录(顺序排)1.首次病程录、日常病程记录、上级医师查房录、疑难病例讨论、交接班记录、转科记录、阶段小结、抢救记录、有创操作记录、会诊记录、术前讨论记录、术前小结2．手术同意书3．植入性材料选择知情同意书4.贵重药品、材料选择知情同意书5.麻醉知情同意书6.麻醉术前访视记录7.手术安全核查表8.手术风险评估表9．手术清点单10.手术护理记录单11．麻醉记录单12. 手术记录单13．麻醉术后访视记录六、术后病程记录七、血糖监测记录单病重患者护理记录单八、出院记录九、死亡记录、死亡病例讨论记录。
十、授权书、入院病情告知书；输血治疗知情同意书；特殊检查（治疗）同意书十一、会诊记录单十二、病危（重）通知单十三、检查报告单1.病理报告单2. 心电图3. 化验单细菌培养、特殊检验、生化检查、三大常规等，按顺序排列）4．医学影像报告（超声、X线摄片、CT 、磁共振、内镜、造影等十四、住院证十五、门诊病历病历单项否决项1、病案首页主要医疗信息未填写(空白首页)2、传染病漏报3、血型、HBSAg、HCV-Ab、HIV-Ab书写错误4、入院记录未在24小时内完成5、首次病程记录未在患者入院后8小时内完6、首次病程记录中无病例特点、诊断依据、鉴别诊断和诊疗计划之一者7、入院48小时内无主治医师首次查房记录、72小时内无副主任以上职称医师查房记录8、医师在交、接班后24小时内未完成交、接班记录或无交、接班记录9 、患者24小时内未完成转出、转入记录或无转出、转入记录10、对危重症者不按规定时间记录病程11、疑难或危重病例无科主任或主(副主)任医师查房记录12、抢救记录中无参加者的姓名及上级医师意见13、无特殊检查、特殊治疗、输血及有创检查、操作知情同意书或无患者签字14、中等以上手术无术前讨论记录15、新开展的手术及大型手术无由科主任或授权的上级医师签名确认16、无主治及以上的上级医师签名确认诊疗方案、手术方案17、无麻醉记录18、手术记录未在术后24小时内完成(缺手术者签名视为24小时内未完成)19、无手术记录20、植入体内的人工材料的条形码未粘贴在病历中21、无死亡抢救记录22、抢救记录未在抢救后6小时内完成23、缺死亡家属同意尸检的意见及签字记录24、缺出院(死亡)记录或未按时完成出院(死亡)记录25、无死亡讨论记录26、产科无新生儿出院记录，无新生儿脚印及性别前后不符27、缺住院期间对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告28、病历中摹仿或代替他人签名29、缺少护理记录或整页病历记录，造成病案不完整30、涂改病历\伪造病历\拷贝病历造成原则错误,计算机打印的病历无书写者的手写签名31、无入院记录(实习医师、未经医务科审批书写病历的进修医师代写视为无入院记录）。
出院病历排列顺序
出院病历排列顺序1、病案首页。
2、出院记录。
包括死亡记录24小时内入院死亡记录（死亡病历讨论记录附后）、24小时内入出院记录。
3、住院通知单或住院证。
4、入院记录（再次或多次入院记录）。
5、连续病程记录（按时间顺序排）。
⑴首次病程记录⑵日常病程记录，上级医师查房记录。
⑶术前小结、术前讨论记录等。
⑷麻醉科的记录（麻醉医师术前术后查房记录、麻醉知情通用书、麻醉记录单、手术安全核查及手术风险评估单、手术清点记录、手术科室交接单等）。
⑸手术记录。
⑹术后首次病程记录及术后病程记录。
⑺抢救记录、疑难病例讨论记录。
⑻交（接）班记录、阶段小结、转出（入）记录按日期顺序排列。
⑼交接记录、病情评估记录按日期顺序排序。
6、特殊病例记录，包括不按日期顺序排列的记录。
⑴一般出院患者。
①糖尿病血糖观察表。
②放（化）疗观察表。
③医保特殊检查、特殊治疗审批表。
④特殊药物治疗记录等。
⑤会诊记录（按日期排序）。
⑥患者授权委托书、知情同意书、医患沟通记录等。
⑵产科出院患者。
①产程观察记录表。
②产程图、产后记录等。
③医疗特殊检查、特殊治疗审批表。
④特殊药物治疗记录等。
⑤会诊记录（按日期排序）。
⑥患者授权委托书、知情同意书，患者沟通记录等。
7、检查报告。
⑴放射科报关单。
⑵功能块报告单。
⑶内窥镜报关单。
⑷病理报关单⑸其他报关单。
⑹检查科的报告单（整页的在前，粘贴的报告单在后）。
8、输血申请单及输血记录单（两次以上按日期顺序排列）9、医嘱单：长期医嘱在前（按日期顺序排列），临时医嘱在后（按日期顺序排序）。
10、护理记录：【监护记录→患者入院报告书→护理病历首页（评估单）→风险记录单→健康教育实施单→专科交接记录单→住院病人包床申请书】。
11、重症监护记录排序（按日期顺序排列）。
12、体温单（按日期顺序排列）。
13、新生儿记录（产科出院患者），包括婴儿出院记录、婴儿出生记录（婴儿脚印）、婴儿病程记录、会诊记录（婴儿）、婴儿各种检查报告单、两筛检查报告书、婴儿医嘱单、体温单等。
住院出院病历排列顺序
住院病历排列顺序1、体温表（按日期顺序排列）2、长期医嘱单3、临时医嘱单4、入院记录或再入院记录、接收记录5、诊疗计划6、完整入院记录7、病程记录包括转科记录、术后病志（按日期顺序排列）8、手术患者记录按下列顺序排列（1）、手术同意书（2）、输血同意书（3）、麻醉同意书（4）、术前讨论记录（5）、麻醉前访视记录（6）、麻醉记录（7）、手术安全核查记录（8）、手术用物清点记录（9）、手术记录（10）、产科：产时、产后记录（11）、麻醉术后访视记录9、教授查房记录，大会诊、疑难病例讨论记录10、会诊单11、三大赏规报告单12、血液生化报告粘贴单（按日期先后顺序呈叠瓦式粘贴）13、各种特殊检查及报告单（X线、B超、CT、ECG、内镜等）14、各种告知书、各类申请书、同意书等15、护理记录单（按日期先后顺序排列）所标项目如有1、2、3、4……多页，其页数排列顺序是……4、3、2、1。
16、住院病历首页17、上次住院病历及外院病历18、住院证及门诊病历注：门诊病历由经治医生自行保管或放置在病历的最后。
出院病历排列顺序1、住院病历首页2、出院（或死亡）记录3、死亡讨论记录单4、入院记录或再入院记录、接收记录5、诊疗计划6、完整入院记录7、病程记录包括转科记录、术后病志（按日期顺序排列）8、手术患者记录按下列顺序排列（1）、手术同意书（2）、输血同意书（3）、麻醉同意书（4）、术前讨论记录（5）、麻醉前访视记录（6）、麻醉记录（7）、手术安全核查记录（8）、手术用物清点记录（9）、手术记录（10）、产科：产时、产后记录（11）、麻醉术后访视记录9、教授查房记录，大会诊、疑难病例讨论记录10、会诊单11、三大赏规报告单12、血液生化报告粘贴单（按日期先后顺序呈叠瓦式粘贴）13、各种特殊检查及报告单（X线、B超、CT、ECG、内镜等）14、各种告知书、各类申请书、同意书等15、护理记录单（按日期先后顺序排列）16、长期医嘱单17、临时医嘱单18、体温单19、上次住院病历20、死亡患者门疹病历。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
出院病历排序
一、病案首页
二、住院证
三、入院记录
四、病程记录（顺序排）
1.首次病程录、日常病程记录、上级医师查房录、疑难病例讨论、交接班记录、转科记录、阶段小结、抢救记录、有创操作记录、会诊记录、术前讨论记录、术前小结
2．手术同意书
3．植入性材料选择知情同意书
4.贵重药品、材料选择知情同意书
5.xx 知情同意书
6.xx 术前访视记录
7.手术安全核查表
8.手术风险评估表
9．手术清点单
10.手术护理记录单
11.XX记录单
12.手术记录单
13.XX 术后访视记录
五、术后病程记录
六、出院记录
七、死亡记录、死亡病例讨论记录。
八、授权书、入院病情告知书；输血治疗知情同意书；特殊检查（治疗）
知情同意书
九、会诊记录单
十、病危（重）通知单
十一、检查报告单
1.病理报告单
2.心电图
3.化验单细菌培养、特殊检验、生化检查、三大常规等，按顺序排列）
4.医学影像报告（超声、X线摄片、CT、磁共振、内镜、造影等十二、体温单
（顺序排列）
十三、长期医嘱单（顺序排列）
十四、临时医嘱单（顺序排列）十五、血糖监测记录单病重患者护理记录单十六、病历评分表
入院病历排序
一、体温单（顺序排列）
二、长期医嘱单（顺序排列）
三、临时医嘱单（顺序排列）
四、入院记录
五、病程记录（顺序排）
1.首次病程录、日常病程记录、上级医师查房录、疑难病例讨论、交接班记录、转
科记录、阶段小结、抢救记录、有创操作记录、会诊记录、术前讨论记录、术前小结2．手术同意书
3．植入性材料选择知情同意书
4.贵重药品、材料选择知情同意书
5.xx 知情同意书
6.xx 术前访视记录
7.手术安全核查表
8.手术风险评估表
9．手术清点单
10.手术护理记录单
11.XX记录单
12.手术记录单
13.XX 术后访视记录
六、术后病程记录
七、血糖监测记录单病重患者护理记录单
八、出院记录
九、死亡记录、死亡病例讨论记录。
十、授权书、入院病情告知书；输血治疗知情同意书；特殊检查（治疗）同意书
十一、会诊记录单
十二、病危（重）通知单
十三、检查报告单
1.病理报告单
2.心电图
3.化验单细菌培养、特殊检验、生化检查、三大常规等，按顺序排列）
4.医学影像报告（超声、X线摄片、CT、磁共振、内镜、造影等
十四、住院证
十五、门诊病历
病历单项否决项
1、病案首页主要医疗信息未填写（空白首页）
2、传染病漏报
3、血型、HBSAg、HCV-Ab、HIV-Ab 书写错误
4、入院记录未在24 小时内完成
5、首次病程记录未在患者入院后8 小时内完
6、首次病程记录中无病例特点、诊断依据、鉴别诊断和诊疗计划之一者
7、入院48 小时内无主治医师首次查房记录、72 小时内无副主任以上职称医师查房记录
8、医师在交、接班后24 小时内未完成交、接班记录或无交、接班记录
9、患者24 小时内未完成转出、转入记录或无转出、转入记录
10、对危重症者不按规定时间记录病程
11、疑难或危重病例无科主任或主（副主）任医师查房记录
12、抢救记录中无参加者的姓名及上级医师意见
13、无特殊检查、特殊治疗、输血及有创检查、操作知情同意书或无患者签字
14、中等以上手术无术前讨论记录
15、新开展的手术及大型手术无由科主任或授权的上级医师签名确认
16、无主治及以上的上级医师签名确认诊疗方案、手术方案
17、无xx 记录
18、手术记录未在术后24 小时内完成（缺手术者签名视为24 小时内未完成）
19、无手术记录
20、植入体内的人工材料的条形码未粘贴在病历中
21、无死亡抢救记录
22、抢救记录未在抢救后6 小时内完成
23、缺死亡家属同意尸检的意见及签字记录
24、缺出院（死亡）记录或未按时完成出院（死亡）记录
25、无死亡讨论记录
26、产科无新生儿出院记录，无新生儿脚印及性别前后不符
27、缺住院期间对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告
28、病历中摹仿或代替他人签名
29、缺少护理记录或整页病历记录，造成病案不完整
30、涂改病历伪造病历拷贝病历造成原则错误,计算机打印的病历无书写者的手写签名
31、无入院记录（实习医师、未经医务科审批书写病历的进修医师代写视为无入院记录）。