正畸病历模板
口腔正畸病例书写模板
口腔正畸病例书写模板口腔正畸病例模板患者信息：姓名：**性别：女/男年龄：**主任医师：**主治医生：**联系方式：初诊日期：主诉：牙齿突出多年，需要矫正。
现病史：患者因前牙突出、面型凸出影响美观，前来就诊。
既往史：患者体健，无重大传染病史，曾接受过正畸治疗。
检查：口外静态：检查面部是否对称，三庭五眼是否协调，有无开唇露齿，颏唇沟深度，有无口周肌肉紧张，露龈微笑，颊旁间隙等。
口外动态：检查牙列类型、中线、6的关系、3的关系、覆合覆盖、上下颌弓形、拥挤度、spee曲度，有无龋坏及修复体情况。
口内：检查张口型、张口度、关节触诊、弹响、张口受限，夜磨牙等。
功能检查。
诊断：凸面型，骨Ⅰ类安氏Ⅰ类，前牙Ⅰ度深覆盖，Ⅰ度开合，上牙弓Ⅰ度拥挤。
36号牙存在龋坏，需要进行正畸治疗。
治疗方案：1.模型分析：上下牙弓呈卵圆形，上下牙弓拥挤度分别为**mm。
2.Bolton比：前牙比和全牙比分别为78.09%和92.05%。
3.Spee曲线为3.75.4.影像学分析：智齿情况、牙槽骨吸收、下颌支长度、头侧分析、关节片等均需要进行详细检查。
问题列表：1.软组织：凸面型、高角、颏唇沟较浅、颊旁间隙狭窄。
2.牙齿：安氏I/II/III类，前牙开合，深覆盖上前牙拥挤。
3.骨骼：上颌发育不足、双颌骨性前突。
4.关节：关节后间隙过小，髁突表面凹坑状吸收/骨皮质连续。
其他方面也存在不良惯，如伸舌和口呼吸。
因此需要进行矫治。
矫治方案分为两种。
方案一包括手术治疗、掩饰性治疗、拔牙矫治和非拔牙矫治。
方案二则是不拔牙矫治扩弓前牵排齐整平保持。
治疗过程包括关节检查、合板治疗、正畸治疗和关节检查，以排齐整平。
在治疗过程中，患者需要随时沟通并全力配合，保持口腔卫生和按时复诊。
由于需要拔除18、28、38、48进行扩弓，扩弓过程可能会稍有不适，需要患者的配合。
治疗结束时需要进行CBCT、头侧和正位片拍摄。
正畸专科病历精选
就诊时间年月日一.主诉：约二.现病史：时分余年，要求正畸治疗三、既往史：1 •系统疾病：否认 2. 口腔疾病：否认3•替牙异常：否认乳牙滞留、乳牙早失4•口腔不良习惯：否认、吮指唇.伸舌恒牙早萌、恒牙早失咬下唇.咬上唇四、遗传史：否认祖父、祖母、外祖父、外祖母、父亲.母亲类畸五、专科检査：（一）颜面部评价1.正面观2•错位牙：丨唇向 |舌向丨扭转___________________________________ 失 _______ 齬坏3 •磨牙关系：1 1左：中性近中远中1右：中性近中1远中4 •前牙中线：上颌：一致、偏左右mm下颌：一致、偏左、右mm5.前牙覆f I ° II ° III °mm 前牙覆盖：I ° II ° 111°mm6.牙弓对称：上颌：对称不对称T颌：对称不对称7 •牙弓突度：上颌：正常前突后缩下颌：正常前突后缩8 •牙弓宽度：上下颌牙弓宽度协调上颌狭窄、过宽下颌狭窄.过宽9 •纵牙合曲上颌：正常过大平坦反向下颌：正常平坦陡峭反向10.横牙合曲线：上颌：正常平坦反向下颌：正常平坦反向（三）牙周情况1.口腔卫生：较好一般较差2•牙周结石：无前牙.后牙【° ii° nr3.牙龈增生：无前牙、后牙【° ir nr 4•牙龈萎缩：无前牙.后牙I ° II。
in。
（四）功能检查（五）颜颌关节检查1.活动度：两侧对称左侧活动度较大右侧活动度较大2.关节杂音：无左、右侧开口（初中末）.闭口（初中末），清脆、•摩擦.捻发芦（六）头影测量分析（恒牙初期）（X 号： ）六.辅助检查分析结果（X 线与模型测量）1. ___________________________________________________________________________________________________2.3.4.II/2 n/ in m.s肌源性综合性替牙障碍外伤原因不明疾病先天因素八•临床诊断拥挤间隙 上颌前突 上颌后缩下颌前突 下颌后缩 TMJD （IIIII ） OSAS前牙开牙合 后牙开牙合 正反锁牙合 前牙反牙合 后牙反胎 个别牙反牙合 偏颌畸形 双颌前突 上颌牙弓前突 下颌牙弓前突 唇腭裂 牙龈炎牙周疾病 九.矫治设计1. _________________________________________________________________________________________________2.3・ ________________________________________________________________________________________________ 4. 5.七.诊断1. /\ngle ： I II/I 11/2. 病因分类：牙源性骨源性病 因：不良习惯、遗传、4.机 制:上颌（下颌） 上颌（下颌） 上颌（下颌） 上颌（下颌） 发育不足, 牙量过大. 骨量过大、 宽度上颌（下颌） 上颌（下颌） 上颌（下颌） 上颌（下颌） 发育过度 牙量过小 骨量过小 宽度过宽医师签字:正畸治疗知情同意书尊敬的病友：作为您的经治医师，我们将满怀热情的为您进行正畸治疗。
口腔科正畸病历范本（仅供借鉴）
口腔科正畸病历范本（仅供借鉴）口腔正畸病历姓名：性别：年龄：电话：病例编号：模型号：初诊日期：错颌分类：一、身份信息姓名：性别：出生年/月/日：家庭住址：检查日期：X线片：二、主诉：三、既往史和气道检查：（1）一般情况：（2）用药情况（包括药物过敏史和现在每天服用的药物）：（3）扁桃体：正常/肿大（4）鼻部通道：通畅/阻塞/口呼吸（5）传染病史：四、口腔病史：（1）习惯：手指/舌/唇/夜磨牙/吹乐器（2）面部和牙齿创伤（3）是否做过正畸治疗：五、颞颌关节检查（1）病史：（2）症状：疼痛/弹响/张口受限（3）体征（张口度张口型杂音压痛点等）：六、面部形态（1）正面观：两侧对称/不对称（2）侧面观：直观/凸面/凹面（3）颌骨前后位置：上颌：正常/前突/后缩下颌：正常/前突/后缩（4）垂直向：面部正常/长/短（5）唇部：放松状态下，正中颌时上下唇闭合/分开/微笑时爆露牙龈七、牙列：（1）牙列时期：乳牙列/混合牙列（早期）/混合牙列（晚期）（2）萌出牙齿数目：（3）牙周情况/牙龈萎缩/异常系带：（4）修复情况/龋/牙髓病：（5）Angle’s分类：Ⅰ类/Ⅱ类1分类/Ⅱ类2分类/Ⅲ类右侧磨牙：右侧尖牙：左侧磨牙：左侧尖牙：（6）前牙覆盖（毫米）：切对切关系：反颌：垂直向：（7）前牙覆颌（毫米）：前牙开颌：后牙开颌：横向: (8)相对于面部的牙齿中线（毫米）：上牙：下牙：(9)后牙反颌：单侧：双侧：锁颌：(10)牙弓不对称性：(11)闭口时的下颌功能性偏移：前后向：横向:(12)牙齿大小/牙弓大小：上颌：过量拥挤/适当/拥挤下颌：过量拥挤/适当/拥挤X线检查：缺失牙齿：多生牙齿：阻生牙：牙根吸收：根尖周病变：牙槽骨高度：其他：八、正畸问题列表：九、牙合面畸形与疾病的诊断：十、治疗计划：1、目标：2、支抗：3、影响治疗因素：4、矫治方案：（1）方案一：（2）方案二：经医生和患者（或近亲属）协商，同意实施方案为：方案可能出现或不能解决的问题有：患者（或监护人）签名：十一、保持计划：保持器描述：戴用保持器时间：（医师签字）：年月日。
正畸专科病历【范本模板】
武汉大学中南医院就诊时间年月日时分一、主诉: 约余年,要求正畸治疗二、现病史:三、既往史：1。
系统疾病：否认 2.口腔疾病：否认3。
替牙异常：否认乳牙滞留、乳牙早失4。
口腔不良习惯：否认、吮指唇、伸舌恒牙早萌、恒牙早失咬下唇、咬上唇四、遗传史：否认祖父、祖母、外祖父、外祖母、父亲、母亲类畸五、专科检查：（一）颜面部评价1．正面观⑴面型：平均较长较短⑵面部对称：对称左侧丰满右侧丰满⑶颏中线：居中偏左偏右 mm⑷唇闭合：正常、轻、中、重度开唇露齿⑸面下1/3高度：平均较长较短⑹唇轮廓: 正常、短缩、翻卷、薄、厚2．侧面观（1)颌骨：上颌：正常前突后缩（2）面形：直凸凹面型下颌：正常前突后缩(二) 口内检查1.2。
错位牙：│唇向│舌向│扭转│缺失│龋坏│││││3.磨牙关系：左：中性近中远中右：中性近中远中4.前牙中线: 上颌：一致、偏左右 mm、下颌:一致、偏左、右mm5.前牙覆牙合：Ⅰ°Ⅱ°Ⅲ° mm 前牙覆盖:Ⅰ°Ⅱ°Ⅲ° mm6。
牙弓对称：上颌: 对称不对称下颌: 对称不对称7.牙弓突度：上颌：正常前突后缩下颌: 正常前突后缩8.牙弓宽度：上下颌牙弓宽度协调上颌狭窄、过宽下颌狭窄、过宽9。
纵牙合曲线: 上颌:正常过大平坦反向下颌：正常平坦陡峭反向10.横牙合曲线：上颌:正常平坦反向下颌：正常平坦反向（三）牙周情况1．口腔卫生：较好一般较差 2.牙周结石：无前牙、后牙Ⅰ°Ⅱ°Ⅲ°3. 牙龈增生：无前牙、后牙Ⅰ°Ⅱ°Ⅲ°4。
牙龈萎缩：无前牙、后牙Ⅰ°Ⅱ°Ⅲ°(四）功能检查1．张口度: mm 2.开口型：（五）颞颌关节检查1．活动度：两侧对称左侧活动度较大右侧活动度较大2．关节杂音:无左、右侧开口（初中末）、闭口(初中末)，清脆、摩擦、捻发声(六）头影测量分析（恒牙初期）（X号：）常用角度测量上下前牙常用测量面部高度常用测量SNA 82.8 1—SN 105.7 N-Me 122.3 117.4SNB 80。
口腔正畸病历
宁波雅皓新口腔门诊口腔正畸病历病案___________记存号___________X线号_________面相号___________起止日期______年__月__日起_____年__月__日止姓名_________性别___年纪___诞辰______年___月___日治疗时间___________籍贯______民族______职业___________医生________________通信处___________________手机____________家长姓名_______1、主诉：2、现病史:浑身疾患：鼻咽部疾病：扁桃体肥大：腺样体肥大：慢性鼻炎不良习惯：吮拇吮指、咬唇（上、下）咬物、吐舌、伸舌、舔舌、口呼吸、偏侧咀嚼不良习惯起止时间：3、既往史：浑身疾病：鼻咽部疾病：扁桃体肥大：腺样体肥大：慢性鼻炎乳牙状况：从前——滞留——蛀牙——不良习惯：吮拇吮指、咬唇（上、下）咬物、吐舌、伸舌、舔舌、口呼吸、偏侧咀嚼不良习惯起止时间：喂养：母乳、人工、混淆发音：4、家庭史：5、发育营养：身高：体重：6、口腔一般状况：蛀牙：———|———滞留乳牙：———|———早失牙：———|———天生缺牙：———|———7、牙合种类：乳、替、恒。
牙列式————————|—————————8、磨牙关系：1中性2中性偏近中3近中尖对尖4完整近中5近中超出一个牙尖 6中性偏僻中7远中尖对尖8完整远中9、牙形态及大小：松动牙（松动度）10、前牙覆牙合：正常、Ⅰ°Ⅱ°Ⅲ°咬伤龈肉：+、－11、前牙覆盖：正常、Ⅰ°Ⅱ°Ⅲ°12、前牙开牙合：Ⅰ°Ⅱ°Ⅲ°mm13、牙列拥堵：上牙弓Ⅰ°Ⅱ°Ⅲ°mm下牙弓Ⅰ°Ⅱ°Ⅲ°mm14、错牙合牙齿：反牙合_____________唇颊向：_______________低位：____________下颌退后：可、否舌腭向：___________高位：____________拥挤：______________锁牙合（正、反）：______________对颌：_____________倾斜：__________________扭转：内翻________________多生牙:______________天生缺失：_____________外翻________________发育不良_____________其余：_________________15、牙弓：上颌：对称、不对称上颌前突、后缩、内收、外展协调：下颌：对称、不对称下颌前突、后缩、内收、外展中线：上（正、左偏_________mm，右偏_________mm）下（正、左偏_________mm，右偏_________mm）牙合曲线：上颌（正常、平展、过陡、反向）下颌（正常、平展、过陡）16、其余：17、颌体：上颌：正常、前突、后缩。
医院口腔正畸病历表
医院口腔正畸病历表
尊敬的：电话：
正畸是一个复杂、专业的过程，须要求医生有高度责任心，并要患者密切配合，否则会影响疗效，一般一个月须复诊一次，如若连续超过3个月不复诊，必须征得医生同意，否则，作自动放弃处理，后果自负，为了明确责任，特订此表，每次复诊时患者须签字，并填好日期，下次复诊时间，希望配合，谢谢您的支持！
1、诊疗时间：年月日患者：
诊疗内容：医生：
2、诊疗时间：年月日患者：
诊疗内容：医生：
3、诊疗时间：年月日患者：
诊疗内容：医生：
4、诊疗时间：年月日患者：
诊疗内容：医生：
5、诊疗时间：年月日患者：
诊疗内容：医生：
6、诊疗时间：年月日患者：
诊疗内容：医生：7、诊疗时间：年月日患者：
诊疗内容：医生：8、诊疗时间：年月日患者：
诊疗内容：医生：9、诊疗时间：年月日患者：
诊疗内容：医生：10、诊疗时间：年月日患者：
诊疗内容：医生：11、诊疗时间：年月日患者：
诊疗内容：医生：12、诊疗时间：年月日患者：
诊疗内容：医生：矫形阶段结束，再次谢谢您的配合，欢迎进入保持阶段！。
正畸病历（综合模板）
病历编号：__________模型编号：__________X片编号：________ 正畸病历姓名：______________________________性别：______________________________联系电话：______________________________治疗开始时间：___________年_____月_____日治疗结束时间：___________年_____月_____日口腔正畸治疗须知一、矫正疗程牙颌畸形是儿童的发育畸形，矫正牙齿是要使长在齿槽嵴内的牙齿移动到正常位置，这是一个生物改建过程，因此疗程较长。
一般乳牙合和替牙期牙颌畸形的治疗需要1年左右，恒牙期治疗需要2年左右，疑难患者及特殊病例需更长时间。
二、接受正畸治疗必须注意的问题1、疼痛不适初戴矫治器及每次复诊加力后，牙齿可能出现轻度反应性疼痛或不适，一般持续3-5天后即可减轻及消失,若疼痛3-5天不减反而加重，或出现其它情况，则需及时与医生联系就诊检查，以免发生意外。
2、口腔卫生戴用固定矫正器的患者要特别注意口腔卫生。
早、晚及进食后，复诊前都必须刷牙，要把牙齿的的软垢及留存的食物残渣仔细刷干净，否则易造成牙龈炎、牙周炎、牙齿脱钙及龋齿，影响矫正进行及口腔健康。
对于不能很好保持口腔卫生的患者，为不影响口腔健康，医生将有权终止治疗。
3、保护矫治装置在固定矫正器的治疗过程中，不能吃硬、粘食物，大块食物弄小后再吃，以防矫正器损坏。
若发现托槽掉落，带环松脱，弓丝折断等情况而影响到口腔功能时，应妥善保存好脱落部件并及时与医生联系，确定是否需来院处理。
矫治器损坏来医院复诊须缴纳相关的费用。
4、按时复诊矫正过程中必须按照医嘱定期复诊。
一般戴上固定矫治器后每四周左右复诊一次，若不按时复诊或长期不就诊，矫治牙将失去治疗控制，会出现牙齿移位异常，或治疗无进展等情况。
对于超过2-3个月无故不来就诊的患者，将视作自动终止治疗，已交费用不退。
口腔科正畸病历范本
口腔正畸病历姓名：性别：年龄：电话：病例编号：模型号：初诊日期：错颌分类：一、身份信息姓名：性别：出生年/月/日：家庭住址：检查日期：X线片：二、主诉：三、既往史和气道检查：（1）一般情况：（2）用药情况（包括药物过敏史和现在每天服用的药物）：（3）扁桃体：正常 /肿大（4）鼻部通道：通畅 /阻塞 /口呼吸（5）传染病史：四、口腔病史：（1）习惯：手指 /舌 /唇 /夜磨牙 /吹乐器（2）面部和牙齿创伤（3）是否做过正畸治疗：五、颞颌关节检查（1）病史：（2）症状：疼痛 /弹响 /张口受限（3）体征（张口度张口型杂音压痛点等）：六、面部形态（1）正面观：两侧对称 /不对称（2）侧面观：直观 /凸面 /凹面（3）颌骨前后位置：上颌：正常 /前突 /后缩下颌：正常 /前突 /后缩（4）垂直向：面部正常 /长 /短（5）唇部：放松状态下，正中颌时上下唇闭合 /分开 /微笑时爆露牙龈七、牙列：（1）牙列时期：乳牙列 /混合牙列（早期） /混合牙列（晚期）（2）萌出牙齿数目：（3）牙周情况/牙龈萎缩/异常系带：（4）修复情况/龋/牙髓病：（5）Angle’s分类：Ⅰ类/Ⅱ类1分类/Ⅱ类2分类/Ⅲ类右侧磨牙：右侧尖牙：左侧磨牙：左侧尖牙：（6）前牙覆盖（毫米）：切对切关系：反颌：垂直向：（7）前牙覆颌（毫米）：前牙开颌：后牙开颌：横向: (8)相对于面部的牙齿中线（毫米）：上牙：下牙：(9)后牙反颌：单侧：双侧：锁颌：(10)牙弓不对称性：(11)闭口时的下颌功能性偏移：前后向：横向:(12)牙齿大小/牙弓大小：上颌：过量拥挤 /适当 /拥挤下颌：过量拥挤 /适当 /拥挤X线检查：缺失牙齿：多生牙齿：阻生牙：牙根吸收：根尖周病变：牙槽骨高度：其他：八、正畸问题列表：九、牙合面畸形与疾病的诊断：十、治疗计划：1、目标：2、支抗：3、影响治疗因素：4、矫治方案：（1）方案一：（2）方案二：经医生和患者（或近亲属）协商，同意实施方案为：方案可能出现或不能解决的问题有：患者（或监护人）签名：十一、保持计划：保持器描述：戴用保持器时间：（医师签字）：年月日X线头影测量口腔正畸治疗知情同意书姓名：年龄：性别：联系电话：欢迎您到我科做牙齿正畸治疗！作为您的主治医师，我们将为您做以下郑重承诺：1.我们将使用正规的正畸矫治方法为您做矫治。
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口腔正畸科门诊病历
病历号__________ 记存号__________ X线号__________ 面相号_________
就诊日期______年___月___日起______年___月___日止治疗时间__________
效果：满意好转无变化中断
姓名___________ 性别_____ 婚姻_________ 出生地__________________
民族____ 出生年月_________ 职业____ 联系人_________ 医生_________
住址_______________________________药物过敏史_______ 电话_________
主诉：
病史：
全身疾患：
鼻咽部疾病：慢性扁桃体炎慢性鼻炎
不良习惯：吮拇咬唇（上下）咬物吐舌神舌舔牙口呼吸偏侧咀嚼吮颊前伸下颌不良习惯起止时间
乳牙情况：早失——————滞留——————龋齿——————
恒牙情况：早失——————龋齿——————
喂养：母乳人工混合发育：正常不正常
家族史
体格检查：
（1）精神状态_________ 身高_________m 体重_________kg （2）口腔卫生：好中差
龋齿——————滞留乳牙——————早失牙——————
（3）关系：①中性②中性偏近中③近中尖对尖④完全近中
⑤近中超过一个牙尖⑥中性偏远中⑦远中尖对尖⑧完全远中
6 6
3 3
ⅤⅤ
6 6
3 3
ⅤⅤ
（5）前牙覆：正常深覆：Ⅰ° Ⅱ° Ⅲ°咬伤牙龈：+ -
（6）前牙覆盖：正常深覆盖：Ⅰ° Ⅱ° Ⅲ°
（7）牙：无有（————————）Ⅰ° Ⅱ° Ⅲ°
（8）牙列拥挤：上牙弓：无有（Ⅰ°Ⅱ° Ⅲ°）下牙弓：无有（Ⅰ°Ⅱ° Ⅲ°）（9）牙间隙：上牙弓：无有
（10）错牙齿：
反————————唇颊向————————低位————————
下颌后退：可否
开————————舌腭向————————高位————————
对————————拥挤————————倾斜————————
锁————————间隙————————多生牙————————
（正.反）
发育不良————————扭转————————先天缺失
————————
其
他————————————————————————
上牙弓：对称不对称上牙弓：前突后缩内收外展
（11）牙弓：协调不协调：
下牙弓：对称不对称下牙弓：前突后缩内收外展
上（正左偏______cm 右偏______cm）
中线
下（正左偏______cm 右偏______cm）
上（正常平坦过陡反向）
纵曲线
下（正常平坦过陡反向）
（12）齿槽突：上：丰满欠丰满凹陷
下：丰满欠丰满凹陷
（13）其他：舌体：舌系带：粘膜：软腭：扁桃体：面部检查：
对称颏左偏______cm 颏右偏______cm
面中 1/3：正常凹陷过突
面下 1/3：正常过短过长
颏唇沟：无有明显
开唇露齿：无有（轻中重）
上：正常过长短缩
口唇：
下：正常翻卷
关节检查：
开口型（↓↙↘）张口度______指
弹响（无有）
疼痛（无有）
模型分析：
影像检查：
(1)全颌曲面断层片：编号：_________ 日期_________
所见：_______________________________
(2)头颅侧位定位片：无有（测量分析见表）
X线头影测量分析：
测量均值及标准差测量值
替牙期恒牙期年月日年月日
SNA ±±
SNB ±±
ANB ±±
NP - FH ±±
NA - PA ±±
┷ - NA(mm) ±±
┷ - NA ±±
┯ - NB(mm) ±±┯ - NB ±±
┷ - ┯±±
┷ - SN ±±
MP - SN ±±
FH - MP ±±
┯ - MP ±±
Y axis ±±
Po - NB(mm) ±±测量结果分析：
诊断：
因素：
机制：
安氏分类：。