最新整理口腔科正畸病历范本资料讲解

口腔正畸病历

姓名：

性别：

年龄：

电话：

病例编号：模型号：初诊日期：错颌分类：

一、身份信息

姓名：性别：出生年/月/日：家庭住址：

检查日期：

X线片：

二、主诉：

三、既往史和气道检查：

（1）一般情况：

（2）用药情况（包括药物过敏史和现在每天服用的药物）：（3）扁桃体：正常/肿大

（4）鼻部通道：通畅/阻塞/口呼吸

（5）传染病史：

四、口腔病史：

（1）习惯：手指/舌/唇/夜磨牙/吹乐器

（2）面部和牙齿创伤

（3）是否做过正畸治疗：

五、颞颌关节检查

（1）病史：

（2）症状：疼痛/弹响/张口受限

（3）体征（张口度张口型杂音压痛点等）：

六、面部形态

（1）正面观：两侧对称/不对称

（2）侧面观：直观/凸面/凹面

（3）颌骨前后位置：上颌：正常/前突/后缩

下颌：正常/前突/后缩

（4）垂直向：面部正常/长/短

（5）唇部：放松状态下，正中颌时上下唇闭合/分开/微笑时爆露牙龈七、牙列：

（1）牙列时期：乳牙列/混合牙列（早期）/混合牙列（晚期）

（2）萌出牙齿数目：

（3）牙周情况/牙龈萎缩/异常系带：

（4）修复情况/龋/牙髓病：

（5）Angle’s分类：Ⅰ类/Ⅱ类1分类/Ⅱ类2分类/Ⅲ类

右侧磨牙：右侧尖牙：

左侧磨牙：左侧尖牙：

（6）前牙覆盖（毫米）：切对切关系：

反颌：垂直向：

（7）前牙覆颌（毫米）：前牙开颌：

后牙开颌：横向:

(8)相对于面部的牙齿中线（毫米）：

上牙：下牙：

(9)后牙反颌：

单侧：双侧：锁颌：

(10)牙弓不对称性：

(11)闭口时的下颌功能性偏移：

前后向：横向:

(12)牙齿大小/牙弓大小：上颌：过量拥挤/适当/拥挤

下颌：过量拥挤/适当/拥挤X线检查：缺失牙齿：多生牙齿：

阻生牙：牙根吸收：

根尖周病变：牙槽骨高度：

其他：

八、正畸问题列表：

九、牙合面畸形与疾病的诊断：

十、治疗计划：

1、目标：

2、支抗：

3、影响治疗因素：

4、矫治方案：

（1）方案一：

（2）方案二：

经医生和患者（或近亲属）协商，同意实施方案为：

方案可能出现或不能解决的问题有：

患者（或监护人）签名：

十一、保持计划：

保持器描述：

戴用保持器时间：

（医师签字）：

年月日

X线头影测量

口腔正畸治疗知情同意书

姓名：年龄：性别：联系电话：

欢迎您到我科做牙齿正畸治疗！作为您的主治医师，我们将为您做以下郑重承诺：

1.我们将使用正规的正畸矫治方法为您做矫治。将采取必要的预防和救治措施以合理的控制医疗风险。在医疗活动中，严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范常规，恪守医疗服务职业道德。

2.我们将根据您的错合畸形的类型和程度、年龄的大小、生长发育等多种具体情况，采用适当的活动矫治器、功能矫治器、固定矫治器。用最合适于您的矫治方法和优质的医疗服务为您治疗。

3.预约复诊，合理安排时间。然而，正畸治疗是一个技术复杂、疗程较长的过程，仍有可能出现不能预见、不能避免并不能克服的其他情况。为了取得良好、稳定的疗效，在正畸治疗中，您需要了解和注意以下问题：

一、充分和医生配合，听从医生的指导，是治疗成功的关键。

1.正畸治疗开始前要进行全面的检查，需要拍X线片、照合面像、取记存模型，询问相关的遗传、先天病史，健康情况。

2. 按预约时间定期复诊。若长期不复诊，牙齿将不会移动或出现异常变化，不能取得预期效果。超过三个月无故不复诊者,视为自动终止治疗。费用不予退赔。

3.如果您的治疗需要使用其他正畸装置，如头帽、面弓、唇弓、橡皮圈、前牵引面具、颏兜等，请按医生指导正确使用，防止受伤。费用另记。

4.如果您确实不能配合治疗，经常损坏矫治器或口腔卫生很差，我们将不得不终止治疗。费用不予退赔。

5.大约有1/3左右的患者需要拔牙治疗。其主要作用是解除牙齿拥挤，改善面部的外型。拔牙的间隙一般都会被关闭。拔牙不会引起牙齿松动或后遗征。处在生长发育期的少年儿童的颌骨生长方向和生长型，受其内因、环境及其他多因素影响，医生并不能完全控制，严重的骨骼发育异常可能需结合正颌外科手术进一步治疗。

二、正畸治疗开始1--2周内有不适感属正常现象。矫治器初次戴用后，牙齿出现轻度不适疼痛、轻度松动及口腔粘膜溃疡，属正常反应，一般将在一周之内消除。复诊期间如有

其它严重不适，请及时与医生联系。

三、正畸治疗过程中需保持良好的口腔卫生。听从医生的口腔卫生指导和饮食指导。每次进食后要仔细刷牙，否则堆积在牙齿上的食物残渣可能造成牙龈炎牙周炎,牙齿脱钙龋齿，影响治疗及口腔健康。牙体牙髓病、牙周病需要及时治疗，有些患者需定期洁牙，保持牙周健康。正畸治疗期间所有的牙体牙周治疗需要另外收费。

四、正畸治疗中应该注意饮食加强营养。不能啃食硬物及粘性食物，大块食物及较硬的水果需切成小块后食用，否则将造成矫治器松动或脱落，延长疗程。丢失正畸附件、重新粘结、制作矫治器需要另外收费。

五、现有医疗水平所限，仍有可能出现不能预见、不能避免并不能克服的其他情况。

1.有些牙齿由于早期受到碰撞或咬合创伤而不自知，造成慢性牙髓坏死。

2.具有严重牙周病时，则牙齿可能脱落。

3.骨性错合治疗的效果可能不稳定，有复发的可能，严重者须配合正颌外科手术治疗。

4.由错合畸形引起的颞颌关节问题，经治疗后颞颌关节问题可能有缓解或完全消除，不是由错合畸形引起的颞颌关节问题，正畸治疗可能对其不起作用。

5.有些患者由于单侧拔牙、上下牙齿比例不协调，治疗结束时可能中线不齐、咬合关系欠佳或牙弓内有少许间隙。

6.有些患者在接受矫正治疗后，牙齿之牙根会变短。但有极少数的例子发现牙根明显变短，影响到牙齿本身的稳定度及存活率。

7. 牙齿埋伏在颌骨内无法萌出时，会影响矫正时牙齿的移动。矫正过程中，有时牙齿与牙槽骨黏连，而无法移动，这种现象经常发生在恒牙缺失的位置。

8. 矫正治疗所使用附件都极细致，有可能因松脱而意外吞进肚子、或吸入气管，或刮伤口腔黏膜，或因受到外力撞击造成唇颊部受伤。请谨慎爱护矫治器和附件。

9.戴面具、口外弓、J钩者使用不当时易有脸部或眼睛的伤害，请家长仔细听从医师交待，保证正确使用和有效监督。

10. 治疗全身系统性疾病，拔除正畸减数牙、埋伏牙、阻生牙，请专家会诊、治疗，费用另计。

六、正畸治疗后需充分保持、防止复发。经过矫正治疗后的牙齿，仍有改变位置的可能。患者去除固定矫治器后，需按医生指导戴用保持器，以巩固疗效，防止复发。一般需要保持1---2年，有些患者需要更长时间，甚至终身保持。在人的一生当中，牙齿的咬合会因