医院患者调查问卷
医患人际沟通调查问卷模板
尊敬的受访者：您好！为了深入了解医患人际沟通的现状，改进医疗服务质量，提高患者满意度，我们特设计此问卷。
本问卷采取匿名方式，所有数据仅用于统计分析，请您放心填写。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：A. 男B. 女2. 您的年龄：A. 18岁以下B. 18-30岁C. 31-45岁D. 46-60岁E. 60岁以上3. 您的职业：A. 学生B. 企业职员C. 公务员D. 自由职业者E. 其他4. 您是否患有慢性疾病：A. 是B. 否二、医患沟通情况5. 您认为以下哪些因素对医患沟通的影响较大？（多选）A. 医生专业知识水平B. 医生沟通技巧C. 医患双方对疾病知识的了解程度D. 医患双方的心理素质E. 医院环境F. 其他（请说明）6. 您在与医生沟通时，是否遇到过以下情况？（多选）A. 医生态度冷漠B. 医生解释病情过于专业，难以理解C. 医生不耐烦地对待患者D. 医生对病情解释过于简单E. 医生没有充分尊重患者隐私F. 其他（请说明）7. 您认为以下哪些因素有助于提高医患沟通效果？（多选）A. 医生耐心倾听患者诉求B. 医生用通俗易懂的语言解释病情C. 医生关心患者心理状态D. 医生主动了解患者需求E. 医患双方建立信任关系F. 其他（请说明）8. 您对以下医患沟通方式的满意度如何？（单选）A. 面对面沟通B. 电话沟通C. 短信沟通D. 网络沟通E. 其他三、医院服务情况9. 您对以下医院服务项目的满意度如何？（多选）A. 医院环境B. 医疗设施C. 医生技术水平D. 医疗费用E. 医患沟通F. 其他（请说明）10. 您认为以下哪些因素会影响您的就医体验？（多选）A. 医院排队时间B. 医生服务态度C. 医疗费用D. 医疗效果E. 医院管理F. 其他（请说明）四、建议与意见11. 您对医院医患沟通方面有哪些建议和意见？（请在此处填写）感谢您参与本次调查！您的宝贵意见将对医院改进医患沟通、提高医疗服务质量具有重要意义。
患者满意度调查表
患者满意度调查表入院日期：出院日期：亲爱的先生/女士：您好！我院致力于提升医院医疗服务品质，营造良好的医疗服务环境，恳请您抽出宝贵的五分钟时间填写这份调查问卷，以便我们更好的为您服务！一、患者信息姓名：性别：电话：楼层/床号：二、请问您是初次在本院就诊吗？□第一次□第二次□三次及以上三、您是什么原因选择来本院看病？（可多选）□1、医院知名度□2、医生名气□3、家住附近□4、各种保险住院报销□5、价格实在□6、熟人介绍□7、医院员工介绍□8、村医（医生）介绍四、您是通过什么途径了解到我院信息（可多选）□广告□自来（附近）□网络（微信）□病人介绍□熟人介绍□其它途径：五、您对医院环境设施方面：1、您对诊室及大厅、走道、洗手间等公共区域的环境卫生是否满意？□满意□一般□不满意（原因）2、您对住院病房（产房）的环境、设施及卫生情况是否满意？□满意□一般□不满意（原因）六、您对医疗技术方面：1、您认为医生对检查报告及治疗方案的讲解是否通俗易懂？□满意□勉强接受□仍然不了解自己的病情2、您对护士穿刺的准确度是否满意？□满意□一般□不满意（原因）3、输液时医护人员是否有巡视？□有□无4、您对医生治疗方案或疗效是否满意？□满意□一般□不满意（原因）七、您对医院服务方面：1、您对我院护士的服务（如是否主动引导就医、耐心细致讲解等）是否满意？□满意□一般□不满意（原因）□最满意的护士：2、您对我院医生的服务（如是否态度真诚有耐心，解释病情专业简洁）是否满意？□满意□一般□不满意（原因）□最满意的医生：3、您对收费室的服务（如是否态度温和有耐心，收费操作快速，收费价格）是否满意？□满意□一般□不满意（原因）4、您对检验检查科室的服务（如是否态度亲切和善、是否穿刺准确度高、是否主动提示报告单领取时间）是否满意？□满意□一般□不满意（原因）5、您对医院发展宝贵的建议：感谢您对我们工作的支持与配合，祝您（或家人）早日康复！。
医院门诊病人满意度调查表
4、您对治疗效果满意吗？满意〔〕较满意〔〕不满意〔〕一般〔〕
5、您认为医疗收费合理吗？合理〔〕较合理〔〕不合理〔〕一般〔〕
6、您对门诊环境条件满意吗？满意〔〕较满意〔〕不满意〔〕一般〔〕
7、您在就诊时感到方便吗？方便〔〕较方便〔〕不方便〔〕一般〔〕
8、医务人员有无索要钱物行为？有〔〕无〔〕
请写出您对医院的其他意见与建议：
您的意见,是我们工作进步的动力,为能来自患者提供高效优质效劳而不断努力!
XX医院门诊病人满意度调查表
尊敬的患者：
您好！为了有针对性的改良我们的工作，我们通过发放调查表的形式进行门诊患者满意度调查，以了解和掌握信息，不断提高我们医疗效劳水平，请你在相应的答案中打钩。
XX医院
1、您对医院的医疗效劳满意吗？满意〔〕较满意〔〕不满意〔〕一般〔〕
2、您对医务人员的效劳态度满意吗？满意〔〕较满意〔〕不满意〔〕一般〔〕
2020年医院患者满意度调查问卷
XX医院住院病人护理工作满意度调查问卷科室：床号：姓名：1.入院时，病房护士所做的接待、入院介绍（例如火灾时疏通的安全通道的位置,呼叫器的使用，权利和义务等）是否满意？（1）满意（6分）（2）一般（3分）（3）不满意（0分）2. 您是否认识您的责任护士？（1）认识（4分）（2）不认识（0分）3. 您认识病房护士长吗？护士长是否常来看望关心您？（1）认识，常来（4分）（2）不认识，偶尔或不来（0分）？4.当您需要检查或各种治疗前，护士是否核实了您的身份信息（查看腕带、请您或家属确认等）？（1）是（6分）（2）偶尔（3分）（3）否（0分）5.给药（iv、im、po）时，护士是否告知您药物名称，给您解释用药作用及注意事项？（1）是（6分）（2）偶尔（3分）（3）否（0分）6.治疗护理时及辅助检查前，护士是否给您解释操作目的及配合注意事项？（1）是（6分）（2）偶尔（3分）（3）否（0分）7.护士操作治疗时，能否体谅您的病情，让您尽量舒适无痛吗？（1）是（6分）（2）偶尔（3分）（3）否（0分）8.在进行治疗护理时，护士是否用拉帘、遮挡等方式保护您的隐私？（1）能（6分）（2）偶尔（3分）（3）不能（0分）9.护士是否给您讲过与您疾病相关的健康知识（如用药、饮食、活动等）？（1）是（6分）（2）偶尔（3分）（3）否（0分）10.您对护士的操作技术是否满意？（1）满意（6分）（2）一般（3分）（3）不满意（0分）11. 护士是否用您听得懂的方式与您沟通？（1）能（4分）（2）有时能（2分）（3）不能（0分）12.当您有病情变化或合理需求时，护士能否及时为您处理？（1）能（6分）（2）有时能（3分）（3）不能（0分）13.住院期间，护士是否尊重您及您的家人？（1）是（4分）（2）一般（2分）（3）否（0分）14.您对护士的服务态度是否满意？（1）是（6分）（2）一般（3分）（3）否（0分）15.您所在的病房是否安静、整洁、安全？（1）是（6分）（2）一般（3分）（3）否（0分）16.您住院7天以上、手术前、被褥脏了时，护士能否及时为您更换？（1）能（4分）（2）偶尔（2分）（3）否（0分）17.您是否知晓住院费用查询方式，对费用查询服务是否满意？（1）是（4分）（2）一般（2分）（3）否（0分）18.您是否知道您入住的是优质服务病房？您认为提供的服务优质吗？（1）知道，优质（4）（2）不知道，一般或不满意（0分）19.您对本次住院过程中所接受的护理服务总体评价是？（1）满意（6分）（2）一般（3分）（3）不满意（0分）20.您的建议和意见：2020年11月修订。
住院患者满意度调查问卷
住院患者满意度调查问卷
病人姓名：性别：年龄：入院时间：住院科室：床位号：病情：
尊敬的病友及家属:
您好！感谢您对我院的信任与支持，为了实时了解我院服务水平，使医院工作不断改进，更贴近您的需求，请您及家属协助我们完成此次调查。
请在相应选项上打“√”并提出宝贵意见。
谢谢您的协助和配合！
祝您早日康复！
1、您对医院的环境、设施、卫生等后勤服务是否满意？
□满意□不满意
2、您对医生的技术水平是否满意？
□满意□不满意
3、您对入院后护士进行自我介绍、住院须知等内容的服务质量是否满意？
□满意□不满意
4、您对住院期间护士的主动服务意识是否满意？
□满意□不满意
5、您对护士向您或家属讲解健康教育知识是否满意？
□满意□不满意
6、您对护士的护理技术是否满意？
□满意□不满意
7、您对医护工作人员的职业道德水平（如：是否有收受红包现象）是否满意？
□满意□不满意
8、您对“一日清单”有疑问时，医护工作人员的解释您是否满意？
□满意□不满意
9、您对收费窗口的服务态度及服务效率是否满意？
□满意□不满意
10、您对检验科人员的服务态度及服务效率是否满意？
□满意□不满意
11、您对放射科（X光片、透视、CT）的服务态度及服务效率是否满意？
□满意□不满意
12、您对功能科（B超、彩超、心电图）的服务态度及服务效率是否满意？
□满意□不满意
13、您对医生解释、交流、服务的过程是否满意？
□满意□不满意
14、您对医院有何建议？。
医院住院患者满意度调查问卷(国家医管中心)
医院住院患者满意度调查问卷(国家医管中心)国家医管中心满意度调查问卷(住院患者)1.住院期间，护士对您是否尊重。
从未如此有时如此经常如此总是如此2.住院期间，护士是否仔细倾听您讲话。
从未如此有时如此经常如此总是如此3.住院期间，护士是否用您听得懂的方式解释问题。
从未如此有时如此经常如此总是如此4.在您按过床头呼叫铃之后，是否及时得到帮助。
从未如此有时如此经常如此总是如此住院期间，我没按过呼叫铃5.住院期间，医生对您是否尊重。
从未如此有时如此经常如此总是如此6.住院期间，医生是否仔细倾听您讲话。
从未如此有时如此经常如此总是如此7.住院期间，医生是否用您听得懂的方式解释问题。
从未如此有时如此经常如此总是如此8.您的病房和卫生间是否清洁无异味？从未如此有时如此经常如此总是如此9.晚上您的病房附近是否安静？从未如此有时如此经常如此总是如此10.医院内的路标和指示是否明确？非常明确比较不明确比较明确非常明确我不知道11.在您需要使用茅厕或床上便盆时，通常是谁供给帮助？亲友和病友花钱请的护工医院的工作人员我无法获得帮助我不需要别人帮助12.当您出现痛苦悲伤难忍的情况，医务人员是否尽力帮助您缓解？从未如此有时如此经常如此总是如此我没有出现过疼痛和难忍的情况13.每次用药时（包括口服和注射），医务人员是否告诉了此药的名称？从未如此有时如此经常如此总是如此14首次用药时（包括口服和注射），医务人员是否告诉了此药的功能？从未如此有时如此经常如此总是如此我不知道15.首次用药时（包括口服和注射），医务人员是否通知了此药的副感化？从未如此有时如此经常如此总是如此我不知道16.您对医院供给的饭菜是否满意？非常不满意比较不满意比较满意非常满意我不知道17.医务人员对待探视亲友，是否尊重？非常不尊重比较不尊重比较尊重非常尊重我没有亲友来探视18.办理入院手续是否复杂？（如果自己不了解，可由家属代为回答）非常复杂比较复杂比较简单非常简单19.办理出院手续是否复杂？（如果自己不了解，可由家属代为回答）非常复杂比较复杂比较简单非常简单20.出院时，是否有医务人员告诉您出院后的注意事项？是否21.出院时，您是否清楚之后的健康注意事项？完全不清楚基本不清楚基本清楚完全清楚22.出院时，费用清单的条目和字迹是否清楚？（如果自己不了解，可由家属代为回答）完全不清楚基本不清楚基本清楚完全清楚23.下面哪一个数字最能代表您对此医院的整体评价？（1代表最差，10代表最好）。
患者入院宣教调查问卷模板
尊敬的患者及家属：您好！为了更好地了解我院入院宣教工作的质量和效果，提高患者满意度，我们特设计此问卷。
请您在阅读问题后，根据您的实际情况和感受，如实填写。
您的宝贵意见将对我们改进工作、提高服务质量具有重要意义。
本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：（）男（）女2. 您的年龄：（）18岁以下（）18-30岁（）31-45岁（）46-60岁（）60岁以上3. 您的病区：____________________________4. 您的入院时间：____________________________二、入院宣教内容满意度5. 您对病区环境介绍是否满意？（）非常满意（）满意（）一般（）不满意（）非常不满意6. 您对病区规章制度了解程度如何？（）非常了解（）了解（）一般（）不了解（）非常不了解7. 您对医护人员的服务态度是否满意？（）非常满意（）满意（）一般（）不满意（）非常不满意8. 您对病区护理人员的护理技能是否满意？（）非常满意（）满意（）一般（）不满意（）非常不满意9. 您对病区医生的专业水平是否满意？（）非常满意（）满意（）一般（）不满意（）非常不满意10. 您对病区医生的治疗方案是否满意？（）非常满意（）满意（）一般（）不满意（）非常不满意三、入院宣教方式满意度11. 您对病区工作人员的口头宣教方式是否满意？（）非常满意（）满意（）一般（）不满意（）非常不满意12. 您对病区工作人员的书面宣教资料是否满意？（）非常满意（）满意（）一般（）不满意（）非常不满意13. 您对病区工作人员的微信、短信等信息化宣教方式是否满意？（）非常满意（）满意（）一般（）不满意（）非常不满意四、其他意见与建议14. 您认为病区入院宣教工作还有哪些需要改进的地方？___________________________________________________________15. 您对我们医院的入院宣教工作还有什么其他意见和建议？___________________________________________________________再次感谢您的参与和支持！祝您早日康复！[医院名称][问卷填写日期]。
医院患者满意度调查问卷
医院患者满意度调查问卷医院患者满意度调查问卷1.您是否对门诊护理人员的服务效率和态度满意？A。
满意 B。
基本满意 C。
不满意2.您是否对门诊医生的服务态度满意？A。
满意 B。
基本满意 C。
不满意3.您是否对收费处人员的服务效率和态度满意？A。
满意 B。
基本满意 C。
不满意4.您是否对药房人员的服务效率和态度满意？A。
满意 B。
基本满意 C。
不满意5.您是否对医技科室（B超、心电图、放射、化验室）人员的服务效率和态度满意？A。
满意 B。
基本满意 C。
不满意6.您是否对病房护理人员的服务态度满意？A。
满意 B。
基本满意 C。
不满意7.您是否对病房医生的服务态度满意？A。
满意 B。
基本满意 C。
不满意8.您在挂号、划价、收费、取药等服务窗口等待的时间是否超过10分钟？A。
不超过10分钟 B。
10-20分钟 C。
20分钟以上9.您是否对医院的环境、设施、卫生等满意？A。
满意 B。
基本满意 C。
不满意10.您是否对医生合理使用药物和进行相关检查针对您的病情满意？A。
满意 B。
基本满意 C。
不满意11.您是否对医务人员廉洁行医、拒收红包等抵制不正之风工作满意？A。
满意 B。
基本满意 C。
不满意12.您是否了解常用药品价格和主要服务项目的收费公开情况？A。
公开 B。
不全面或不明显 C。
未公开13.总体来说，您对医院的总满意度如何？A。
满意 B。
基本满意 C。
不满意请您留下对医院医疗服务的建议：。
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①很方便②比较方便③一般④较不方便⑤很不方便
6.您对医院设施和环境评价如何？
①很好②比较好③一般④比较差⑤很差
7.您认为医务人员的技术水平如何？
①很高②比较高③一般④比较低⑤很低
8.您认为医务人员的态度如何？
①很好②比较好③一般④比较差⑤很差
9.您认为就医的医疗费用能不能承受？占家庭支出的比重约是%
可多选)：①城镇职工医疗保险②城镇居民医疗保险③新型农村合作医疗④公费医疗⑤商业医疗保险⑥其他医疗保险⑦有医疗保险，但不知道具体形式⑧未参加医疗保险
2.您平时看病一般首选哪类机构？
①省级医院②地区级医院③县市（区）级医院④社区卫生服务机构
⑤乡镇卫生院村⑥卫生室⑦私人诊所⑧其他
3.如果国家规定小病必须先在基层医疗卫生机构就诊，您认为：
①可以接受②不能接受③不好说
4.如果不能接受，原因是（可多选）：
①基层人员技术较差②基层硬件设施较差③基层药品难以满足需求④习惯到大医院就医⑤到大医院看病更方便
二、就医体验满意度评价
4.总体看，您对在本院的就诊体验是否满意？
①很满意②比较满意③一般④不满意⑤很不满意
①作用明显②只能解决一部分③没有作用④不清楚
14.您对当前医改的总体看法是：
①很满意②比较满意③一般④不满意⑤很不满意
15.您认为医改后药品价格是否降低?
①是②感觉不明显③否④不清楚
16.您认为通过公立医院改革需要解决哪些问题？（可以多选）
①看病不方便②医院设施环境较差③医院看病较贵④医务人员技术水平较差⑤医务人员过度医疗⑥医务人员的态度较差⑦其他
①很便宜②可以承受③一般④难以承受
10.您对到医院就诊医药费用的报销比例满意吗？
①很满意②比较满意③一般④不满意⑤很不满意
三、对医改的评价
12.与前两年相比，您认为公立医院是否发生了变化？
①发生了明显变化②感觉不明显③没有发生什么变化④不清楚
13.您认为通过医改，能否解决目前公立医院存在的主要问题？
医院患者调查问卷
□住院患者□门诊患者
就诊医院：填表日期年月日
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