结直肠癌内科治疗课件
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第九版内科学-结直肠癌
手术治疗
切除肝脏转移病灶，术后5年生存率可高达35-40%
内科学（第9版）
五、结直肠癌的治疗
指征：局限在黏膜内及黏膜下的结肠腺瘤及早期结肠癌
内镜治疗
内镜下黏膜切除术 术后须对切除标本连续切片病理检查，满足以下条件可不追加外科手术治疗：①肿瘤小
于3cm；②T1；③分化等级为 Ⅰ或Ⅱ（高中分化）；④无血管及淋巴管受侵犯；⑤切缘阴
“抬举征” 阴性
阳性
内科学（第9版）
五、结直肠癌的治疗
外科手术仍然是治疗结直肠癌的主要方法，旨在切除足够长度的肿瘤受累肠段、清扫区域淋巴结及 消化道重建。
适应症: 1.内镜下早期肿瘤： ①“抬举征”阴性 ② 超声内镜发现病变已侵及黏膜下 ③ 内镜下黏膜切除病变切缘有肿瘤浸润 2.内镜下明显的进展期肿瘤，不伴全身广泛转移 手术方式：开腹手术 / 腹腔镜手术 结直肠癌伴肠梗阻： 在肠镜下，将肠道支架放过狭窄的肿瘤肠段，支架扩张后重建肠腔，缓解肠梗阻后，按常规术前准备行手术 结直肠癌肝转移： 并非手术切除肠道原发病灶的禁忌症，除非肝脏已经是弥漫性转移 切除原发灶不仅能有效控制肠道出血与梗阻，提高患者的生活质量
4.了解肿瘤有无肠外转移及病灶波及范围
腹部超声、CT、MRI、PET-CT
5.相对特异的肿瘤标志物 CEA
内科学（第9版）
四、结直肠癌的诊断
（二）内镜下考虑为大肠癌时 1.应了解：肿瘤部位为直肠、左半结肠、右 半结肠、全结肠；肿瘤数目及大小：单发、 多发（>2个）；内镜下判断肿瘤分期
早 期 隆 起 型 平 坦 型 侧 向 发 育 隆 起 型 溃 疡 型 浸 润 型 进展期
慢性便秘
黏液血便、 慢性阑尾炎或阑尾切除史
慢性胆囊炎或胆囊切除史
结直肠癌ppt课件
Igaku- Shoin Medical Publisher, Inc.Tokyo, 1996:50-1.
中华医学会消化内镜学分会肠道学组,中华消化内镜杂志 2008; 25(12): 321-4.
Togashi K, et al. Endoscopy. 2006 ;38(6):613-6.
Matsuda T, et al. Am J Gastroenterol. 2008;103(11):2700-6.
职业
①农民 ②工人 ③ 个体户
④各类专业技术人员 ⑤其它
说明：请在下述相应的栏目打“√”或填写内容 一、本人有无慢性腹泻史
①有
②无
二、本人有无慢性便秘史
①有
②无
三、本人有无粘液和或血便史
①有
②无
四、本人有无慢性阑尾炎或阑尾切除史
①有
②无
五、本人有无慢性胆囊炎或胆囊切除史
①有
②无
六、近二十年来本人有无不良生活事件史
出率低
22
CT 结肠成像为无创性检查,对不能耐受结肠镜检 查患者有独到优势,但对早期诊断价值有限
CTC可多方位、多角度、多层面显示结直肠病变部位,准 确判断肠管的周径厚度，显示癌肿浸润范围及与周围 肠管情况
CTC不能对病变活检，对细小或扁平病变存在假阴性、 因粪便可出现假阳性等
Rajapaksa RC, et al. J Clin Gastroenterol 2004; 38(9): 767-71. Pickhardt PJ, et al. Radiology 2011; 259(2): 393-405.
内科学
1
概况
结直肠癌（colorectal cancer, CRC） 癌前疾病：主要为结直肠腺瘤 诊断：内镜和病理组织学检查 筛查：问卷调查、大便隐血试验、内镜 治疗：手术为主，辅助化疗或放疗；早期结
结直肠癌免疫治疗进展与思考 PPT课件
针对耐药机制，开发新型药物或 联合治疗方案，以克服耐药问题 并提高疗效。
04
思考：如何提升结直肠癌免疫治 疗水平
加强基础研究与临床转化相结合
01
深入研究结直肠癌的免疫机制
通过基础研究，进一步揭示结直肠癌的免疫逃逸机制，为免疫治疗提供
新的靶点。
02
开发新型免疫治疗药物
基于基础研究成果，研发针对结直肠癌的新型免疫治疗药物，提高治疗
3
双特异性抗体疗法
利用双特异性抗体同时激活免疫细胞和导向肿瘤 细胞，实现更精准的免疫治疗。
耐药机制及应对策略研究进展
耐药机制研究
深入探究结直肠癌细胞对免疫治 疗的耐药机制，如免疫逃逸、肿 瘤微环境改变等。
耐药标志物筛选
通过生物信息学方法和临床样本 分析，筛选可用于预测免疫治疗 耐药的生物标志物。
耐药应对策略
动态调整治疗方案
根据患者的治疗反应和病情变化，动态调整免疫治疗方案，以达到 最佳治疗效果。
探索多学科协作模式，提高综合治疗效果
建立多学科协作团队
制定个体化治疗方案
根据患者的具体情况，制定个体化的免疫治疗方案 ，提高治疗效果。
组建包括肿瘤内科、外科、放疗科、病理科 、影像科等在内的多学科协作团队，共同制 定治疗方案。
细胞因子
刺激和增强患者免疫细胞 的活性，提高免疫细胞对 肿瘤细胞的杀伤能力。
肿瘤疫苗
通过注射肿瘤相关抗原或 肿瘤细胞，刺激患者免疫 系统产生特异性免疫反应 ，攻击肿瘤细胞。
免疫治疗在临床实践中应用情况
早期结直肠癌
免疫治疗作为辅助治疗手段，在手术切除后降低复发风险和提高 生存率方面取得了一定成果。
晚期结直肠癌
为全球性的健康问题。
04
思考：如何提升结直肠癌免疫治 疗水平
加强基础研究与临床转化相结合
01
深入研究结直肠癌的免疫机制
通过基础研究，进一步揭示结直肠癌的免疫逃逸机制，为免疫治疗提供
新的靶点。
02
开发新型免疫治疗药物
基于基础研究成果，研发针对结直肠癌的新型免疫治疗药物，提高治疗
3
双特异性抗体疗法
利用双特异性抗体同时激活免疫细胞和导向肿瘤 细胞，实现更精准的免疫治疗。
耐药机制及应对策略研究进展
耐药机制研究
深入探究结直肠癌细胞对免疫治 疗的耐药机制，如免疫逃逸、肿 瘤微环境改变等。
耐药标志物筛选
通过生物信息学方法和临床样本 分析，筛选可用于预测免疫治疗 耐药的生物标志物。
耐药应对策略
动态调整治疗方案
根据患者的治疗反应和病情变化，动态调整免疫治疗方案，以达到 最佳治疗效果。
探索多学科协作模式，提高综合治疗效果
建立多学科协作团队
制定个体化治疗方案
根据患者的具体情况，制定个体化的免疫治疗方案 ，提高治疗效果。
组建包括肿瘤内科、外科、放疗科、病理科 、影像科等在内的多学科协作团队，共同制 定治疗方案。
细胞因子
刺激和增强患者免疫细胞 的活性，提高免疫细胞对 肿瘤细胞的杀伤能力。
肿瘤疫苗
通过注射肿瘤相关抗原或 肿瘤细胞，刺激患者免疫 系统产生特异性免疫反应 ，攻击肿瘤细胞。
免疫治疗在临床实践中应用情况
早期结直肠癌
免疫治疗作为辅助治疗手段，在手术切除后降低复发风险和提高 生存率方面取得了一定成果。
晚期结直肠癌
为全球性的健康问题。
结肠癌指南内科演示文稿
要谨慎。委员会认为化疗中加入西妥昔单抗、帕尼单抗或贝
当前第10页\共有50页\编于星期五\11点
可切除结肠癌的辅助化疗
（1）辅助化疗获益良多，化疗选择主要依据疾病分期：
③ 高危 II 期病人，包括 T4、分化差（除外 MSI-H）、淋 巴血管侵犯、神经周围侵犯、肠梗阻、穿孔或穿孔位置距 肿瘤很近、不确定或阳性切缘，或淋巴结不足 12 个，都 要考虑辅助化疗，方案包括 5-FU/LV、卡培他滨、 FOLFOX、CapeOX 或 FLOX。不行化疗只进行观察也可考
当前第12页\共有50页\编于星期五\11点
可切除结肠癌的辅助化疗
（1）辅助化疗获益良多，化疗选择主要依据疾病分期： ⑤ II 期病人伴有 MSI-H 时预后好，不会从 5-FU 辅助治疗中 获益，委员会推荐 II 期病人应行 MMR 检查，分化差的病理 类型如果伴有 MSI-H 则不认为是高危因素。
当前第25页\共有50页\编于星期五\11点
进展期或转移性疾病的化疗
（8）西妥昔单抗和帕尼单抗
二者都是单克隆抗体，作用于 EGFR 抑制其下游信号。治 疗时可以有严重的输注反应包括过敏；还可产生皮肤毒性 ，皮肤毒性与治疗反应和生存相关；此外二者都可致静脉 血栓以及其它严重副反应。
当前第26页\共有50页\编于星期五\11点
伐单抗治疗反应。
有试验显示腹腔去块手术增加胃肠道穿孔风险，而腹腔内未处 理肿块则不增加穿孔风险。FDA 同意在贝伐单抗说明书上增加警告
，即存在坏死性筋膜炎的风险，有时可致命，通常继发于伤口愈合并发 症、胃肠道穿孔或贝伐单抗使用后瘘形成。
使用贝伐单抗可能会干扰伤口愈合。委员会推荐在择期手术和最后
一次贝伐单抗治疗之间至少 6 周间隔。前临床研究显示停止抗 VEGF 治疗可能会加速复发、复发肿瘤更具侵袭性、增加死亡率，但近期研 究结果显示没有反弹效应。
当前第10页\共有50页\编于星期五\11点
可切除结肠癌的辅助化疗
（1）辅助化疗获益良多，化疗选择主要依据疾病分期：
③ 高危 II 期病人，包括 T4、分化差（除外 MSI-H）、淋 巴血管侵犯、神经周围侵犯、肠梗阻、穿孔或穿孔位置距 肿瘤很近、不确定或阳性切缘，或淋巴结不足 12 个，都 要考虑辅助化疗，方案包括 5-FU/LV、卡培他滨、 FOLFOX、CapeOX 或 FLOX。不行化疗只进行观察也可考
当前第12页\共有50页\编于星期五\11点
可切除结肠癌的辅助化疗
（1）辅助化疗获益良多，化疗选择主要依据疾病分期： ⑤ II 期病人伴有 MSI-H 时预后好，不会从 5-FU 辅助治疗中 获益，委员会推荐 II 期病人应行 MMR 检查，分化差的病理 类型如果伴有 MSI-H 则不认为是高危因素。
当前第25页\共有50页\编于星期五\11点
进展期或转移性疾病的化疗
（8）西妥昔单抗和帕尼单抗
二者都是单克隆抗体，作用于 EGFR 抑制其下游信号。治 疗时可以有严重的输注反应包括过敏；还可产生皮肤毒性 ，皮肤毒性与治疗反应和生存相关；此外二者都可致静脉 血栓以及其它严重副反应。
当前第26页\共有50页\编于星期五\11点
伐单抗治疗反应。
有试验显示腹腔去块手术增加胃肠道穿孔风险，而腹腔内未处 理肿块则不增加穿孔风险。FDA 同意在贝伐单抗说明书上增加警告
，即存在坏死性筋膜炎的风险，有时可致命，通常继发于伤口愈合并发 症、胃肠道穿孔或贝伐单抗使用后瘘形成。
使用贝伐单抗可能会干扰伤口愈合。委员会推荐在择期手术和最后
一次贝伐单抗治疗之间至少 6 周间隔。前临床研究显示停止抗 VEGF 治疗可能会加速复发、复发肿瘤更具侵袭性、增加死亡率，但近期研 究结果显示没有反弹效应。
结直肠癌诊治指南PPT课件
经直肠腔内超声检查
推荐为中低位直肠癌诊断及分期的常规检查。
PET—CT
不推荐常规使用 但对于病情复杂、常规检查无法明确诊断的患者可作为有效的辅助检查。 术前检查提示为Ⅲ期以上肿瘤，为了解有无远处转移，推荐使用。
排泄性尿路造影
不推荐术前常规检查，仅适用于肿瘤较大可能侵及尿路的患者。
2019/8/21
中国结直肠癌诊疗规范(2015版)
2019/8/21
Giving you sincerity, confidence and love
1
一、结直肠癌的诊疗流程
病史、体征
体格检查 （强调直肠指检）
实验室检查： 血常规、粪便隐血试验、
CEA、CA19-9
2019/8/21
影像学检查： X线造影、超声、 CT/MRI、PET-CT*
2019/8/21
Giving you sincerity, confidence and love
17
取材要求
1．活检标本：
核对临床送检标本数量，送检活检标本必须全部取材。 将标本包于纱布或柔软的透水纸中以免丢失。 每个蜡块内包括不超过5粒活检标本，并依据组织大小适当调整。
2019/8/21
内窥镜检查：
直肠镜、乙状结肠镜、 纤维/电子结肠镜+活
检病理
疑似病例无法病理确诊或各种 急诊情况下可剖腹探查
明确诊断
确定分期 治疗方案见不同分期流程图
Giving you sincerity,
*PET-CT不常规推荐
confidence and love
2
CRC的临床表现
早期结直肠癌可无明显症状，病情发展到一定程度可出现下 列症状：
结直肠癌内科治疗PPT课件
Bolus 5FU 400 mg/m2 46 h
5FU CIV 2,400 to 3,000 mg/m2
2h
Tournigand et al. J Clin Oncol. 2004;22, Jan 15.
疗效结果
中位第二无进展生存 中位一线无进展生存 中位二线无进展生存
一线缓解率 二线缓解率
接受二线化疗的比例 中位总生存
LV
5-FU 滴注*
OXA
LV
5-FU 滴注*
D1 5FU 静注
D2 5FU 静注
LV5FU2: LV
5-FU 滴注*
LV
每2周一次,治疗6个月(12周期)
5-FU 滴注*
*Baxter LV5 infusors
主要研究终点：3年DFS
1.0
5.3%
0.9
0.8
0.7
Probability (%)
一线治疗
伊立替康+滴注 5-FU/LV 奥沙利铂+滴注 5-FU/LV 伊立替康+推注 5-FU/LV 伊立替康+ 奥沙利铂 推注 5-FU/LV
LV/5-FU2 FOLFOXIRI CAIRO
2007
Tournigand研究：FOLFIRI方案一线治疗 mCRC疗效明确
研究设计
N=109
直到进展
A组 FOLFIRI-FOLFOX
n = 109 n=81
14.2月
8.5月
4.2月* P=0.003 56 %
B组 FOLFOX-FOLFIRI
n = 111 n=69 10.9月 8.0月 2.5月
54 %
15 %* P=0.05
74％
21.5月
《2023版CSCO结直肠癌诊疗指南》解读PPT课件
关键知识点总结回顾
结直肠癌流行病学特征
包括发病率、死亡率、危险因素等。
诊断方法与技术进展
如内镜检查、影像学检查、实验室检查等 。
治疗手段及效果评估
包括手术、放疗、化疗、免疫治疗等。
随访监测与康复管理
针对患者康复过程中的问题进行指导和干预 。
新型诊疗技术发展趋势预测
精准医疗与基因检测
利用基因检测技术指导个体化治疗。
个体化治疗策略制定及调整时机
个体化治疗策略
根据患者病情、身体状况、经济情况等因素，制定个体化的治疗方案。
调整时机
在治疗过程中，根据患者病情变化和不良反应情况，及时调整治疗方案。
04 药物选择及耐药问题应对策略
常用药物介绍及作用机制阐述
化疗药物
如5-氟尿嘧啶、卡培他滨等，通 过干扰DNA合成和细胞增殖来杀
05 并发症预防与处理建议
手术后并发症类型及危险因素分析
手术后并发症类型
包括感染、吻合口瘘、肠梗阻、出血等。
危险因素分析
高龄、营养不良、免疫功能低下、手术时间长、术中出血多等是手术后并发症发生的危险因素。
放化疗相关毒性反应预防措施
放疗相关毒性反应
放射性肠炎、膀胱炎等是放疗常见的毒性反应。
化疗相关毒性反应
放疗
针对局部进展期患者，放疗可缩小肿瘤、缓解症状、提高手术切除率。
化疗
与放疗联合应用，可增强放疗效果，提高患者生存率。
转移性结直肠癌全身治疗原则和方法探讨
治疗原则
以全身化疗为主，根据患者病情及基 因检测结果，选择合适的靶向药物和 免疫治疗方案。
治疗方法
包括化疗、靶向治疗、免疫治疗等， 可单独或联合应用。
结直肠癌发病率
《直肠癌》PPT课件
2. 直肠指检 约90%的直肠癌，尤其是直肠下段癌、仅靠 指检即可发现。对便血，粘液便及里急后重 等排便习惯改变者，应常规直肠指检（digital rectal examination，DRE)。指检时应注意肿 瘤大小、肿瘤侵及肠壁周径的范围、肿瘤下 缘至肛缘的距离、肿瘤向肠外浸润状况等。
直肠解剖
直肠是结肠的终末端，上端相当于第三骶椎平面，下端至尾 骨平面与肛管相连，全长约15cm。下端扩大的部分为直肠 壶腹，它已失去结肠的特征，无结肠带、结肠袋、无肠脂垂。 直肠下部的粘膜皱襞为纵形的肛柱，在肛柱下端肛柱之间连 成的线称齿状线，是粘膜与皮肤的交界线，亦即是肛管与直 肠壶腹的分界线，线以上是直肠上静脉、动脉（痔上动、静 脉）分布的区域。直肠在额面有向左、右方向凸出的弯曲。 直肠上l／3前面和两侧面有腹膜覆盖，位于腹膜之间，中1 ／3前面有腹膜，向前反折成直肠膀胱陷窝或直肠子宫陷窝， 直肠下l／3全部位于腹膜外，因此，直肠为腹腔内外各半的 肠道。
反折以下的直肠淋巴引流主要向上，同时也 可向两侧 只有在向上的淋巴引流被阻塞时，才逆转向 下
临床表现
患者早期可无明显症状，病情发展到一定程 度才出现下列症状：大便习惯改变，如排便 次数多，大便不成形，或稀便，排便困难或 大便带血，肛门疼痛，或肛门下坠等。便血 占所有症状88.5%，多为鲜血。晚期患者可 表现肿瘤热，腹水，下肢、阴囊或水肿，会 阴部皮肤弥漫性小结节等。
直肠癌腔内超声图
诊疗流程
病史、体征 体格检查（直肠癌早期发现的最基本、 最简易的有效方法——直肠指检！！！ ） 实验室检查：血常规、粪便隐血试验、CEA、 CA19-9 影像学检查：X线造影、超声、CT/MRI、PET-CT 内窥镜检查：直肠镜、乙状结肠镜、纤维/电子结肠 镜+活检病理疑似病例无法病理确诊或各种急诊情 况下可剖腹探查明确诊断 确定分期
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Time (months)
结直肠癌内科治疗
3.8% 7.5%
72
总生存: II/III期
1.0
p = .996
0.9
0.8
p = .029
0.1%
0.7
0.6
4.4%
Probability (%)
0.5
0.4
0.3
HR (95% CI)
0.2 Stage II 1.00 (0.71–1.42) 0.1 Stage III 0.80 (0.66–0.98)
结直肠癌内科治疗
结直肠癌内科治疗
结直肠癌的辅助化疗 转移性结直肠癌的联合化疗 转移性结直肠癌的靶向治疗
结直肠癌内科治疗
结直肠癌是全球最常见 的恶性肿瘤之一
在男性肿瘤发病率中居第3位，女性中居第2位 每年新发病例超过120万，死亡病例60.87万 发病率最高：澳大利亚、新西兰、欧洲和北美；最低：非洲和中南亚
FOLFOX应用后4年以上，仍有3.5%的患者存在 2/3度的 (+12% 1度) 对于III期患者和II期高危患者，FOLFOX是标准的辅助治
疗方案
de Gramont et al, 2007.
结直肠癌内科治疗
转移性结直肠癌联合化疗
结直肠癌内科治疗
结直肠癌内科治疗
结直肠癌内科治疗
结直肠癌内科治疗
4.7
0.7
0.1
10.8
6.7
2.7
2.2
5.9
1.4
3.0
0.2
5.0
5.0
0.5
0.5
结直肠癌内科治疗
MOSAIC研究结论
在III期结肠癌患者中，加用奥沙利铂可以改善 FOLFOX方案治疗患者DFS的获益可以维持在5年以上 III期患者可以有OS的显著获益，但是对于未经选择的II期患
者并无 -“高危” II期患者采用FOLFOX趋向有DFS的获益
de Gramont et al, 2007; André et al, 2009.
结直肠癌内科治疗
NCI Gr 3 %
血小板减少 中性粒细胞减少 粒缺性发热 腹泻 黏膜炎 呕吐 过敏 脱发 (二度) 治疗相关死亡
FOLFOX4
(n=1108)
LV5FU2
(n=1111)
1.6
0.4
MOSAIC: 毒性比较 41.0( Gr 4: 12.2)
结直肠癌内科治疗
DFS：II vs III 期结肠癌
1.0
0.9
p = .258
0.8
p = .005
0.7
Probability (%)
0.6
0.5
0.4
0.3
HR (95% CI) p Value
0.2 Stage II 0.84 (0.62–1.14) .258
0.1 Stage III 0.78 (0.65–0.93) .005
结直肠癌内科治疗
“三药”概念
多因素分析
22 对生存影响 21 一线两药联合 20 所有的三药
p value
.69 .005
Median OS (mos)
19
18
17
16
15
14
p = .0001
13
12 0
10 20 30 40 50 60 70 80 Patients With Three Drugs (%)
FOLFOX4 stage II LV/5-FU2 stage II FOLFOX4 stage III LV/5FU- 12 18 24 30 36 42 48 54 60 66 72 78 84 90 96
Overall Survival (months)
Data cut-off: January, 2007.
0
0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60
Disease-Free Survival (months)
Data cut-off: June 2006
ITT = intent to treat; HR = hazard ratio; CI = confidence interval. de Gramont et al., 2007.JCO 2009
• 11 项III期临床试验: 5,768 patients
OS (mos) = 13.2 + (% 3 drugs x 0.1); R^2 = .85.
OS = overall survival; 5-FU2 = bolus and infusional 5-FU.
结直肠癌内科治疗
Grothey & Sargent, 2005; Falcone et al., 2007; Koopman et al., 2007.
FOLFOX4 stage II LV/5-FU2 stage II FOLFOX4 stage III LV/5-FU2 stage III
0
0
6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 66
Data cut-off: June, 2006. de Gramont et al., 2007 JCO 2009
Sargent, et al. J Clin Oncol. 2009; 27(6): 872 - 7.
结直肠癌内科治疗
降低 复发风险
辅助治疗可以使结肠癌患者获益
延长 生存期
患者获益
结直肠癌内科治疗
结直肠癌内科治疗
结直肠癌内科治疗
结直肠癌内科治疗
FOLFOX4: LV5FU2 + 奥沙利铂 85mg/m²
D1 5FU静注
D2 5FU静注
2246例
MOSAIC: 治疗方案 LV
5-FU 滴注*
LV
5-FU 滴注*
OXA
D1 5FU 静注
D2 5FU 静注
LV5FU2: LV
5-FU 滴注*
LV
每2周一次,治疗6个月(12周期)
5-FU 滴注*
结直肠癌内科治疗 *Baxter LV5 infusors
主要研究终点：3年DFS
男性发病比G例lob远al 高Can于c结e女r直S性肠tat癌is内tic科s.治CA疗CANCER J CLIN 2011.
年复发风险
HR of DFS by Arm
HR of RFS by Arm
结直肠癌内科治疗
18个研究20898例结肠癌患者
辅助化疗减低复发风险可转化为生存获益
ACCENT 8年的随访2009 最新结果
1.0
0.9
5.3%
p = .003
0.8
0.7
5.9%
0.6
Probability (%)
0.5
0.4
Events
0.3
FOLFOX4 304/1,123 (27.1%)
LV/5-FU2 360/1,123 (32.1%) 0.2
HR = 0.80 (95% CI: 0.68–0.93)
0.1
FOLFOX4 LV/5-FU2