类风湿关节炎的临床特点
类风湿性关节炎
类风湿关节炎类风湿关节炎RA是以累及周围关节为主的多系统性炎症性的自身免疫疾病。
其特征性的症状为对称性周围性多个关节慢性炎性病变，临床表现为受累关节疼痛，肿胀，功能下降，病变呈持续、反复发作过程。
主要病理改变为：滑膜炎、滑膜细胞增殖、炎性细胞浸润以及血管翳形成。
流行病学流行病学Θ类风湿关节炎几乎见于所有的种族和民族Θ在多数人群中，类风湿关节炎的患病率为患病率为0.3-1.5%,0.3-1.5%,0.3-1.5%,我国的发病率我国的发病率为0.32-0.36%Θ RA RA可以发生在任何年龄，但发病可以发生在任何年龄，但发病高峰在高峰在35-5035-5035-50岁岁Θ女性与男性患本病的比例为女性与男性患本病的比例为2-3:12-3:1遗传倾向目前认为RA的遗传基础与HLA-DR4相关。
因为感染因子的致病抗原与H LA-DR4某些亚型的B链第三高变区的氨基酸排列顺序相同，即有共同表位（共同抗原决定簇）类风湿关节炎是免疫介导的炎症反应。
感染因子内分泌因素：类风湿关节炎在女性发病率高于男3.3.内分泌因素：类风湿关节炎在女性发病率高于男性，妊娠期病情减轻，而产后又加重，这提示各种性激素对其病情有影响。
免疫学异常。
4.4.免疫学异常。
发病机制抗原（感染因子）抗原（感染因子）抗原（感染因子） T T 淋巴细胞的识别和活化识别和活化 免疫反应免疫反应免疫反应产生抗体产生抗体 关节炎症反应和破坏关节炎症反应和破坏 病理改变�关节滑膜炎(synovitissynovitis))：急性期：渗出性和血管浸润性，滑膜下小血管充血，内皮细胞肿胀，细胞间隙增大，间质水肿和中性粒细胞浸润。
慢性期：滑膜增生肥厚形成绒毛状突起，突向关节腔内或侵入到软骨和软骨下的骨质，形成血管翳样肉芽组织，类似肿瘤的浸润性生长，造成关节破坏、畸形及功能障碍。
病理关节病变�1、滑膜炎：�a.渗出；b.炎性细胞浸润；c.肉芽形成；d.滑膜增殖。
内科学第八篇 风湿性疾病 第三章 类风湿关节炎
（二）流行病学特点
一、概述
➢ 本病呈全球性分布，是造成人类丧失劳动力和致残的主要原因之一 ➢ RA可发生于任何年龄，80％发病于35～50岁 ➢ 女性患者约2~3倍于男性 ➢ 我国RA的患病率在0.32％～0.36％之间
二、RA的临床表现
关节表现
➢ 晨僵：关节部位的僵硬和胶着感，>1小时者意义较大 ➢ 关节痛与压痛 ➢ 关节肿胀：关节腔积液、滑膜增生和软组织水肿 ➢ 关节畸形：关节强直、半脱位、尺侧偏斜、天鹅颈、纽扣花样 ➢ 特殊关节：颈椎关节 、肩、髋关节 、颞颌关节
四、RA的诊断及鉴别诊断
美国风湿病学会（ACR）1987年修订的分类标准 ➢ 其敏感性为94%，特异性为89% ➢ 但对于早期、不典型及非活动期RA易漏诊
2009年ACR和EULAR联合提出的RA分类标准和评分系统 ➢ 关节受累情况 ➢ 血清学指标 ➢ 滑膜炎持续时间 ➢ 急性时相反应物
五、RA的治疗
治疗原则 ➢ 早期、达标、个体化方案 ➢ 治疗的主要目标：达到临床缓解或低疾病活动度 ➢ 临床缓解的定义：没有明显的炎症活动症状和体征 ➢ 治疗措施包括：一般性治疗、药物治疗、外科手术治疗等，其中以药物治疗最为重要
五、RA的治疗
治疗药物
➢ 非甾体抗炎药（NSAIDs）：镇痛抗炎，是缓解关节炎症状的常用药，但控制病情方面作用有限 ➢ 传统DMARDs：可延缓和控制病情进展 、MTX（基石药物）、LEF、抗疟药、SASP ➢ 生物DMARDs：TNF-α拮抗剂、IL-1拮抗剂、IL-6拮抗剂、CD20单克隆抗体、CTLA-4抗体 ➢ 糖皮质激素：强大的抗炎作用，迅速缓解关节肿痛症状和全身炎症，原则是小剂量、短疗程 ➢ 植物药：雷公藤总苷、白芍总苷、青藤碱等
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1类风湿关节炎
第二节类风湿关节炎【概述】一、定义类风湿关节炎(RA)是一种常见的以对称性多关节炎为主要临床表现的异质性、系统性、自身免疫性疾病。
主要侵犯手足小关节，除关节外，肺、心、神经系统等其他器官或组织亦可受累。
二、临床特征其特征性的症状为对称性、多个周围性关节的慢性增生性滑膜炎，临床表现为受累关节疼痛、肿胀、功能下降，病变呈持续、反复发作的过程。
主要病理变化为关节滑膜细胞浸润，滑膜翳形成，软骨及骨组织的侵蚀。
滑膜反复炎症，最终导致关节结构的破坏、畸形和功能丧失。
本病是造成人类丧失劳动力和致残的主要原因之一。
三、流行病学1.地域性：本病呈全球性分布，类风湿关节炎几乎见于所有的种族和民族。
2.发病率：国内的流行病学资料尚不完善，初步调查结果显示，患病率为0.32％－0.36％，低于欧美白人的1％。
3.年龄：RA可以发生在任何年龄，但更多见于30岁以后。
4.性别：女性易患本病，与男性比例为3：1。
【病因和发病机制】一、病因类风关的病因尚未完全阐明。
目前认为本病为多种因素诱发机体的自身免疫反应而致病。
一般认为其发病与遗传、自身免疫及环境因素有关。
一、遗传因素------“共同位点学说”通过家系调查发现，类风关的发病有家族聚集趋向。
同卵双生子皆患病率为12％～30％，高于异卵双生子(4％)，说明有一定的遗传倾向。
某些亚型的β链第通过分子生物检测法发现其遗传基因之表现于HLA－DR4三高变区的氨基酸排列有相同的片段，称之为共同表位,它出现在RA患者的频率明显高于正常人群，因此被认为是RA易感基因。
共同表位的量又与病情严重性呈正比。
除HLA-DR外，DQ以及HLA以外的基因如T细胞受体基因、TNF基因、性别基因、球蛋白基因亦被证明与RA的发病、发展有很大关系，总的来说RA 是一个多基因的疾病。
二、感染因子倾向尚无被证实有导致本病的直接感染因子，但一些病毒、支原体、细菌都可能通过某些途径影响RA的发病和病情进展。
例如：细菌感染可引起无菌性关节炎，可能是由于通过分子模拟机制与关节软骨的多糖、胶原及内源性热休克蛋白起交叉反应引起关节炎症；类风湿关节炎病人对EB病毒核抗原、早期抗原、壳膜抗原的抗体比正常人明显增高，可能与携带与类风湿关节炎相关HLAⅡ类等位基因的病人，在对EB 病毒的免疫反应的同时，由于交叉反应，造成了对机体自身的免疫损伤有关。
不同部位的类风湿关节炎有何症状表现
此外，尺侧偏向畸形是类风湿关节炎的特征表现之一。由于尺侧伸腕肌的萎缩及伸指肌腱尺侧移立，致使近端腕骨尺侧偏移及远端诸腕骨桡侧移位，而手指则在尺侧移位的伸指肌腱作用下向尺侧偏向，形成所谓的尺偏畸形。
（二）腕关节
腕关节伸侧软组织肿胀及压痛是类风湿关节炎的特征性表现。主要由于伸腕肌腱鞘炎及其邻近组织的炎症反应而致。在类风湿关节炎早期，腕关节伸侧有时可触及类腱鞘囊肿的囊性结构，是本病的另一提示性体征。 尺桡关节滑膜或滑囊内渗出及酶类和炎性介质的共同作用，可导致滑囊内压力增高甚至因外力作用而破裂。临床上可见腕伸侧局限性隆起有"漂浮"感，按压后隆起可消失。在腕关节掌侧也可出现滑囊积液，组织水肿及囊性物。但是，腕横韧带限制滑裹向掌侧隆起。因此，滑囊及局部组织水肿则压迫正中神经，导致腕管综合征。 腕关节病变进展的结果是腕骨关节间隙变窄或消失、骨破坏及强直。腕关节的畸形可有多种，最常见的是尺桡关节破坏而导致的尺腕背侧半脱位、腕骨，桡侧移位伴月骨尺侧移位。腕关节破坏也促成掌骨，尺侧偏移的形成。
（九）听骨关节
许多类风湿关节炎患者在病程中出现听力下降，其中一部分可能与阿司匹林有关。但是，有研究表明，不少类风湿关节炎患者听力下降属传导障碍。有听力异常的类风湿关节பைடு நூலகம்患者中，38％伴鼓膜张力增加。这种异常与听骨小关节滑膜炎。滑膜及软骨组织侵蚀致听骨变短有关。由类风湿关节炎听骨小关节滑膜病变引起的听力下降，可随类风湿关节炎的控制而好转。
近端指关节受累之初可表现为轻度肿胀，之后肿胀加重呈梭形。在病程较长者，可因关节半脱位及周围肌肉萎缩形成"钮孔花"（Boutonniere deformity）或"无鹅颈"（Slvan－neck defor1nity）样畸形。这两种关节崎形均发生于关节病变晚期，并伴有关节旁肌肉萎缩。此时，关节肿胀，滑膜增生期已过，关节局部以萎缩为主。"钮孔花"和"无鹅颈"畸形一般均伴有掌指关节的代偿性屈曲畸形。
类风湿关节炎
类风湿关节炎［概述］类风湿关节炎(Rheumatoid arthritis，RA) 是一种病因不明的自身免疫性疾病，多见于中年女性，我国患病率约为0.32-0.36%。
主要表现为对称性、慢性、进行性多关节炎。
关节滑膜的慢性炎症、增生，形成血管翳，侵犯关节软骨、软骨下骨、韧带和肌腱等，造成关节软骨、骨和关节囊破坏，最终导致关节畸形和功能丧失。
［临床表现］1、症状和体征病情和病程有个体差异，从短暂、轻微的少关节炎到急剧进行性多关节炎。
受累关节以近端指间关节、掌指关节、腕、肘、肩、膝和足趾关节最为多见；颈椎、颞颌关节、胸锁和肩锁关节也可受累，并伴活动受限；髋关节受累少见。
关节炎常表现为对称性、持续性肿胀和压痛，晨僵常长达1小时以上。
最为常见的关节畸形是腕和肘关节强直、掌指关节的半脱位、手指向尺侧偏斜和呈“天鹅颈”样及钮孔花样表现。
重症患者关节呈纤维性或骨性强直，并因关节周围肌肉萎缩、痉挛失去关节功能，致使生活不能自理。
除关节症状外，还可出现关节外或内脏损害，如类风湿结节，心、肺、肾、周围神经及眼等病变。
2、实验检查多数活动期患者有轻至中度正细胞低色素性贫血，白细胞数大多正常，有时可见嗜酸性粒细胞和血小板增多，血清免疫球蛋白IgG、IgM、IgA可升高，血清补体水平多数正常或轻度升高，60%—80%患者有高水平类风湿因子（RF），但RF阳性也见于慢性感染（肝炎、结核等）、其他结缔组织病和正常老年人。
其他如抗角质蛋白抗体（AKA）、抗核周因子（APF）和抗环瓜氨酸多肽（CCP）等自身抗体对类风湿关节炎的诊断有较高的诊断特异性，但敏感性仅在30%左右。
3、X线检查为明确本病的诊断、病期和发展情况，在病初应摄包括双腕关节和手及（或）双足X线片，以及其他受累关节的X线片。
RA的X线片早期表现为关节周围软组织肿胀，关节附近轻度骨质疏松，继之出现关节间隙狭窄，关节破坏，关节脱位或融合。
根据关节破坏程度将X线改变分为Ⅳ期（表1）表1 类风湿关节炎X线进展的分期I期（早期）1* X线检查无破坏性改变2 可见骨质疏松II期（中期）1* 骨质疏松，可有轻度的软骨破坏，有或没有轻度的软骨下骨质破坏2* 可见关节活动受限，但无关节畸形3 邻近肌肉萎缩4 有关节外软组织病损，如结节和腱鞘炎III期（严重期）1* 骨质疏松加上软骨或骨质破坏2* 关节畸形，如半脱位，尺侧偏斜，无纤维性或骨性强直3 广泛的肌萎缩4 有关节外软组织病损，如结节或腱鞘炎IV期（末期）1* 纤维性或骨性强直2 III期标准内各条标准前冠有*号者为病期分类的必备条件［诊断要点］1、诊断标准类风湿关节炎的诊断主要依靠临床表现、自身抗体及X线改变。
类风湿关节炎特点
侵蚀性骨关节炎侵蚀性骨关节炎概述侵蚀性骨关节炎兼有类风湿关节炎的临床表现(如肿胀)及类似骨性关节炎的影像学表现和病变分布。
侵蚀性的骨关节炎通常累及老年女性。
手部侵蚀性骨关节炎侵蚀性骨关节炎局限在手部,其分布与退行性骨关节炎相同(远端指间关节、第一腕掌关节以及近端指间关节)。
侵蚀性骨关节炎表现为特征性的,远端指间关节鸥翼样改变,为中央骨质侵蚀和边缘骨赘形成所致。
类风湿关节炎(RA)类风湿关节炎概述类风湿关节炎(RA)是一种自身免疫性疾病，它以滑膜为靶器官，并随免疫反应消长而改变。
类风湿因子(RF)常为阳性,但并不特异。
RF是抗IgG抗体，可激活补体系统。
RA的临床表现为对称性关节疼痛、肿胀和晨僵。
RA最先侵犯手和腕部的小关节。
足的受累发生较早，因此疑似RA的病例常规进行足部的平片检查。
在较晚期的病例，RA可累及颈椎、膝关节、肩关节和髋关节。
RA平片的标志性特征包括:边缘侵蚀,最早发生在关节囊内关节边缘的“裸区”。
裸区是关节囊内暴露的骨区,没有厚的软骨覆盖。
软组织肿胀。
广泛性对称性关节间隙狭窄。
关节周围骨量减少。
关节半脱位。
手和腕部类风湿关节炎手是RA患者常见的发生部位。
典型的受累关节为掌指关节(MCPs)、近端指间关节(PIPs)和腕关节。
远端指间关节(DIPs)通常不受累。
RA最早的平片改变是软组织肿胀和关节周围骨量减少，反映了滑膜炎和充血。
侵蚀发生在疾病的早期，常见于第2、3掌骨头的桡侧、近端指骨基底部的桡侧和尺侧，以及尺骨茎突。
关节半脱位发生在较晚期的关节盂的损伤定位可以按上述的六分法进行定位,或钟面上进行描述,12点钟为上方,3点钟为前方。
通常不能复位并导致一些常见畸形，包括:Boutonnière畸形(近端指间关节屈曲和远端指间关节过伸)。
鹅颈畸形(近端指间关节的过伸及远端指间关节屈曲)。
掌指关节(MCPs)指骨的尺侧半脱位。
晚期RA偶尔可发生腕关节强直(软骨完全破坏之后出现纤维-骨性关节融合)。
类风湿关节炎的临床特征及诊治
类风湿关节炎的临床特征及诊治北京中医药大学东方医院刘慧一、概念RA 是类风湿关节炎的缩写，中文简称为类风湿或者类风关。
（一）风湿的相关概念1. 风湿病：“风湿”一词来自古希腊语“ rheuma ”，是流动的意思。
最早人们认为某些特殊的液体由脑流向内脏和关节而发生病变，这种病变会导致风湿。
2.16 — 17 世纪，风湿病概念转移至临床疾病和综合征，主要是将风湿病限定为运动系统疾病。
3.18 世纪 : 认识到心脏病变是风湿病的伴随现象，开始重视风湿病的病理学研究。
4.19 世纪，对疾病认识越来越具体，区分了痛风、类风湿关节炎、骨关节炎等具体疾病，其中 1858 年，英国医生 Garrod 为类风湿关节炎命名，类风湿关节炎成为了一种独立的疾病。
（二）风湿病的概念风湿病是一大类病因不同，但都累及关节及周围软组织，引起疼痛的疾病。
其中由异常的自身免疫引起，主要影响身体的结缔组织的一类疾病称为结缔组织病。
所以风湿病与基础医学中的免疫学的关系最为密切。
风湿病又被叫做风湿免疫病。
即风湿病包括结缔组织病。
结缔组织病在风湿病中占很大比重。
（三）结缔组织病的概念累及关节、肌肉、骨、软骨和肌腱的疾病被称为结缔组织病，因为上述结构包含了大量的结缔组织。
结缔组织疾病实际上又是一类自身免疫性疾病，因为这类疾病涉及免疫反应，由于体内产生了自身抗体，体内免疫系统异常激活，来对抗自身结缔组织，造成损伤。
二、 RA 的临床特征（一）类风湿关节炎（ rheumatic arthritis ,RA ）定义是一种以关节滑膜炎为特征的慢性全身性自身免疫性疾病。
人群中发病率 0.36% 。
（二）病因类风湿关节炎的病因尚不明确，但以下三个方面被认为是与发病密切相关的因素。
1. 感染：尤其是 EB 病毒的感染，可能是该病的启动因素；2. 免疫异常：在类风湿的发病中细胞免疫与体液免疫都参与了异常的自身免疫反应。
3. 遗传因素：类风湿的发病可能与Ⅱ类组织相容性抗原 HLA-DR4 相关连。
类风湿关节炎典型关节表现
类风湿关节炎典型关节表现
类风湿关节炎是一种病因尚不明确的主要累及周围关节的多系统性的自身免疫性炎症。
英文简称RA
类风湿关节炎的主要临床特点为对称性的多关节炎、以周围关节损害为主，表现为慢性肿胀、疼痛、晨僵及功能障碍，早期即有关节破坏，晚期导致关节畸形、强直和功能障碍
类风湿关节炎典型的关节表现
1.关节疼痛：为本病最突出的症状。
慢性、对称性是其特点。
以夜间、晨间及关节起动时明显
晨僵：晨僵是指患者清晨醒后关节部位出现的发僵和发紧感，活动后这种感觉可得到明显改善。
这个症状在RA中表现最为突出，可持续1小时以上，甚至整个上午
2.关节肿胀：关节周围均匀性肿大，少数发红
3.活动障碍：早期关节肿胀引起的活动障碍，随着肿胀的消除，可以恢复；但是中晚期的关节畸形，可以丧失劳动能力，甚至生活不能自理
关节畸形：为本病的晚期表现
4.骨质疏松：在RA患者中相当常见，而且随病程延长发生率上升，这种表现，在没有使用激素治疗的RA中，也普遍存在
赵凌主任医师
北京丰台医院血液内科
【注意事项】
大家在用药的时候，药物说明书里面有三种标识，一般要注意一下：
1.第一种就是禁用，就是绝对禁止使用。
2.第二种就是慎用，就是药物可以使用，但是要密切关注患者口服药以后的情况，一旦有不良反应发生，需要马上停止使用。
3.第三种就是忌用，就是说明药物在此类人群中有明确的不良反应，应该是由医生根据病情给出用药建议。
如果一定需要这种药物，就可以联合其他的能减轻不良反应的药物一起服用。
大家以后在服用药物的时候，多留意说明书，留意注意事项，避免不良反应的发生。
本文到此结束，谢谢大家!。
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（一）关节表现 1.关节痛：是最早出现的症状，常见于腕、掌指关节、近端指关节，其次为膝、趾、肘、肩、踝、颞颌关节等，对称性，伴有压痛，反复发作，症状时轻时重。
2.关节肿：因关节腔积液或关节周围软组织炎症引起，慢性病人因滑膜肥厚引起。
凡有关节痛部位都可以肿胀。
3.晨僵：指病变关节在较长期静止不动后出现的僵硬感，必须通过活动方能逐渐缓解。
在关节病变中本病活动期的晨僵最为明显，可持续达1小时以上。
4.关节畸形：是本病的结局。
多由关节软骨与骨破坏后关节呈纤维性或骨性强直或因关节周肌腱、韧带受病损害后使关节出现各样畸形，如手指尺侧偏斜、天鹅颈样改变等。
5.关节功能障碍：在急性期多因关节痛、压痛、肿胀而限制了关节活动，在晚期则多因关节畸形所致。
关节功能可因其影响生活程度而分为Ⅰ～Ⅳ级，Ⅰ级指生活、工作不受影响，Ⅳ级指生活自理能力和参与工作能力均明显受限。
（二）关节外表现 1.类风湿结节：是本病特异性皮肤表现，出现在前臂伸面肘关节附近、枕部及跟腱处，它的存在提示本病的活动。
2.小血管炎：可出现在指甲下或周围、巩膜等处。
3.肺部：可表现为肺间质病变、结节样改变、胸膜炎。
4.心包炎：是心脏受累最常见的表现。
5.周围神经病变：多表现为正中神经被腕关节周的炎症组织压迫而出现的腕管综合征或因小血管炎引起的缺血性多发性单神经炎。
6.Felty综合征：指本病合并有脾大、白细胞减少和／或血小板减少。
7.干燥综合征：合并此病者不少见，症状主要有口或眼干燥，眼异物感，腮腺肿大，唾液流率低于正常值，40%的患者有肾损害，20%出现肺间质病变，部分患者出现黄疸，白细胞、血小板可下降，关节痛，皮疹等症状。