两步法直立倾斜试验的适宜倾斜时程
CNAP直立倾斜实验临床指导意义
CNAP直立倾斜试验临床指导意义直立倾斜试验背景知识：直立倾斜试验是用于研究体位变换时心率和血压的适应性调整，模拟失血时机体反应、评价体位性低血压，以及评估在充血性心力衰竭、自主神经功能异常和低血压等状态下的血流动力学和神经内分泌反应。
检查过程中，被试者平卧于倾斜床上，安静状态下平卧10分钟，连接好CNAP，在监测下按摩左颈动脉窦5-10秒，若无颈动脉窦过敏表现，常规测血压心率后，3-5秒将床倾斜至60-80度，持续25-45分钟，连续监测血压心率。
直立倾斜试验中人体由平卧位变为直立时，正常生理反应是心率稍加快，收缩压稍降低，舒张压增加，平均动脉压不变。
但对直立不耐受的患者（如血管迷走性晕厥、体位性心动过速综合征和直立性低血压）、脑血流自主调节功能障碍的患者，则表现为异常的生理反应。
具体为：1) 血管迷走性晕厥：通常表现为血压的突然下降并伴有症状，多发生于倾斜试验开始10分钟以上，常伴有心动过缓。
血压下降和心率减慢可不完全平行，以心率减慢为突出表现者为心脏抑制型，以血压下降为突出表现者，心率轻度减慢为血管抑制型，心率和血压均明显下降者为混合型。
2) 体位性心动过速综合征(POTS)：心率增加>30次/分或脉搏持续120次/分，多主诉有心悸，乏力，晕厥前兆。
3) 直立位低血压：收缩压降低至少20mmHg或舒张压降低至少10mmHg。
4) 自主神经功能异常：收缩压和舒张压即刻且持续降低而心率无明显增长，导致意识丧失，多伴有多汗，便秘，怕热等自主神经功能紊乱的表现。
5) 脑性晕厥：在倾斜试验中脑血管超声检查提示脑血管收缩，而无低血压或心动过缓。
需要检查的人群:血管异常者，用于评价晕厥。
6) 心理因素反应：有症状而没有相应的心率血压变化。
CNAP直立倾斜试验的临床应用：1. 能监测任何直立不耐受症状，尤其是无客观体检体征及器质性心脏病证据者。
常用于晕厥/晕厥前常规检查程序，包括：1) 血管迷走性晕厥：2) 体位性心动过速综合征(POTS)3) 直立位低血压4) 自主神经功能异常5) 心理因素反应：有症状而没有相应的心率血压变化。
倾斜试验文档解读
一、什么是倾斜试验1、正常人体由平卧位变为直立时，大约有300～800ral血液从胸腔转移到下肢，致静脉容积增加，使心室前负荷降低，心输出量减少，动脉压下降，主动脉弓和颈窦压力感受器张力减弱，迷走神经传入张力消失，交感神经传出信号增加，通过心率加快和外周血管收缩来代偿以增加心输出量。
因此，正常生理反应是心率稍加快，收缩压稍降低，舒张压增加，平均动脉压不变。
2、在血管迷走性晕厥患者，由平卧位变成倾斜位时，身体下部静脉的血流淤积程度较健康人更为显著，回心血量突然过度减少，左室强力收缩，刺激左室后下区的机械感受器C 纤维，由此感受器产生强烈冲动传至脑干，反射性引起交感神经活性减低，迷走神经兴奋亢进，导致心率减慢和外周血管扩张，心排出量减少，血压下降，发生晕厥。
引用根据美国心脏学会指南（JACC 199628:263-75）晕厥是临床上常见的症状, 占急诊科患者的 0. 9% ～1. 7%，住院患者的 1%～3%。
导致晕厥的病因很多, 机制复杂, 涉及多个学科。
因此, 规范晕厥的诊断与治疗十分重要。
自中国医师协会循证医学专业委员会和中国生物医学工程学会心律学分会 2006 年发布晕厥诊断与治疗中国专家共识以来, 在晕厥的发病机制、诊断与治疗方面取得了长足进展, 特别是 2009 年欧洲心脏病学学会 (ESC) 修订了晕厥诊断与治疗指南, 2011 年加拿大心血管学会发布了晕厥诊断的标准方案。
目前, 针对中国人群晕厥的相关研究较前有所丰富, 包括流行病学、临床特征、诊断方法及有关血管迷走性晕厥、心源性晕厥的预后分析, 但数据仍然有限, 无论流行病学、发病机制还是治疗手段方面, 均缺乏大样本、多中心、随机对照的临床研究以及相关的基础研究。
引用《中华内科杂志》晕厥诊断与治疗中国专家共识（2014年更新版）二、适应症，禁忌症直立倾斜试验方法:1. 若建立静脉通路, 在倾斜开始前应至少平卧 20 min,若没有静脉通路则应在倾斜开始前至少平卧 5 min。
直立倾斜试验
直立倾斜试验方法：1.若建立静脉通路，在倾斜开始前应至少平卧20min，若没有静脉通路则应在倾斜开始前至少平卧5min。
2.倾斜角度应在60°～70°之间。
3.被动期持续时间最短20min，最长45min。
4.在直立体位下给予舌下含服硝酸甘油，固定剂量300～400μg。
5.给予异丙肾上腺素时，1～3μg/min，逐渐增加，使平均心率超过基线水平的20%～25%。
适应证：1.在高风险情况下发生的不明原因的单次晕厥事件（如晕厥发生可能导致创伤或从事高风险职业）；或无器质性心脏病反复发生晕厥；或虽然存在器质性心脏病，但心源性晕厥的可能已经被排除。
2.明确患者发生反射性晕厥的易感程度。
3.鉴别反射性晕厥和体位性低血压性晕厥。
4.鉴别伴有抽搐的晕厥和癫痫。
5.评估不明原因反复发作的晕厥。
6.评估频繁晕厥和心理疾病的患者。
禁忌证：1.不推荐用于评估治疗。
2.缺血性心脏病、未控制的高血压、左室流出道梗阻和重度主动脉瓣狭窄是异丙肾上腺素倾斜试验的禁忌证，对已知有心律失常的患者也要慎重。
诊断标准：1.无结构性心脏病患者出现反射性低血压/心动过缓伴有晕厥或进行性体位性低血压（伴或不伴有症状）分别诊断为反射性晕厥和体位性低血压。
2.无结构性心脏病患者出现反射性低血压/心动过缓，未诱发出晕厥者为可疑反射性晕厥。
3.出现意识丧失时不伴有低血压和/或心动过缓可考虑心理性假性晕厥。
并发症：倾斜试验是一项安全的检查，没有应用硝酸甘油出现并发症的报道。
虽然在缺血性心脏病或病窦综合征患者中应用异丙肾上腺素后可能出现致命性心律失常，或自限性的心房颤动，但尚无试验过程中出现死亡的报道。
常见的轻微副作用包括异丙肾上腺素引起的心悸和硝酸甘油导致的头痛。
尽管试验的风险很低，仍建议准备好必要抢救设备。
直立倾斜实验报告
一、实验目的直立倾斜实验（Head-up Tilt Test，HUTT）是一种常用的生理学检查方法，主要用于评估自主神经功能异常导致的晕厥症状。
本次实验旨在通过对受试者进行直立倾斜实验，观察其在不同体位下血压、心率、心电图等生理指标的变化，以评估其自主神经功能状况，并进一步探讨晕厥的病因。
二、实验对象与方法1. 实验对象本次实验共纳入20名健康受试者，年龄18-60岁，男女各半。
所有受试者均无晕厥病史，排除高血压、心脏病、神经系统疾病等可能影响实验结果的因素。
2. 实验方法（1）实验设备：倾斜床、血压计、心电图机、心电监护仪、计时器等。
（2）实验步骤：①受试者进入实验室，休息15分钟，确保情绪稳定。
②受试者平躺在倾斜床上，连接血压计、心电图机、心电监护仪等设备。
③记录受试者平卧位时的血压、心率、心电图等生理指标。
④受试者保持仰卧位15分钟后，逐渐将倾斜床倾斜至60°，保持45分钟。
⑤记录倾斜过程中受试者的血压、心率、心电图等生理指标变化。
⑥受试者回到仰卧位，休息15分钟。
⑦记录受试者恢复平卧位后的血压、心率、心电图等生理指标。
三、实验结果1. 血压变化受试者在倾斜过程中，血压逐渐下降，与平卧位相比，收缩压下降约10-20mmHg，舒张压下降约5-10mmHg。
恢复平卧位后，血压逐渐恢复至正常水平。
2. 心率变化受试者在倾斜过程中，心率逐渐下降，与平卧位相比，心率下降约10-20次/分钟。
恢复平卧位后，心率逐渐恢复至正常水平。
3. 心电图变化受试者在倾斜过程中，心电图出现以下变化：（1）ST-T改变：部分受试者在倾斜过程中出现ST段压低、T波倒置等改变，可能与心肌缺血有关。
（2）心律失常：部分受试者在倾斜过程中出现室性早搏、房性早搏等心律失常。
4. 晕厥发生在本次实验中，共3名受试者在倾斜过程中出现晕厥症状，表现为眼前发黑、头晕、恶心等。
晕厥发生时，血压、心率等生理指标明显下降。
四、实验讨论1. 直立倾斜实验是一种评估自主神经功能的重要方法。
直立倾斜试验检查规程
直立倾斜试验检查规程【适应症】:①反复昏厥，原因不明者；②无器质性心脏病的晕厥；③无明确病因的晕厥。
【试验前准备】：试验前停用一切对心血管系统和植物神经系统有影响的药物5个半衰期以上；禁食12小时,禁水4小时；试验前将检查的整个过程方案向病人作大致介绍，告之病人检查过程是非常安全的，检查的目的是明确诊断，诊断正确才能治疗有效,以取得病人合作;保持检查室安静，光线暗淡；配备医生、护士各一名。
【实验设备】：电动倾斜床、自动电子血压计、心电监护仪、输液微量泵、10％葡萄糖液体、异丙肾上腺素及抢救药物(备抢救车）.①受检者平卧于直立倾斜床上，头高位。
②建立静脉通道。
③建立心电监护，测基础血压，心率值.第二步：①休息5分钟后，启动倾斜床,在5s内使床倾斜80度足低直立倾斜位。
②试验过程中每5min测血压，心率一次，并记录监护Ⅱ导心电图一次。
③发生晕厥或晕厥前期症状或终止试验的其它指征时，立即终止试验.④若直立45min表现为阴性反应则进行多阶段异丙肾上腺素倾斜试丙肾上腺素2μg/min，平卧5min，待血压心率稳定后再倾斜到80°位，若20min内仍为阴性反应，则再将病人放平后增加异丙肾上腺素用量至5μg/min，重复上述过程。
当试验中出现阳性反应，或为阴性反应但心率超过150次/min时，均结束试验。
【异丙肾上腺素禁忌症】：冠状动脉粥样硬化性心脏病、心肌炎、甲状腺机能亢进症、成人心率〉120次/分、小儿心率〉140次/分.【立即终止试验的指征】：①、发生晕厥。
②、出现晕厥前症状。
③、肱动脉收缩压≤80mmHg，舒张压≤50mmHg，动脉平均压下降25%以上。
④、心率≤50次/分或窦性停搏≥3秒。
⑤、一过性二度或二度以上的房室传导阻滞。
⑥、交界性心律（包括逸搏心律及加速性自主心律）。
【阳性反应时处理】：病人阳性反应出现在基础倾斜试验需立即将床放平、吸氧，继续观察几分钟多能恢复。
窦缓、窦性停搏、血压下降幅度超过25%时即静推阿托品0。
直立倾斜试验检查规程
直立倾斜试验检查规程【适应症】：①反复昏厥，原因不明者；②无器质性心脏病的晕厥；③无明确病因的晕厥。
【试验前准备】：试验前停用一切对心血管系统和植物神经系统有影响的药物5 个半衰期以上；禁食12小时，禁水4小时；试验前将检查的整个过程方案向病人作大致介绍，告之病人检查过程是非常安全的，检查的目的是明确诊断，诊断正确才能治疗有效，以取得病人合作；保持检查室安静，光线暗淡；配备医生、护士各一名。
【实验设备】：电动倾斜床、自动电子血压计、心电监护仪、输液微量泵、10%葡萄糖液体、异丙肾上腺素及抢救药物（备抢救车）。
第一步：①受检者平卧于直立倾斜床上，头高位。
②建立静脉通道。
③建立心电监护，测基础血压，心率值。
第二步：①休息5分钟后，启动倾斜床，在5s内使床倾斜80度足低直立倾斜位。
②试验过程中每5min测血压，心率一次，并记录监护U导心电图一次。
③发生晕厥或晕厥前期症状或终止试验的其它指征时，立即终止试验。
④若直立45min表现为阴性反应则进行多阶段异丙肾上腺素倾斜试验。
多阶段异丙肾上腺素倾斜试验使用微量输液泵静脉泵入异丙肾上腺素2卩g/min，平卧5mi n ，待血压心率稳定后再倾斜到80°位，若20min内仍为阴性反应，则再将病人放平后增加异丙肾上腺素用量至5卩g/min，重复上述过程。
当试验中出现阳性反应，或为阴性反应但心率超过150次/min时，均结束试验。
【异丙肾上腺素禁忌症】：冠状动脉粥样硬化性心脏病、心肌炎、甲状腺机能亢进症、成人心率＞120次/分、小儿心率＞140次/分。
【立即终止试验的指征】：、发生晕厥。
、出现晕厥前症状。
、肱动脉收缩压w 80mmHg 舒张压w 50mmHg 动脉平均压下降25%以上。
、心率w 50次/分或窦性停搏》3秒。
、一过性二度或二度以上的房室传导阻滞。
、交界性心律（包括逸搏心律及加速性自主心律）。
【阳性反应时处理】：病人阳性反应出现在基础倾斜试验需立即将床放平、吸氧，继续观察几分钟多能恢复。
直立倾斜试验
HUT要求
• 环境安静、光线暗淡、室温适宜； • 倾斜床要有脚踏板、护栏，胸膝关节处有固定
带，能平稳、迅速倾斜和放平； • 试验前患者禁食一夜或>4h，国内要求若为首次
试验，应停用心血管活性药物5个半衰期以上； • 受试前，静脉不置管情况下平卧至少5min，静
脉置管情况下平卧至少20min; • 若用异丙肾上腺素则需建立静脉通道。
TCD倾斜试验
北京大学第一医院神经内科 李凡
倾斜试验类型
• 直立倾斜或称头高位倾斜试验（headupright tilt, HUT） 头低位倾斜试验（head-down tilt, HDT）
• 也可分为非药物诱导及结合药物诱导两 种类型。
HUT方法
• 基础倾斜试验 • 药物激发倾斜试验
• 异丙肾上腺素、硝酸甘油、肾上腺素、ATP等
HUT安全性
• 头部箍痛感。 • 血流动力学改变，如与直立性不耐受有关的低
血压、心动过速、心动过缓、晕厥或晕厥前症 状（包括恶心、呕吐、心慌、眼前发黑等）。
• 通常是安全的，但偶有冠脉痉挛、胸痛、高血 压危象、快速性心律失常等发生。
• 极少情况下可发生一些严重反应如心脏停搏、 室性心律失常、心房颤动或房室传导阻滞，甚 至需要进行心肺复苏。
–直立性低血压（orthostatic hypotension,OH）
HUT正常生理基础
Blood pressure=CO ×TPR
CO=SV×HR
卧位→立位
重力
500-1000ml血液
胸腔→腹腔和下肢
SV↓→CO↓约20%
心、肺、颈动脉窦、主动 脉弓等处压力感受器兴奋
延髓中枢兴奋
交感神经系统↑ 副交感神经系统↓
评估晕厥的直立倾斜试验专家共识
前言
▪ 直立倾斜试验是评价自主神经功能的一种常用方法，在晕厥的诊 断和鉴别诊断中有着重要意义。
▪ 最新发布的《直立倾斜试验规范应用中国专家共识2022》提出了 直立倾斜试验的适应证、检查方法及诊断标准，旨在指导直立倾 斜试验在晕厥诊断与鉴别诊断中的规范应用。
直立倾斜试验的适应证
直立倾斜试验基础试验（被动站立）检查方法
➤生理性反应 ▪ 患者无不适反应。心率增加10~15次/min，收缩压下降<10
mmHg（1 mmHg=0.33 kPa），舒张压适当升高，潮气末二氧 化碳分压35~45 mmHg，脑血流速度于倾斜1、5、10 min时分 别≥90%、≥89%、≥86%的基础脑血流，脑电
▪ 当基础试验阴性时，可以于倾斜角度70°下，舌下含服硝酸甘油 0.25~0.50 mg，倾斜时间20 min；或静脉滴注异丙肾上腺素1 μg/min，每5 min增加1 μg/min，直至3 μg/min。
▪ 当用药后平均心率增加≥20%~25%的药前心率或最大心率≥120次 /min时，停止用药。观察患者的症状、血压和心率变化。生理性反应和 阳性反应判定标准同直立倾斜试验基础试验方法。
直立倾斜试验基础试验（被动站立）检查方法
➤病理性反应 ▪ 出现晕厥先兆或晕厥。收缩压<80 mmHg，舒张压<50 mmHg，
或平均动脉压下降>25%或收缩压下降至90 mmHg以下；心电图 示窦性心动过缓（<40次/min）、窦性停搏>3 s，或心率减慢 >20%；一过性二度或二度以上房室传导阻滞、交界区心率。
直立倾斜试验不良反应及处理原则
（3）室性心律失常：血液动力学稳定的室性心律失常，可以用普 罗帕酮、胺碘酮或β受体阻滞剂；血液动力学不稳定的室性心动过 速或心室颤动，立即给予心脏电复律或电除颤复苏处理。 （4）含服硝酸甘油后头疼：观察血压变化，一般无需特殊处理。 （5）恶心、乏力、低血压：检查后有恶心和乏力者，需要延长观 察时间；较长时间的严重低血压，可吸氧、补液及应用多巴酚丁胺 或多巴胺治疗。
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直立倾斜试验（ HUTT） 是诊断不明原因晕厥及血管迷走性 晕厥（ VVS） 的 金 标 准〔1〕。但 由 于 检 查 方 法 尚 未 统 一，不 同 HUTT 方案中设 置 的 倾 斜 时 程 不 同，目 前 多 数 方 案 采 用20 ～ 60 min〔2 ～ 4〕，这种现状很大程度上制约了临床医务人员对 VVS 患者进行标准化 HUTT 的诊治评价。本文拟探讨适宜的倾斜 时程，使 HUTT 检查更加准确和规范。
2结果 BHUTT 的阳性率为 16. 54% （ 135 /816） ； 其中，0 ～ 10 min
时程阳 性 率 1. 35% ； 11 ～ 25 min 时 程 阳 性 率 13. 24% ； 26 ～ 30 min时程阳性率 1. 96% ； ＞ 30 min 者为 0。BHUTT 阳性结果 全部包 含 在 0 ～ 30 min 之 间。对 681 例 BHUTT 阴 性 者 作 NHUTT 检查，阳性率为 45. 96% （ 375 /816） ，占 BHUTT 阴性者 的 55. 07% （ 375 /681） ； 其中，0 ～ 10 min 时程阳性率 33. 46% ； 11 ～ 20 min 时程阳性率 12. 50% ； NHUTT 阳性结果全部包含在 0 ～ 20 min 之间。
两步法直立倾斜试验的适宜倾斜时程
孙汝平 吕 雪 邱妍妍 冯义静 王文涛州 450003）
〔摘 要〕 目的 探讨两步法直立倾斜试验出现阳性反应的适宜倾斜时程。方法 采用两步法直立倾斜试验，即先对 816 例受检者施行基础 直立倾斜试验（ BHUTT ） ，再对其阴性患者施行舌下含化硝酸甘油激发直立倾斜试验（ NHUTT） 。对上述阳性病例的倾斜时程资料进行回顾性分析。 结果 BHUTT 的阳性率为 16. 54% （ 135 /816 ） ； 其中，0 ～ 10 min 时程阳性率 1. 35% ； 11 ～ 25 min 时程阳性率 13. 24% ； 26 ～ 30 min 时程 阳性率 1. 96% ； ＞ 30 min 者为 0。BHUTT 阳性结果全部包含在 0 ～ 30 min 之间。对 681 例 BHUTT 阴性者作 NHUTT 检查，阳性率为 45. 96% （ 375 /816） ，占 BHUTT 阴性者的 55. 07% （ 375 /681） ； 其中，0 ～ 10 min 时程阳性率 33. 46% ； 11 ～ 20 min 时程阳性率 12. 50% ； NHUTT 阳性结果全部包含在 0 ～ 20 min 之间。结论 采用两步法直立倾斜试验，基础试验的适宜时程为 30 min，硝酸甘油激发试验的适宜时程为 20 min，继续增加倾斜时间并不能提高阳 性率。
1 资料与方法 1. 1 资料 1. 1. 1 受检对象 收集我院 2010 年 8 月至 2011 年 8 月临床 疑诊 VVS 的 816 例成人患者 HUTT 检查资料。其中，男 392 例，女 424 例，年龄 16 ～ 72〔平均（ 37. 22 ± 14. 83） 〕岁，均有至少 1 次的晕厥或晕厥前反应。常规体格检查血压、心血管、精神、 神经系统与标准 12 导联心电图、动态心电图，部分还检查了食 管心脏电生理、心脏超声、头颅 CT 等，排除常见的心、脑等器质 性疾病所致的晕厥。按检查日期的先后顺序分成三组（ 每 4 个 月为一组） ，其中组Ⅰ291 例、组Ⅱ267 例、组Ⅲ258 例。 1. 1. 2 试验设备 （ 1） DT-I 型倾斜试验床； （ 2） 心电监护仪； （ 3） 血压监护仪； （ 4） 除颤器； （ 5） 抢救药品等。 1. 2 方法 1. 2. 1 试 验 方 法 参 考 中 华 医 学 会 制 定 的 HUTT 操 作 规 范〔4〕，受检者检查前停用影响自主神经功能的药物至少 5 个半 衰期，空腹 4 h 以上。第一步： 先做基础 HUTT（ BHUTT） 。患者 平卧倾斜试验床上休息 5 ～ 10 min，束带固定好身体及下肢关 节，在 15 s 内使倾斜床倾斜角度达到 70° （ 头高脚低位） ，持续 监测心率、心律，并密切观察受检者的临床表现，阳性者立即放 平倾斜试验床终止检查，同时放松固定带。第二步： 对阴性者 进行硝酸甘油激发倾斜试验（ NHUTT） ，患者平卧位舌下含化
通讯作者： 徐金义（ 1965-） ，男，副主任医师，主要从事无创心电生理的 相关研究。
第一作者： 孙汝平（ 1964-） ，女，主管技师，主要从事心电学相关技术方 面研究。
硝酸甘油片 0. 5 mg，等待 3 ～ 5 min 药物完全溶解吸收后再按 BHUTT 方法重复检查。 1. 2. 2 倾斜时程 出现阳性反应、直立性低血压或受检者不 能耐受时终止检查，否则完成全时程检查（ BHUTT 的最长时间 为 45 min，NHUTT 的最长时间为 30 min） 。 1. 2. 3 阳性判断标准 根据中华心血管病杂志编委会倾斜试 验对策专题组于 1998 年推出的建议规定，在 HUTT 中，患者出 现以下 情 况 可 作 为 判 断 的 依 据： （ 1 ） 血 压 下 降： 收 缩 压 ≤ 80 mmHg和 （ 或） 舒 张 压 ≤ 50 mmHg，或 平 均 动 脉 压 下 降 ≥ 25% ； （ 2） 心率减慢： 窦性心动过缓（ ＜ 50 次 / min） ，窦性停搏代 以交界性逸搏心律，一过性二度或二度以上房室传导阻滞或长 达 3 s 以上的心脏停搏； （ 3） 接近晕厥； （ 4） 晕厥。具备（ 1） 和 （ 2） 任意一项加上患者出现接近晕厥或晕厥即可判断为阳性。 1. 3 统计学方法 应用 SPSS17. 0 统计软件进行分析，资料数 据用 x ± s 表示，组间差异性比较采用 F 检验。