ICU常见多重耐药菌感染及抗菌药物治疗
多重耐药菌防控与抗菌药物合理使用
择性压力，可促进耐药菌
株在医院环境内的播散
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原则一：少用、慎用 、早停
少用 治疗感染而非定植或污染
less is more
分离到多重耐药菌≠感染≠抗菌药物使 用
结合临床表现和前期治疗效果判断
47 .国家医院感染质量管理与控制中心
原则二：使用抗菌药物对同时 ，积极处 理感染病
灶 移除侵入设备（导管、植入物等）
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用得 不险因好素
用得好 ——预防感染
—— 感染 发生抗菌药物是双刃剑
的危
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45
抗菌药物临床合理应用对感控的重要作用
不合理使用
合理使用
• 可能给患者带来医院感染 • 能预防感染：
如抗菌药物相关性腹泻 如围手术期预防性使用抗 菌
• 可诱导细菌/真菌产生耐
药物
药性或筛选出耐药菌株，
并且由于使用所带来的选
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措施3： 保护易 感者
避免将多重耐药菌感染/定植患者与开放性气 道患者、大面积创伤患者、免疫缺陷患者
（HIV、血液病患者等）安置在一起
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其他措施: 加强教育 和培训
内容 时间 人群 形式
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改进教育培训的 方式
改变理念：感控不仅仅是保障患者安全、也 是保障们我们和我们家人的健康
改变方式：多举例子，让受培训者感觉跟自 己相关
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第二部分：抗菌药物合理使用
抗菌药 物
对细菌或真菌具有抑制或杀灭作用的一类药物。
本次培训中的抗菌药物是指治疗细菌（包括支原 体、衣原体、立克次体、螺旋体）和真菌等病原 微生物所致感染性疾病的药物，不包括专门用于 治疗结核病、寄生虫病和各种病毒所致感染性疾 病的药物以及具有抗菌作用的中药制剂。
icu常见多重耐药菌感染及抗菌药物治疗
icu常见多重耐药菌感染及抗菌药物治疗
第8页
头孢菌素类
❖ 三代头孢菌素抗G-菌作用更强，对沙雷杆菌、绿脓杆菌也 有效，常见于重症感染、院内感染和颅内感染。
菌亦有高效，对各种β-内酰胺酶甚为稳定。
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头孢菌素类
❖ 四代头孢菌素抗菌活力较第三代更强。头孢匹罗 (cefpirome）对包含绿脓杆菌、沙雷杆菌、阴沟杆菌在 内G-菌作用优于头孢他啶。
第一代对革兰阳性菌作用强。第二代对革兰阴性菌作用强。 第三代对厌氧菌及革兰阴性菌作用强，对革阳性菌不及第 一二代。但对β-内酰胺酶更稳定，对肾无毒性。第四代为 广谱，高效抗菌剂。
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碳青霉烯类
❖ 亚胺培南（imipenem）抗菌谱极广，对G+、G-需氧菌 及厌氧菌都有极强活力，对酶高度稳定，在杀伤G-杆菌时 不引发内毒素过多生成。
❖ 美罗培南（meropenem）对葡萄球菌及肠球菌作用较亚 胺培南稍弱，对各种G-杆菌则强2～32倍，对分支杆菌及 军团菌亦有效。
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碳青霉烯类
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第12页
氨基糖苷类抗生素
❖ 抗菌谱广，对革兰阴性菌作用强，对结核杆菌有效。
❖ 阿米卡星(amikacin）主要用于对其它氨基苷类耐药菌感 染。
icu常见多重耐药菌感染及抗菌药物治疗
ICU多重耐药菌感染防控策略
ICU多重耐药菌感染防控策略重症监护室（ICU）是专门用于治疗危重患者的特殊医疗单元，同时也是医院感染控制的重要部门。
其侵入性操作多、抗菌药物暴露量大、多重耐药菌感染风险高，病情危重、多器官功能障碍、自身免疫力低下患者，是医院感染的高危人群和高发对象。
目前ICU常见的耐药菌有碳青霉烯类耐药肺炎克雷伯菌（CRKP）、碳青霉烯类耐药鲍曼不动杆菌（CRAB）、碳青霉烯类耐药铜绿假单胞菌（CRPA）、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）和耐万古霉素肠球菌（VRE）等。
ICU患者感染具有高发生率、高耐药性、高传播性和高死亡率等特点，一旦患者在ICU内感染了多重耐药菌，将使临床治疗变得更加困难，给患者带来巨大的心理和经济压力，甚至会严重威胁患者的生命安全。
因此，预防和控制ICU内多重耐药菌感染显得尤为关键。
下面从五方面梳理ICU多重耐药菌感染防控策略。
一、人员管理1.工作人员管理（1）严格落实手卫生和标准预防，根据操作可能的暴露风险选择合适的防护用品如隔离衣、手套、防护面屏。
（2）为多重耐药菌感染/定植患者进行翻身等大面积接触的操作时，应穿隔离衣；接触不同病原体的患者之间，应更换隔离衣。
（3）如进行可能发生患者血液、体液等喷溅的有创操作时，还应佩戴护目镜或防护面罩。
时刻牢记“戴手套≠洗手”，无论何时何地，摘除手套后一定记得进行手卫生。
（4）实施序贯诊疗护理操作，除紧急操作外，把多重耐药菌患者的查房、治疗和护理相对安排在其他患者之后进行，以降低多重耐药菌在ICU内传播的风险。
2.外来人员管理外来人员包括非ICU医护人员、康复治疗师、放射以及超声诊断技师等，其防控理念和防控意识较ICU工作人员有一定的差距。
对于这些人员也应该做好感控提醒，包括规范着装、手卫生、标准预防等内容。
同时，ICU应严格落实属地管理责任，对外来人员实施感控行为监管。
3.探视人员管理（1）应明示探视时间，限制探视者人数。
（2）探视者进入ICU宜穿专用探视服。
多重耐药菌感染的临床治疗指导意见
多重耐药菌感染的临床治疗指导意见一、产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）超广谱β-内酰胺酶( extended2spectrumβ2lactamases, ESBLs)是肠杆菌科细菌对β-内酰胺类抗菌药物产生耐药的主要机制之一，其预防与治疗已成为临床医生需要面对的重要问题。
ESBLS革兰阴性杆菌主要见于大肠埃希菌，肺炎克雷伯菌和产酸克雷伯菌，应引起足够重视，注意做好ESBLS的检出工作。
产ESBLs细菌主要在医院内引起感染和流行，其中60%发生在大型医院，特别是教学医院。
产ESBLs细菌不仅引起院内暴发流行，还可以向院外传播,使流行范围扩大。
研究显示,重症监护病房、住院日延长( ≥7 d) 、机械通气、导尿管和动脉导管的留置、严重疾病状态(如器官移植)、不适当联合使用抗菌药物或三代头孢菌素、年龄≥60岁等都是导致产ESBLs细菌感染的危险因素。
因此，应加强抗菌药物的管理，临床医生要关注细菌的耐药现状，预测细菌耐药变迁。
（一）产ESBLs细菌感染的治疗原则1、去除产ESBLs细菌产生的诱因。
包括及时拨出各种侵入性导管、尽量缩短住院时间、严格抗菌药物的使用原则等，同时应防止产EBSLs细菌的医院内扩散。
2、产ESBLs细菌对各种酶抑制剂复合制剂和碳青霉烯类抗菌药物敏感性较高。
推荐使用的抗菌药物包括碳青霉烯类、头霉素类、酶抑制剂复合制剂等，也可以根据药敏试验和病情选择氨基糖苷类抗菌药物、氟喹诺酮类与上述抗菌药物联合治疗。
具体用药时应关注到如下因素：(1)抗菌药物临床应用指征及目前关于药物的首选与次选的推荐意见；(2)已经使用的抗菌药物的临床疗效及更换药物后的临床表现；(3)本院流行细菌耐药性的流行情况；( 4)减低耐药性出现的策略；(5)抗菌药物的价格。
3、超广谱β-内酰胺酶：细菌在持续的各种β-内酰胺类抗菌药物的选择压力下，被诱导产生活跃的及不断变异的β-内酰胺酶，扩展了其耐受头孢他啶、头孢噻肟、头孢吡肟等第3代及第4代头孢菌素，以及氨曲南等单环β-内酰胺类抗菌药物的能力。
常见多重耐药菌的治PPT课件
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治疗
• 抗假单胞菌ß-内酰胺类 哌拉西林及其复方 头孢哌酮及其复方 头孢他啶、头孢吡肟、氨曲南 亚胺培南、美洛培南
• 喹诺酮类 • 氨基糖苷类 • 粘菌素类
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难辨梭状芽孢杆菌
• 简称艰难梭菌，为厌氧的革兰阳性杆菌。
• 艰难梭菌的芽孢可在医院等场所长期存活， 因而患者可在住院期间摄取到艰难梭菌的 芽孢。此时如果肠道正常菌群由于使用抗 菌药物（尤其是广谱抗菌药物）而破坏， 艰难梭菌可在结肠大量繁殖并成为优势菌 种，分泌肠毒素和细胞毒素从而导致腹泻 或者伪膜性肠炎。通过感染或者定植的患 者或医务人员还可导致医院内腹泻的暴发。
• 全耐药（PDR）：对所有抗菌药物种类中所有 药物菌不敏感。
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2
细菌耐药机制（固有、获得性）
主动外排
15%
孔蛋白改变
10%
灭活酶产生
45%
15%
其他机制…
15%
靶点改变
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3
耐药菌：G+球菌
MRSA（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌） MRCNS（耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌） VRE（耐万古霉素肠球菌）
科细菌 • 多重耐药不动杆菌 • 多重耐药铜绿假单胞菌（MDR-PA） • 难辨梭状芽孢杆菌
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6
耐甲氧西林金黄色葡萄球菌
• 对苯唑西林（新青霉素Ⅱ）和（或）头孢 西丁耐药的金黄色葡萄球菌
• MRSA对除头孢洛林外所有临床使用的β内酰胺酶类均耐药，包括青霉素类、头孢 菌素类、碳青霉烯和含β-内酰胺酶抑制剂 的复合制剂等。另外还往往对氨基糖苷类、 氟喹诺酮类、大环内酯类和林可霉素类等 耐药
ICU严重感染的抗菌治疗-瞿洪平
脂溶性抗生素
•大环内酯类 •氟喹诺酮类 •四环素 •氯霉素 •利福平 •利奈唑烷
•分布容积受限 •不能被动扩散进入真核细胞膜 •对抗细胞内病原菌弱 •经肾脏代谢
•分布容积广 •自由被动扩散进入真核细胞膜 •积极对抗细胞内病原菌 •经肝脏代谢
Pea D, Viale P. Clinical Infectious Disease 2006;42:1764-71
先前应用抗生素 • ICU患者总体病死率近30%
ICU中院内感染特点
• 70%由耐药菌引起
• 与潜在疾病相比，侵入性操作更易引起院内感染
Burke JP. New Engl J Med 2003;348:651-656. Safdar N et al. Current Infect Dis Reports 2001;3:487-495.
碳青霉烯类 (亚胺培南/美罗培南)
喹 诺 酮
四代头孢菌素
(头孢吡肟)
MDR不动杆菌
抗生素干预
• 目的:治疗耐药菌感染 + 控制耐药菌流行
• 方法:策略性选择应用抗生素
限制三代头孢菌素使用，预防并减少ESBLs和VRE的发生
提高抗生素效应需关注的问题
根据溶解性和PK/PD特性分类
水溶性抗生素
－内酰胺类抗生素 •青霉素 •头孢菌素 •碳青霉烯类 糖肽类 氨基糖苷类
HAP的临床特点
• 发生率: >2倍CAP
• 死亡率: >2.5倍CAP • 恰当初始抗感染治疗: 71.7%
呼吸机相关性肺炎（VAP）
• ICU内最常见院内感染 • VAP发生率取决于ICU类型
– 潜在疾病严重程度 – 抗生素应用模式 – 使用机械通气
ICU多重耐药菌
1. Graziani 1988; 2. Matzke 1986; 3. Albanese 2000; 4. Georges 1997; 5. Lamer 1993; 6. Daschner 1987; 7. Blevins 1984; 8. Wilson 2000; 9. Stahl 1987; 10. Wise 1986; 11. Frank 1997; 12. Lovering 2002; 13. SmPC; 14. Gee 2001; 15. Gendjar 2001.
头孢哌酮舒巴坦3.0q12h联合利奈唑胺600mgq12h
抗菌素调节治疗12天 肺部影像
头孢哌酮舒巴坦3.0q12h联合利奈唑胺600mgq12h
治疗调节？
根据痰培养调节抗生素，继续头孢哌酮舒巴坦 3.0q12h
暂停利奈唑胺治疗
抗菌素调节治疗12天 12.26-1.7 血小板
3 00 2 50 2 00 1 50 1 00
小结
患者老年男性，基础状况差，合并脑梗塞，四 肢肌力差，卧床休息，咳嗽能力差，肺部感染 重复发作
利奈唑胺（斯沃）对阳性球菌特别是院内获得 性多耐药阳性菌有强大的治疗效果
利奈唑胺副作用较少，安全性较高
讨论
1.肠球菌的发病状况及现在的 治疗状况
2.临床常见的治疗耐药G+球菌 的安全性分析及组织分布状况
同时行气管切开术
抗菌素调节治疗12天 12.26-1.7 体温
38.5
38
37.5
37
36.5
36
35.5
35
12.26 12.27 12.28 12.29 12.3 12.31
1.1
1.2
1.3 1.4
1.5
ICU隔离制度多重耐药菌防控措施
ICU隔离制度-------多重耐药菌防控措施多重耐药菌(Mulitidrug-Resistant Organism, MDRO),主要是指对临床使用的三类或三类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌。
抗菌药物在人类战胜各种感染性疾病的过程中发挥了关键作用，但由于抗菌药物不合理使用﹑免疫抑制剂应用以及侵入性操作的开展，导致多重耐药菌（MORO）的感染形势日益严峻，由于多重耐药菌存在对多种抗菌药物无效的特征，且常定植于患者体内形成潜在感染源，故一旦在医院内出现感染或传播，将十分难以控制，给治疗和防控带来很大压力。
如何有效减缓多重耐药菌的产生，阻断多重耐药菌的传播，已引起医学界与社会的广泛关注。
常见的多重耐药菌株* 耐甲氧西林金葡菌（MRSA）* 耐万古霉素肠球菌（VRE）* 产超广谱β-内酰胺酶的肠杆菌科细菌（ESBLs）* 多重耐药鲍曼不动杆菌（MDR-AB）* 多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌和肠杆菌科细菌（MDR/PDR-PA）上述耐药菌的防御措施如下1：耐甲氧西林金葡菌（MRSA）：分布MRSA主要来源于痰,占83.19%,研究表明下呼吸道是MRSA感染的主要部位[1]。
主要集中在儿科、ICU,呼吸内科最多见。
MRSA感染的治疗是临床十分棘手的难题之一,关键是其对许多抗生素有多重耐药。
目前最常用，也是疗效最肯定的抗生素为万古霉素、去甲万古霉素。
(1):对甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌（MRSA）患者，早期发现，对长期住院的病人定期进行MRSA病原学检测，必要时对新入院的病人进行MRSA检测。
(2):MRSA检测阳性时，24小时内填写院感报告卡上报医院感染管理科。
(3):实施隔离措施，首选单间隔离，也可同种病原同室隔离，不可与气管插管、深静脉留置导管、有开放伤口或者免疫功能抑制患者安置同一房间。
隔离病房确实不足时考虑床边隔离，感染较多时，保护性隔离未感染者。
并在床牌和病历卡上贴接触隔离标识。
（4）：接触MRSA患者,使用过的物品后以及从患者的污染部位转到清洁部位实施操作时，必需实施手卫生后用消毒剂进行手消毒。
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氨基糖苷类抗生素
v 抗菌谱广，对革兰阴性菌作用强，对结核杆菌有效。
v 阿米卡星(amikacin）主要用于对其他氨基苷类耐药菌的感 染。
大环内酯类抗生素
v 抗菌谱主要为需氧G+、G-球菌及厌氧球菌，对支原体属、 衣原体属、军团菌等也有良好作用。
v 阿奇霉素(azithromycin）、克拉霉素(clarithromycin）及罗 红霉素（roxithromycin）等在细菌细胞内浓度高，抗菌作 用明显增强，阿奇霉素对流感杆菌等G-杆菌亦有良好活性， 口服吸收好，半衰期长，不良反应少。
ICU常见多重耐药菌感染及抗菌药物 治疗
优选ICU常见多耐药菌感染及抗菌药物 治疗ppt
概念
v 多重耐药菌（MDR）主要是指对临床使用的三类或三类以 上抗菌药物同时呈现耐药的细菌。
v 泛耐药菌(PDR) 是指对除黏菌素外的所有临床上可获得抗 生素均耐药的非发酵菌, 对几乎所有类抗菌素耐药。比如 泛耐不动杆菌，对氨基糖苷、青霉素、头孢菌素、碳氢酶 系 、四环素类、氟奎诺酮及磺胺类等耐药。
抗 生 素 治 疗
分类
v 1.β-内酰胺类抗生素 v 2.氨基糖苷类抗生素 v 3.大环内酯类抗生素 v 4.林可霉素和克林霉素 v 5.多肽类抗生素 v 6.喹诺酮类抗菌药 v 7.抗真菌药物
β-内酰胺类抗生素
v (1)青霉素类 v (2)头孢菌素类 v (3)头霉素类 v (4)碳青霉烯类 v (5)单环β-内酰胺类 v (6)与β-内酰胺酶抑制剂的合剂
碳青霉烯（或）+舒巴坦
v MDR铜绿假单孢 研究结果显示，亚胺培南联合阿米卡星或异帕米星均具有 协同作用，可用于铜绿假单胞菌感染的联合治疗。
亚胺培南+阿米卡星
多肽类抗生素
v 属抗菌力很强但谱窄的杀菌剂，耳、肾毒性较突出，临床 用于敏感菌的严重感染，一般不作首选药。
v 万古霉素对包括MRSA、耐甲氧西林表皮葡萄球菌（MRSE） 和肠球菌有强大作用。
喹诺酮类抗菌药
v 氟喹诺酮类对G-杆菌(包括绿脓杆菌)作用强（对常用抗生 素耐药者仍可呈现敏感），对G+球菌也有一定活力。环丙 沙星、氧氟沙星、左旋氧氟沙星、洛美沙星、氟罗沙星及 司帕沙星生物利用度好（85%以上）；氟罗沙星、氧氟沙 星血药峰浓度最高；环丙沙星对G-杆菌的体外抗菌活性最 强，左旋氧氟沙星则对G+球菌活性相对最强。
碳青霉烯类
v 亚胺培南（imipenem）抗菌谱极广，对G+、G-需氧菌及厌 氧菌均有极强的活力，对酶高度稳定，在杀伤G-杆菌时不 引起内毒素过多生成。
v 美罗培南（meropenem）对葡萄球菌及肠球菌作用较亚胺 培南稍弱，对各种G-杆菌则强2～32倍，对分支杆菌及军 团菌亦有效。
与β-内酰胺酶抑制剂的合剂
PDR是MDR中的特殊类型！
ICU常见多重耐药菌
v 研究对ICU分离的致病菌进行了分析，分离出的ICU致病菌 以革兰阴性杆菌为主，占70.3%，其次是真菌和革兰阳性 球菌，分别占17.2%和12.3%
v 革兰阳性球菌：耐甲氧西林金葡菌(MRSA) 耐万古霉素肠球菌(VRE)
v 革兰阴性杆菌：多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌 耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌 产超广谱B内酰胺酶(ESBL)菌：肺克克雷 伯菌 嗜麦芽假单胞菌 大肠埃希菌
头孢菌素类
v 三代头孢菌素抗G-菌作用更强，对沙雷杆菌、绿脓杆菌也 有效，常用于重症感染、院内感染和颅内感染。
v 头孢噻肟及头孢唑肟(ceftizoxime）抗菌谱广，对肠道杆菌、 流感杆菌及淋球菌活力强，但对绿脓杆菌、产碱杆菌和不 动杆菌作用差。
v 头孢曲松具有长效、广谱、低毒的特点，半衰期长达8 h。 v 头孢哌酮对绿脓杆菌活力强，主要经肝胆排泄。 v 头孢他啶为第三代中抗绿脓杆菌作用最强者，对其他G-杆
头孢菌素类
v 一代头孢菌素对G+球菌作用强，对G-菌中的克雷白杆菌、 大肠杆菌、流感杆菌和奇异变形杆菌也有活力。头孢唑啉 和头孢拉定可作为第一代的代表。
v 二代头孢菌素主要作用于大部分肠杆菌科、流感杆菌和奈 瑟菌属等G-菌，对G+球菌略逊于第一代，对绿脓杆菌、沙 雷杆菌、不动杆菌及阴沟杆菌多无效。品种有头孢呋辛。
菌亦有高效，对多种β-内酰胺酶甚为稳定。
头孢菌素类
v 四代头孢菌素抗菌活力较第三代更强。头孢匹罗 (cefpirome）对包括绿脓杆菌、沙雷杆菌、阴沟杆菌在内 的G-菌的作用优于头孢他啶。
第一代对革兰阳性菌作用强。第二代对革兰阴性菌作用强。 第三代对厌氧菌及革兰阴性菌作用强，对革阳性菌不及第 一二代。但对β-内酰胺酶更稳定，对肾无毒性。第四代为 广谱，高效抗菌剂。
v β-内酰胺酶抑制剂可与细菌产生的β-内酰胺酶行自杀性结 合，从而保护β-内酰胺环。
v 品种有阿莫西林-克拉维酸(augmentin，安美汀）、头孢哌 酮-舒巴坦(sulperazon，舒普深）及哌拉西林-他唑巴坦 （特治星）等。舒巴坦与β-内酰胺类有协同抗菌作用，可 增强抗生素对不动杆菌、假单胞菌属和脆弱类杆菌的活性。 他唑巴坦(tazobactam）的抑酶作用最优，可使耐哌拉西林 的G-杆菌、葡萄球菌和厌氧菌恢复敏感。
治疗
v 抗MRSA/VRE
糖肽类：万古霉素；替考拉宁 恶唑类：利奈唑胺 甘氨酰氨环抗生素：替加环素
v 抗MDR不动杆菌 指南推荐：若鲍曼不动杆菌对亚胺培南敏感，首选亚胺培 南，对于亚胺培南不敏感的菌株，也有报道亚胺培南联合 头孢哌酮舒巴坦具有协同作用。对于碳青霉烯敏感的鲍曼 不动杆菌，推荐碳青霉烯一线治疗。