136例眼球钝挫伤眼底损伤的表现及血管造影结果分析

１３６例眼球钝挫伤眼底损伤的表现及血管造影结果分析作者：秦燕庄建青陶建军来源：《中国实用医药》2008年第30期随着全球工业化的进展,眼外伤的发病率明显提高。

眼球钝挫伤约为眼外伤的1/3[1],其中眼后节损伤约占眼钝挫伤的62．0%。

眼球受到外界的钝力打击后,除引起眼前段组织损伤外,还可导致眼底的各种改变,其中以视神经、视网膜、和脉络膜损伤为视功能严重受损的主要原因。

现将常熟市第二人民医院眼科自2001年7月至2007年7月资料完整的门诊及住院136例眼球钝挫伤常规眼底检查及眼底荧光血管造影所见报告如下。

1 资料与方法1．1 一般资料本组136例136眼中，男108例(79．42%),女28例(20．58%)，年龄6~58岁,右87眼(63．97%)，左49眼(36．03%)。

受伤前双眼视力正常,既往无眼病史。

低于0．1者26眼,0．1~0．2者47眼,0．3~0．5者36眼,0．6~0．8者27眼。

按赵燕麟等[2]对眼球钝挫伤的分型分为轻度、中度和重度三型：重度患者41眼(30．15%)，中心视力在0．1以下，病灶损害视神经、黄斑区、盘斑区关键部位者。

中度患者65眼(47．79%)，中心视力在0．1~0．5，单独或合并损伤黄斑区盘斑区、视神经。

轻度患者30眼(22．06%)，视力在0．5以上，损伤部位为黄斑上下血管弓外视网膜或脉络膜，鼻侧视网膜或脉络膜组织。

1．2 致伤原因拳击伤、木棍、石头、玩具手枪子弹、交通事故、球类等。

1．3 方法本组患者均于伤后1周内行眼底荧光血管造影。

应用日本产Kowafx-500s型眼底照相机。

造影前常规进行心电图检查，排除药物过敏史，血压控制在165/100 mm Hg以下，并排除患者空腹情况下，复方托品酰胺眼液散大瞳孔。

行眼底彩色照相。

造影前用10 g/L荧光素钠稀释液5 ml肘静脉缓慢注射，观察5 min后，患者无药物反应后，200 g/L荧光素钠注射液3 ml4~5 s快速注射，连续动态拍照，1张/s，连续10张；此后根据需要进行间断拍摄，造影时间30~35 min。

2 结果2．1 视网膜震荡伤眼底镜下为黄斑区水肿，黄斑区颜色稍暗，中心凹反射弱或消失，可见放射状或环形皱褶，严重患者1~2周水肿吸收后，黄斑部出现永久性的色素改变。

造影表现为视网膜动静脉时间正常，毛细血管拱环不清，或伴有小血管改变，稍迂曲，未见出血区遮蔽荧光，晚期有淡薄的荧光积存或呈囊样水肿性高荧光。

视网膜震荡共35例，占36．76%。

FFA检查未见异常荧光22眼(62．86%)，黄斑周围拱环血管稍扭曲9眼(25．71%)，黄斑区高荧光4 眼(11．43)。

视力0．3~0．8 。

2．2 视网膜挫伤眼底镜下为黄斑区水肿条纹及/或色素紊乱,部分可见小片状出血和黄白色点状渗出。

造影表现为除有视网膜震荡表现之外,在色素脱失区出现早期荧光,随背景荧光增减而增减,在造影过程中形态、大小不变，水肿区或小血管扩张区有荧光渗漏，散在小片出血性遮蔽荧光，黄斑区圆形或椭圆形透见荧光，共18例(13．23%)。

视力在0．1~0．3之间。

造影见视网膜动静脉稍迂曲，早期出现低荧光区，晚期由于色素上皮的损害，出现点状高荧光或窗样缺损。

2．3 视网膜出血视网膜出血包括视网膜前出血、视网膜内出血、视网膜下出血，视盘周围视网膜下出血。

造影表现为不同形态和位置出血性遮蔽荧光，合并血管局限点状、小片状高荧光。

视网膜前出血与视网膜深层出血可用荧光素血管造影区分，出血区均表现为荧光遮蔽，但深层出血位于血管水平下，可见血管于其上走行，而视网膜前出血及玻璃体积血均遮挡血管。

视盘周围视网膜下出血检眼镜下可见视盘周围深层出血，位于血管水平下，视盘边界清晰或不清，色红或正常，造影表现早期视盘周围视网膜深层出血性遮蔽荧光，形态多样，范围大小不一，可合并视神经挫伤。

钝挫伤引起严重玻璃体积血造影价值不高，对于中轻度玻璃体积血，造影检查可明确引起玻璃体出血的来源部位。

视网膜受挤压和震荡而损伤，由于震荡引起血管舒缩障碍，产生麻痹性血管扩张，视网膜小血管和脉络膜毛细血管极度扩张，血液外渗，视网膜水肿和出血。

共34例(25．00%)。

视力在0．02~0．6之间。

2．4 黄斑裂孔和视网膜脱离检眼镜下可见黄斑区红色或暗红色边缘锐利的圆形或椭圆形孔。

造影表现为早期相应视网膜圆形裂孔处显示颗粒状荧光，其间有细点状低荧光，随时间延长裂孔区荧光染色。

与黄斑出血的遮蔽荧光明显区别。

视网膜脱离检眼镜下可见后极部及黄斑区边界清楚、色暗红光线中断之视网膜裂孔和不同程度的视网膜青灰色隆起，血管迂曲爬行其上，波及黄斑区。

造影表现为视网膜脱离区早期低荧光，随时间延长荧光素渗漏，血管迂曲其上。

共12例(8．82%)，视力为手动、指数，或0．3以下。

2．5 脉络膜破裂眼底镜下表现为视盘周围可见一条或数条白色或黄白色新月形或弧形条纹状病灶，弧形凹面朝向视乳头，长度约为1/2~4 PD，最长者可达6~7 PD,宽可达1 PD。

破裂处多在后极部、视盘周围或黄斑附近，常伴有视网膜深层境界欠清的不规则出血。

脉络膜破裂可分为直接破裂和间接破裂，间接破裂较常见，因损害层次不同又可分为全层破裂、板层破裂和Bruch膜及色素上皮层破裂[1]。

全层脉络膜破裂5例，FFA表现为病损处始终呈暗区，晚期荧光渗漏，巩膜着色呈高荧光；板层脉络膜破裂10例，表现为病损处脉络膜早期为弱荧光，有时可见残余的粗大脉络膜血管荧光，后期因周围染料渗入和巩膜着色而转为强荧光。

色素上皮破裂4例：表现为条状或弧形状透见荧光，晚期随背景荧光同步减退，不出现强荧光。

共19例(13．98%),视力在0．05~0．8。

2．6 脉络膜三角综合征眼底未见明显出血、渗出。

造影表现为早期局限性脉络膜毛细血管闭塞性低背景荧光，夹杂色素性遮蔽荧光，晚期病灶仍显示强荧光，病灶大小不一，成三角形。

共5例(3．68%)，视力在0．05~0．3。

2．7 视神经损伤①挫伤性急性缺血性视神经病变，共10例，检眼镜下可见视盘全部或象限性色淡红，或色正常2例，其表面血管均无变化，静脉轻度扩张，或视盘周围视网膜轻度水肿。

FFA表现早期视盘低荧光，局限或全部，逐渐荧光充盈，无渗漏。

可伴有三角形或岛状脉络膜充盈缺损，或视网膜动静脉荧光充盈延迟。

局限性缺血5例，视力在0．1~0．5之间，弥漫性缺血3例，视力低于0．05;②挫伤性急性视神经炎性反应，共3例，检眼镜下可见视盘边界轻度模糊，或轻度隆起，见颞侧缘小出血斑，，静脉较粗。

FFA见早期视盘表面毛细血管扩张，荧光素渗漏，晚期呈强荧光，视力0．1以上。

3 讨论临床上眼挫伤可分前段型、后段型及混合型[3]。

本组病例均属后段型的眼底损害。

眼球受到钝性物体打击后，通过力的传导使眼内多种组织受损，其中视网膜震荡最为常见[4]。

轻型视网膜挫伤即视网膜震荡伤,视网膜色素上皮结构完整,功能完善,血-视网膜屏障无损害,相当一部分FFA正常[5]。

本组136例中诊断为视网膜震荡35例，占36．76%，FFA无异常荧光22眼(62．86%)，可能与临床大部分钝挫伤患者未行眼底荧光造影检查有关。

挫伤后发生的视网膜水肿、出血，脉络膜渗出、出血，易造成黄斑视网膜视功能的损害，如色素上皮的损伤必将导致外层视网膜屏障的破坏，导致视网膜水肿，若损伤波及黄斑部色素上皮、视神经，视力损伤往往很难逆转；尤其存在出血积留，对视细胞造成永久毒性作用。

有观点[6]认为眼球钝挫伤后眼底损伤的判定，FFA影像检查为必须项目，其检查能客观的反应临床上眼球钝挫伤引起的眼底错杂多样的异常改变，并且具有常规眼底镜难以具备的独特优越性，不仅可分清受伤层次、程度，而且可以动态观察血循环状态。

以往认为单纯的视网膜震荡，实际上通过造影证实大部分已累及神经上皮、色素上皮，检眼镜下可见视盘水肿，细小出血灶，或视盘颜色变淡，但不易确定其性质。

该检查提供的动态观察血-视网膜屏障的功能，能帮助判断色素上皮损害与否及损伤程度，判定视网膜出血、脉络膜缺血、脉络膜破裂部位，确定出血程度范围，以及视神经损伤与否及损伤程度，尤其对眼底一些细小变化及易于混淆的问题，在双眼对比的情况下更易于辨认[4]。

另外血循环的动态观察能提供视网膜和视神经的血供情况，对排除脉络膜三角综合征有确诊价值。

眼底荧光血管造影有助于鉴别不同层次的脉络膜损伤。

眼球钝挫伤后，脉络膜损伤的深度，不能通过其他检查了解，而FFA则能正确判别。

通过FFA能清楚、准确地显示全层破裂，板层破裂，色素上皮破裂三个层次损伤的特征，这对医务人员了解受伤程度、观察病情演变、分析伤后视力、估计预后及治疗均提供可靠依据[7]。

钝挫伤性视神经病变包括：视神经缺血症，视神经炎性反应，晚期发生视神经萎缩等[8]。

因上述病例均为1周内行造影，故未有视神经萎缩。

FFA可以了解视神经、视网膜及脉络膜血循环情况，在早期可观察到血循环有无障碍，区分钝挫伤后所引起的不同视神经病变。

因此笔者认为及时FFA检查，依此结果有利于判断伤情，为眼底视网膜病变的诊治提供帮助。

尤其对适合手术治疗的患者提供确切的手术指征，将有利于患者视功能的康复。

参考文献［1］李国堵,赵刚平,梁先军,等.玻璃体切除术治疗严重眼外伤.国际眼科杂志,2005，5(3)：485-［2］赵燕麟，吕沛霖，张红兵，等.眼球钝挫伤后眼底损伤的表现及分型探讨.国际眼科杂志，2006，6(5)：1164-1166［3］王琳，惠延年，王雨生.眼钝挫伤致眼底损伤的玻璃体手术治疗.中华眼底杂志，1999，15(2)：100-102．.［4］杨安昌.眼球钝挫伤125例眼底荧光血管造影分析.眼外伤职业眼病杂志，1995，20(4)：376-［5］马林昆,杨淑芬.挫伤性眼底荧光血管造影表现及临床意义.眼外伤职业眼病杂志,1997，19(1)：［6］赵燕麟，宋巧梅.眼球钝挫伤眼底荧光血管造影的临床观察.眼外伤职业眼病杂志，1995，20(4)：376-378.［7］杨宝成，王坤元，韩俊婷.挫伤性脉络膜破裂的眼底荧光血管造影探讨.临床眼科杂志，1999，7(6)：388-［8］梁树今，等.眼底荧光血管造影释义(下册).河北人民出版社，1984：349-250.。