脊髓各段损伤的定位诊断
脊髓损伤的影像诊断
脊髓损伤的影像诊断造成脊髓损伤的原因主要有外伤性和非外伤性，外伤性脊髓损伤通常伴有脊柱的骨折、脱位及软组织损伤，脊柱的功能同时受损；非外伤性的脊髓损伤包括炎症性、肿瘤性、血管性和放射性损伤等。
外伤性脊髓损伤在绝大多数情况下，可根据临床体征和常规X线照片作出快捷、初步的定位诊断，而CT及MRI能够为临床提供更为全面而详细的影像学信息，这无疑对脊髓损伤的定性、定位和损伤的评价起到了很重要的作用。
(一)、脊髓创伤影像学表现1.损伤分期(1)脊髓创伤急性期：急性脊髓创伤常伴随不可逆性脊柱结构破坏，如撕裂伤、横断伤或严重挫伤，也可由内在的可逆性损伤如震荡或轻微挫伤引起，还可以由外来的可逆损伤如脊髓受压引起。
脊髓震荡伤（脊髓休克）产生短暂性神经缺陷，却不能发现脊髓本身形态或微观结构的改变。
最初神经损伤症状可能十分严重，可被认为是神经化学或神经内分泌水平的改变而造成，一般可在24~48小时之内恢复。
颈髓经常最易受累，可能与先前颈椎存在的损伤所致的椎管狭窄或运动度过大有关。
脊髓挫伤是脊髓内在的损伤，具有由坏死、血肿和水肿所致的整体或（和）微观结构的改变。
它能引起可逆性或通常不可逆的神经缺陷。
早期的挫伤只是少数小的中央血肿，之后逐渐扩大并通过周围水肿互相融合。
如果只是轻微的挫伤，则在影像和临床表现上很难相鉴别。
即使是在理想的成像技术条件下，微小的点状血肿也可能很难发现。
脊髓撕裂伤和横断伤是由神经索的失连续性引起的不可逆性损伤。
脊髓十分坚韧很少被撕裂或是断开，即便是在大量骨折错位的情况下。
若在受伤几天之后作检查，则很难区分横断伤和严重挫伤。
严重挫伤之后脊髓发生降解而自溶，典型的这种变化发生于伤后24~48小时，与完全性脊髓破裂表现相似。
与横断伤不同的是，挫伤的患者具有潜在的神经恢复能力。
(2)脊髓创伤慢性期：先前条件较稳定的病人在急性损伤后长时间内也可发展为神经功能缺陷。
这种新的功能缺陷的发展或先前损伤难以解释的病程需要合理的进一步的研究和干预。
脊髓损伤临床表现与诊断定位
脊髓损伤临床表现与诊断定位一、脊髓震荡与脊髓休克：1、脊髓震荡：脊髓损伤后出现短暂性功能抑制状态。
大体病理无明显器质性改变，显微镜下仅有少许水肿，神经细胞和神经纤维未见破坏现象。
临床表现为受伤后损伤平面以下立即出现迟缓性瘫痪，经过数小时至两天，脊髓功能即开始恢复，且日后不留任何神经系统的后遗症。
2、脊髓休克：脊髓遭受严重创伤和病理损害时即可发生功能的暂时性完全抑制，临床表现以迟缓性瘫痪为特征，各种脊髓反射包括病理反射消失及二便功能均丧失。
其全身性改变，主要可有低血压或心排出量降低，心动过缓，体温降低及呼吸功能障碍等。
脊髓休克在伤后立即发生，可持续数小时至数周。
儿童一般持续3-4天，成人多为3-6周。
脊髓损伤部位越低，其持续时间越短。
如腰、骶段脊髓休克期一般小于24小时。
出现球海绵体反射或肛门反射或足底跖反射是脊髓休克结束的标志。
脊髓休克期结束后，如果损伤平面以下仍然无运动和感觉，说明是完全性脊髓损伤。
二、脊髓损伤的纵向定位：从运动、感觉、反射和植物神经功能障碍的平面来判断损伤的节段。
（一）、颈脊髓损伤：1、第一、二脊髓损伤：病人多数立即死亡，能到医院就诊者只有下列神经病学改变：① 运动改变：第一、二颈神经发出纤维支配肩胛舌骨肌、胸骨舌骨肌和胸骨甲状肌，当其受伤时，会影响这些肌肉功能。
② 感觉改变：第一、二颈神经的前支参与构成枕大神经、枕小神经及耳大神经。
当寰枢推骨折、脱位、齿状突骨折时，病人可感到耳部及枕部疼痛、麻木。
检查时可发现有局部痛觉过敏或减退。
2．第三颈脊髓损伤：该部位的脊髓支配膈肌及肋间肌，损伤后不能进行自主呼吸，伤员多于受伤后立即死亡。
常见的损伤原因为绞刑骨折，即第二至第三颈椎脱位，第二颈椎双侧椎弓骨折。
这种骨折脱位亦可因上部颈椎于过伸位受伤引起。
3．第四颈脊髓损伤：(1) 运动改变：病人为完全性四肢瘫痪。
膈肌受第三至第五颈神经支配，第四颈脊髓节段损伤后，创伤性反应也往往波及到第三颈神经，故病人的自主呼吸丧失。
脊髓损伤截瘫平面的评估(1)
T6 第 6 肋间(剑突水平)
T7 第 7 肋间(在 T6 - T8 的中点)
T8 第 8 肋间(在 T6 - T10的中点)
T9 第 9 肋间(在 T8 - T10的中点)
T10 第 10 肋间(脐)
T11 第 11 肋间(在 T10 - T12的中点)
T12 腹股沟韧带中点
L11 T12与L2 之间的 1/ 2 处
C8小指
T12 腹 股 沟 韧 L5 足 背 第 3 跖 趾 S4、5肛周
带中点
关节
还应行肛门指诊检查肛门外括约肌感觉，记录有 无，以确定完全/不完全瘫痪
-
运动检查
• 从双侧肢体各10个肌节中选择各10块关键肌肉， 按头尾顺序检查，肌力按六级记录
C5屈肘 肱二头肌
L2屈髋
髂腰肌
C6伸腕 桡侧腕长、短伸肌 L3伸膝
辅助检查
• X线：确定骨折部位 • CT：发现突入椎管
的骨块及椎间盘 • MRI：对判断脊髓损
伤极有价值，如早期 的水肿、出血等以及 各种病理变化
治疗原则
急救
(6～8小时是治疗的黄金时间 ,掌握搬运 的正确方法，以免加重颈髓损伤)
复位
固定
尽早减压、稳定脊柱
功能锻炼
如何搬运病人
• 伤员双下肢并拢伸直， 木板放于伤员一侧，三 人用手将其平托至木板 上，或用滚动法，确保 脊柱处平直状态。
L2 大腿前中部
L3 股骨内髁
L4 内踝
L5 第 3 跖趾关节足背侧
S1 足跟外侧
S2 腘窝中点
S3 坐骨结节
S4 - 5肛门周围(作为 1 个平面)
感觉检查
颈髓
胸髓
腰髓
骶髓
脊髓损伤评定分级
脊髓损伤评定分级一、运动功能评定运动功能评定是评估脊髓损伤患者的重要环节，主要考察患者的肌肉力量、关节活动度和运动能力。
常用的评定方法包括徒手肌力检查（MMT）、关节活动度检查（ROM）和功能性运动能力检查。
徒手肌力检查（MMT）：通过医生手动评估肌肉收缩的力量，以确定肌肉力量的等级。
通常分为0-5级，其中5级表示正常肌力，0级表示无肌肉收缩。
关节活动度检查（ROM）：评估关节在各个方向上的活动范围，以确定是否存在关节僵硬或受限。
常用的测量方法有角度尺测量法和目测法。
功能性运动能力检查：评估患者进行日常生活活动（ADL）的能力，如穿衣、进食、洗澡等。
常用的评定工具有Barthel 指数和功能独立性测量（FIM）。
二、感觉功能评定感觉功能评定用于评估患者的感觉功能，包括痛觉、温觉、触觉和位置觉等。
常用的评定方法有针刺觉和轻触觉检查。
针刺觉检查：使用针状器具刺激皮肤，观察患者是否感觉到刺激及感觉的程度。
轻触觉检查：使用棉签轻触皮肤，观察患者是否能够感知到触碰及感知的程度。
三、日常生活能力评定日常生活能力评定是评估脊髓损伤患者独立生活能力的关键环节，主要考察患者的自我照顾能力、移动能力、交流能力和社会参与能力。
常用的评定工具有Barthel指数和功能独立性测量（FIM）。
四、并发症评定脊髓损伤患者容易出现多种并发症，如肺部感染、泌尿系统感染、压疮等。
并发症的评定是评估患者整体健康状况的重要内容。
应根据患者的具体情况，定期进行相关检查和评估。
五、心理和社会适应性评定脊髓损伤可能导致患者的心理和社会适应性出现问题，如焦虑、抑郁、自卑等。
因此，心理和社会适应性评定也是脊髓损伤患者评估的重要方面。
应根据患者的具体情况，进行适当的心理评估和干预。
常用的心理评估工具有汉密尔顿焦虑量表和汉密尔顿抑郁量表等。
脊髓定位诊断及急性脊髓炎
年龄和身体状况
年轻患者和身体状况较好的患者恢复较快，预后较好。老 年患者和身体虚弱的患者恢复较慢，预后较差。
并发症情况
急性脊髓炎可能引起一系列并发症，如肺部感染、心脏疾 病等。并发症的出现可能影响患者的恢复进程和预后。
脊髓压迫症
由于肿瘤、椎间盘突出等原因导致脊髓受压，患者可能出 现进行性肢体瘫痪、感觉障碍等症状，影像学检查可见脊 髓受压征象。
脊髓空洞症
多见于颈段脊髓，患者可能出现感觉分离、肢体瘫痪等症 状，MRI可见脊髓内空洞形成。
03
急性脊髓炎
急性脊髓炎的病因和病理机制
病因
急性脊髓炎通常由病毒感染、疫 苗接种、自身免疫性疾病等引起 ，导致脊髓发ontents
目录
• 脊髓概述 • 脊髓定位诊断 • 急性脊髓炎 • 急性脊髓炎的治疗和康复 • 急性脊髓炎的预防和预后
01
脊髓概述
脊髓的解剖结构
脊髓位于脊柱中央，上接脑干， 下至尾骨，是中枢神经系统的低
级部分。
脊髓由灰质和白质组成，灰质包 含神经元胞体和树突，白质则由
通过神经电生理检查，如诱发电位、 肌电图等，可以检测神经传导功能， 辅助定位诊断。
神经影像学检查
通过脊髓MRI、CT等影像学检查，可 以观察脊髓形态、结构的变化，进一 步明确病变部位。
定位诊断的方法
节段定位诊断
根据患者临床表现和影像学检查 结果，确定脊髓受损的节段，有
助于指导治疗和判断预后。
病因定位诊断
其他症状
如体温升高、食欲不振等。
急性脊髓炎的诊断和鉴别诊断
诊断
根据患者的病史、临床表现和实验室 检查，如脑脊液分析，可确诊急性脊 髓炎。
鉴别诊断
需与其他引起截瘫的疾病进行鉴别， 如脊柱骨折、脊髓肿瘤等。
脊髓损伤的评估SCI-评估
• • • • •
C5 C6 C7 C8 T1
• 屈肘肌(肱二头肌，旋前圆 肌) • 伸腕肌(桡侧伸腕长肌和短 肌) • 伸肘肌(肱三头肌) • 中指屈指肌(指深屈肌) • 小指外展肌(小指外展肌)
• • • • •
L2 L3 L4 L5 S1
• • • • •
屈髋肌(髂腰肌) 伸膝肌(股四头肌) 踝背伸肌(胫前肌) 长伸趾肌(趾长伸肌) 踝跖屈肌(腓肠肌、比 目鱼肌)
AIS E 正常感觉或运动肌力
损伤程度与预后
• 损伤程度越重，预后越差。 • 完全性脊髓损伤患者约1%可以在损伤平面 之下恢复功能肌力，而皮肤感觉保留的不 完全性损伤患者，皮肤感觉保留区的肌力 有50%的可能性恢复功能肌力。
尿动力学评定
• 尿动力学是依据流体力学和电生理学的基 本原理和方法，检测尿路各部压力、流率 及生物电活动，从而了解尿路排尿功能及 机制，以及排尿功能障碍性疾病的病理生 理学变化。
注意事项
• 肛门检查主要记录有无完整肛门括约肌以及深部 肛门部的感觉，结果写有或无。 • 只要有深部肛门感觉即可判断为不完全性SCI。 • 完全损伤为最低骶段的感觉和运动缺失，不完全 性提示最低骶段存在部分感觉或运动功能。 • 部分保留带常仅用于完全性损伤，用以记录神经 损伤水平以远还存在部分皮区感觉或肌功能的部 位。并应记录左右侧。
AIS
• 完全性损伤AIS A 最低骶段（S4-5）无感觉和运动功能 • 不完全损伤AIS B 最低骶段（S4-5）存在感觉但无运动 AIS C 在神经损伤水平以下，存在运动功 能， 但是至少50%关键肌力低于3级 AIS D 在神经损伤水平以下，存在运动功能， 但是至少50%关键肌力超过或等于3级
脊髓损伤的评估
脊髓定位诊断课件
Ⅴ－Ⅶ层
同侧外侧束 双侧脊髓 脊髓小脑后束 小脑前束
小脑下脚
小脑上脚
小脑
颈部、上肢本体感觉：
楔束→楔束副核 →楔小脑纤维→小脑 脊小脑吻侧束 起自颈膨大Ⅵ → Ⅶ 层→止于同侧小脑。
功能：控 制 骨 骼 肌 的 随 意 运 动
主要下行纤维束
皮质脊髓束
大脑皮质前回运动区(4区锥体细胞 内囊
中脑大脑脚底 脑桥基底部 延髓(形成锥体) 大部分纤维交叉 小部分在同侧
脊髓节段和皮肤感觉之间的关系
脊髓节段
C2 C3 C4 C5~7 C8~Th1 Th4 Th6 Th8 Th10 Th12~L1 L1~5 S1~3 S4~5
皮肤区域
枕部 颈部 肩胛部
手、前臂、上臂桡侧 手、前臂、上臂尺侧
平乳头平面 剑突根 肋骨下缘 脐水平 腹股沟 下肢前面 下肢后面
会阴部、肛门、生殖器
二 脊髓内外病变定位
基本原则 脊髓内病变——
传导束性损害明显 植物神经功能损害出现早而明显、
符合脊髓某一部位病变的特征
（如全横贯、半切、脊髓前2/3、脊髓后束+侧束等）
脊髓外病变—— 节段性表现早（如单肢受累） 长束损害及植物神经损害迟而不明显、 多符合脊髓的局部性病变。
髓内、外病变的鉴别
起病与病程
Ⅲ － Ⅳ 层：相当后角固有核 Ⅴ － Ⅵ 层：相当后角基部，Ⅵ 层在膨 大部最明显，Th4-L1无此层。 Ⅶ 层：是处于前后角之间的中间带， 内有胸核(背核)Th1-L2，中间外侧核Th1 -L3，中间内侧核，脊髓全长。 Ⅷ 层：居前角基部，在两膨大部仅占前角内侧部 Ⅸ 层：包括前角运动细胞，在膨大部占前角外侧部。
Ⅸ 层运动细胞分内、外两群(颈、腰骶膨大外)。 Ⅹ层：在中央管周围的灰质。
脊髓功能分级
脊髓功能分级
脊髓功能分级主要根据损伤的严重程度进行分级，可分为5级，包括A级、B级、C级、D级、E级。
其中，A级属于完全性损伤，B级到E级属于不完全性损伤。
具体分级标准如下：
•A级：患者损伤平面以下运动、感觉功能完全丧失，包括骶部S4、S5没有任何感觉和运动功能保留，大小便失禁。
•B级：患者损伤平面以下存在感觉功能，但没有运动功能，即关键肌肌力小于三级。
具体来说，损伤平面以下至s4～5有感觉功能保留，但无运动功能。
•C级：患者损伤平面以下存在运动功能，但运动功能不足以自主完成重力抗拒，即关键肌肌力小于三级。
此外，C级损伤可能会出现肿胀、疼痛等症状。
•D级：患者损伤平面以下运动功能保留，且至少二分之一关键肌肌力大于等于三级。
•E级：正常有运动功能和感觉功能，即损伤平面以下感觉和运动功能正常。
此外，脊髓功能还可以通过McCormick脊髓功能评分进行评估，分为I级到V级，根据神经功能障碍的程度和是否影响生活自理能力进行划分。
需要注意的是，脊髓损伤的分级并不是绝对的，具体分级应根据患者的具体情况和医生的专业评估来确定。
同时，脊髓损伤的恢复程度和时间也因人而异，需要根据患者的具体情况进行个体化的治疗方案制定和康复计划安排。
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脊髓各段损伤的定位诊断
1.颈上段外伤后脊髓完全损伤者，多死于现场。
临床所见患者多为不全性损伤，其主要表现为：
(1)运动障碍：头、颈及提肩胛运动受累，四肢轻重不一的瘫痪，肌张力增高，反射亢进及出
现病理反射。
病变伤及副神经时可引起胸锁乳突肌和斜方肌萎缩、瘫痪，表现为转颈和耸肩
障碍。
(2)感觉障碍：其根性疼痛以枕及颈后部为明显，当损伤三叉神经脊髓束时，可产生同侧面部
疼痛和麻木。
(3)呼吸障碍：视、膈神经受损之程度不同而表现为呃逆、呕吐、呼吸困难或呼吸麻痹。
可伴
有高热。
2.颈中段
(1)运动障碍：从此段发出的脊神经所支配的肌肉(肱二头肌、提肩胛下肌、冈上肌及冈下肌等)呈下运动神经元瘫痪。
此段以下之肌群为上神经源性瘫痪表现，故肱三头肌之肌张力明显
增高，以致屈肘时阻力较大。
(2)感觉障碍：根性痛多见于肩部及肩胛部，并常波及前臂桡侧，有时可达拇指或食指。
(3)反射：肱二头肌反射多消失，肱三头肌反射则亢进。
3.颈下段即使脊髓完全损伤，其存活率也较高，临床特点如下：
(1)运动障碍：手指活动障碍及手部小肌肉萎缩，前臂肌群亦可累及。
(2)感觉障碍：根性痛多位于前臂及手指，以中、小指为多见。
上肢及胸2以上可有感觉减退
或消失。
(3)反射：肱三头肌反射、桡反射及指屈反射可减弱或消失。
C8～T1节段侧角细胞(睫状体脊
髓中枢)受损伤时可产生Horner综合征。
上述节段定位视病变之具体部位、程度及范围等不同而有较大的差异。
如从临床的观点来看，则以分为上颈髓损伤与下颈髓损伤更为合理。
颈椎骨折合并颈髓损伤时，应通过感觉、运动、反射、括约肌功能，判断颈椎损伤的部位、
颈髓损伤的节段，是完全性损害或不完全性损害。
①颈椎4～5骨折脱位：一般表现为第5
颈髓平面以下的瘫痪，上肢丧失全部自主运动，病人只能耸肩；②颈椎6平面损伤：颈5、
6神经根支配的三角肌、冈上、冈下肌尚保存功能，而胸大、胸小肌及肩内收肌群则瘫痪。
故上臂处于外展位，不能靠近胸壁。
因肱前肌、肱二头肌为颈5、6神经支配，尚能残留部
分功能，致使肘保持屈曲状态。
由于伸肘肌肱三头肌为颈7、8神经支配，在损伤平面以下，故失去伸肘功能。
临床常见这类病人两臂外展外旋，双手放置头侧；③颈椎7平面以下损伤：仅两手丧失活动功能；④颈胸段损伤：虽然手腕、手指能活动，但由于颈8、胸1神经受损，手内在肌包括大小鱼际肌，骨间肌发生瘫痪，短时间内发生肌萎缩且呈爪形手。
特别提醒，锁骨上神经(颈3)分部皮肤支配区达到胸前第2肋平面，如瘫痪平面测定在此区，不能误认为胸椎损伤。
胸椎损伤不会影响上肢运动功能，只要有上肢神经功能受损，感觉障
碍虽在胸部，损伤平面的定位仍应在颈段。
绝不可因测得上胸部皮肤痛觉障碍，将X线摄片
设计在胸椎，而造成颈椎损伤的漏诊。
各段损伤对膀胱功能均引起中枢性排尿障碍，但上颈段损伤除头颈部感觉与运动功能存在外，双上肢以下功能基本丧失或受累，因此其病情、预后及治疗后果等均较下颈段损伤为严重，
病死率明显为高。
如已引起完全性脊髓性损害，则手术意义不大，因其对双上肢起支配作用
的脊神经根无能为力。
但对于下颈髓受累者，即便是对脊髓的减压作用不大，由于能使一或
两个脊神经根消除致压物，将对改善手腕部功能起到重要作用，尤其是颈髓6～7以下者。
(二)胸髓损伤的定位诊断
主要分为以下两段，现将其特点分述之。
1.胸髓段指胸1～胸腰段(相当于胸11处)之间的脊髓，实际上几乎包括胸髓的全长。
因其与
四肢关系不如上下两段密切，故症状相对为单纯，易于诊断。
临床上主要表现为：①运动障碍：除引起双下肢完全或不全性瘫痪外，视节段的高低不同而引起肋间肌、腹直肌及髂腰肌
等麻痹而影响胸式呼吸及腹部运动；②感觉障碍其范围与运动障碍的范围相一致，主要为胸
部以下感觉减退或完全丧失；③排尿障碍：因其位于脊髓排尿中枢以上，故呈现为中枢性排
尿障碍，表现为间歇性尿失禁症。
膀胱在尿潴留情况下出现不随意反射性排尿，此与周围性
排尿障碍在后期治疗上有所差别；④反射改变主要为腹壁反射消失。
2.胸腰段指胸髓与腰髓相交界处，第9、10胸椎骨折可波及。
临床特点如下：①运动障碍：双下肢以下呈周围性瘫痪征，视其受累程度不同而可表现为完全性或不全性瘫痪。
轻者肌力
减弱影响步态，重者双下肢功能完全丧失；②感觉障碍：主要表现为温、痛觉等浅感觉障碍。
亦因受累程度不同而轻重不一，基本上与运动障碍改变相一致；但个别患者亦可出现双下肢
全瘫，而感觉功能却部分或大部分保留。
此种不全性瘫痪对确定手术指征十分有利；③排尿
障碍：因其位于脊髓排尿中枢以上，故表现为中枢性排尿障碍。
(三)腰骶髓损伤的定位诊断
指腰骶膨大脊髓至马尾段，按以下3段分述。
1.腰骶膨大段受累后出现的症状与胸腰段处基本相似，因其平面较低，故感觉及运动受累的
范围稍许为小，两者之判定主要依据：①原发性伤病的部位高低；②体征显示临床症状的
范围；③MRI显示脊髓病变的特点及部位；④其他检测手段，如诱发电位，CT等均有参考
价值。
2.脊髓圆锥部圆锥部脊髓系指骶3～5脊髓段，其处于脊髓末端，呈锥形，故名。
此处损伤
在临床上较为多见，好发于胸腰段骨折，尤以腰1～2处骨折脱位。
临床上主要特点如下：
(1)运动障碍几乎无什么影响，而臀肌可发生萎缩。
(2)感觉障碍表现肛门及生殖器周围呈鞍状分布的感觉障碍，视损伤程度不同而出现为局部麻木、感觉迟钝、过敏、甚至完全消失。
(3)肛门反射及球海绵体反射消失在临床上较多见，因其反射弧经过此处。
(4)排尿障碍：此系排尿中枢所在地。
当完全性损伤时，由于尿液无法在膀胱内存留而出现真
正的小便失禁；如为不完全损伤，因括约肌尚起到部分作用，当膀胱空虚或不饱满时，无尿
滴出，而膀胱充盈时，则出现滴尿现象，此种特点称之为奇异性尿闭(或称矛盾性尿闭)。
3.马尾段临床亦较多见，其临床症状特点：
(1)运动障碍：主要表现为下肢瘫痪、周围性(根性)软瘫。
损伤的范围及程度不同，其肌力受
损的程度差别较大，从肌力减弱到完全性瘫痪均可出现。
(2)感觉障碍：其范围及程度亦与受损的范围与程度成正比。
除感觉异常(麻木、过敏、迟钝等)外，多伴有根性放射痛，严重者常使患者无法忍受，甚至企图自杀。
(3)排尿障碍亦属周围性排尿障碍，完全性损伤则出现小便失禁。
参考文献
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