医疗质量管理制度64079
医院医疗质量管理制度
医院医疗质量管理制度
1、医疗质量是医院管理的核心内容和永恒的主题，医院必须把医疗治疗放在首位，质量管理是不断完善、持续改进的过程，纳入医院的各项工作
2、建立健全医疗质量保证体系，即建立院、科两级质量管理组织，职责明
确，配备专（兼）职人员，负责质量管理工作。
3、院长是医院医疗质量管理第一责任人，应认真履行质量管理与改进的领导与决策职能；其它医院领导应切实参与制定、监控质量管理与改进过程。
4、设置质量管理与改进组织，包括医疗质量管理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会、病案管理委员会，要与医院功能任务相适应，人员组成合理，职责与权限范围清晰，能定期召开工作会议，为医院质量管理提供决策依据。
5、医疗、护理、医技职能管理部门行使指导、检查、考核、评价和监督职能。
6、临床、医技等科室部门主任全面负责本科室医疗质量管理工作，是本科室医疗质量管理第一责任人。
应明确自己的职权和岗位职责，并应具备相应的质量管理与分析技能。
7、院、科两级质量管理组织要根据上级有关要求和自身医疗工作的实际,建立切实可行的医疗质量管理制度及方案。
医疗质量管理制度（共五则范文）
医疗质量管理制度（共五则范文）第一篇：医疗质量管理制度医疗质量管理制度1.医院把医疗质量放在首位，把质量管理纳入医院的各项工作中。
2.医院要建立健全院、科两级质量管理组织，配备专（兼）职人员，负责质量管理工作。
3.院、科两级质量管理组织要根据上级有关要求和自身医疗工作的实际，定期制定切实可行的质量管理方案。
4.质量管理的主要内容包括：质量管理目标、任务、计划、措施、效果评价及信息反馈等。
5.质量管理工作应有文字记录并形成报告，定期逐级上报。
6.严格质量管理工作资料的收集、归档和管理工作。
7.质量检查结果与评优、奖惩相结合，纳入医院考核。
第二篇：医疗质量管理制度医疗质量管理制度医疗质量是医院发展之本，优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益。
为保证我院在医疗市场竞争中保持优势、不断发展，特此制定全程医疗质量控制制度，以求正确有效地实施标准化医疗质量管理。
全程医疗质量控制系统的人员组成可分为医院医疗质量管理委员会、科室医疗质量控制小组和各级医务人员自我管理三级管理体系。
一、医院医疗质量管理委员会医院医疗质量管理委员会由院领导和各科专家组成，院长任主任，院长是医疗质量管理工作的第一责任者。
医疗质量控制办公室作为常设的办事机构。
其职责分述如下：1、医疗质量管理委员会职责（1）、教育各级医务人员树立全心全意为患者服务的思想，改进医疗作风，改善服务态度，增强质量意识。
保证医疗安全，严防差错事故。
（2）审校医院内医疗、护理方面的规章制度，并制定各项质量评审要求和奖惩制度。
（3）、掌握各科室诊断、治疗、护理等医疗质量情况．及时制定措施，不断提高医疗护理质量。
（4）、对重大医疗、护理质量问题进行鉴定，对医疗护理质量中存在的问题，提出整改要求。
（5）、定期向全院通报重大医疗、护理质量情况和处理决定。
（6）、对院内有关医疗管理的体制变动，质量标准的修定进行讨论，提出建议，提交院长办公会审议。
2、医疗质量控制办公室职责（1）、医疗质量控制办公室接受主管院长和医疗质量管理委员会的领导，对医院全程医疗质量进行监控。
医疗质量管理规章制度(精选篇)
医疗质量管理规章制度(精选篇)医疗质量管理规章制度第一章总则第一条为了加强医疗质量管理，保障患者的生命安全和健康，提高医疗机构的服务质量和管理水平，制定本规章制度。
第二条医疗质量管理是指通过科学的方法和手段，对医疗服务全过程进行管理，以提高医疗质量、保障患者安全。
第三条医疗质量管理的目标是提供安全、有效、及时、可及、满意的医疗服务，重点关注患者满意度和医疗安全。
第四条医疗质量管理应遵循科学性、系统性、实践性、综合性、连续性、持续性的原则。
第二章医疗质量管理体系的建立和运作第五条医疗质量管理体系应当由医院领导班子牵头负责，全体工作人员参与，具体工作由医务部门牵头负责。
第六条医疗质量管理体系应包括制定医疗质量政策、制定和完善医疗质量管理手册、建立质量评估和监控体系、开展医疗质量培训、改进医疗服务等内容。
第七条医疗质量管理体系应基于科学的方法和数据分析，包括收集、整理、分析医疗质量数据，制定对策，及时改进医疗服务。
第八条医疗质量管理体系应与其他管理体系相互配合，如人事管理、财务管理等，以达到协同效应。
第三章医疗质量评估第九条医疗质量评估是指对医疗机构的服务质量进行综合评价，重点关注患者满意度、医疗安全等方面。
第十条医疗质量评估应采用量化和定性相结合的方法，包括患者满意度调查、医疗过程和结果评估等。
第十一条医疗质量评估结果应及时反馈给相应的部门，制定改进措施并跟踪改进效果。
第十二条医疗质量评估应定期进行，周期不得少于一年，并提交医院领导层和相关监管部门。
第十三条医疗质量评估结果应公开，接受社会监督，提高透明度和公信力。
第四章医疗安全管理第十四条医疗安全管理是指通过系统化的方法和手段，对医疗过程和环境进行管理，以预防和减少医疗事故的发生。
第十五条医疗安全管理应按照风险管理的原则，包括风险评估、风险控制、风险监测和风险应急等环节。
第十六条医疗安全管理应加强医疗设施和设备的管理，确保其正常运行和安全使用。
第十七条医疗安全管理应加强医疗过程的管理，包括病历管理、手术管理、用药管理等。
医疗质量管理制度及实施办法
医疗质量管理制度及实施办法一、引言医疗质量是医院生存和发展的生命线，是医院管理的核心内容。
为了加强医疗质量管理，规范医疗服务行为，保障医疗安全，提升医疗服务质量，根据《中华人民共和国医疗机构管理条例》和《医疗质量管理办法》等法律法规，结合我院实际情况，特制定本医疗质量管理制度及实施办法。
二、医疗质量管理制度1. 建立医疗质量管理体系医院应建立完善的医疗质量管理体系，包括医疗质量管理委员会、科室质量管理小组、医疗质量监督员等。
各级质量管理组织应明确职责，负责医疗质量管理的策划、实施、检查、改进等工作。
2. 制定医疗质量标准医院应根据国家卫生健康委员会和地方政府的相关规定，结合医院实际情况，制定医疗质量标准，包括诊疗技术、服务质量、病历书写、药品管理、医疗安全等方面。
3. 加强医疗质量培训与教育医院应定期对医务人员进行医疗质量培训与教育，提高医务人员的医疗质量意识，规范医疗服务行为。
4. 实施医疗质量监督与检查医院应定期对医疗质量进行监督与检查，发现问题及时整改，确保医疗质量的持续改进。
5. 建立医疗质量反馈机制医院应建立医疗质量反馈机制，及时收集患者、家属和社会对医疗质量的意见和建议，促进医疗质量的持续改进。
三、医疗质量实施办法1. 建立医疗质量管理制度实施小组医院应成立医疗质量管理制度实施小组，负责医疗质量管理制度的具体实施工作。
2. 制定医疗质量管理制度实施方案医院应根据医疗质量管理制度，制定具体的实施方案，明确实施步骤、责任分工、时间节点等。
3. 加强医疗质量管理制度宣传与培训医院应通过各种渠道加强对医疗质量管理制度宣传与培训，提高全体医务人员对医疗质量重要性的认识。
4. 建立医疗质量管理制度实施监督与检查机制医院应建立医疗质量管理制度实施监督与检查机制，定期对医疗质量管理制度实施情况进行监督与检查，确保医疗质量管理制度得到有效实施。
5. 建立医疗质量管理制度实施反馈机制医院应建立医疗质量管理制度实施反馈机制，及时收集医疗质量管理制度实施过程中存在的问题，及时整改，促进医疗质量的持续改进。
医疗质量管理制度范本(3篇)
医疗质量管理制度范本一、医疗质量管理制度1.医院必须把医疗质量放在首位，把质量管理纳入医院的各项工作中。
2.医院要建立质量保证体系，即建立院、科二级质量管理组织，配备专(兼)职人员，负责质量管理工作。
(1)树立为病人服务的思想。
医疗质量管理的内容及措施应力求为满足病人的需要，保证医疗工作以最佳和技术状态为病人服务。
(2)质量管理以控制预防为主的思想。
(3)系统管理的思想。
(4)标准化管理的思想。
(5)科学性与实用性统一的思想。
(6)对新招聘来院人员进行严格的岗位教育，学习各项规章制度和岗位职责教育。
3.开展全院性质教育。
每季度由院长或业务副院长在院周会上通报医疗质量检查情况，表扬质量好的科室和人员，批评差的科室及个人。
各科要传达到每位职工。
4.各科要定期组织学习规章、职责及各种操作规程和专业基础知识。
5.对质量观念弱者要进行强化教育。
二、医疗质量管理领导小组制度医院质量管理委员会(领导小组)在院长领导下进行工作，办事机构在院(分级)办公室。
科室质量控制小组在科主任领导下进行工作。
1.医院质量管理领导小组制度(1)根据医疗、护理、总务、财务等实际情况及上级要求，结合我院的实际情况，制定质量标准。
(2)研究提高质量的方法和控制手段。
(3)对各科室、各部门的质量完成情况进行考核。
(4)随时对各种质量进行分析，定期向院长汇报。
2.科室质量管理小组制度：(1)根据医院质量管理委员会制定的质量标准，每月统计本科室完成情况，上报医院分级管理办公室。
(2)随时对本科室的质量进行分析，向科领导汇报。
(3)收集对质量进行分析，向科领导汇报。
(4)收集对质量控制手段以提高质量方法意见和建议，并与医院(分级管理)院办公室联系。
三、医院(护理、医技)质量管理方案1.全院实行在院长、业务副院长领导下的质量管理体系，建立院科两级质量管理组织，建立医疗护理质量管理委员会，科室建立医疗护理质量小组，对医疗护理质量进行监督、检查指导。
医疗质量管理制度
医疗质量管理制度一、总则1. 目的为提高医院的医疗服务质量，保障患者安全，规范医疗行为，建立和完善医疗质量管理体系，特制定本制度。
2. 适用范围本制度适用于医院内所有医疗活动及相关医务人员。
3. 基本原则（1）以患者为中心，确保医疗服务的安全性、有效性和及时性。
（2）遵循医疗行业规范和标准，持续改进医疗质量。
（3）全员参与，各部门、各岗位协同合作，共同保障医疗质量。
二、医疗质量管理组织与职责1. 医疗质量管理委员会（1）组成由医院院长担任主任委员，分管医疗副院长担任副主任委员，各临床科室主任、医技科室主任、护理部主任及相关职能部门负责人为委员。
（2）职责制定医院医疗质量方针、目标和规划。
审议和批准医疗质量管理相关制度、规范和标准。
定期组织医疗质量检查、评估和分析，提出改进措施和建议。
对重大医疗质量问题进行调查、处理和决策。
组织开展医疗质量培训和教育活动。
2. 科室医疗质量管理小组（1）组成由各科室主任担任组长，副主任、护士长及高年资医务人员为成员。
（2）职责执行医院医疗质量管理委员会的决策和部署，制定本科室医疗质量管理计划和措施。
组织本科室医务人员学习医疗质量管理相关制度和规范，提高医疗质量意识。
定期对本科室医疗质量进行自查、自评和分析，及时发现和解决存在的问题。
对本科室发生的医疗质量不良事件进行报告、分析和整改。
配合医院医疗质量管理部门开展各项工作。
3. 医务人员职责（1）严格遵守医疗卫生法律法规、规章制度和诊疗规范，认真履行岗位职责。
（2）注重患者安全，提高医疗服务质量，积极参与医疗质量管理活动。
（3）及时报告医疗质量不良事件和安全隐患，配合相关部门进行调查和处理。
（4）不断学习和更新专业知识，提高自身业务水平和医疗质量。
三、医疗质量管理制度内容1. 医疗质量管理标准与规范（1）依据国家卫生健康委员会及相关专业学会制定的医疗质量标准和规范，结合医院实际情况，制定本院的医疗质量管理标准和规范，包括但不限于疾病诊断标准、治疗方案、临床路径、手术操作规范、护理常规等。
医院医疗质量管理制度范文
医院医疗质量管理制度范文医院医疗质量管理制度第一章总则第一条为了规范医院的医疗质量管理工作，提高医疗质量和服务水平，保障患者权益，保证医疗安全，制定本制度。
第二条本制度适用于本医院全体医务人员、护士、技术人员及其他与医疗服务相关人员。
第三条医院医疗质量管理的总目标是追求优质、安全、高效的医疗服务。
第四条医院领导将医疗质量管理工作纳入医院重点工作，统一管理，全员参与，分工负责。
第五条医疗质量管理工作应遵循依法、规范、科学、公正、公开的原则。
第二章医疗质量管理体系第六条医院建立医疗质量管理体系，包括质量管理委员会、质量管理科室和质量管理小组。
第七条质量管理委员会是医院医疗质量管理的最高决策机构，由医院领导担任主任，成员包括医院各科室主任和相关专业人员。
第八条质量管理科室负责医院医疗质量管理工作的日常运行和协调，由一名具有相关专业背景的医务人员担任主任。
第九条质量管理小组由医院各科室的主治医师、护士长、技术人员等构成，负责具体的质量管理工作。
第三章医疗质量管理的职责与任务第十条质量管理委员会的职责是制定和完善医院的医疗质量管理制度和相关政策，审核并监督医务人员的专业行为，负责处理医疗纠纷和医疗事故。
第十一条质量管理科室的职责是负责医院的医疗质量管理工作，制定和发布相关管理规定和流程，组织和实施医疗质量评价、监测和改进。
第十二条质量管理小组的职责是负责本科室的医疗质量管理工作，制定并执行质量管理计划，开展常规检查和手术风险防范。
第十三条医务人员的职责是遵守相关法律法规，严守医疗职业道德，提供高质量的医疗服务，保障患者的人身安全和隐私权，积极参与医疗质量管理工作。
第四章医疗质量管理的基本要求第十四条医院应建立科学、完善的质量管理制度和流程，明确工作责任和权限，确保医疗质量管理的顺利运行。
第十五条医院应制定医疗服务质量评价标准和指标，定期进行自查和外部评估，持续改进医疗服务的质量。
第十六条医院应制定和实施医务人员培训计划，提高医务人员的专业素质和技术水平，确保医疗服务的安全和有效。
2024年医疗质量管理规章制度（六篇）
2024年医疗质量管理规章制度一、医疗质量构成了医院管理的核心要素和持久焦点，医院必须将医疗质量置于首要位置。
质量管理是一个不断优化和持续改进的过程，应融入医院的各个运营环节。
二、需构建完善的医疗质量保障体系，即设立院、科两级质量管理结构，确保职责明确，并配置专职或兼职的质量管理人员，以执行质量管理任务。
1. 设立的质量管理与改进机构应包括医疗质量管理委员会、病案管理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会和输血管理委员会。
这些机构应与医院的职能任务相匹配，人员构成合理，职责和权限明确，定期召开会议，为医院质量管理决策提供依据。
2. 院长作为医院医疗质量管理的第一责任人，需充分履行质量管理与改进的领导和决策职责。
其他医院领导应积极参与质量管理与改进的制定和监控过程。
3. 医疗、护理、医技的职能管理部门承担指导、检查、考核、评估和监督的职能。
4. 临床和医技科室的主任全面负责本科室的医疗质量管理工作，是本科室质量管理的第一责任人。
5. 各级责任人应清晰了解自己的职权和岗位职责，并应具备相应的质量管理与分析能力。
三、院、科两级质量管理结构需依据上级要求和自身医疗工作的实际情况，制定切实可行的质量管理方案。
1. 医疗质量管理与持续改进方案应是全面、系统的书面计划，能有效监督各部门，特别是医疗、护理、医技科室的日常质量管理与危机管理。
2. 质量管理方案的主要内容应包括设定质量管理目标、指标、计划、措施、效果评估及信息反馈等，强化医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位的管理。
四、完善医院规章制度和人员岗位责任制度，严格执行医疗质量和医疗安全的核心制度。
1. 核心制度涵盖首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、危急值报告管理制度、技术准入制度等。
2. 对病历质量管理，应重点加强运行病历的实时监控与管理。
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医疗质量管理制度一、医务部工作制度二、护理部工作制度三、病历管理制度四、患者知情同意告知制度五、医疗质量责任追究制度六、处方点评制度七、药品不良反应报告制度八、麻醉药品、精神类药品管理制度九、整形美容外科工作制度十、美容皮肤科工作制度十一、激光室工作制度十二、微创注射室工作制度十三、口腔科工作制度十四、麻醉科工作制度十五、检验室工作制度十六、药房工作制度十七、药品采购工作制度十八、药品验收和保管制度十九、药品质量监控制度二十、档案室工作制度1、根据医院工作计划的相关要求，具体组织实施。
2、组织各医疗、医技科室进行正常的医疗业务工作，协调各业务科室之间的工作联系，组织重大手术和危重病人会诊抢救，督促和检查药品，医疗器械的采购、供应及管理。
3、具体实施技术管理：定期分析医疗质量和工作效率，不断改进措施，加强技术培训，改善设备条件，大力开展新的诊断和治疗技术，保证专科技术建设的不断发展。
4、加强基础医疗工作的管理，不断提高医疗工作的质量，严格督促检查。
5、督促检查医疗技术操作常规和各级各类业务人员职责的贯彻执行。
6、积极做好医疗事故与差错的防范工作，对已发生的医疗事故要及时调查，组织讨论，并向院长提出处理意见，不断改进医疗工作和医疗作风。
7、制定培训规划，采取有效措施，提高业务水平，定期进行医疗业务考核，并建立好医疗人员技术档案。
8、经常深入医疗业务科室，及时了解医疗工作情况，向院长汇报，提供改进医疗业务活动的建议，保证以医疗为中心工作的顺利开展。
9、负责处理院内外医政工作的联系，邀请专家会诊。
10、接待医疗业务方面的来信来访和参观访问事宜。
11、领导所属部门的工作。
12、管理医疗业务委员会的工作、发挥委员会的业务管理、技术监督和业务检查、评定、考核工作。
定期召开委员会研究、讨论工作，不断提高工作质量。
13、对临床、医疗科室的医疗质量工作按即定考核方案定期给以考核，不断提高工作效率。
1. 护理部实行院科二级管理，对科护士长进行垂直领导。
2. 护理部负责全院护理人员的调配、奖惩等有关事宜。
3. 护理部定期讨论在贯彻医院护理的质量方针和落实质量目标、质量指标过程中存在的问题，提出改进意见与措施，并有反馈记录文件。
4. 护理部按照年计划认真组织落实各项护理，年终有总结。
5. 建立健全各项护理管理制度、疾病护理常规及各级护理人员岗位职责。
6. 健全护理考核标准，发现问题及时解决。
7. 全面实施以病人为中心的护理服务。
8. 开展护理质量控制工作：（1）年有工作计划，月有检查重点，有记录，并有改进措施及奖惩制度。
（2）深入科室查房，协助临床一线解决实际问题。
（3）每季度进行住院顾客、出院顾客、门诊顾客满意度调查。
（4）建立护理不良事件报告体系，以促进护理质量、安全管理体系的持续改进。
9. 组织开展多种形式的护理质量管理活动，将护理质量控制的信息传达到科室、传递至各级各类护士。
10.组织召开相关工作会议，如护理部例会、护士长例会、全院护士大会等。
11.制定护理培训计划，组织业务学习、护士技能培训、新护士岗前培训等活动，有考核，有总结；12.定期对护理人员岗位技术能力评价工作。
三、病历管理制度1.病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。
病历归档以后形成病案。
2、按照病历记录形式不同，可区分为纸质病历和电子病历。
电子病历与纸质病历具有同等效力。
3、病案管理员负责病历和病案管理工作，应当对病历质量定期检查、评估与反馈。
医务部负责病历的质量管理。
4、医院所有人员应当严格保护患者隐私，禁止以非医疗、教学、研究目的泄露患者的病历资料。
5.门(急)诊病历和住院病历编号为同一患者建立唯一的标识号码。
6.医务人员应当按照《病历书写基本规范》、《电子病历基本规范（试行）》和《中医电子病历基本规范（试行）》要求书写病历。
7、住院病历应当按照以下顺序排序：体温单、医嘱单、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、死亡记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、会诊记录、病危（重）通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料。
8、病历归档时病案应当按照以下顺序装订保存：住院病案首页、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、会诊记录、病危（重）通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料、体温单、医嘱单、病重（病危）患者护理记录。
、9.门诊病历原则上由患者负责保管，也可由医院病案室管理；住院病历由医疗机构负责保管。
10、患者出院后，住院病历经科主任签名后由科室护士长按照归档病案顺序整理，与病案管理员当面交接，并做好登记双签字，交由病案管理员统一保存、管理。
住院病历归档时限为患者办理出院手续后5日归档。
11、医务人员应当严格执行病历管理制度，任何人不得随意涂改病历，严禁伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。
除为患者提供诊疗服务的医务人员，以及经卫生计生行政部门、中医药管理部门或者医院授权的负责病案管理、医疗管理的部门或者人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者病历。
12、其他医疗机构及医务人员因科研、教学需要查阅、借阅病历的,应当向医院管理部门提出申请，经同意并办理相应手续后方可查阅、借阅。
查阅后应当立即归还，借阅病历应当在3个工作日内归还。
查阅的病历资料不得带离医院。
13.医院应当受理下列人员和机构复制或者查阅病历资料的申请，并依规定提供病历复制或者查阅服务：（一）患者本人或者其委托代理人；（二）死亡患者法定继承人或者其代理人。
14.医院病案室受理复制病历资料申请后，在规定时间内将需要复制的病历资料送至指定地点，并在申请人在场的情况下复制；复制的病历资料经申请人和医疗机构双方确认无误后，加盖医疗机构证明印记。
15.门诊病历由医院保管的，保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年；住院病历保存时间自患者最后一次住院出院之日起不少于30年。
四、患者知情同意告知制度1. 患者知情同意即是患者对病情、诊疗（手术）方案、风险、费用等真实情况有了解与被告知的权利，患者在知情的情况下有选择、接受与拒绝的权利。
2. 由患者本人或其监护人、委托代理人行使知情同意权，对不能完全具备自主行为能力的患者，应由符合相关法律规定的人代为行使知情同意权。
4. 医院需要列出对患者执行书面“知情同意”的目录，由主管医师告知患者，履行签字同意手续。
5. 对急诊、危重需实施抢救性时，在患者无法履行知情同意手续又无法与家属联系或无法在短时间内到达，病情可能危及患者生命安全时，应紧急请示报告科主任、医务部，院领导批准。
6. 临床医师在对病人初步诊断后要向病人进行告知疾病特点及检查、治疗方法、治疗的后果、可能出现的不良反应等，对于特殊检查、特殊治疗应在取得病人的理解同意后，方可实施。
7. 如果病人对检查、治疗有疑虑，拒绝接受医嘱或处理，主管医师应在病程录中作详细记录，向病人做出进一步的解释，病人仍拒绝接受处理等情况，也应在病程记录中说明，并向上级医师或科主任报告。
8. 如果病人执意不同意接受应该施行的检查或治疗，则不可实行，但应告知可能产生的后果，由病人或委托人在知情同意书上签字。
9. 手术、麻醉前必须签署手术、麻醉知情同意书。
主管医师应告知病人拟施手术、麻醉的相关情况，由病人或家属签署同意手术、麻醉的意见并签全名。
五、医疗质量责任追究制度（一）本制度以各项医疗质量管理制度为基础，以各项临床诊疗规范的标准为依据，凡违反各项医疗管理制度和诊疗规范所规定的标准，所发生的不良医疗行为造成的后果均属医疗质量追究的范围。
（二）医疗质量的不良行为包括医疗过失（含差错、缺陷、医疗事故）所造成的后果，依其性质和程度分别参照医院奖惩规定、医疗不良事件管理办法及预案所规定的有关条款进行处理。
（三）凡发生医疗不良事件、医疗纠纷时，相关科室和部门按报告制度的规定及时将发生不良事件、纠纷的原因经过和责任人认定及处理意见在不超过3个工作日中上报医务部，医务部经查实后，即向主管院领导报告，并召开医疗质量管理委员会会议，研究作出处理决定。
（四）坚持加强医疗不良事件管理报告制度，各科室填报《医疗不良事件登记表》，医院每月要发出医疗安全月报通报，对医院及科室预防医疗不良事件的措施落实情况及处理情况，对消除医疗安全隐患情况均要通报全院。
（五）凡发生了医疗不良事件的，要坚持查清事实经过，所出现医疗质量过失的个人及科室要以书面形式报告医务部，医务部在收到报告后立即前往科室查清和落实事实经过，并立即向医院院长汇报，按研究决定的结果进行处理。
（六）对所发生的医疗质量的过失，要查清责任性质和严重程度，分清主次责任人，分别按医疗质量过失所造成的后果严重程度，以便确定性质。
（七）按医疗质量所产生的后果及严重程度，可按医疗差错、医疗缺陷、医疗过失、医疗事故的规定分别确定其性质，一旦确定其性质，分别按相关规定进行处理。
（八）医院医疗质量管理委员会和其职能部门，在履行职责和例行的检查中发现了医疗质量责任问题，有权直接介入调查、询问有关科室和人员，相关科室和人员不得推诿、回避、甚至拒绝，应积极配合，实事求是的接受询问和回答问题。
六、处方点评制度为规范医院处方点评工作，提高处方质量，促进合理用药，保障医疗安全，医院根据卫生部《医院处方点评管理规范（试行）》制定本制度。
（一）处方点评目的：加强处方质量和药物临床应用管理，规范医师处方行为，落实处方审核、发药、核对与用药交待等相关规定；定期对医务人员进行合理用药知识培训与教育；制定并落实持续质量改进措施。
（二）处方点评工作由医务科和药剂科共同组织实施。
（三）药剂科成立处方点评工作小组，负责处方点评的具体工作。
（四）处方点评工作小组成员应当具备以下条件：1、具有较丰富的临床用药经验和合理用药知识；2、具有药师以上药学专业技术职务任职资格。
（五）处方点评的实施：门急诊处方的抽样率不应少于总处方量的1‰，且每月点评处方数不少于100张；病房医嘱单的抽样率(按出院病历数计)不应少于1%，最少30张。
（六）处方点评应坚持科学、公正、务实的原则，有完整、准确的书面记录，并通报临床科室和当事人。
（七）处方点评工作过程中发现不合理处方，应当及时通知医务部和药剂科。
（八）处方点评的结果：处方点评结果分为合理处方和不合理处方。