医院季度病案保存与使用情况检查记录及整改措施记录
病案保管中存在的问题及改进措施
病案保管中存在的问题及改进措施摘要】我国《医疗机构管理条例实施细则》明确规定“医疗机构的住院病历的保存期不得少于30年”，通过对部分医院现存病历档案库房现状的观察分析，提出了改进和完善保存的方法，达到更好地保存现有纸质病案资料的目的【关键词】病案保管问题改进措施病案是患者病情发展和医疗过程的真实记录，是医疗、教学、科研、医疗保险理赔、疾病和交通等伤残事故鉴定及医疗事故处理的重要法律依据，所以正确认识病案的价值非常重要。
我国《医疗机构管理条例实施细则》明确规定“医疗机构的住院病历的保存期不得少于30年”。
现在各医院的病案大多数以纸质形式保存，保存的条件不尽相同。
多数医院的病案库房条件很差，有的部分病案资料已经破损或者部分病案内容难以辨析，给使用带来了很大的麻烦，如果遇到医疗纠纷将难以取证，后患无穷。
所以，现有的纸质病案的保管也非常重要，我们应该重视起来。
1病案保管中存在的问题1.1 病案库房经常搬迁由于病案管理工作不能为医院的发展带来直接的经济效益，所以很多医院都视病案室为必不可少的包袱。
随着医院的不断发展，房屋建设不断更新，很多病案室会随着医院布局的变化而不断搬迁。
每一次搬迁都使病历资料受到磨损，甚至有丢失的现象发生。
1.2 病案库房条件简陋，各种必备的设施缺乏很多医院的病案室在地下室或者在闲置的房屋里，有的在简单搭建的房屋里，这些地方作为病案库房条件非常简陋，不具备存放病案资料的条件。
较好地保存病历档案资料受到很多因素的影响，一般病案库房的温度在14-22℃之间，相对湿度在45%-60%之间，具备通风条件，放光、防尘、防虫、防火等设施。
温度过高、相对湿度较小时，病案纸张会变得很脆，如果经常使用很容易破碎。
如果病案库房很潮湿、不通风，那么档案资料又很容易霉变、生虫，也会影响使用。
一旦发生纠纷等问题使用病案资料时，出现纸张破损、字迹看不清楚等现象，病案作为证据的可信度就会受到质疑，根据举证倒置的原则，医院将处于非常不利的位置。
2014年第二季度病案保存情况检查记录及整改措施记录
第
二
季
度
检查情况：1.病案库防蛀、防盗、防湿、防尘措施良好。
2.病案的封面相对较薄，不利于病案的存放。
3.小病案库中的病案存放时间较长，因通风设备损坏加上天气较冷未及时通风。
4.有50本病案因使用ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ数较多，封面存在破损，不利于病案的保存。
检查人签字：
检查日期：
整改措施：1.病案对于医疗工作至关重要，病案封面薄不利于保存。应立即向上级领导申请，购置合适的病案封面，将较薄的病案及封面损坏的病案封面重新更换，以利于病案的保存。
2.因小病案库通风设备损坏加上天气较冷有风的缘故，故近期未及时通风，应向上级领导请示购置通风设备，以利于病案库的通凤。
责任人签字：
日期：
病历书写整改措施
病历书写整改措施篇一：20XX年病历问题反馈及整改措施本季度共抽查801份病历进行质控，甲级病历率达到95.2%，乙级病历率4.8%，无丙级病历。
一、存在问题：1.存在上级医师签名不及时现象。
2.部分疑难病例讨论缺乏中医内容。
3.某些病例的病史采集不全面，有漏诊现象。
4.部分病历存在拷贝后审查不严谨现象。
5.医生采集病史不认真，如入院记录“无药物过敏史”与病人实际情况不符合。
二、整改措施：1.培养良好的习惯，注重细节，要有严谨的工作态度，加强作风建设。
2.注重内部控制，科主任要发挥应有作用，及时对疑难病例进行中医内容的讨论。
3.对临床医师进行病历书写规范化培训并进行考核。
强化医护人员培训，坚持病历质量检查，定期举办病案展评，各级医师和护士应对自身的病案进行自查，病案质量控制与医师的个人考评挂钩。
XX市中医院医务科20XX年04月05日本季度共抽查752份病历进行质控，甲级病历率达到96.7%，乙级病历率3.3%，无丙级病历。
一、存在问题：1.部分运行病历打印不及时。
2.首页：部分项目记录不详，如身份证、地址、出院诊断填写不全等。
3.出院记录：诊疗经过内容简单；出院医嘱不详；对于需要复诊的病人未写随诊期限。
4.临床路径落实不到位。
5.病历不按规定的内容和格式书写。
二、整改措施：1.各临床科室要引起高度重视，科主任要严格要求，质控医师和质控护士要严格把关。
2.各科室要加大对临床路径的管理，按照相关规定严格执行。
3.实施对临床医师的严格要求、严格训练，接受和锻炼医学诊断的思维方法，规范其治疗操作程序。
4.进行病历书写规范和相关法律法规的培训，提升管理水平。
XX市中医院医务科20XX年07月02日本季度抽查860份病历进行质控，甲级病历率达到96.5%，乙级病历率3.5%，无丙级病历。
一、存在问题：1.部分病历入院记录中患者对病史认可的签字不及时。
2.个别病历中理、法、方、药不能高度统一。
3.部分医师不能准确辨证使用中成药物。
季度病案保存情况检查记录及整改措施记录
季度病案保存情况检查记录及整改措施记录检查日期：XXXX年X月X日检查单位：XXXX医院病案室检查人员：第一检查人（职务）、第二检查人（职务）检查内容：1. 季度病案保存情况检查2. 病案整改措施记录一、季度病案保存情况检查1. 病案汇总与归档在本次检查中，我们对季度病案的汇总与归档进行了全面检查。
经过核查，发现了以下问题：a) 部分病案未按时进行汇总工作，导致病案信息的更新和整理工作滞后；b) 归档工作中存在疏漏，部分病案的存放位置未能按照规定要求进行标注，影响了日后病案的检索与利用。
针对以上问题，我们将制定如下整改措施：a) 加强病案汇总工作的监管，确保每个季度病案的及时汇总；b) 完善归档管理制度，确保每份病案都能按照规定要求进行标注和存放。
二、病案整改措施记录1. 加强员工培训为保障病案保存工作的质量，我们将加强员工培训，提高工作人员对病案保存规范的理解和操作技能。
培训内容包括但不限于：a) 季度病案汇总工作的必要性和方法；b) 病案归档流程和标注要求；c) 病案查询和利用的注意事项。
2. 定期检查和自查除了本次季度病案保存情况检查外，我们将制定定期的病案保存情况检查计划，对病案保存工作进行监督和评估。
同时，我们也将要求每位工作人员对自身工作进行自查，及时发现问题并进行整改。
3. 质量管理体系建设为确保病案保存工作的规范性和连续性，我们计划建立病案质量管理体系，包括但不限于：a) 制定病案保存操作规范和工作流程；b) 设立病案质控小组，定期组织病案品质评估；c) 建立反馈机制，及时解决工作中出现的问题。
4. 强化信息化建设随着信息化技术的不断发展，我们计划逐步推进病案信息化建设。
目前，我们正在筹备病案电子化管理系统，以提高病案管理的效率和准确性。
结论：本次病案保存情况检查发现了一些问题，但我们也确信通过采取有效的整改措施，问题将能够得到解决。
我们将密切监督整改工作的推进，并及时总结经验，加强管理，提升病案保存工作的质量和规范性。
对存在问题与缺陷提出整改措施病案首页填写缺陷及今后的对策的报告
对存在问题与缺陷提出整改措施病案首页填写缺陷及今后的对策的报告篇一：新版病案首页填写存在问题及改进措施新版病案首页填写存在问题及改进措施【摘要】目的：规范病案首页填写，提高病案首页录入的准确性，保证统计数据的真实性。
方法：分析案首页中存在的问题，并提出(:对存在问题与缺陷提出整改措施病案首页填写缺陷及今后的对策的报告)相应的改进措施。
结果：提高了病案首页书写质量。
结论：使临床医生认识到病案首页的重要性，保证病案首页填写的完整、及时、准确，实现病案资源和数据的价值和作用。
【关键词】病案首页；存在问题；措施病案首页是病案信息的核心部分，规范化填写病案首页是临床医务人员必须具备的技能之一，是医护人员从事诊疗工作记录整个医疗护理的全部过程。
同时也是医院统计、医疗管理和临床医学研究的重要数据来源。
本文以卫生部修订的20XX版病案首页项目内容为根本，按卫生部病案首页填写要求，对我院新版住院病案首页填写中存在的问题进行归纳总结，宣传病案首页规范填写的重要性及意义，进一步增强病案首页书写质量意识，促进医疗机构的质量管理更安全和病案质量管理工作更完善。
1病案首页的作用1.1检索查询功能：病案首页蕴涵了大量的信息内容，随着信息化的不断深入，通过姓名、年龄、性别、身份证号码、地址、电话号码等信息，可以快捷地进行病案首页数据的多途径检索查询，为病案借阅、科研随访、病人满意度调查、流行病学调查等工作的顺利开展提供信息支持。
1.2统计数据的基础：病案首页可以用来分析不同地区、不同性别、篇二：病案首页填写缺陷分析及控制措施病案首页填写缺陷分析及控制措施【摘要】目的探讨病案首页常见填写缺陷及其对病案质量的影响。
方法通过病案定期检查和缺陷分析，提出改进措施。
结论提高病案首页质量，须坚持不懈实行病案质控管理，对填写人员进行相关知识培训，加强其责任心和业务水平。
病案首页是病案信息的综合反映，浓缩了整份住院病案中最重要的内容。
完整准确地填写病案首页，对提高病案整体质量，保证医疗统计数据的准确性具有十分重要的意义。
医院季度病案保存与使用情况检查记录及整改措施记录
未落实
是否存在其他问题：
检查人签字：
日 期：
9. 病案复印执行病案复印制度，有复印人Байду номын сангаас相关证件
10. 病案借阅执行病案借阅制度，有借阅记录
11. 对于质控病案需要返回科室的病案，病历返修及时，病案回归病案室及时
12. 每季度病案录入及时，不存在漏报的现象
13. 病案录入完毕后，能及时将病案核对后及时上架
是否存在其他问题：
检查人签字：
日 期：
整改措施
**医院
20 年第 季度病案保存与使用情况检查记录及整改措施记录
检查情况
是
否
1．病案室温度、湿度正常，适于病案的保存
2．病案室防蛀、防盗、防潮、防湿、防尘措施良好
3．病案室消防措施完善
4．病案坚持每日回收
5．病案当日回收率≥95%
6．病案回收有登记
7．未及时回归病案，能及时催还，有催还记录
8．病案去向明确，有记录
病案整改措施
病案整改措施篇一：病案整改措施阶段性病历质量分析总结与改进措施为了提高我院医疗质量，保障医疗安全，必须分析住院病历质量存在的问题,查找影响病历书写质量的主要因素，并提出改进意见及对策强调病历的重要性，落实病历三级质控，加强医师的法制观念,强化基本功训练。
一、住院病历存在问题：1、病历书写有涂改缺项，如入院录、病程录、产时记录、胎心监护申请单等处涂改，首页、住院证、胎心监护申请单、入院录，新生儿记录等处缺项，入院记录辅助检查结果记录欠完善。
2、现病史、既往史均不够完善，重点不突出，如异常孕产史（宫外孕，剖宫产）未填写；辅助检查不完善，有些诊断依据不足；手术记录不完善，如结扎术未详细记录。
3、存在缺漏鉴别诊断现象。
如漏贫血，脐带绕颈诊断，缺妊高症鉴别诊断。
4、长期医嘱与临时医嘱书写不规范。
5、医生病程录与护理记录不一致。
如病人大便情况，新生儿情况。
6、诊断主次颠倒。
如剖腹产指证写为乙肝病毒携带7、医嘱更改及辅助检查结果，病程记录无分析及处理。
如贫血无处理及记录。
8、三级查房制度不健全。
9、医患沟通记录、特殊治疗同意书、手术同意书等非患者签名无授权委托书。
一些小手术无手术同意书及签名。
10、医务人员签名存在代签、冒签现象。
二、门诊病历存在问题：1、前记缺项。
2、现病史描写不够详细。
3、缺漏既往史、个人史、家族史，体格检查一般情况，指导及进一步治疗建议。
4、诊断名称不标准，治疗不合理。
病历书写欠规范，现病史、既往史、专科体查均不够完善，重点不突出。
存在缺漏鉴别诊断现象。
有些诊断依据不足。
主要还是对病历书写规范掌握不够，对病历书写意义认识不足，病史采集不够详尽，专业理论不够扎实，用语不够准确。
忽视病历书写要体现的临床思路，逻辑性不够。
医务人员对医疗文件所可能涉及的法律问题缺乏警惕。
对病历处方书写的重要性认识不够，对可能出现的医患纠份准备不充分。
三、处方篇二：病案保存情况检查及整改措施记录。
病历自查问题及整改措施
病历自查问题及整改措施病历是医疗活动的真实记录，它不仅反映了患者的病情和诊疗过程，也是医疗质量和医疗安全的重要体现。
为了提高病历书写质量，规范医疗行为，保障患者权益，我们对病历进行了全面自查，并针对发现的问题制定了相应的整改措施。
一、自查情况我们对近期的病历进行了随机抽取，涵盖了各个科室和不同病种。
通过仔细审查，发现了以下主要问题：1、书写不规范字迹潦草，难以辨认，影响病历的可读性。
标点符号使用不当，语句不通顺，存在错别字。
格式不统一，页面排版不整齐，如页边距不一致、行距不均匀等。
2、内容不完整病史采集不详细，遗漏重要的症状、体征和既往病史。
体格检查项目不全，对关键部位的检查描述简略。
辅助检查结果未及时记录或记录不完整。
3、诊断不准确诊断依据不充分，缺乏必要的鉴别诊断。
诊断名称不规范，使用缩写或俗称，不符合国际疾病分类标准。
4、治疗方案不合理用药指征不明确，药物剂量、用法不正确。
治疗措施缺乏针对性，未根据患者的具体情况制定个性化方案。
5、病程记录不及时未能按照规定的时间间隔记录病程，存在间隔过长或记录时间顺序混乱的情况。
对病情变化的观察和分析不够深入，处理措施记录不详细。
6、签名不规范医师签名潦草，难以辨认。
实习医师、进修医师的签名不符合规定，缺少带教医师的审核签名。
二、原因分析针对上述问题，我们进行了深入的原因分析，主要包括以下几个方面：1、医务人员对病历书写的重要性认识不足，缺乏责任心和严谨的工作态度。
2、部分医务人员业务水平不高，对疾病的诊断和治疗掌握不够熟练，导致病历内容不准确、不完整。
3、医院缺乏有效的病历质量管理机制，对病历书写的培训、监督和考核力度不够。
4、工作繁忙，医务人员在书写病历时时间紧张，为了追求速度而忽视了质量。
三、整改措施为了切实解决病历书写中存在的问题，提高病历质量，我们制定了以下整改措施：1、加强培训教育组织医务人员学习病历书写规范和相关法律法规，提高对病历重要性的认识。
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未落实
是否存在其他问题：
检查人签字：
日 ：
**医院
20 年第 季度病案保存与使用情况检查记录及整改措施记录
检查情况
是
否
1．病案室温度、湿度正常，适于病案的保存
2．病案室防蛀、防盗、防潮、防湿、防尘措施良好
3．病案室消防措施完善
4．病案坚持每日回收
5．病案当日回收率≥95%
6．病案回收有登记
7．未及时回归病案，能及时催还，有催还记录
8．病案去向明确，有记录
9. 病案复印执行病案复印制度，有复印人的相关证件
10. 病案借阅执行病案借阅制度，有借阅记录
11. 对于质控病案需要返回科室的病案，病历返修及时，病案回归病案室及时
12. 每季度病案录入及时，不存在漏报的现象
13. 病案录入完毕后，能及时将病案核对后及时上架
是否存在其他问题：
检查人签字：
日 期：
整改措施