病案保存情况检查及整改措施记录
医院病历整改报告
医院病历整改报告一、背景介绍近期，本医院针对医疗质量监控工作进行了全面排查与评估。
在病历整改工作中，我们发现存在一些问题，例如病历书写不规范、填写内容不全、病历整理不完整等。
为进一步提高医疗质量，特制定整改措施，以确保病历书写规范化、科学化，并提升医疗工作的效率和质量。
二、问题分析1. 病历书写不规范病历中存在字迹潦草、涂改现象较多的情况，给后续医疗工作带来了一定的困扰。
此外，一些病历存在书写不规范、术语使用错误等问题，不利于医护人员的理解和沟通。
2. 填写内容不全在整个病历书写过程中，有些重要的病人信息没有及时并完整地填写进去。
例如，对疾病诊断、治疗方案、医嘱等内容的详细记录都不够规范、完整，给患者后续治疗造成不必要的困扰。
3. 病历整理不完整在一些病历中，各类检查报告、化验结果等相关信息没有及时归档整理，导致医生在后期的病情分析和治疗判断上存在一定的困难。
三、整改措施1. 完善病历书写规范针对病历书写不规范的问题，我们将加强医务人员的培训，提高其病历书写的规范化水平。
同时，将在各科室设置书写规范的指导标准，对于字迹潦草、涂改现象严重的医生，将进行针对性的培训并要求重新书写。
2. 填写内容全面化在病历的填写过程中，医生要根据病人的病情和治疗方案提供完整的信息，包括详细的诊断结果、治疗计划和医嘱等。
同时，要求相关医疗人员在填写时需勾选相应选项，对于未填写或选择错误的情况，将进行及时的纠正和改正。
3. 完善病历整理流程对于病历整理方面存在的问题，我们将优化相关工作流程，加强对医务人员的培训，提高其整理文件的规范化水平。
同时，将加强对病案管理团队的指导与考核，确保病历及时整理并按病人个案进行归档。
四、整改计划1. 制定培训计划在接下来的一个月内，我们将组织相关科室的医生和病案管理人员参加病历书写培训班，提高其病案书写水平，并完善病历整理流程。
培训将包括病历书写规范、术语使用、书写流程等方面的内容。
2. 实施全员培训通过内部培训班、现场教育和在线学习等多种形式，向全体医务人员普及病历书写的规范要求，并提供书写模板和示范，以便医生们能够完善书写和信息填写的技能。
病案首页自查与整改措施
病案首页自查与整改措施病案首页是整份病案中信息最集中、最重要的部分，它浓缩了患者住院期间的关键诊疗信息，对于医疗质量管理、医疗费用结算、疾病统计分析以及医疗科研等方面都具有极其重要的作用。
然而，在实际工作中，由于各种原因，病案首页常常存在一些问题。
为了提高病案首页的质量，确保其准确性、完整性和规范性，我们进行了全面的自查，并制定了相应的整改措施。
一、自查情况（一）基本信息填写错误患者的姓名、性别、年龄、身份证号等基本信息出现错误或填写不完整。
例如，姓名中的错别字、身份证号位数不对等。
（二）医疗信息不准确1、主要诊断选择错误主要诊断是病案首页中最重要的信息之一，但在部分病案中，存在主要诊断选择不符合临床实际、不符合疾病编码规则的情况。
2、其他诊断遗漏一些次要诊断未被记录在病案首页中，导致疾病信息不完整。
3、手术及操作记录不规范手术名称填写不清晰、不具体，手术操作编码错误等。
（三）费用信息错误1、收费项目与实际诊疗不符部分收费项目在病案中没有相应的诊疗记录支持。
2、费用计算错误总费用、自付费用等计算不准确。
（四）病历书写不规范1、字迹潦草，难以辨认部分医师书写病历不够认真，字迹模糊，影响信息的读取和录入。
2、标点符号使用错误语法错误、语句不通顺等问题也时有出现。
二、原因分析（一）医务人员重视程度不够部分医务人员对病案首页的重要性认识不足，认为只是一份简单的表格，填写时不够认真仔细。
（二）培训不到位医院对医务人员在病案首页填写规范、疾病编码等方面的培训不够系统、全面，导致一些医务人员业务不熟练。
（三）沟通不畅临床科室与病案管理部门之间缺乏有效的沟通机制，对于一些疑难问题不能及时解决。
（四）监管不力医院对病案首页的质量监管不够严格，缺乏有效的考核机制，对存在的问题不能及时发现和纠正。
三、整改措施（一）加强培训1、定期组织医务人员参加病案首页填写规范、疾病编码、医疗费用管理等方面的培训课程，邀请专家进行授课，提高医务人员的业务水平。
病历书写整改措施
病历书写整改措施篇一：XX年病历问题反馈及整改措施本季度共抽查801份病历进行质控，甲级病历率达到95.2%，乙级病历率4.8%，无丙级病历。
一、存在问题：1. 存在上级医师签名不及时现象。
2. 部分疑难病例讨论缺乏中医内容。
3. 某些病例的病史采集不全面，有漏诊现象。
4. 部分病历存在拷贝后审查不严谨现象。
5. 医生采集病史不认真，如入院记录“无药物过敏史”与病人实际情况不符合。
二、整改措施：1.培养良好的习惯，注重细节，要有严谨的工作态度，加强作风建设。
2.注重内部控制，科主任要发挥应有作用，及时对疑难病例进行中医内容的讨论。
3.对临床医师进行病历书写规范化培训并进行考核。
强化医护人员培训，坚持病历质量检查，定期举办病案展评，各级医师和护士应对自身的病案进行自查，病案质量控制与医师的个人考评挂钩。
XX市中医院医务科本季度共抽查752份病历进行质控，甲级病历率达到96.7%，乙级病历率3.3%，无丙级病历。
一、存在问题：1.部分运行病历打印不及时。
2.首页：部分项目记录不详，如身份证、地址、出院诊断填写不全等。
3.出院记录：诊疗经过内容简单；出院医嘱不详；对于需要复诊的病人未写随诊期限。
4.临床路径落实不到位。
5.病历不按规定的内容和格式书写。
二、整改措施：1.各临床科室要引起高度重视，科主任要严格要求，质控医师和质控护士要严格把关。
2.各科室要加大对临床路径的管理，按照相关规定严格执行。
3.实施对临床医师的严格要求、严格训练，接受和锻炼医学诊断的思维方法，规范其治疗操作程序。
4.进行病历书写规范和相关法律法规的培训，提升管理水平。
XX市中医院医务科本季度抽查860份病历进行质控，甲级病历率达到96.5%，乙级病历率3.5%，无丙级病历。
一、存在问题：1.部分病历入院记录中患者对病史认可的签字不及时。
2.个别病历中理、法、方、药不能高度统一。
3.部分医师不能准确辨证使用中成药物。
4.部分科室本科确定的优势病种未达到收治病种的前列。
季度病案保存情况检查记录及整改措施记录
季度病案保存情况检查记录及整改措施记录检查日期：XXXX年X月X日检查单位：XXXX医院病案室检查人员：第一检查人（职务）、第二检查人（职务）检查内容：1. 季度病案保存情况检查2. 病案整改措施记录一、季度病案保存情况检查1. 病案汇总与归档在本次检查中，我们对季度病案的汇总与归档进行了全面检查。
经过核查，发现了以下问题：a) 部分病案未按时进行汇总工作，导致病案信息的更新和整理工作滞后；b) 归档工作中存在疏漏，部分病案的存放位置未能按照规定要求进行标注，影响了日后病案的检索与利用。
针对以上问题，我们将制定如下整改措施：a) 加强病案汇总工作的监管，确保每个季度病案的及时汇总；b) 完善归档管理制度，确保每份病案都能按照规定要求进行标注和存放。
二、病案整改措施记录1. 加强员工培训为保障病案保存工作的质量，我们将加强员工培训，提高工作人员对病案保存规范的理解和操作技能。
培训内容包括但不限于：a) 季度病案汇总工作的必要性和方法；b) 病案归档流程和标注要求；c) 病案查询和利用的注意事项。
2. 定期检查和自查除了本次季度病案保存情况检查外，我们将制定定期的病案保存情况检查计划，对病案保存工作进行监督和评估。
同时，我们也将要求每位工作人员对自身工作进行自查，及时发现问题并进行整改。
3. 质量管理体系建设为确保病案保存工作的规范性和连续性，我们计划建立病案质量管理体系，包括但不限于：a) 制定病案保存操作规范和工作流程；b) 设立病案质控小组，定期组织病案品质评估；c) 建立反馈机制，及时解决工作中出现的问题。
4. 强化信息化建设随着信息化技术的不断发展，我们计划逐步推进病案信息化建设。
目前，我们正在筹备病案电子化管理系统，以提高病案管理的效率和准确性。
结论：本次病案保存情况检查发现了一些问题，但我们也确信通过采取有效的整改措施，问题将能够得到解决。
我们将密切监督整改工作的推进，并及时总结经验，加强管理，提升病案保存工作的质量和规范性。
对存在问题与缺陷提出整改措施病案首页填写缺陷及今后的对策的报告
对存在问题与缺陷提出整改措施病案首页填写缺陷及今后的对策的报告篇一：新版病案首页填写存在问题及改进措施新版病案首页填写存在问题及改进措施【摘要】目的：规范病案首页填写，提高病案首页录入的准确性，保证统计数据的真实性。
方法：分析案首页中存在的问题，并提出(:对存在问题与缺陷提出整改措施病案首页填写缺陷及今后的对策的报告)相应的改进措施。
结果：提高了病案首页书写质量。
结论：使临床医生认识到病案首页的重要性，保证病案首页填写的完整、及时、准确，实现病案资源和数据的价值和作用。
【关键词】病案首页；存在问题；措施病案首页是病案信息的核心部分，规范化填写病案首页是临床医务人员必须具备的技能之一，是医护人员从事诊疗工作记录整个医疗护理的全部过程。
同时也是医院统计、医疗管理和临床医学研究的重要数据来源。
本文以卫生部修订的20XX版病案首页项目内容为根本，按卫生部病案首页填写要求，对我院新版住院病案首页填写中存在的问题进行归纳总结，宣传病案首页规范填写的重要性及意义，进一步增强病案首页书写质量意识，促进医疗机构的质量管理更安全和病案质量管理工作更完善。
1病案首页的作用1.1检索查询功能：病案首页蕴涵了大量的信息内容，随着信息化的不断深入，通过姓名、年龄、性别、身份证号码、地址、电话号码等信息，可以快捷地进行病案首页数据的多途径检索查询，为病案借阅、科研随访、病人满意度调查、流行病学调查等工作的顺利开展提供信息支持。
1.2统计数据的基础：病案首页可以用来分析不同地区、不同性别、篇二：病案首页填写缺陷分析及控制措施病案首页填写缺陷分析及控制措施【摘要】目的探讨病案首页常见填写缺陷及其对病案质量的影响。
方法通过病案定期检查和缺陷分析，提出改进措施。
结论提高病案首页质量，须坚持不懈实行病案质控管理，对填写人员进行相关知识培训，加强其责任心和业务水平。
病案首页是病案信息的综合反映，浓缩了整份住院病案中最重要的内容。
完整准确地填写病案首页，对提高病案整体质量，保证医疗统计数据的准确性具有十分重要的意义。
病案整改措施
病案整改措施篇一：病案整改措施阶段性病历质量分析总结与改进措施为了提高我院医疗质量，保障医疗安全，必须分析住院病历质量存在的问题,查找影响病历书写质量的主要因素，并提出改进意见及对策强调病历的重要性，落实病历三级质控，加强医师的法制观念,强化基本功训练。
一、住院病历存在问题：1、病历书写有涂改缺项，如入院录、病程录、产时记录、胎心监护申请单等处涂改，首页、住院证、胎心监护申请单、入院录，新生儿记录等处缺项，入院记录辅助检查结果记录欠完善。
2、现病史、既往史均不够完善，重点不突出，如异常孕产史（宫外孕，剖宫产）未填写；辅助检查不完善，有些诊断依据不足；手术记录不完善，如结扎术未详细记录。
3、存在缺漏鉴别诊断现象。
如漏贫血，脐带绕颈诊断，缺妊高症鉴别诊断。
4、长期医嘱与临时医嘱书写不规范。
5、医生病程录与护理记录不一致。
如病人大便情况，新生儿情况。
6、诊断主次颠倒。
如剖腹产指证写为乙肝病毒携带7、医嘱更改及辅助检查结果，病程记录无分析及处理。
如贫血无处理及记录。
8、三级查房制度不健全。
9、医患沟通记录、特殊治疗同意书、手术同意书等非患者签名无授权委托书。
一些小手术无手术同意书及签名。
10、医务人员签名存在代签、冒签现象。
二、门诊病历存在问题：1、前记缺项。
2、现病史描写不够详细。
3、缺漏既往史、个人史、家族史，体格检查一般情况，指导及进一步治疗建议。
4、诊断名称不标准，治疗不合理。
病历书写欠规范，现病史、既往史、专科体查均不够完善，重点不突出。
存在缺漏鉴别诊断现象。
有些诊断依据不足。
主要还是对病历书写规范掌握不够，对病历书写意义认识不足，病史采集不够详尽，专业理论不够扎实，用语不够准确。
忽视病历书写要体现的临床思路，逻辑性不够。
医务人员对医疗文件所可能涉及的法律问题缺乏警惕。
对病历处方书写的重要性认识不够，对可能出现的医患纠份准备不充分。
三、处方篇二：病案保存情况检查及整改措施记录。
医院季度病案保存与使用情况检查记录及整改措施记录
10. 病案借阅执行病案借阅制度，有借阅记录
11. 对于质控病案需要返回科室的病案，病历返修及时，病案回归病案室及时
12. 每季度病案录入及时，不存在漏报的现象
13. 病案录入完毕后，能及时将病案核对后及时上架
是否存在其他问题：
检查人签字：
日 期：
整改措施
落实
未落实
是否存在其他问题：
检查人签字：
日 期：
**医院
20 年第 季度病案保存与使用情况检查记录及整改措施记录
检查情况
是
否
1．病案室温度、湿度正常，适于病案的保存
2．病案室防蛀、防盗、防潮、防湿、防尘措施良好
35%
6．病案回收有登记
7．未及时回归病案，能及时催还，有催还记录
8．病案去向明确，有记录
病案首页自查与整改措施
病案首页自查与整改措施病案首页是医院对病患信息进行搜集、整理和记录的重要文件，对于提高医疗服务质量、保护患者权益具有重要意义。
然而，由于医疗工作的忙碌和繁杂，病案首页存在一些问题和不完善之处，需要进行自查与整改措施的制定与实施。
本文将从病案首页存在的问题、自查目标和具体整改措施等方面进行阐述。
病案首页存在的问题主要包括以下几个方面：首先，患者信息的准确性不足。
医院在填写病案首页时，经常出现信息缺失、填写错误等问题，导致病案首页的信息不准确。
例如，患者的年龄、性别、地址等基本信息没有填写完整或填写错误。
这对于医生和研究人员的统计工作产生了困扰，同时也影响了病案的可追溯性和流转的准确性。
其次，病历的完整性不足。
病案首页应该包括患者的主诉、既往史、诊断、治疗等关键信息，但是目前存在病历内容不完整的情况。
例如，在主诉部分只记录了患者的症状，而没有详细描述病情的发展过程。
这给医生进行诊断和治疗带来了一定的困扰，也增加了医患之间的交流障碍。
此外，个别医生对病案首页的重要性意识不足。
病案首页作为医疗记录的基础，对于医疗质量的评估和医学研究具有重要价值。
然而，一些医生在填写病案首页时，存在敷衍了事、不重视的现象，导致病案首页的质量无法得到有效的保障。
针对上述问题，医院应该制定并实施自查与整改措施，以确保病案首页的质量和可靠性。
具体的自查目标和整改措施如下：自查目标之一是保证患者信息的准确性。
医院应该加强对病案首页填写规范的培训，提高医生对病案首页填写的重视程度。
同时，通过完善信息录入系统，限制不完整或错误的信息录入，减少病案首页信息的错误率。
此外，保证病历的完整性也是自查的重点目标之一。
医院可以通过定期开展病案首页审核工作，制定病案首页填写的标准模板，规范病案首页的格式和内容。
同时，加强对医生和护士的培训，提高他们对病历填写的重视和认识，确保病案首页的完整和准确。
除了加强培训和审核，医院还可以建立病案首页质量考核机制，对病案首页的填写质量进行评估和反馈。
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检查人签字：
检查日期：
整改措施：1.因现在缺少病案架，应及时请示上级，申请病案架。
2.因现在复印病案的很多，使用次数较多，故病案页
边缘容易有破损，请示上级尽快为病案装订新病案
封面，以便使用便利以及更好的保护病案。
3.因需要在短时间录入大量病案，故未上架病案应加强管理，以防病案丢失。
病案保存情况检查记录及整改措施记录
第
一
季
度
检查情况：1.病案库防盗、防尘、防湿、防蛀、防高温措施良好
2.病案库消防措施良好，消防安全意识强。
3.病案装订良好，摆放整齐。
4.病案现存量多，现缺少病案架。
5.个别病案因复印、使用次数较多，存在病案页边缘
有破损的现Leabharlann 。6.病案去向明确，病案的复制、借阅均有记录。
4.未上架病案及时分类摆放，以便复印工作的需要。
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