某职业病医院终末病案质控分析与整改措施
某职业病医院终末病案质控分析与整改措施
某职业病医院终末病案质控分析与整改措施目的通过对某职业病医院终末病案质控分析并提出整改措施，以提高病案质量。
方法对2013年10月—2014年9月的终末病历质量控制1659份，对缺陷进行汇总分析。
结果内科、职业病科、外科甲级病案率分别为96.36%、98.30%、88.82%，全院甲级病案率为96.68%；外科病案甲级率低于内科系统；1659份病案中缺陷总数为2317个，缺陷率为139.66%。
结论加强“三基三严”培训，提高科主任执行力，加强监管，及时维护电子病历系统，进而提高病案质量。
标签：病案质量；病案缺陷；质控分析[Abstract] Objective By analyzing the quality of terminal medical record in one occupational disease hospital and put forward improvement measures，In order to improve the quality of medical record. Methods To Control quality of 1659 terminal medical records from October 2013 to September 2014 ，analyze defects. Results The Serie record rate respectively of internal medicine，occupational medicine and surgery class is 96.36%、98.30%、88.82%，The total rate of class is 96.68%. The rate of surgery medical record class is lower than medicine system. The number of defects in 1659 medical record is 2317，Defect rate is 139.66%.Conclusions We shoud strengthen “sanki steady tightening” training ，increase execution of director，strengthen the supervision ，maintain electronic medical record system in a timely manner，so as to improve the quality of medical record.[Key words] The quality of medical record；Defects of medical record；Quality analysis住院病人病案是记载病人在住院期间有关疾病的发生、发展及变化过程、疾病诊疗经过和效果的真实、全面、完整的记录。
医疗质控分析及整改措施
医疗质控分析及整改措施一、医疗质控分析医疗质量控制是指通过质量管理措施，以保证医疗服务的质量并不断完善的过程。
在医疗质控中，必然会出现一些问题。
本文将围绕医疗质控的实际情况，对问题进行分析，并提出整改措施，以提高医疗服务的质量。
1.问题的分析（1）医疗服务流程不规范在实际工作中，医院的医疗服务流程可能会出现不规范的情况。
医护人员在接待患者、开药、检查、治疗等环节中，可能存在一些不规范的操作，导致患者的服务质量下降。
（2）医疗设备不完善医疗设备是医院正常运转的重要保障。
如果医院的设备不完善或者设备维护不到位，将影响医疗服务的质量。
（3）医护人员素质不高医护人员的专业素质和服务态度是影响医疗服务质量的重要因素。
如果医护人员的素质不高，将直接影响到患者的治疗效果和医疗服务体验。
2.整改措施的制定（1）规范医疗服务流程对医院的医疗服务流程进行全面评估，发现问题并进行整改。
制定医疗服务流程规范，明确每个环节的操作规范，确保医护人员能够按照规定流程进行操作。
（2）完善医疗设备加大对医疗设备的投入，确保设备的完善和维护。
定期对设备进行维护检查，确保设备处于良好状态，为患者提供优质的医疗服务。
（3）提高医护人员素质加强对医护人员的培训和考核，提高医护人员的专业素质和服务态度。
营造良好的工作氛围，提高医护人员的工作积极性和服务质量。
3.实施效果的评估整改措施的实施需要跟踪评估，通过定期的监督检查和患者满意度调查，评估整改措施的实施效果。
根据评估结果，及时调整和优化措施，以提高医院的服务质量。
以上是针对医疗质控分析及整改措施的总结和提出，希望医疗机构能够重视医疗质量控制，不断提升服务的质量，为患者提供更好的医疗服务。
终末病历整改措施(共7篇)
终末病历整改措施(共 7 篇)第 1 篇病历书写整改措施病历书写整改措施本季度共抽查 801 份病历进行质控，甲级病历率达到95.2，乙级病历率4.8，无丙级病历。
一.存在问题1.存在上级医师签名不及时现象。
2.部份疑难病例讨论缺乏中医内容。
3.某些病例的病史采集不全面，有漏诊现象。
4.部份病历存在拷贝后审查不严谨现象。
5.医生采集病史不认真，如入院记录“无药物过敏史”与病人实际情况不符合。
二.整改措施1.培养良好的_惯，注重细节，要有严谨的工作态度，加强作风建设。
2.注重内部控制，科主任要发挥应有作用，及时对疑难病例进行中医内容的讨论。
3.对临床医师进行病历书写规范化培训并进行考核。
强化医护人员培训，坚持病历质量检查，定期举办病案展评，各级医师和护士应对自身的病案进行自查，病案质量控制与医师的个人考评挂钩。
x x 市中医院医务科年 04 月 05 日本季度共抽查 752 份病历进行质控，甲级病历率达到96.7，乙级病历率3.3，无丙级病历。
一.存在问题1.部份运行病历打印不及时。
2.首页部份项目记录不详，如身份证.地址.出院诊断填写不全等。
3.出院记录诊疗经过内容简单；出院医嘱不详；对于需要复诊的病人未写随诊期限。
4.临床路径落实不到位。
5.病历不按规定的内容和格式书写。
二.整改措施1.各临床科室要引起高度重视，科主任要严格要求，质控医师和质控护士要严格把关。
2.各科室要加大对临床路径的管理，按照像关规定严格执行。
3.实施对临床医师的严格要求.严格训练，接受和锻炼医学诊断的思维方法，规范其治疗操作程序。
4.进行病历书写规范和相关法律法规的培训，提升管理水平。
x x 市中医院医务科年 07 月 02 日本季度抽查 860 份病历进行质控，甲级病历率达到96.5，乙级病历率3.5，无丙级病历。
一.存在问题 1.部份病历入院记录中患者对病史认可的签字不及时。
2.个别病历中理.法.方.药不能高度统一。
勐海县中医院病案质量持续改进措施
勐海县中医院病案质量持续改进措施（2011年）一、目的：为提高医务人员对病案质量的重视程度,认识病案质量持续改进是保证病案质量的措施;是确保医务人员执业过程中的规范性、法律性;维护病人的合法权利,保护病人诊疗过程中的医疗安全性;加强病案质量是保障医疗质量和医疗安全的重要工作,其质量的好坏对医院影响极大;只有病案质量持续改进,才是解决病案管理工作中存在问题的方法和措施。
二、病历检查情况：以2011年10月份终末病历检查结果为基础2011年10月份全院共抽查出院病历12份，每个临床科室各两份。
其中甲级病历12份，全院共抽查9月份4日西药及中药门诊处方。
病历及处方中存在以下问题，望各科室认真总结，及时整改。
科别检查结果风湿科：甲级病历两份甲一例：病案号20110457 姓名：黄长凤现病史主要疾病发展变化描述不清。
甲二例：病案号20110492 姓名：罗张大病案首页有缺项。
内儿科：甲级病历两份甲一例、病案号20110780 姓名：李娜伍优秀病历甲二例、病案号20110789 姓名：玉燕优秀病历五官科：甲级病历两份甲一例、病案号20110267 姓名：玉嫩方优秀病历甲二例、病案号20110263 姓名：玉叫勇优秀病历急诊科：甲级病历两份甲一例、住院号23028姓名：岩温么主诉描述缺陷，现病史中疾病发展过程描述不清，病历欠整洁有涂改3处痕迹。
甲二例、住院号23371 姓名：普四旺现病史描述不清，病历欠整洁有涂改2处痕迹妇产科：甲级病历两份甲一例、住院号：20110588姓名：樊艳华首次病程记录心肺描述过于简单，病程记录欠分析，异常化验单欠分析。
剖宫产记录单无资质医师签名。
甲二例、住院号：20110599：姓名：玉香俊首页有缺项，首次病程记录心肺描述过于简单。
外科：甲级病历两份甲一例、病案号20110829 姓名：黑三优秀病历甲二例、病案号20110810 姓名：玉轮应首页填写字迹潦草难辨，主诉与诊断不完全符合。
病历终末质量问题的分析及对策
（三）严格执行十三项核心制度
▪ 入院后第二天（患者入院后48小时内） 三级医师查房制度——上级医师查房记录
（三）严格执行十三项核心制度
▪ 7日内诊断不清 疑难病例讨论制度——疑难病例讨论记录
（三）严格执行十三项核心制度
▪ 需要会诊病例 会诊制度——在病程中记录会诊医师意见及
执行情况（普通会诊意见在发 出会诊申请后48小时内完成， 急会诊意见在会诊申请10分钟 内到场，并即刻完成）
（六）手术科室病历问题（漏项）： ❖病历里无手术病人的术前小结和术前讨论; ❖手术病人的病历中没有手术清点记录 ;
滥用“DC”
四、“问题病历”的负作用
❖影响医疗质量——反映医院水平层次不高 ❖法院不作为采信证据——官司败诉 ❖患者怀疑病历作假——医疗事故争议 ❖社会不相信医生——有损医院形象 ❖医保拒赔——医院病源的缺失
❖病程记录里没有反映会诊意见，经管医师是否采用 了会诊意见没有体现;
❖疑难病例讨论和死亡病例讨论内容过于简单，反映 不出诊疗水平。
三、典型问题：
（二）病历形式质量问题： 未落实《病历书写基本规范》，仍然沿用已废
用的“DC”符号； 书写习惯不当，随意涂改，个别有刀刮痕迹；
病历修改后不签注；
不采用规定的笔及墨水等等，用圆珠笔书写会 诊记录或各种同意书。
分）。
严格执行十三项核心制度
首诊负责制度——首次病程记录/门诊病历/门诊日志 三级医师查房制度——上级医师查房记录/平常查房记录 疑难病例讨论制度——7日内诊断不清，疑难病例讨论记录 会诊制度——会诊记录（时间、内容）/平常 危重患者抢救制度——抢救记录/危重 、死亡病人登记 手术分级制度——手术记录/手术审批单 术前讨论制度——术前讨论记录/术前小结 死亡病例讨论制度——死亡病例讨论记录 交接班制度——管床医师变动时上一个医师写交班记录，下
护理质控分析及整改措施
护理质控分析及整改措施护理质控是指通过制定和执行一系列科学、合理的控制措施，全面提高护理质量，保证患者的安全和满意度。
护理质控分析是指对护理工作中出现的问题进行全面分析和评估，并制定相应的整改措施，以达到提高护理质量的目的。
本文将结合某医院的护理质控案例，详细介绍护理质控分析及整改措施。
一、护理质控分析1. 案例介绍某医院护理部对病房护理工作进行了全面质控分析，发现以下问题：（1）部分护士对重症监护患者的护理知识和技能不够熟练；（2）不少护士工作中存在疏忽、马虎等不认真工作现象；（3）护理文书填写不规范，部分内容缺失；（4）个别护士在医嘱执行上不够及时和准确；（5）少数护士在与患者家属交流沟通中存在不足。
2. 分析原因（1）重症监护患者护理不够熟练的原因可能有护士个人学习不足、培训不够系统、工作经验不足等；（2）护士工作中疏忽、马虎现象可能是由于工作压力大、工作量过大、疲劳等原因造成的；（3）护理文书填写不规范、内容缺失可能是由于护士对相关制度、规范不够了解、不重视等原因；（4）医嘱执行不够及时和准确的原因可能是由于沟通不畅、护士工作安排不合理、医嘱内容不明确等；（5）护士与患者家属交流沟通不足可能是由于护士沟通技巧不够、态度不好等原因造成的。
3. 护理质控整改措施（1）针对重症监护患者护理不够熟练的问题，护理部将加强对护士的培训和学习，组织护理技能竞赛，提高护士的专业水平；（2）针对护士工作中疏忽、马虎现象，护理部将优化工作流程，减少护士工作负荷，保证护士充分休息和放松，同时加强对护士的考评和奖惩制度，形成压力和激励机制；（3）针对护理文书填写不规范、内容缺失的问题，护理部将制定明确的文书填写规范和要求，并组织护士培训，加强监督和检查；（4）针对医嘱执行不够及时和准确的问题，护理部将加强医护沟通，提高护士对医嘱的执行力度，确保医嘱的及时准确执行；（5）针对护士与患者家属交流沟通不足的问题，护理部将组织护士进行沟通技巧培训，加强护士对患者家属的心理需求的理解和关怀，确保与患者家属的良好沟通。
【病历终末质量检查】终末病历质量分析及改进措施
【病历终末质量检查】终末病历质量分析及改进措施终末病历质量分析及改进措施终末病历质量分析及改进措施为了客观科学地评价我院病案的质量和水平()，抽查我院20XX年1月～20XX年9月期间全院11个临床科室的出院病历1305份，根据全区通用的《病历书写规范》标准及《住院病历质量评审标准》，按照我院的“住院病历质量评分表”进行评定，总分≥90分为甲级，≥751存在的主要缺陷(1)首页、眉栏填写不全，有空缺900例，占84%；(2)既往史、月经、婚育史、家族史、输血史有缺项或书写不全100例，占9%；(3)首次病程记录缺鉴别诊断96例，占9%；(4)体格检查漏项或记录不完善40例，占3%；(5)缺补充诊断38例，占3%；(6)知情同意方面：缺有创检查（治疗）、输血、手术、麻醉同意书或不完善或缺患方及医师签字35例占3%；(7)三级查房不完善21例，占1%；(8)病程记录中记录上级医师对病情的分析及诊疗意见过于简单20例，占1%；(9)缺抢救记录、阶段小结、会诊记录、交接班记录或不完善等16例占0.9%；(10)缺实验室检查评估16例，占0.9%；(11)不合理用药14例，占0．7%；(12)运用术语不规范、不准确（如病程记录中常常出现“继观”，诊断使用“冠心病”、“慢支炎”、“化扁”、“高血压”等）9例，占0.5%。
2对病历质量存在问题进行分析2.1对病历的重要性缺乏认识，自我保护的法律意识薄弱，病历既是对患者的诊断、治疗、预后分析和判断，也是处理医疗纠纷的重要依据。
缺陷病历反映住院医师对书写病历的重要性还缺乏足够的认识，还存在着重视临床治疗，轻病历书写的倾向，未意识到病历作为法律证据的重要作用。
如个别医生在病程记录中，往往只记录患者症状，抄写检查结果，而对诊断、鉴别诊断、辅助检查报告及临床病情不进行综合分析判断，对检查结果不进行评估，既看不出辅助检查对诊断的帮助，又反映不出对治疗结果的评价，使辅助检查没有发挥应有的作用；另外，部分医生在病历首页、眉栏等填写或多或少存在缺项，显然是工作粗犷所致。
护理质控分析及整改措施经典范例
护理质控分析及整改措施经典范例引言护理质控是指通过对护理工作的监督、评价以及引导，保证护理工作的规范、安全、有效和高质量的进行。
而护理质控的核心目标就在于发现护理过程中存在的问题及不合理的地方，然后采取相应的整改措施来提升护理质量。
本文将针对某医院的护理质控情况进行分析，并提出相应的整改措施，以供参考和借鉴。
第一部分护理质控分析一、护理质控指标设定护理质控的指标设定是关乎护理质量的关键环节。
在该医院的护理质控指标设定中，存在以下问题：1.指标选择不合理：该医院主要以临床科目为主，护理质控指标仅针对一些临床指标，忽略了护理工作中一些重要而细微的环节。
2.指标不够具体：部分指标设置的过于宽泛，无法有效衡量护理工作的质量，导致无法发现具体的问题。
3.缺乏科学性：指标设定过程中缺乏相关医学研究的支撑，缺乏系统性、系统性，容易出现主观随意的现象。
整改措施：重新评估和制定护理质控指标，要求指标选择具有科学性和操作性，能够全面、客观地评估护理质量。
二、数据收集和分析数据收集和分析是护理质控的重要环节。
在该医院的数据收集和分析过程中存在以下问题：1.数据收集方法不规范：护理记录单的填写不规范，内容不完整，导致数据收集不准确。
2.数据分析缺乏科学性：对收集到的数据进行分析时，缺乏科学的统计方法和分析工具，导致分析结果不可靠，无法给出有针对性的整改建议。
整改措施：加强护理记录单的管理，加强对护理记录员的培训，提高数据收集的质量；引入科学的统计方法和分析工具，对收集到的数据进行科学的分析，提供可靠的依据。
三、护理操作规范执行护理操作规范的执行是保证护理质量的重要环节。
在该医院的护理操作规范执行中存在以下问题：1.缺乏标准操作流程：针对某些常见的护理操作，缺乏标准操作流程的制定，导致护理操作的规范性不强。
2.操作规范执行不严格：部分护理人员对操作规范的执行不够严格，存在操作不规范或者不正确的情况。
整改措施：制定完善的护理操作规范，加强对护理人员的培训，普及操作规范并监督执行情况，对操作不规范的人员进行及时纠正和培训。
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某职业病医院终末病案质控分析与整改措施
目的通过对某职业病医院终末病案质控分析并提出整改措施，以提高病案质量。
方法对2013年10月—2014年9月的终末病历质量控制1659份，对缺陷进行汇总分析。
结果内科、职业病科、外科甲级病案率分别为96.36%、98.30%、88.82%，全院甲级病案率为96.68%；外科病案甲级率低于内科系统；1659份病案中缺陷总数为2317个，缺陷率为139.66%。
结论加强“三基三严”培训，提高科主任执行力，加强监管，及时维护电子病历系统，进而提高病案质量。
标签：病案质量；病案缺陷；质控分析
[Abstract] Objective By analyzing the quality of terminal medical record in one occupational disease hospital and put forward improvement measures，In order to improve the quality of medical record. Methods To Control quality of 1659 terminal medical records from October 2013 to September 2014 ，analyze defects. Results The Serie record rate respectively of internal medicine，occupational medicine and surgery class is 96.36%、98.30%、88.82%，The total rate of class is 96.68%. The rate of surgery medical record class is lower than medicine system. The number of defects in 1659 medical record is 2317，Defect rate is 139.66%.Conclusions We shoud strengthen “sanki steady tightening” training ，increase execution of director，strengthen the supervision ，maintain electronic medical record system in a timely manner，so as to improve the quality of medical record.
[Key words] The quality of medical record；Defects of medical record；Quality analysis
住院病人病案是记载病人在住院期间有关疾病的发生、发展及变化过程、疾病诊疗经过和效果的真实、全面、完整的记录。
病案书写质量反映一所医院的医疗质量、技术水平和管理水平，同时也从一个侧面反映了医护人员的技术水平、责任心[1]。
因此，医院对病案的质量有严格的要求。
通过统计分析1659份归档病历质控缺陷项目及原因，以探讨提高病案质量的整改措施。
1 资料来源
该院为职业病医院，病房以职业病和内科为主，外科病房病人较少。
收集我院2013年10月—2014年9月的终末病历共1 699份，进行质量控制1 659份，以《住院病历质量评价标准》[2]为质控标准，总分值为100分，甲级病历≥90分；90～76分为乙级病历；丙级病历≤75分。
2 结果
2.1评级情况
质控的1659份病案中，内科550份，职业病科939份，外科170份，甲级病案率分别为96.36%、98.30%、88.82%，全院甲级病案率为96.68%。
外科病案甲级率低于内科系统。
见表1。
2.2病案缺陷内容与分布
1659份病案中缺陷总数为2317个，缺陷率为139.66%。
缺陷内容排名前三位分别是异常检查结果未记录或分析、医嘱更改或用药无记录分析或分析简单、错别字。
见表2。
2.3外科病案有关手术缺陷内容与分布
外科病案中有关手术缺陷为无术前小结或不规范、手术知情同意书填写不全或错误、再次手术无手术知情同意书、手术记录不规范、无术后首次病程记录或记录不规范、手术安全核查记录不规范。
3 讨论
3.1缺陷原因分析
3.1.1 书写医师方面①不重视病历的书写，缺乏自我保护意识，不能严格按照病历书写规范进行书写；②部分医师基本功欠扎实，在规范掌握、书写病历技巧、病历模板使用等方面不足，病程记录方面的缺陷最多见，也是最容易被忽视的项目，但只要工作时多加细心，很多缺陷是完全可以避免的，如：错别字、标点符号、检查化验结果未记录分析或不够仔细；③医院新建骨外科和中西医结合科，新建科室工作较忙。
④不了解职业病病历需要进行职业史的描述，如工种、从事年数、每天工作时间、接触毒物、毒物浓度、防护措施、同工作人员患病情况。
3.1.2 科主任、质控医师方面①个别科室主任、质控医师由于工作繁忙，有时忽略下级医师的病历书写质量，不能及时检查并指导下级医师的病历书写；②新建科室主任、质控员对病历评审标准不熟悉。
3.1.3监管部门方面病案管理委员会未发挥协调作用，医务科在监管、奖惩、培训等方面不到位。
3.1.4电子病历系统方面部分医师过度依赖病历模版和复制粘贴功能[3]，使首程诊断依据与病例特点雷同，未进行提炼精简；病程记录缺乏个体差异。
3.2持续整改措施
3.2.1加强“三基三严”培训以基础理论、基本技能培训为主要内容，通过专家授课、培训系统等手段，提高业务技能。
①由医务科组织全院医生进行《病历书写基本规范》和《病案首页填写说明》培训，并进行考核，对不合格者再次进行培训，直至合格。
②新进员工必须进行《病历书写基本规范》培训与考核，合
格后上岗。
③下发《病历书写基本要求》至每位医生，加强学习。
④组织学习有关法律法规，提高自我保护意识。
⑤组织科主任进行执行力和管理能力培训，提高中层执行力和管理能力。
3.2.2强调科主任的责任科主任作为病案管理第一责任人[4]，加强科室环节病历质量的管理[5]，及时进行运行病历及归档病历的质控，及时反馈科室医师，以便得到及时整改。
科室进行病案培训，不断提高病案质量。
3.2.3及时维护电子病历管理系统进行模板的规范，减轻医生工作量，并利于质管部门的监控。
及时维护电子病历系统，加强监控。
3.2.4加强制度监管医院院制订《关于加强病案质量控制管理的通知》，下发执行。
成立了病案管理品质小组，每月均组织人员对各科室病历进行抽查，并进行书面反馈，质量跟踪。
每季度按照医院《关于加强病案质量控制管理的通知》奖惩办法中的规定，扣罚主管医师绩效，以示警告，并责成科室限期整改，再次质控。
对处罚内容院内公示，希望全院医师，以此为戒，尽职尽责，规范书写病历，使该院病案质量持续提高。
[参考文献]
[1] 顾跃静，王全虹，杜淑英，等.病案缺陷导致医疗纠纷赔付案例分析[J].中国病案，2014，15（8）：22-23.
[2] 刘奇，袭燕.山东省病历书写基本规范（2010年版）[M].军事医学科学出版社，2010，7（1）：198-209.
[3] 罗娟，姜盼，唐晓东，等.基于电子病历引发医疗纠纷原因剖析[J].中国病案，2015，16（3）：25-27.
[4] 曲海燕，叶常青，赵东海，等.加强医疗质量控制的思考与实践.[J].华南国防医学杂志，2013，27（5）：351-354.
[5] 张琴，曹玉龙，徐晓明，等.某院2012年与2013年病案质量对比分析[J].中国病案，2014，15（7）：21-22.
（收稿日期：2015-01-18）。