工程项目安全生产标准化自评表、告知书、申请表
工程项目安全生产标准化自评表告知书申请表
工程项目安全生产标准化自评表告知书申请表
Document number：BGCG-0857-BTDO-0089-2022
工程项目安全生产标准化自评表受监编码：
工程项目安全生产标准化考评申报表
受监编码：
工程项目安全生产标准化考评结果告知书
（受监编号：）
（施工单位）：
根据《江苏省建筑施工安全生产标准化考评管理办法（实行）》，在你单位自评基础上，依据日常监管情况，经考评，你单位承建的工程安全生产标准化考评结果为：。
达到星级水平。
（以下为考评结果为不合格的填写）
考评不合格的理由及责任单位：
主管部门（盖章）：
年月日注：本告知书考评主体、施工企业及专业分包单位各一份。
建筑施工企业安全生产标准化年度自评表
（年月至年月，年周期）
注：本表一式两份：施工企业、考评主体各一份。
自评材料附后。
建筑施工企业安全生产标准化考评申请表
注：本表一式两份：施工企业、考评主体各一份。
自评材料附后。
施工企业安全生产标准化考评结果告知书
（编号：）
：
根据《江苏省建筑施工安全生产标准化考评管理办法（试行）》，在你单位自评基础上，依据日常监管情况，经考评，你单位年月日至年月日期间，企业建筑施工安全生产标准化考评结果为：。
（以下为考评结果为不合格的填写）
考评结果为不合格的理由：
现限你单位于日前整改完毕。
主管部门（盖章）：
年月日注：本告知书一式两份：施工企业、考评主体各一份。
样表-项目安全生产标准化考评结果告知书
编号：〔2017〕郑州XK 项目安全生产标准化考评结果告知书
中铁电气化局集团第三有限公司：
你单位施工的铁道京广家园二期（7、8、9、14#楼及北地块地下车库项目已完工，参建各方为：
建设单位：郑州铁路局旧城改造办公室负责人：王晓明
施工单位：中铁电气化局集团第三有限公司负责人：王晓明监理单位：河南宏业建设管理股份有限公司负责人：王晓明在你单位自评的基础上，我们结合日常安全监督情况，本项目安全生产标准化考评综合得分为：85考评结果为：优良（填写优良、合格或不合格）（不合格理由：无
）。
对考评结果有异议的，请在收到本告知书5个工作日内向我单位或上级考评主体提出复核申请，并提交相关资料。
联系人：汪原力联系电话：67188760
接收人（项目负责人）签字：
项目安全生产标准化考评主体（盖章） 2017年10月08日
（一式四份，项目部、建设单位、施工企业、项目考评主体各一份）。
安全生产标准化自评检查表【模板范本】
（A级否决项）
1.专职安全管理人员配备不符合要求，一项扣2分；
2.未按规定配备注册安全工程师，或未按规定委托中介机构，扣2分；
3。注册安全工程师不具有化工安全生产经历,扣1分.
2.企业应根据生产经营规模大小，设置相应的管理部门。
1.根据生产经营规模设置相应管理部门；
2。领导干部带班记录及考核记录。
询问：
主要负责人等有关负责人了解和执行带班制度的情况.
未实施领导干部带班,扣20分.
（B级否决项）
1.领导干部无故不参加带班，1人次扣2分；
2.带班记录一项不符合扣1分；
3.未按规定进行领导带班制度执行情况考核，扣2分；
4.主要负责人不清楚领导干部带班情况，扣2分。
2。3职责
（B级否决项）。
1.每缺一个组织的安全生产目标责任书，扣2分；
2.安全生产目标责任书内容与本组织的安全生产职责不符，扣1分;
3。企业未制定年度安全生产工作计划，扣4分；各级组织未制定年度安全生产工作计划，缺一个组织扣2分;
4.未定期考核,扣4分；考核与安全生产目标责任书内容不符，扣2分；
5.未落实安全生产目标考核奖惩，扣2分；
1。主要负责人组织开展安全生产标准化建设；
2。制定安全生产标准化实施方案，明确实施时间、计划、责任部门和责任人;
3。制定安全文化建设计划或方案.
查文件：
1.查企业安全生产标准化实施方案;
2。主要负责人组织和参与安全生产标准化建设的记录;
3.安全文化建设计划或方案。
1。安全生产标准化实施方案内容，一项不符合扣2分；
(3）与企业的职业安全健康风险相适应；
建筑施工项目安全生产标准化考评结果告知书
建筑施工项目安全生产
标准化考评结果告知书
编号:
依据《建筑施工安全生产标准化考评实施细则（暂行）》对你单位施工的 ______________________________________ 项目（施工许可
证号：）进行考评后，确认项目月评价
________ 分（A，阶段评价__________ 分（B），奖惩得分 ________ 分（C）, 项目综合得分_______________________ （E=A X 40%+ B X 60%+ C），考评等级
为 __________ 。
如对考评结果有异议，请在收到告知书后5个工作日内向
施工项目所在地住房和城乡建设主管部门申请复核，逾期未提出申请的，视为放弃该权利。
不合格理由如下：
考评单位（公章）
签收人：
年月曰
年月曰经办人：
年月曰
注：本告知书一式二份，考评主体和申报单位各一份。
项目安全生产标准化考评结果告知书
编号：（与申请表编号一致）项目安全生产标准化考评结果告知书
（施工单位名称）：
你单位施工的（工程名称、编号）项目已完工，参建各方为：
建设单位：负责人：
施工单位：负责人：
监理单位：负责人：
在你单位自评的基础上，我们结合日常安全监督情况，本项目安全生产标准化考评综合得分为：考评结果为：（填写优良、合格或不合格）（不合格理由：
）。
对考评结果有异议的，请在收到本告知书5个工作日内向我单位或上级考评主体提出复核申请，并提交相关资料。
联系人：联系电话：
接收人（项目负责人）签字：
项目安全生产标准化考评主体（盖章）
年月日
（一式四份，项目部、建设单位、施工企业、项目考评主体各一份）。
豫建建2017《58》
附件1建筑安全生产标准化标项目和企业考评主体备案表省辖市、县（行政主管部门章）：时间：.附件2编号：河南省建筑施工安全生产标准化项目考评申请表项目名称：施工单位：考评主体 :申请日期：年月日河南省住房和城乡建设厅监制.填表说明一、本表应使用计算机打印，字迹工整，不得涂改。
二、企业应如实逐项填写，不应有空项。
如没有填写的内容请填写“无”。
三、本表一律用中文填写，数字均使用阿拉伯数字。
四、本表及附件，一律使用A4纸打印，不够的可另附页。
五、本表一式四份，项目部、建设单位、施工企业、项目考评主体各一份。
六、统一编号，格式：年份+地名（地市或县区）+XK（项目标准化考评简写）+序号（四位数字）。
例：〔2017〕郑州XK0001。
.....建筑施工安全生产标准化项目月自评情况汇总表企业名称：企业安全生产许可证编号：检查评定时间年月日注：1、本表应按《建筑施工安全检查标准》（JGJ59-2011）进行检查，附相应《建筑施工安全分项检查评分表》。
2、分项内容现场没有的填“无”，该项不计入评分。
总分按检查标准计分办法计算。
2、本表一式四份，建设单位、项目部、施工企业、项目考评主体各一份。
.建筑施工企业对项目安全生产标准化工作阶段性检查评定表注：1、本表应按《建筑施工安全检查标准》（JGJ59-2011）进行检查，附相应《建筑施工安全分项检查评分表》。
2、评价阶段栏填写：基础、主体、装饰。
形象进度栏填写具体施工进度。
如主体10层。
3、分项内容现场没有的填“无”，该项不计入评分。
总分按检查标准计分办法计算。
4、本表一式四份，建设单位、项目部、施工企业、项目考评主体各一份。
...编号：（与申请表编号一致）项目安全生产标准化考评结果告知书（施工单位名称）：你单位施工的（工程名称、编号）项目已完工，参建各方为：建设单位：负责人：施工单位：负责人：监理单位：负责人：在你单位自评的基础上，我们结合日常安全监督情况，本项目安全生产标准化考评综合得分为：考评结果为：（填写优良、合格或不合格）（不合格理由：）。
建筑施工项目安全生产标准化考评结果告知书
考评主体用表
建筑施工项目安全生产
标准化考评结果告知书
编号：
：
依据《建筑施工安全生产标准化考评实施细则（暂行）》，对你单位施工的项目（施工许可证号：）进行考评后，确认项目月评价分（A），阶段评价分（B），奖惩得分分(C),项目综合得分(E=A×40%＋B×60%＋C)，考评等级为。
如对考评结果有异议，请在收到告知书后5个工作日内向施工项目所在地住房和城乡建设主管部门申请复核，逾期未提出申请的，视为放弃该权利。
不合格理由如下：
考评单位（公章）
年月日签收人：经办人：
年月日年月日注：本告知书一式二份，考评主体和申报单位各一份。
建筑施工安全生产标准化工程项目自评情况汇总表
附表1-1建筑施工安全生产标准化工程项目月自评情况汇总表（＿年＿月）工程项目名称：自评机构检查时间年月日注：1、本表应按《建筑施工安全检查标准》（JGJ59）进行检查，附相应《建筑施工安全分项检查评分表》，如《安全管理检查评分表》等。
- 20 -2、本表一式两份，项目部、施工企业各一份，从“工程项目监管系统”中下载打印。
附表1-2建筑施工企业施工项目安全生产标准化工作季度检查表（＿年第＿季度）工程项目名称：西兴楼（B）地块建筑施工企业安全生产管理机构检查时间年月- 21 -注：1、本表应按《建筑施工安全检查标准》（JGJ59）进行检查，附相应《建筑施工安全分项检查评分表》，如《安全管理检查评分表》等。
2、本表一式三份，项目部、施工企业、项目考评主体各一份。
- 22 -附表1-3福建省建筑施工安全生产标准化项目自评表项目名称：项目地点：申请单位：(盖章)提交日期：年月日福建省住房和城乡建设厅注：1、本表一式两份：施工企业、项目考评机构各一份，从“工程项目监管系统”中下载打印。
2、提交时间以“工程项目监管系统”确认的时间为准。
附表1-4福建省建筑施工安全生产标准化项目考评申请表项目名称：项目地点：自评单位：(盖章)提交日期：年月日福建省住房和城乡建设厅注：1、本表一式两份：施工企业、项目考评主体各一份，从“工程项目监管系统”下载。
2、惩戒情况：包括限期改正及全面或局部停工整改、通报批评和行政处罚等。
3、提交日期以“工程项目监管系统”确认的时间为准。
附表1-5福建省建筑施工安全生产标准化项目考评结果公示书（编号：）（责任单位）：你单位报送的项目，在你单位自评基础上，依据“工程项目监管系统”归集的考评有关材料，对项目安全生产标准化工作进行评定，经考评，该项目考评结果为：，现予以公示，公示期为年月日至年月日。
不合格理由：考评单位（公章）：年月日注：1、本公示书可从“工程项目监管系统”下载。
2、建筑施工企业对公示的考评结果有异议的应按本《实施细则》第十七条提出异议申请。
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工程项目安全生产标准化自评表受监编码：
工程项目安全生产标准化考评申报表
工程项目安全生产标准化考评结果告知书 （受监编号： ）
（施工单位）：
根据《江苏省建筑施工安全生产标准化考评管理办法（实行）》，在你单
位自评基础上，
依据日常监管情况，经考评，你单位承建的 工程 安全生产标准化考评结果为： 。
达到 星级水平。
（以下为考评结果为不合格的填写）
考评不合格的理由及责任单位：
主管部门（盖章）：
年月日注：本告知书考评主体、施工企业及专业分包单位各一份。
建筑施工企业安全生产标准化年度自评表（年月至年月，年周期）
注：本表一式两份：施工企业、考评主体各一份。
自评材料附后。
建筑施工企业安全生产标准化考评申请表
注：本表一式两份：施工企业、考评主体各一份。
自评材料附后。
施工企业安全生产标准化考评结果告知书
（编号：）
：
根据《江苏省建筑施工安全生产标准化考评管理办法（试行）》，在你单位自评基础上，依据日常监管情况，经考评，你单位年月日至年月日期间，企业建筑施工安全生产标准化考评结果为：。
（以下为考评结果为不合格的填写）
考评结果为不合格的理由：
现限你单位于日前整改完毕。
主管部门（盖章）：
年月日注：本告知书一式两份：施工企业、考评主体各一份。