新生儿疾病筛查知情同意书新
新生儿疾病筛查知情同意方案新
（3）若筛查结果异常,筛查机构将尽快通知您孩子作确诊检查,请配合尽快到医院检查.
无论应用何种筛查方法,由于个体的生理差别和其他因素,个别患者可能呈假阴性.即使通过筛查,也需要定期进行儿童保健检查.
知情选择
我们已经充分了解了该项检查的性质、合理的预期目的、风险性和必要性,已被告知疾病可能导致的不良后果,对其中的疑问已经得到医生的解答.并表达我们意见：同意/不同意,并签字生效.
新生儿疾病筛查
新生儿遗传代谢病筛查知情同意书
母亲姓名：
新生儿性别：
出生日期：
住院病历号：
新生儿遗传代谢病是影响儿童智力和体格发育的严重疾病,若及早诊断和治疗,患儿的身心发育大多可达到正常同龄儿童的水平.本筛查是根据中华人民共和国母婴保健法实施办法、卫生部新生儿疾病筛查管理办法在新生儿期对严重危害新生儿健康的先天性、遗传性疾病施行的专项检查,以达到早期诊断、早期治疗的目的.对防止残疾、提高出生人口素质有着重大意义.
.接受：新生儿疾病筛查30种病：新生儿疾病筛查4种病+串联质谱遗传代谢病筛查26种病.
意见：监护人签名年月日
监护人现住地址：___________省区、市__________州市_________县市、区___________乡镇/街道_____________村/号
监护人联系：____________________
医护人员陈述
我已经告知监护人该新生儿将要进行遗传代谢病筛查的性质、目的、风险性、必要性和费用,并且解答了此次筛查的相关问题.
医护人Байду номын сангаас签名：签名日期年月日
拟实施医疗方案的注意事项：
（1）本机构已开展筛查的30种遗传代谢病：①先天性甲状腺功能低下症②苯丙酮尿症③葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏症④先天性肾上腺皮质增生⑤同型胱氨酸尿症⑥瓜氨酸血症经典型⑦瓜氨酸血症Ⅱ型⑧酪氨酸血症⑨精氨酸血症⑩鸟氨酸氨甲酰基转移酶缺乏 高脯氨酸血症 异戊酸血症 戊二酸血症Ⅰ型 3-羟基-3-甲基戊二酸血症 多种羧化酶缺乏症 3-甲基巴豆酰辅酶A羧化酶缺乏症 β酮硫解酶缺乏症 甲基丙二酸血症 丙酸血症 丙二酸血症 戊二酸血症Ⅱ型 肉碱吸收障碍 短链酰基辅酶A脱氢酶缺乏 中链酰基辅酶A脱氢酶缺乏 极长链酰基辅酶A脱氢酶缺乏 长链-3羟基酰基辅酶A脱氢酶缺乏症 三功能蛋白缺乏症 肉碱棕榈酰转移酶缺乏症Ⅰ型 肉碱棕榈酰转移酶缺乏症Ⅱ型 枫糖尿症
新生儿遗传代谢病筛查知情同意书
新生儿疾病筛查四项（CH□、PKU□、CAH□、G6PD□） 口 同意 口 不同意
串联质谱检测遗传代谢病（40多种） 口 同意 口 不同意
二、新生儿疾病筛查时间及注意事项：
1、新生儿遗传代谢病筛查时间为出生72小时后至7天内，充分哺乳6次以上，采血部位为足后跟；2、如果筛查结果异常，筛查中心将会尽快通知您孩子复查或确诊检查，请予配合。3、请保持联系电话畅通，若有更改请及时告知宝宝出生时的采血机构。4、无论应用何种筛查方法，由于个体的生理差别和其他因素，个别患者可能呈假阴性。即使通过筛查，也需要定期进行儿童保健检查。
一、我院提供的新生儿遗传代谢病筛查项目：
1、“四病”筛查项目：新生儿先天性甲状腺功能减低症（CH）、苯丙酮尿症(PKU)、先天性肾上腺皮质增生症(CAH)、葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏症(G6PD）四种疾病筛查（简称四病筛查）；费用 147 元。
2、多种遗传代谢病项目：新生儿多种遗传代谢病串联质谱检测（40余种） 480元。
我已经告知监护人该新生儿将要进行遗传代谢病筛查的性质、目的、风险性、必要性、费用，并且解释了关于此次检查的相关问题，已告知监护人不做检测可能导致的不良后果。
医护人员签名： 签名日期：
监护人签名：_____________ 签名日期：____年____月____日
监护人现住地址：__________市__________县（区） __________乡（镇）/街道__________村/号
监护人联系方式：__________________,__________________
新生儿筛查知情同意书
新生儿普遍听力筛查知情同意书
一、我知道新生儿听力筛查是《中华人民共和国母婴保健法》规定的内容，也是卫生部规定的新生儿疾病筛查项目。
二、我知道先天性听力障碍为最常见的出生缺陷，我国新生儿听力障碍发病率为1%0—3%0。
重症监护病房的新生儿为22.6%，给个人、家庭及社会造成严重的负担，由家长发现儿童听力障碍一般在1岁半之后，此时已错过治疗干预的最佳时期，新生儿听力筛查可促进先天性听力障碍的早期发现，早期诊断和早期干预。
三、我知道现行的新生儿听力筛查方法主要为耳声发射及（或）快速脑干听觉诱发电位，这是目前国际公认的客观、有效、快速、无创性的新生儿听力筛查方法，迄今为止，这也是早期诊断新生儿听力损害的最有效方法。
四、我知道初见的筛查结果将用“通过”“未通过”来表达，初筛“通过”的新生儿（婴幼儿）说明听功能基本正常，但并不能排除孩子在以后的成长过程中会有进行性或突发性听力下降疾病的隐患；而“未通过”的新生儿（婴幼儿）不代表听力异常，还需要进入筛查流程进行诊断及随访。
五、我知道新生儿听力筛查流程为：出生24小时后至出院前在医院内由听力筛查人员为新生儿进行初筛，初筛未通过的新生儿42天左右预约到省级婴幼儿听力筛查诊断中心进行复筛，复筛未通过，则需进一步诊断检查。
六、我知道不论新生儿（婴幼儿）筛查结果如何，筛查人员都会进行跟踪随访（请参阅背面筛查流程图），并留下联系电话便于跟踪随访。
新生儿监护人：同意孩子在医院进行听力筛查，与孩子关系
新生儿监护人：不同意孩子在医院进行听力筛查，与孩子关系
新生儿监护人联系电话：年月日听力筛查人员：年月日科室床号住院号编号。
新生儿疾病筛查知情同意书
（1）遗传代谢病六项：1、先天性甲低（CH）2、苯丙酮尿症（PKU）3、G6PD缺乏4、先天性肾上腺皮质增生症（CAH）5、新生儿地中海贫血（THAL）6、遗传代谢病串联质谱筛查（Aa23+Ac26）。遗传代谢病串联质谱筛查为茂名市遗传代谢筛查拓展项目，能同时筛查约49种遗传代谢病。
先天性心脏病筛查：先天性心脏病是肧胎期心血管系统异常发育所致的先天缺陷，可单独存在或同时合併其他各系统的畸形，是围产期胎儿死亡、儿童死亡及严重影响人口素质的重要疾病，我国先心病的发病率占活产儿的~1 %，估计每年有1 5到2 0万先心病患儿出生，给家庭、社会及患儿本人带来极大的精神、经济和肉体的痛苦和负担，早期诊断有利于采取积极的干预和治疗措施，我院作为广东省心脏病缺陷监测协作单位，具备有先天性心脏病筛查的四维彩色B超及筛查技术，为了减少残疾儿童发生率，促进残疾儿童的康复，为了保障你的知情同意权，请你选择是否同意为你的孩子做先天性心脏病B超筛查，如发现异常者，需专科随诊。筛查费用187元，由监护人支付。
知情选择：（1）我已充分了解并认真阅读以上文件，各项检查的性质、合理的预期目的、风险性和必要性，对其中的疑问已经得到医生的解答，经慎重考虑，我同意为孩子做新生儿遗传代谢疾病筛查、串联质谱筛查（Aa23+Ac26）、听力筛查及先天性心脏病B超筛查，并承担自付筛查费用，签字确认。
监护人签名：时间：
医（护）人员陈述：
我已经告知监护人该新生儿将要进行疾病筛查的性质、目的、风险性、必要性、费用，并且解答了关于这次检查的相关问题。
医（护）人员签名：签名日期：
（2）我已被告知遗传代谢疾病的可能导致的不良后果，我不同意新生儿疾病筛查。
监护人签名：签名日期：
（3）不同意串联质谱筛查。 监护人签名：签名日期：
新生儿疾病筛查知情同意书(新)
（3）若筛查结果异常，筛查机构将尽快通知您孩子作确诊检查，请配合尽快到医院检查。
无论应用何种筛查方法，由于个体的生理差别和其他因素，个别患者可能呈假阴性。即使通过筛查，也需要定期进行儿童保健检查。
知情选择
我们已经充分了解了该项检查的性质、合理的预期目的、风险性和必要性，已被告知疾病可能导致的不良后果，对其中的疑问已经得到医生的解答。并表达我们意见：同意/不同意，并签字生效。
.接受：新生儿疾病筛查（30种病）：新生儿疾病筛查(4种病)+ 串联质谱遗传代谢病筛查（26种病）。
意见：监护人签名年月日
监护人现住地址：___________省（区、市）__________州（市）_________ 县（市、区） ___________乡（镇）/街道_____________村/号
监护人联系电话（手机）：____________________
医（护）人员陈述
我已经告知监护人该新生儿将要进行遗传代谢病筛查的性质、目的、风险性、必要性和费用，并且解答了关于此次筛查的相关问题。
医（护）人员签名：签名日期年月日
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新生儿疾病筛查
新生儿遗传代谢病筛查知情同意书
母亲姓名：
新生儿性别：
出生日期：
住院病历号：
新生儿遗传代谢病是影响儿童智力和体格发育的严重疾病，若及早诊断和治疗，患儿的身心发育大多可达到正常同龄儿童的水平。本筛查是根据《中华人民共和国母婴保健法实施办法》、卫生部《新生儿疾病筛查管理办法》在新生儿期对严重危害新生儿健康的先天性、遗传性疾病施行的专项检查，以达到早期诊断、早期治疗的目的。对防止残疾、提高出生人口素质有着重大意义。
最新 新生儿疾病筛查知情同意书
新生儿父母签名:年月日
医方签名:年月日
3.筛查的准备
筛查的方法简便，灵敏度为95%左右，存在较低的假阴性风险。新生儿出生后72小时，吃上至少6次奶后，有专人负责采集足跟血三滴，分别滴在特制的纸上，送检验部门检查，有问题者医务人员会通知父母。家长一旦接到复查通知。表示可疑患病，应尽快带孩子到医院复查，以便尽早确诊与治疗。
4.新生儿一方若对情况不能理解或虽已理解而拒绝检查，由此引起的相关疾病诊断治疗的延误及出现后果与医院无关。
响水县人民医院
新生儿疾病筛查知情同意书
母亲姓名
性别
出生日期
住院号
1.新生儿疾病筛查是对新生儿的某些先天性或遗传代谢性疾病进行筛查，以便病人能被早期发现，及时治疗减少病残情况。
2.目前筛查的病种
(1)先天性甲状腺功能低下：此病的原因是先天性甲状腺发育异常，患儿出生后并无明显的异常变化，随着生长发育，症状逐渐表现出来，如发育迟缓、身材短小，头大、动作笨拙、鼻梁塌、退短、舌头大，并有明显的智力低下。
(2)苯丙酮尿症：是一种隐性遗传病，父母是携带遗传基因的健康人。孩子中可能出现病人，这种病人体内缺少一种酶，使苯丙氨酸及代谢物在体内积蓄而对神经系统造成损害。患儿出生后并无明显的异常变化，随着生长发育，症状逐渐表现出来，如患儿尿有一种特殊的“鼠臭味”、头发发黄，多动、抽搐，发展成为癫痫，脑性瘫痪，并伴有产生的智力障碍。
新生儿疾病筛查知情同意书
新生儿疾病筛查告知书母亲姓名：联系电话：住院号：我已认真阅读新生儿疾病筛查告知书，对告知内容理解。
同意筛查□新生儿监护人签名不同意筛查□新生儿监护人签名年月日尊敬的新生儿家长：我们真挚祝贺您们喜得贵子（千金）！祝贺您们当上了爸爸妈妈！为了您的孩子健康成长和家庭幸福美满，我们想和您谈谈新生儿疾病筛查的有关知识。
一、新生儿疾病筛查的现状对新生儿进行先天性遗传代谢病的筛查是近代预防医学领域的一项重要进展，是降低出生缺陷危害的有效方法。
在众多出生缺陷中，先天性甲状腺功能减低症（CH）和苯丙酮尿症（PKU）是引发儿童智力发育落后的主要原因之一，而新生儿疾病筛查是最经济最快速的检查方法之一。
在众多出生缺陷中，先天性甲低和苯丙酮尿症是引发儿童智力发育落后的主要原因之一。
二、什么是新生儿疾病筛查新生儿疾病筛查是指在新生儿期对严重危害新生儿健康的先天性、遗传性疾病施行专项检查，提供早期诊断和治疗的母婴保健技术。
根据卫生部《新生儿疾病筛查实施办法》规定，我国目前主要开展先天性甲状腺功能减低症（CH）和苯丙酮尿症（PKU）筛查。
三、新生儿疾病筛查的意义和好处通过新生儿疾病筛查检出的患儿外表正常，常无临床表现，故不被人们认识，有时患儿家属不理解而拒绝筛查甚至拒绝治疗。
此时患儿虽无任何临床症状，但体内生化已有所改变，新生儿疾病筛查是在患儿临床症状未出现之前，通过实验检测把患儿筛选出来，并经过合理的治疗，避免或大大减轻疾病对机体的危害。
因此对疾病诊断的唯一依据就是实验结果。
CH、PKU往往是终生性疾病，早期未能获得治疗将导致严重的后果，疾病对智能发育和体格发育往往是无可逆转，后果无法挽回，每个新生儿终生只有一次机会，望我们每一位父母亲、医务工作者倍加珍惜这唯一的机会。
四、新生儿疾病筛查相关法律法规1：1994年《中华人民共和国母婴保健法》第24条明确规定，逐步开展新生儿疾病筛查。
2：《中华人民共和国母婴保健法》实施办法第八条规定，所有医疗机构应当开展新生儿疾病筛查。
新生儿先天性心脏病筛查知情同意书
新生儿先天性心脏病筛查知情同意书
新生儿姓名____ 性别____ 出生日期______ 儿童编号
知情选择
（1）我已充分了解该项筛查的性质、目的、必要性、风险性和费用，理解筛查存在假阳性和假阴性的结果，对其中的疑问已经得到医务人员的解答。
我同意我监护的孩子接受新生儿先天性心脏病筛查。
监护人（签名）：身份证号码（母亲）：
电话：通讯地址：日期年月日（2）我不同意我监护的孩子接受新生儿先天心脏病筛查，我已被告知延误诊断先天性心脏病可能导致的不良后果。
监护人（签名）：日期：年月日筛查技术人员陈述:我已告知上述新生儿监护人先天性心脏病筛查的性质、目的、必要性、风险性和费用，并且解答了相关问题
筛查技术人员（签名）：日期：年月日
新生儿先天性心脏病筛查知情同意书
新生儿姓名____ 性别____ 出生日期______ 儿童编号新生儿先天性心脏病筛查是新生儿时期对先天性心脏病实施的专项检查。
新生儿出生后采用简单易行、无创伤性的两项指标进行筛查，即心脏杂音听诊和脉搏血氧饱和度测定。
筛查结果分为阳性和阴性两种。
筛查阳性者，应当及时转诊至辖区内指定新生儿先天性心脏病复筛中心接受超声心动图检查，确诊为先天性心脏病的患儿应当及时接受进一步的评估和治疗。
由于疾病的复杂性和筛查技术的限制，少部分孩子可能出现筛查结果假阴性的情况（即患有先天性心脏病但筛查结果阴性），因此，建议所有筛查结果阴性者，除了常规体检之外，平时需注孩子是否存在呼吸急促、紫绀、多汗、反复肺炎、体重不增加等情况，如果有这些情况，及时将情况反馈给医生接受进一步检查。
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新生儿疾病筛查新生儿遗传代谢病筛查知情同意书
母亲姓名：新生儿性别：出生日期：住院病历号：
新生儿遗传代谢病是影响儿童智力和体格发育的严重疾病，若及早诊断和治疗，患儿的
身心发育大多可达到正常同龄儿童的水平。
本筛查是根据《中华人民共和国母婴保健法实施
办法》、卫生部《新生儿疾病筛查管理办法》在新生儿期对严重危害新生儿健康的先天性、遗
传性疾病施行的专项检查，以达到早期诊断、早期治疗的目的。
对防止残疾、提高出生人口
素质有着重大意义。
拟实施医疗方案的注意事项：
（1）本机构已开展筛查的30种遗传代谢病：①先天性甲状腺功能低下症②苯丙酮尿症
③葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏症④先天性肾上腺皮质增生⑤同型胱氨酸尿症⑥瓜氨酸血症（经典型）⑦瓜氨酸血症Ⅱ型⑧酪氨酸血症⑨精氨酸血症⑩鸟氨酸氨甲酰基转移酶缺乏○11高脯氨酸血症○12异戊酸血症○13戊二酸血症Ⅰ型○143-羟基-3-甲基戊二酸血症○15多种羧化酶缺乏症○16 3-甲基巴豆酰辅酶A羧化酶缺乏症○17β酮硫解酶缺乏症○18甲基丙二酸血症○19丙酸血症○20丙二酸血症○21戊二酸血症Ⅱ型○22肉碱吸收障碍○23短链酰基辅酶A脱氢酶缺乏○24中链酰基辅酶A脱氢酶缺乏○25极长链酰基辅酶A脱氢酶缺乏○26长链-3羟基酰基辅酶A脱氢酶缺乏症○27三功能蛋白缺乏症○28肉碱棕榈酰转移酶缺乏症Ⅰ型○29肉碱棕榈酰转移酶缺乏症Ⅱ型○30枫糖尿症
（2）新生儿出生3天并充分哺乳后进行足跟采血。
（3）若筛查结果异常，筛查机构将尽快通知您孩子作确诊检查，请配合尽快到医院检查。
无论应用何种筛查方法，由于个体的生理差别和其他因素，个别患者可能呈假阴性。
即使通
过筛查，也需要定期进行儿童保健检查。
知情选择
我们已经充分了解了该项检查的性质、合理的预期目的、风险性和必要性，已被告知疾
病可能导致的不良后果，对其中的疑问已经得到医生的解答。
并表达我们意见：同意/不同意，并签字生效。
.接受：新生儿疾病筛查（30种病）：新生儿疾病筛查(4种病)+ 串联质谱遗传代谢病筛查（26种病）。
意见：监护人签名年月日
监护人现住地址：___________省（区、市）__________州（市）_________ 县（市、区）___________乡（镇）/街道_____________村/号
监护人联系电话（手机）：____________________
医（护）人员陈述
我已经告知监护人该新生儿将要进行遗传代谢病筛查的性质、目的、风险性、必要性和
费用，并且解答了关于此次筛查的相关问题。
医（护）人员签名：签名日期年月日。