美国医疗保险体系的特点及对中国的启示_高芳英

美国医疗保险体系的特点及对中国的启示

高芳英

内容提要　美国的医疗保险体系有着鲜明的特征。作为经济发达国家,与其他西方福利国家相比,美国是目前唯一没有实现全民医疗保险的国家。美国医疗保险体系的市场化、兼容性和科学管理性的程度比较高,这些特点对中国医疗保障制度的改革具有一定的启示。

关键词　美国　医疗保险体系　市场化　兼容性　科学管理性

美国是经济发达的高福利国家,其医疗保险体系的形成可以追溯到20世纪20年代。受经济发展水平、政治制度、社会制度、文化传统等因素的影响,美国医疗保险体系经过长期的发展和不断完善,形成了鲜明的特点,其中市场化、兼容性、科学管理性构成了美国医疗保险体系的主要特点,这些特点发挥着有效的社会功能,对美国社会保障事业的发展和提高美国人口的身体素质有着重要的作用。中国的医疗制度改革正处在探索和不断完善的阶段,如何适当引入市场机制,吸收社会各方资金和力量,创建多种类型的医疗保险形式,加强科学管理,以促进医疗保险市场的健康运作,提高国人的身体素质,体现经济发展的成果,是国家目前需要重点关注的课题之一。尽管中美两国的国情不同,但是各国医疗保险领域的基本规律和基本原则是有共性的。因此,研究美国医疗保险体系的特点,对深化我国医疗制度的改革,建立社会化程度更高、更合理、更易控制的多形式、多层次的社会主义医疗保障制度,具有一定的启示作用。

美国医疗保险体系的高度市场化

美国是西方自由市场经济模式国家的代表。自由市场经济模式虽然并不排斥或反对政府对经济生活的干预,但与其他西方发达国家相比,美国更多地承袭了古典的自由放任和自由竞争的历史传统,经济自由主义和个人主义始终贯穿在国民的生活之中。在自由市场经济模式下,作为美国医疗保险经济活动主体的众多企业,主要以单人业主制、合伙制、公司制等组织形式,独立而自由地从事医疗保险行业的生产经营活动,“对大部分美国人提供的医疗保险服务是一个自由市场,也就是买方(投保者)和卖方(保险人)买卖自由”①,为整个社会提供各种各样的医疗保险品种和服务。美国的医疗保险体系主要遵循了自由市场经济发展的规律,形成了高度市场化的特点。

市场化的特点主要体现在三个方面。首先,供求原则是美国医疗保险市场化的基础。美国医疗保险的需求理论告诉我们,人们为了防止发生较大的经济损失,就会愿意购买保险;风险发生率越高,购买积极性越高;保险的价格越高,愿意投保的人越少;收入与购买保险多少成正比;健康状况与购买保险多少成反比。在美国长期的医疗保险实践中,有的人只愿意为门诊投保,有的人只愿意为住院治疗和手术治疗投保,有的人只为突发疾病和重症疾病投保。凡此种种,充分体现了美

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国个人主义和自由主义的价值观。为了适应医疗保险市场的需求,美国形成了各种形式的医疗保险公司,它们之间的区别就是提供不一样的保险覆盖类型,在费用分担方式应用和程度上各有差异。例如,美国历史上最早形成的“蓝十字”(Blue Cr oss)公司和“蓝盾”(Blue Shield)公司,在20世纪20年代初创时期,前者主要保险支付住院费用,而后者主要保险支付外科手术和一般门诊费用;在费用分担方式上,“双蓝”公司实行按服务项目付费(Fee for Service)的保险模式,一般投保人每月或每年交纳少量的保险费,保险公司根据投保人在医院接受服务所花费的费用单据报销。②又如,私立或商业性保险公司推出了行业医疗保险计划和地区性医疗保险计划,主要满足矿业、伐木、铁路建设等远离城镇的行业工人的需要,因为从事这些行业的工人既存在一定的职业危险,又远离医疗服务机构,缺医少药问题比较严重。为了使这些行业的工人和家属得到医疗保险的保障,工会或地方组织联合医生及诊所和地方医院,一起设置行业医疗计划或地区性计划,投保者及其家庭成员均可享受医疗保险和医疗配套服务。这类计划从20世纪40年代形成规模,其中比较有名的有美国联合矿工卫生和退休基金计划、华盛顿团体卫生协会计划和大纽约卫生保险计划等。再如,一些商业保险公司接受团体和个人的投保,支付投保人的住院和药品费用,如果费用超出预定的金额,患者需要自己承担费用的20%。此外,健康维持组织(Health Maintenance Or ganiza-tions)提出了不同于传统付费方式的预付制支付方式。按服务项目付费是典型的后付制,“双蓝”公司及其他的私立或商业性保险公司都实行后付制,而健康维持组织推出了按人头付费(Capita-tion)、按服务单元付费(Service Unit)和按病种付费(Diseases Related to Groups)的预付制方式。每一个美国人在选择医疗保险方式、选择险种时都会根据自己的实际需要,选择最适合自身、价格合理的保险方式。

其次,自主原则是美国医疗保险市场化的保证。医疗保险市场经济活动主体的高度自主性,就是政府尽量少干预,让市场机制发挥作用。美国政府对医疗保险市场的干预比西方任何一个发达国家都少。“大多数发达国家都有政府实施的国家医疗保险计划,通过一般税收资助解决保险资金问题,几乎所有的国民都有权力享受医疗保险,接受公共医疗卫生服务,包括日常的和基本的医疗保健。”③如英、法、德、加、日等国都实行了全民医疗保健或全民医疗保险制度,政府承担主要的医疗保险费用,通过税收或雇主、雇员分担来解决经费问题。这种模式体现了政府负责的“强制性”全民医疗保险体系的特征。而美国“是目前唯一没有实现全民医疗保险的发达国家”④。美国实行的是私立型医疗保险模式,医疗保险企业以自由企业为主,其经营的医疗保险品种和服务的定价、资金筹措以及经营规模等,均由企业自行决策,政府不直接干预企业的内部事务,仅仅通过财政、税收和货币政策对医疗保险市场进行间接调控,依法对企业经营活动进行监管。例如,“双蓝”公司是非营利性组织,政府免除其纳税的义务,但“双蓝”公司必须遵从各州保险委员会的监督管理,保险金的上调必须经过该委员会的审批。不过,政府少干预并不是不干预,当市场机制某些环节运行“失灵”时,政府会及时干预。在20世纪60年代以前,“参加医疗保险的主要是雇佣人群。这就意味着人们退休以后就不在被保险的范围”⑤,随着战后美国进入“富裕社会”阶段,社会老龄化问题和弱势群体的医疗问题特别突出,并逐渐成为政治问题。⑥由于原有的医疗保险体系缺乏对发病率高的老年人和低收入的无保险人群的关注,美国政府及时推出了政府医疗计划项目,如针对老人的“医疗照顾”计划,针对低收入人群的“医疗补助”计划等。政府开始在医疗保险市场中承担部分责任,弥补了医疗保险体系中出现的漏洞。

第三,竞争原则是美国医疗保险市场化的活力。合理的竞争必然促使市场良性运转。任何一种医疗保险体系,最关键的就是第三方付费者(保险人)、被保险人和医疗服务提供方三者之间的利益关系。保险人希望医院为投保人提供既经济又实惠的服务,从而持续地获得经济利益;被保险人希望得到最大满足的医疗服务,从而使自己缴费受益最大化;医疗服务提供方———医院或诊所则

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希望将服务转化为最大的经济效益。医疗保险市场的竞争性,迫使医疗保险组织不断改革保险计划,改革服务范围与方式,并尽可能减少用于行政管理的费用支出,以吸引更多客户,追求更大利润。如“双蓝”公司在保留传统的项目、险种的同时,不断扩大保险覆盖范围,逐步允许投保者自由选择医院和医生,并提供后付型和预付型等多种支付方式,增强了竞争性。又如,商业性保险公司为了与“双蓝”公司竞争,通过采取投保者分担费用的方式提供保险金较低的保险服务。另外,竞争压力也迫使所有医疗保险组织采取有效的费用控制措施,审查和监督医疗费用的上涨。总之,竞争给美国医疗保险市场带来了勃勃生机。

世界各国的医疗保险体系各不相同,但大体可以分成三类,即市场型、计划型、中间型。与其他发达国家相比,美国医疗保险体系的市场化程度最高。这一特点可以通过比较主要发达国家政府与社会之间,在医疗保险费用承担上的百分比显示。如1997年,英、日、德、荷、加、美等国政府承担的比例分别为85%、78%、76%、72%、70%、45%,私人承担分别为15%、22%、24%、28%、30%、55%。⑦

多元文化的影响———医疗保险体系的兼容性

在世界各国中,美国的移民性、多民族性、多元文化性的程度比任何一个国家都高。多元文化现象就是不同文化背景的民族,和睦地相处于一个社会。在社会环境中,多元文化意味着每个人都有保持自己生活方式的权利,各个民族或种族的文化地位同等。多元文化对美国社会各个领域的影响都比较广泛,其中对医疗保险体系的影响,反映为兼容了多样、分散和复杂的医疗保险组织机构,整合了医疗保险经费的多渠道来源。

第一,多元文化的共存性反映在医疗保险形式上是多类型的兼容。“美国医疗保险体系的基本理念经常被概括为具有`兼容性'的,因为有成百上千不同的社会实体涉及医疗保险体系。”⑧美国实行的是联邦制,一样的事务,各州的法律也可能有不一样的规定。在医疗保险领域,各州甚至一些市、县的法律和规定也是千差万别,这种文化和社会背景造成了美国不可能像其他发达国家那样形成一个全国统一的医疗保障体系,而是按照市场需要逐步形成了一个世界上最复杂的体系。这个体系主要由三大类构成:私营性质的医疗保险、社会医疗保险、政府福利性医疗保险。

私营性质的医疗保险公司在美国医疗保险体系中承担重要角色,大多数美国人参加私营性医疗保险。“1940年有1300万人参加私人医疗保险,到1955年激增至1亿人”⑨,目前在2.7亿美国人中,有“1.874亿美国人有私人医疗保险”⑩。私营医疗保险公司主要有非营利性的和营利性的。非营利性的主要有“双蓝”公司,“双蓝”协会把遍布全国的“蓝十字”、“蓝盾”公司组成一个松散的网络,参保人数达到6700万。营利性的主要是商业保险公司和管理式医疗组织。美国兼有医疗保险项目的商业保险公司有1000多家,1996年有7540万人参加各种商业医疗保险。管理式组织是一种由保险人与医疗服务提供者联合提供服务的医疗保险形式,其在节省医疗费用和提高医疗质量方面的成效逐步体现,越来越成为美国占主导地位的医疗保险形式。

社会医疗保险包括工伤保险和医疗照顾计划。美国每一个州都有工伤保险制度,这是最常见的社会医疗保险。美国于1914年就通过了第一个工伤保险的法律,到目前为止,大约80%的职工都在一定程度上拥有工伤保险,没有工伤保险的主要是部分农民和短工。医疗照顾计划在1965年通过修改《1932年社会保障法》确立,称老年医疗保险法,由美国卫生与公众服务部卫生服务经费管理局(HCFA)直接管理。享受医疗照顾的人群为65岁及超过65岁的老年人,保险范围包括大部分的门诊及住院医疗费,受益人群约占美国人口的17%。

政府福利性医疗保险由联邦、州和地方政府共同举办和承担,最典型的是“医疗补助计划”、少数民族免费医疗、军人医疗计划等。医疗补助的对象主要是贫困的单亲家庭和有一方失业的双亲家庭、未成年人和孕妇、低收入的老年人和残疾人等,服务项目包括门诊、住院、家庭护理等,有的州、市还提供药品、配眼镜、配助听器等十多个项

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美国医疗保险体系的特点及对中国的启示

目的医疗资助,每年全美国有3000万人受益。少数民族免费医疗的享受对象为印第安人和阿拉斯加少数民族,约一百多万人,美国有50所专门医院为他们提供医疗服务。美国现役军人、退伍军人及其家属享受政府提供的特别医疗保障项目,有专门的军队医疗网络系统提供服务。

从美国医疗保险的种类来看,其多样性、分散性和复杂性是显而易见的。从保险的经营者来看,有政府的,有商业性的,有非营利的,也有私人自办的。从地域来看,有全国的,有各州的,还有市、县自办的。从保险的品种看,有单项、多项和综合的。它们之间并不是决然分开、互不相干的,而是互相影响、互相交叉、互相合作的,充分体现了医疗保险体系中多元文化的兼容性。如政府医疗保险计划的很多操作性工作是由私营医疗保险公司去执行的,“大型的`医疗照顾'项目由联邦政府的社会保险税资助,还有政府的一般税收,再加上一些个人支付补充来实现的,充分说明了兼容和合作的原则”1。又如,由于各个保险公司所设的保险范围、保险内容、保险金额、投保起点等都不尽相同,所以人们可以选择单家或多家保险公司投保。再如,社会医疗保险的享受是有条件和资格限制的,一般人不符合享受的条件,而即使符合条件,其所保的范围也有限,所以年满65岁的享有医疗照顾的老年人,一般还需要购买私人医疗保险来降低自己易病、多病的风险。另外,参加不同类型医疗保险的人群并不是一成不变的,随着就业环境的改变,经济收入的提高或降低,年龄的增加,都会影响医疗保险体系结构的变化。这种多类型混合兼容性,充分反映了美国社会多元文化的特征。

第二,多元文化的共存性还反映在医疗保险经费是多渠道来源的整合。健康生活是人生追求的基本目标之一,疾病的风险会影响每个人的生活质量。要医治疾病,维护健康,实现医疗保险的功效,关键是多方筹集医疗保险经费、稳定基本经费来源和合理整合多渠道经费。美国医疗保险的经费来源是多渠道、多层次的,主要有私人业主提供、个人交纳、医疗信托基金、政府一般税收等。

雇主为雇员提供———美国大多数大型企业都由雇主通过私人保险公司为其雇员提供医疗保险,资金由雇主提供。美国政府对私人企业用于本企业雇员医疗保险支出的资金免征所得税和社会保险税。由于美国没有统一的法律法规限定企业主必须为雇员购买医疗保险,所以在小规模的私人企业和实力较弱的企业中,雇主不为其雇员购买医疗保险的现象很多。

个人交纳———无论是私人医疗保险项目还是社会医疗保险项目,都有个人自负的比例。例如社会医疗保险中的医疗照顾计划,费用分住院保险(A)和补充医疗保险(B)两部分,A部分主要来自于社会保障税,享受医疗照顾的老年人必须在65岁以前从工资收入中交纳社会保障税;B部分的资金中,一部分由注册者每月交纳保费,另一部分是联邦政府的配套资金。所以无论是A部分还是B部分,都有个人承担的部分。另外,个人交纳还包括无保险者的自费部分,“美国的医疗保险覆盖率是85%左右,还有约15%的人是无保险的”12,如“1998年,美国仍有4430万人没有任何医疗保险,占总人口的16.3%”13。个人自负资金来源占医疗费用支出的14%。14

医疗信托基金———该基金是社会保障税的一部分。美国联邦的社会保障税依照雇员工资的7.65%征收,雇主也要按雇员工资的同样比例交纳社会保障税,两项合计相当于雇员工资的15.3%。在7.65%的比例中,有1.45%的份额给美国卫生部专项设立的“医疗信托基金”,用于“医疗照顾”计划。在“医疗照顾”计划中,经费的74%由政府的财政收入承担,其余26%来自医疗信托基金和医疗照顾计划享有者交纳的保险金。

政府财政拨款———在政府福利性医疗保险计划中,平均55%的费用来自联邦政府的财政收入,45%来自州财政收入。这部分财政收入主要来自个人所得税、企业所得税、各种执照税。这些税一般由高收入群体缴纳,流向低收入群体和特殊群体使用,体现了政府对贫困者的福利救济和对特殊群体的福利待遇政策。

美国医疗保险体系的科学管理性

随着科技革命的大发展和产业结构的大变

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迁,美国的高科技和信息化走在了时代的前列。根据著名经济学家罗斯托的经济成长理论,美国已经进入第六个经济成长阶段———“追求生活质量”的阶段。这个阶段的特点反映在美国医疗保险产业中,就是要求提供更优化的服务品种,追求更高效的医疗保险来提高人们的健康水平,从而提高生活的质量。美国不少社会学家和经济学家确认美国已经进入了高科技发展的信息时代,产业结构发展变化的基本趋势是“软化”,即在各产业的发展中,知识、技术、服务和信息等软生产要素的作用日益提高。这种趋势反映在美国的医疗保险体系中,就是高技术化、服务化、科学化管理的功效更加突出。

美国的高科技和信息化为医疗保险的经营和管理提供了知识化和技术化的手段,在医疗保险领域,科学技术应用得更快、更先进。首先,美国具有一支专业性强、技术性强的医疗保险从业队伍。医疗保险不仅仅是简单的收费和赔付过程,因为疾病有大小轻重之分,赔付对象有个人、团体之分,赔付依据有计划、政策之分。美国的医生资格由医生协会严格控制;医疗保险公司大多数独立运营,很少与人寿保险合在一起;美国拥有独立的管理机构———卫生服务经费管理局;使用独立的医疗保险信息系统和计算机专门软件;医疗保险管理信息系统(HI MI S)提供应用报告系统、数据库管理和决策支持系统。无论是保费筹集还是赔付支出、费用控制、管理分析和评估等都实现了信息化和网络化。

其次,对医疗保险体系五方实体的科学管理。美国的医疗保险体系包括五方面实体:医疗保险提供方(雇主和政府)、医疗保险经营方(保险公司)、医疗保险受益方(雇员、老人、贫困人群、弱势群体、特殊人群)、医疗服务提供方(医生、医院)、医疗行政管理方(政府医疗卫生主管部门)。科学管理这五方实体在于合理定位和调节它们的相互关系,使其形成合作与监督、制约与竞争的关系,有效保障医疗服务的合理需求和供给质量。

医疗保险提供方与医疗保险经营方之间主要是经费和保险计划制定的关系。提供方以各种渠道筹措经费,通过经营方提供良好的医疗保险计划,来实现受益方的医疗保险服务水平不降低的目的。医疗保险经营方与医疗服务提供方之间的关系非常密切,原因是提供什么样的医疗服务和提供多少服务都是由医院和医生说了算,经营方的风险相对较大,它们之间的利益关系要求医院对患者(受益方)的门诊、住院、手术等医疗服务的必要性和费用额度作出判断,并事先与保险公司商议,经保险公司审核同意才能进行。医疗保险的受益方与医疗保险的提供方之间是有条件约定的,受益方必须为提供方工作,创造利润,交纳社会保障税,才能享受医疗保险,其中自己还需负担20%～25%的费用。医疗行政管理方通过组织“同行评价”等工作,对医生、医院的工作和患者的病历进行抽查,分析判断治疗的正确性和费用的合理性,并接受患者投诉,指导医生和医院确保服务质量。这五方面的关系既是合作的、相互监督的,又是矛盾的、相互控制的。

正确处理多方关系,科学管理医疗体系的运作成为美国的一大趋势。这种趋势充分体现在美国管理式医疗模式中。美国的健康维持组织、优先医疗服务提供者组织、服务点计划等都是与医疗服务方签约,形成一个相对密切合作的服务网络,保险机构向医院支付相对固定的医疗费(定额付费),医院在预定的费用中向参保人提供从预防到治疗的综合服务,这种服务的费用合理性和质量水平与医院的经济利益挂钩。越来越多的保险公司采用了管理式医疗模式或类似技术,到目前为止,美国医生收入的50%来自管理式医疗保险。

美国医疗保险体系对中国的启示

虽然中美两国的政治制度和社会制度不同,文化传统不同,国情不同,但是在医疗保险领域,有些基本规律和基本原则是有共性的,如确立体系的模式,保险运作的资金筹措,保险的科学管理等。因此,对中国的启示主要有下面几点:

1.适当引入市场机制。中国的医疗体制改革进行了多年,人们关注最多的和争论最激烈的就是市场化问题。中国传统的医疗保险制度实行的是计划型的公费医疗、劳保医疗制,随着改革开放特别是社会主义市场经济的纵深发展,这种传统

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美国医疗保险体系的特点及对中国的启示

的医疗保险制度已经落伍、弊端尽显。但是,我国的经济发展水平和社会制度与美国不同,照搬美国的模式,实行高度市场化运作是行不通的。而借鉴美国的经验,逐步、适量引入市场机制,充分发挥政府干预、控制和市场调节的相互作用,逐步强化市场化的功能,是可以实现的。在这个过程中,政府必须逐步转变直接经营医疗服务、医疗保险的角色,强化管理医疗市场的作用。医疗保险的逐步市场化,就是通过建立商业性医疗保险,以自愿性为主,为民众提供医疗保障。我们可以根据各地的经济条件,建立多种体制、多种形式、多种规模的医疗保险组织机构,推动医疗保险市场化的进程。

2.社会、个人、政府共同负担。中国的公费医疗、劳保医疗制,在一定时期对保护人民的健康起到了积极的作用。但是在这种制度下,医疗经费由国家和企业包揽,不仅缺乏合理的医疗费用筹集机制和稳定的经费来源,而且造成了有限卫生资源的浪费。越来越高的医疗经费阻碍了国家经济发展的速度,给企业的发展增加了沉重的负担。目前,我国已经确立了适合本国国情的医疗保障制度改革的方向和目标,而美国医疗保险体系中那种多形式、多层次的兼容性值得我们适当吸收,在医疗保险经费方面整合政府、企业、社会、个人的资源,逐步缩小政府负担的比例,扩大社会和个人承担的比例,是一条很好的出路。

3.科学化管理。中国经过多年的改革实践,正在形成一套适合本国国情的医疗保险体系。美国医疗保险体系的技术管理和科学管理方法,值得我们借鉴。我国的医疗保险体系在技术管理上,还缺乏技术化和信息化,虽然开发了一些计算机软件,但在交付保险费、医疗费用清算、信息网络链接、基层信息联通等方面,还不够完善。在科学管理方面,医疗保险体系的五方实体还缺乏沟通与合作,如“管钱的不管医,管医的不管钱”,某些医疗机构缺乏必要的经济责任和节约意识,提供过量“服务”,开“人情方”、“大处方”;企业、单位对医药处方的合理性和规范性缺乏严格的审核,随意报销,增加国家和企业的负担等。如果结合本国国情并学习外国经验,在管理和服务方面实行社会化、属地化;基金多方筹集、统一使用、管理,实行医、药分开核算,分别管理,并与经济利益挂钩;实行定点医疗机构和定点药店管理,并制定科学、合理的费用结算办法等,能够明确各方实体的经济责任和社会责任,保证医疗保险体系的良性运行。

　①⑤⑧1Milt on I.R oemer,M.D,:An Introduction to the U.S.

Health Care System,Springer Publ is hing Company,Inc.New York,

1982,p.3,p.8,p.1,p.2.

　②12M arshall W.Raffel,Norma K.R affel,The U.S.Heal th Sys-

te m:Origins and Functions,Del mar Publishers Inc.New York,

1994,p.213,p.208.

　③⑩Leiyu Shi,Douglas A.,Singh:Ess entials of the U S Healt h Care

Syste m,J ones and Bartlett Publishers,Mass achusetts,2005,p.1,

p.2.

　④毛群安:《美国医疗保险制度剖析》,中国医药科技出版社

1994年版,第282页。

　⑥Kant Patel,and Mark E.Rus hefsky,Heal th Care Politics and Policy

in America,M.E.Sharpe Inc.,1999,pp.34～35.

　⑦Laurene A.Graig,Health of Nations:An International Perspecti ve

on U.S.Health Care Reform,Congress ional Quarterly Inc.Was h-ington D.C.1999,p.5.

　⑨Theodore M armor,et al.,Nonprofit Organizations and Health Care,

Yale Univers ity Press,1987,p.227.

　13U.S.Cens us Bureau,Statistical Abstract of t he United States, 2000,p.118.

　14Cathy A.Cowan,et al.,National Health Expenditures,1999, Health Care Financing Review,Summer2004,Vol.25.No.4,p.

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作者简介:高芳英,1956年生,苏州大学社会学院教授。

〔责任编辑:范旭斌〕

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