美国医疗保险体系的特点及对中国的启示_高芳英
国外经验对我国医疗保险制度改革的启示
国外经验对我国医疗保险制度改革的启示篇一：美国医疗保障制度改革对我国的借鉴美国医疗保障制度改革对我国的借鉴意义摘要：2009年中共中央、国务院向社会公布的关于深化医药卫生体制改革的意见。
《意见》指出:加快建设医疗保障体系，加快建立和完善以基本医疗保障为主体，其他多种形式补充医疗保险和商业健康保险为补充，覆盖城乡居民的多层次医疗保障体系。
目前,我国覆盖全民的基本医疗保障制度已经建立，但医疗保障制度还不完善，仍存在一些问题。
本文借鉴美国医疗保障制度改革的经验，完善我国医疗保障制度建设。
关键词：医疗保障制度美国医改借鉴基本医疗保障是社会保障的重要组成部分。
医疗保障制度的建立与发展，对保障人民群众基本医疗需求，提高人民群众健康水平，促进经济社会发展，维护社会和谐稳定，实现全面小康的目标，有着重大意义。
尤其在人口老龄化问题日益突出、家庭规模小型化、各种疾病风险与经济风险层出不穷的今天，医疗保障制度的建立和完善越来越受到学界和各国政府的关注。
1、我国医疗保障制度现状经过多年努力，城镇职工、城镇居民基本医疗保险以及新型农村合作医疗，构成医疗保障体系的基础部分，分别覆盖城镇就业人口、城镇非就业人口、农村人口；对于低收入或困难群体，主要是通过各种形式的医疗救助进行补充；针对更高医疗服务需求者，则通过各种形式的补充医疗保险来满足其医疗需求，在制度上已逐步实现了保障群体的全覆盖。
基本医疗保障制度的建立，在很大程度上缓解了“看病难、看病贵”的问题，但我国医疗保障制度还不完善，仍存在一些问题：1、政府投入不足。
2、不同保障人群差异明显3、商业医疗保险市场不够成熟。
4、医疗资源浪费严重等。
作为世界上经济最为发达的国家，美国实行了以商业医疗保险为核心、具有自身独特性的医疗保障制度，这种制度在50年的变迁过程中也产生了许多问题引起了美国历届政府持续而艰难的改革。
他们的医改理念及医改措施也许能够对完善中国医疗保障制度有一定的借鉴意义。
《英美医疗保险体系比较研究及对中国的启示》论文
英美医疗保险体系比较研究及对中国的启示摘要: 各国的医疗保险体系究其实质都是政府安排与市场机制的某种混合体，政府作用权重的大小以及政府介入的途径在事实上塑造了不同模式的医疗保险体系。
那么，究竟什么样的政府与市场组合是最理想的?要回答这个问题，必须首先明确是什么因素决定了一国医疗保险体系中政府和市场的定位。
本文将综合历史的和静态的视角，深入研究英国和美国的医疗保险体系，以期很好地理解是哪些因素、以何种方式决定了一国的政府与市场在医疗保险体系中的角色定位，由此对中国医疗保险体系问题的研究提供一些帮助。
关键词: 医疗保险体系，医疗保险，政府，市场一、引言总体来看，已有的研究往往是基于对市场或政府的评判推出另一方的作用范围，在方法论上遵从实证主义、在本体论上奉行规范主义。
尽管很多学者认识到政府与市场的角色定位以及医疗保险体系的具体模式与一国自身特殊的社会环境、社会组织等因素有关，但是，对于现有医疗保险体系的形成过程及其决定因素的系统性研究却相对缺乏。
例如，现有文献并没有很好地解释各国医疗保险体系之间的差异为什么会存在，以及这种差异是如何形成的。
由Sekhri and Savedoff(2005)的研究可以推断，商业医疗保险在一国医疗保险体系中重要性的上升与该国财富水平的提高和制度发育的逐步成熟相关，但是，这至多只能解释目前许多转轨经济中出现的普遍趋势——政府在医疗保险体系中的融资角色都有不同程度的削弱，商业保险的重要性日渐上升，而很难解释发达国家的医疗保险制度模式为什么会有显著的差别。
一个典型的对比即是英国和美国。
在英国，医疗保障的受益资格被认为是一种普遍的公民权利，由政府出面组织制度化的全民健保制度(National Health Service，NHS)，商业医疗保险只是一种有益的补充，一些支付能力较高的个人为了确保能够及时地获取所需的医疗服务，会选择到私立医院就诊，并购买商业医疗保险提供相应保障。
论美国医疗保障制度及其对中国的启示
美国的医疗保障与其他西方国家不同，它的保障体系以民间的私营医疗保险为主体，对老年人、残疾人、低收入者、少数民族及军人，政府辅以公共医疗保险与救助。
入者、少数民族及军人，政府辅以公共医疗保险与救助。
美国的这种复杂多样的以自由竞争为主要特征的制度造就了世界上最昂贵的制度：2000年美国的卫生总费用约为1.3万亿美元，占世界卫生资源消耗的40%以上，其同年的人均卫生费用为4 538美元，在经济合作与发展组织国家(oecd)中也遥遥领先［1］。
但是，美国在医疗保障领域的高投入，并没有使国民的健康水平独占鳌头：在30个oecd国家中，美国的人均期望寿命和婴儿死亡率均排在前15位之外［1］。
因此，这种制度多年来不仅受到来自国际社会的批评，被世界银行、世界卫生组织列为值得世界各国吸取教训的例子，而且受到来自国内多方面的责难，这反映了美国医疗保障制度中存在的痼疾。
美国人崇尚机会均等，而不是结果平等，在经济领域，同样追求绝对的自由市场经济。
这种经济制度下的供方追求的是利润最大化，他们不会对那些微利或无利的产品和服务进行投资，更不会将自己的产品无偿出售。
如果这样的制度出现在医疗服务供方市场，那么就会诱使医院和医生排斥无力承担医疗费的病人，或是使得某些病种的治疗在特定时期供给减少，导致患有这些病的患者无法得到及时、充分的治疗；如果这样的制度出现在医疗保险市场，那么就会发生保险公司通过提高保费排斥高发病概率人群的现象。
而医疗服务毕竟不同于其他商品，人得了病就必须治疗，社会有责任通过建立各种制度让每个公民有权利获得基本的医疗服务，以实现社会公平。
因此，美国政府为老人、残疾人、低收入者举办了强制性医疗保障计划，即医疗照顾制度和医疗补助制度。
然而，美国的这套制度既没有使其医疗费用增长保持在一个可以接受的水平，也没有在公平获得医疗服务问题上取得令人满意的成果。
完全竞争市场需要有两个前提：一是有许多厂商生产一种同质的产品；二是消费者是理性的。
论美国医疗保障制度及其对中国的启示美
论美国医疗保障制度及其对中国的启示美美国医疗保障制度是美国政府提供的一项保障公民医疗福利和服务的计划，旨在降低健康护理成本，扩大医疗保障范围，提高医疗保障质量。
然而，这个系统存在一些问题和缺陷，同时也给中国的医疗保障制度提供了一些启示。
首先，美国医疗保障制度的启示是对医疗资源的合理配置要求。
在美国，虽然医疗资源丰富，但无法平衡地分布在全国范围内。
一些地区的医疗资源过剩，而其他地区则面临医疗资源短缺的问题。
这导致了医疗服务的不公平和低效。
与此相比，中国需要在医疗保障制度中更加注重资源的公平分配，特别是在农村和偏远地区，以保障每个公民能够享受到基本的医疗保障。
其次，美国医疗保障制度的启示是要建立有效的医疗服务监管机制。
在美国，医疗服务监管相对松散，导致了医疗服务质量参差不齐，同时也增加了医疗成本。
中国在医疗保障制度中应该加强监管力度，对医疗机构和医生进行严格的审核和管理，确保医疗服务质量和安全。
第三，美国医疗保障制度的启示是要重视预防医疗。
在美国，医疗保障制度注重的是治疗，而对预防医疗投入不足。
这导致了医疗成本不断上升，同时也增加了公民的医疗负担。
中国需要加强对预防医疗的关注，在医疗保障制度中加大对预防保健的投入，通过提升公民的健康水平，减少医疗费用支出。
第四，美国医疗保障制度的启示是要倡导综合医疗保障制度。
在美国，存在着多样化的医疗保障制度，如传统的公共医疗保险、私人医疗保险以及雇主提供的医疗福利等。
这样的多元化体系虽然满足了不同人群的需求，但也带来了效率低下和资源浪费的问题。
中国需要在医疗保障制度中建立综合的医疗保险体系，整合各种医疗保障资金，提高医疗保障资源的利用效率。
第五，美国医疗保障制度的启示是要推动医疗技术创新。
美国医疗保障制度在推动医疗技术创新方面具有一定的优势，这也使美国成为了全球医疗科技的领导者。
中国需要加强医疗科技创新，提高医疗服务水平，降低医疗成本，为医疗保障制度的可持续发展提供更多的技术支撑。
美国医疗保险体系的历史演变及其对中国的启示
美国医疗保险体系的历史演变及其对中国的启示医疗保险是衡量一个国家医疗保障水平的重要指标之一，也是保证人民身体健康和福利的核心机制之一。
美国作为全球最发达的资本主义国家，在医疗保险方面拥有丰富的实践经验，特别是在医疗改革方面，其历史演变呈现出多种形态，与时俱进，显现出不断完善和创新的特点。
本文将从美国医疗保险体系的历史，主要医疗保险方案，医疗保险的影响及其对中国的启示等多个方面进行探讨，为我们更好地认识医疗保险体系的复杂性，理解其内在机制及其运行的优缺点提供参考。
一、美国医疗保险体系的历史美国的医疗保险始于20世纪初期，起初主要由雇主提供，是为数不多的公司福利之一。
1935年，罗斯福政府推出社会保险计划，其中包括社会安全金及医疗保险，但其中的医疗保险并未付诸行动，直到1965年，美国政府推出医疗保险改革法案，即医疗保险改革法案（Medicare）和医疗保险補充計劃（Medicaid），成为美国医疗保险体系的重要基石。
随着时间的推移，美国医疗保险体系又经历了多次重大调整和更新。
在20世纪90年代，克林顿政府推出了全国性医疗保险改革方案，但遭到了强烈反对，未能通过。
而在21世纪，奥巴马政府推出了历史上最具扩展性的医疗保险改革方案——《普惠医疗保险和可负担性医疗法案》，即奥巴马医改。
该法案实现了医保的全覆盖，让数百万没有医保的美国公民受益。
但也因其巨大的经济压力和政治斗争，遭到持续抨击和颠覆，至今仍在进行调整和完善。
二、主要医疗保险方案（一）MedicareMedicare是美国政府提供给65岁及以上人群以及某些残疾人的医疗保险计划，分为两个部分。
第一部分（医院保险）提供医疗住院和医院作为病人的理赔。
第二部分（医疗保险）提供其他医疗保险，包括医生费用、药品、家庭医疗保健等。
（二）MedicaidMedicaid是在《社会安全法》条款下实行的美国医疗保险计划，旨在为低收入成年人、残疾人和孕妇提供医疗保险，减轻医疗费用负担，提高医疗保障水平。
浅析美国医疗保障制度改革及其对中国的启示
浅析美国医疗保障制度改革及其对中国的启示2010年3月21日晚，美国众议院以微小的差距通过了医改法案，同月23日，美国总统奥巴马签署使之成为法律。
历时14个月的新医改进程终于暂时落下帷幕。
民主党方面评估，这次医改的推行将会影响到每个人的生活，目前美国有5400万人没有医保，医改方案将涵盖其中3200万人，从而使医改覆盖面从85%提升到95%，接近全民医保。
一、美国医疗保障体制改革历史及动因自上个世纪30年代以来，历届美国总统就针对美国医疗保障体制进行改革，但均以失败告终，而诱发其对其进行改革，改变医疗保障体制现状有以下原因：1、没有覆盖全部人群的基本医疗保险如前所述，美国尚有约4568万人没有任何医疗保障，占总人口15.3%，而到了2008年更是升至4600万，占总人口16%，比2000年的14%整整升高了2个百分点。
19岁到64岁的成年人（2007年占总人口9%）保险不足的比例从2003年的9%增长到2007年14%。
进入21世纪以来，基本医疗保险的覆盖面正一步步地缩减，其中中低收入者是未获保人群的主体。
而拥有医保的人群中，绝大多数是由其雇主购买。
这意味着在美国仍然有相当一部分人需要自己负担昂贵的医疗费用，在患病时寄希望于医疗救助或以大大高出平均成本的价位购买应急医疗保险。
而与之相较，如德国，90%的人口通过国家提供医疗保险，其余的也大多有通过企业或个人购买医疗保险。
在英国也有90%的人口享受国家提供的免费医疗。
2、医疗支出高昂且不断增加自上个世纪80年代以来美国医疗费用支出一直以平均11.6%的速度递增，高出同期平均消费价格指数 2.9%左右。
究其原因，除了医疗技术的进步，还与美国的医疗付费体系有一定的关系。
美国大部分医疗付费体系为项目付费制（fee-for-service），医院服务也存在着过度医疗情况，患者无法得到成本—效益比较高的服务。
一次由美国医学会发起的调查表明，大约有40%的医生承认，他们所开出的不恰当可能导致医疗费上升50%左右。
美国医疗保险体系的特点及对中国的启示_高芳英
美国医疗保险体系的特点及对中国的启示高芳英内容提要 美国的医疗保险体系有着鲜明的特征。
作为经济发达国家,与其他西方福利国家相比,美国是目前唯一没有实现全民医疗保险的国家。
美国医疗保险体系的市场化、兼容性和科学管理性的程度比较高,这些特点对中国医疗保障制度的改革具有一定的启示。
关键词 美国 医疗保险体系 市场化 兼容性 科学管理性 美国是经济发达的高福利国家,其医疗保险体系的形成可以追溯到20世纪20年代。
受经济发展水平、政治制度、社会制度、文化传统等因素的影响,美国医疗保险体系经过长期的发展和不断完善,形成了鲜明的特点,其中市场化、兼容性、科学管理性构成了美国医疗保险体系的主要特点,这些特点发挥着有效的社会功能,对美国社会保障事业的发展和提高美国人口的身体素质有着重要的作用。
中国的医疗制度改革正处在探索和不断完善的阶段,如何适当引入市场机制,吸收社会各方资金和力量,创建多种类型的医疗保险形式,加强科学管理,以促进医疗保险市场的健康运作,提高国人的身体素质,体现经济发展的成果,是国家目前需要重点关注的课题之一。
尽管中美两国的国情不同,但是各国医疗保险领域的基本规律和基本原则是有共性的。
因此,研究美国医疗保险体系的特点,对深化我国医疗制度的改革,建立社会化程度更高、更合理、更易控制的多形式、多层次的社会主义医疗保障制度,具有一定的启示作用。
美国医疗保险体系的高度市场化美国是西方自由市场经济模式国家的代表。
自由市场经济模式虽然并不排斥或反对政府对经济生活的干预,但与其他西方发达国家相比,美国更多地承袭了古典的自由放任和自由竞争的历史传统,经济自由主义和个人主义始终贯穿在国民的生活之中。
在自由市场经济模式下,作为美国医疗保险经济活动主体的众多企业,主要以单人业主制、合伙制、公司制等组织形式,独立而自由地从事医疗保险行业的生产经营活动,“对大部分美国人提供的医疗保险服务是一个自由市场,也就是买方(投保者)和卖方(保险人)买卖自由”①,为整个社会提供各种各样的医疗保险品种和服务。
国外医疗保险体系对中国的启示
国外医疗保险体系对中国的启示随着国际化的发展，人们对医疗保险的需求也越来越高。
世界各国都建立了自己的医疗保险体系，不断完善和创新。
不可否认的是，国外医疗保险体系对中国的启示是非常宝贵的。
本文将从国外医疗保险的理念、运行机制、保险覆盖范围等方面，对国外医疗保险体系对中国的启示进行探究。
一、医疗保险理念的借鉴国外医疗保险体系具有长期保障、共同承担等特点。
在保障理念方面，欧洲国家的医疗保险体系强调全民医保，实现了以人为本、医疗为重的目标。
同时，它们还对弱势群体特别是老年人和儿童实行优惠政策。
美国医疗保险体系则更为个性化，在个人和雇主之间建立合作关系，让医疗保险更加灵活。
这种理念的借鉴对于中国来说非常重要。
中国的医疗保险体系还存在着保障面窄、保障程度低、报销难等问题。
因此，借鉴国外医疗保险的理念，将人的生命和健康放在第一位，极有必要。
二、医疗保险运行机制的借鉴1. 建立统一的基金池制度在世界各国医疗保险体系中，基金池的建立是非常重要的机制之一。
基金池制度将个人、雇主和政府三方面的资金汇聚到一个基金池中，通过投资和储备等方式进行资金调度，使医疗保险的支付更具可持续性和广泛性。
这一机制与中国的城乡医疗保险制度不谋而合，可借鉴其经验，使医疗保险的资金调配更加平衡和有效。
2. 建立医疗机构与医保部门的互动机制国外医疗保险体系强化医保部门与医疗机构的互动，通过医疗机构提供优质服务，使医保部门达成合理低价、合理报销等目标。
这与我国医疗保险的“两个平衡”目标相符合。
因此，可以借鉴美国、德国等国家的医疗保险体系，在建立医保部门与医疗机构的良好合作关系方面，学习其成功经验，进一步优化国内医疗保险体系。
3. 强化医保支付方式在医疗保险支付方式方面，国外医疗保险体系实行先报销后付款机制，以模拟社会医疗消费者，强化成本的切实体现。
同时，医保支付方式的优化也能够降低患者就医成本，进一步提高保险的质量。
现今，中国的城乡医疗保险体系仍存在医疗费用审核不严谨，报销速度缓慢等问题。
国外医疗保险模式的比较及对我国的启示
国外医疗保险模式的比较及对我国的启示1883年，德国颁布了世界上第一部医疗保险法——《企业工人疾病保险法》。
其后，英国、法国、美国、日本等国家先后颁布法律，确立了医疗保险制度。
根据支付模式及基金筹集方式的不同，国外医疗保险制度大体上可分为四种模式：国家医疗保险模式(免费型)、社会医疗保险模式(现收现付型)、储蓄医疗保险模式(个人累积型)以及商业医疗保险为主导的混合型医疗保险模式。
1 国外四种医疗保险模式及代表性国家1.1 国家医疗保险模式国家医疗保险模式是一种以税收形式筹集资金，通过国家财政预算拨款向医疗服务机构或个人提供资金，由他们为国民提供低收费甚至免费医疗服务的医疗保险形式。
在国家医疗保险模式中，政府起主导作用，是该制度的组织者；资金来源稳定，主要通过国家财政预算，个人不予承担或少量承担医疗费用；计划性较强，市场调节几乎不起作用。
在各国的医疗保险制度体系中，以这种模式为基本制度的主要是一些福利国家，例如在英国，国家卫生服务制度(National Health Service，NHS)是其医疗保险制度的主要构成部分。
英国在1911年通过的《全国保险法》中，对健康保险作了法律规定。
现行的医疗保险制度主要由NHS、医疗救助制度和私人医疗保险制度构成。
其中以NHS为主体，它通过两种途径向国民提供医疗服务：一种是由国家直接投资的公立医疗机构或与国家卫生服务有合同关系的营利医疗机构提供；另一种是由以日薪形式受雇于国家卫生服务机构的雇用医生或与之有合同关系的独立医生提供。
据资料表明，英国的医疗费用84.9％来自政府税收，11.5％来自社会保险基金，个人负担仅占2.9％。
1.2社会医疗保险模式社会医疗保险模式是一种雇主和雇员按一定比例缴纳保险费，由依法设立的医疗保险机构作为“第三方支付”组织，代表参保人向提供医疗服务的机构或个人支付医疗费用的医疗保险形式。
社会医疗保险模式具有强制性、互济性和补偿性的特点。
美国医疗保险模式介绍对我国医疗保险的启示
是一种预付制模式 。在美国经过 多年的经验，发现管理式组 人、 低 收入人群等弱势群体能够共享医疗公平性 。 织能够规范 医生从节约的角度实施诊疗活动 ， 因此 ， 在节省医 ３ ． ３管理式 医疗， 控制 费用增 长
疗 费 用 和提 高 医疗 质 量 方 面 的成 效 ，己逐 渐 成 为美 国 占主 导 美 国 的 管理 式 医疗 保 险 是 一种 有 效 的医 保 形 式 ，也是 医 地 位 的 医疗 保 险 形 式 。 疗费用支付方 式，付费方式采用 的是定额结算与预付 制相结
美国医疗保险模式介绍对我国医疗保险的启示
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摘 要
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（ 西安 医学院 陕西 ・ 西安
Hale Waihona Puke 美 国作为商业 医疗保 险的典型代表 国家 ， 也是世界唯一一个没有实行全 民医保 的发达国家 ， 虽然在发展 中存
在着一些弊端 ， 但也有成功的经验 ， 本 文通过对美 国医疗保 险模 式现状 的分析， 分析我国 医疗保 险事业 改革与发展 的
计划的。这其 中包括非营利性健康保险公司和 营利性 的商业 保险，非营利性 的保险公司最具典型代表的是蓝盾和蓝十字
３ ． ２关注弱势群体 的医疗保险 在美国医疗保险模式中，第一层次社会医疗保险中专 门 ５岁以上的老年人提供的老年医疗保险制度 （ ｍｅ ｄ ｉ － 保险公司， 他们 不 以盈 利 为 目的 ， 在税 收上 能 够 享 受 一定 的优 针对美国 ６ 惠， 商 业 保 险 公 司在 美 国约 有 １ ０ ０ ０多 家 ， 是 以 盈利 为 目的而 ｃ ａ ｒ ｅ ） ， 还有 针 对 低 收 入 人 群 的 医疗 救 助 制 度 （ ｍｅ ｄ ｉ ｃ ａ ｉ ｄ ） 。 联 邦 提 供给 个 人 和 团体 医疗 保 险的 公 司 。 第 三 部分 是 管 理 式 组 织 ， 政 府 关 注 社会 弱势 群 体 的 健 康和 医疗 保 险 。我 国 医疗 保 险模 重视弱势群体 的医疗保 险服务 ， 使老年 是 由保险人和医疗服务提供者联合提供 医疗保险的组织形式， 式应借鉴美 国的做法，
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美国医疗保险体系的特点及对中国的启示高芳英内容提要 美国的医疗保险体系有着鲜明的特征。
作为经济发达国家,与其他西方福利国家相比,美国是目前唯一没有实现全民医疗保险的国家。
美国医疗保险体系的市场化、兼容性和科学管理性的程度比较高,这些特点对中国医疗保障制度的改革具有一定的启示。
关键词 美国 医疗保险体系 市场化 兼容性 科学管理性 美国是经济发达的高福利国家,其医疗保险体系的形成可以追溯到20世纪20年代。
受经济发展水平、政治制度、社会制度、文化传统等因素的影响,美国医疗保险体系经过长期的发展和不断完善,形成了鲜明的特点,其中市场化、兼容性、科学管理性构成了美国医疗保险体系的主要特点,这些特点发挥着有效的社会功能,对美国社会保障事业的发展和提高美国人口的身体素质有着重要的作用。
中国的医疗制度改革正处在探索和不断完善的阶段,如何适当引入市场机制,吸收社会各方资金和力量,创建多种类型的医疗保险形式,加强科学管理,以促进医疗保险市场的健康运作,提高国人的身体素质,体现经济发展的成果,是国家目前需要重点关注的课题之一。
尽管中美两国的国情不同,但是各国医疗保险领域的基本规律和基本原则是有共性的。
因此,研究美国医疗保险体系的特点,对深化我国医疗制度的改革,建立社会化程度更高、更合理、更易控制的多形式、多层次的社会主义医疗保障制度,具有一定的启示作用。
美国医疗保险体系的高度市场化美国是西方自由市场经济模式国家的代表。
自由市场经济模式虽然并不排斥或反对政府对经济生活的干预,但与其他西方发达国家相比,美国更多地承袭了古典的自由放任和自由竞争的历史传统,经济自由主义和个人主义始终贯穿在国民的生活之中。
在自由市场经济模式下,作为美国医疗保险经济活动主体的众多企业,主要以单人业主制、合伙制、公司制等组织形式,独立而自由地从事医疗保险行业的生产经营活动,“对大部分美国人提供的医疗保险服务是一个自由市场,也就是买方(投保者)和卖方(保险人)买卖自由”①,为整个社会提供各种各样的医疗保险品种和服务。
美国的医疗保险体系主要遵循了自由市场经济发展的规律,形成了高度市场化的特点。
市场化的特点主要体现在三个方面。
首先,供求原则是美国医疗保险市场化的基础。
美国医疗保险的需求理论告诉我们,人们为了防止发生较大的经济损失,就会愿意购买保险;风险发生率越高,购买积极性越高;保险的价格越高,愿意投保的人越少;收入与购买保险多少成正比;健康状况与购买保险多少成反比。
在美国长期的医疗保险实践中,有的人只愿意为门诊投保,有的人只愿意为住院治疗和手术治疗投保,有的人只为突发疾病和重症疾病投保。
凡此种种,充分体现了美217国个人主义和自由主义的价值观。
为了适应医疗保险市场的需求,美国形成了各种形式的医疗保险公司,它们之间的区别就是提供不一样的保险覆盖类型,在费用分担方式应用和程度上各有差异。
例如,美国历史上最早形成的“蓝十字”(Blue Cr oss)公司和“蓝盾”(Blue Shield)公司,在20世纪20年代初创时期,前者主要保险支付住院费用,而后者主要保险支付外科手术和一般门诊费用;在费用分担方式上,“双蓝”公司实行按服务项目付费(Fee for Service)的保险模式,一般投保人每月或每年交纳少量的保险费,保险公司根据投保人在医院接受服务所花费的费用单据报销。
②又如,私立或商业性保险公司推出了行业医疗保险计划和地区性医疗保险计划,主要满足矿业、伐木、铁路建设等远离城镇的行业工人的需要,因为从事这些行业的工人既存在一定的职业危险,又远离医疗服务机构,缺医少药问题比较严重。
为了使这些行业的工人和家属得到医疗保险的保障,工会或地方组织联合医生及诊所和地方医院,一起设置行业医疗计划或地区性计划,投保者及其家庭成员均可享受医疗保险和医疗配套服务。
这类计划从20世纪40年代形成规模,其中比较有名的有美国联合矿工卫生和退休基金计划、华盛顿团体卫生协会计划和大纽约卫生保险计划等。
再如,一些商业保险公司接受团体和个人的投保,支付投保人的住院和药品费用,如果费用超出预定的金额,患者需要自己承担费用的20%。
此外,健康维持组织(Health Maintenance Or ganiza-tions)提出了不同于传统付费方式的预付制支付方式。
按服务项目付费是典型的后付制,“双蓝”公司及其他的私立或商业性保险公司都实行后付制,而健康维持组织推出了按人头付费(Capita-tion)、按服务单元付费(Service Unit)和按病种付费(Diseases Related to Groups)的预付制方式。
每一个美国人在选择医疗保险方式、选择险种时都会根据自己的实际需要,选择最适合自身、价格合理的保险方式。
其次,自主原则是美国医疗保险市场化的保证。
医疗保险市场经济活动主体的高度自主性,就是政府尽量少干预,让市场机制发挥作用。
美国政府对医疗保险市场的干预比西方任何一个发达国家都少。
“大多数发达国家都有政府实施的国家医疗保险计划,通过一般税收资助解决保险资金问题,几乎所有的国民都有权力享受医疗保险,接受公共医疗卫生服务,包括日常的和基本的医疗保健。
”③如英、法、德、加、日等国都实行了全民医疗保健或全民医疗保险制度,政府承担主要的医疗保险费用,通过税收或雇主、雇员分担来解决经费问题。
这种模式体现了政府负责的“强制性”全民医疗保险体系的特征。
而美国“是目前唯一没有实现全民医疗保险的发达国家”④。
美国实行的是私立型医疗保险模式,医疗保险企业以自由企业为主,其经营的医疗保险品种和服务的定价、资金筹措以及经营规模等,均由企业自行决策,政府不直接干预企业的内部事务,仅仅通过财政、税收和货币政策对医疗保险市场进行间接调控,依法对企业经营活动进行监管。
例如,“双蓝”公司是非营利性组织,政府免除其纳税的义务,但“双蓝”公司必须遵从各州保险委员会的监督管理,保险金的上调必须经过该委员会的审批。
不过,政府少干预并不是不干预,当市场机制某些环节运行“失灵”时,政府会及时干预。
在20世纪60年代以前,“参加医疗保险的主要是雇佣人群。
这就意味着人们退休以后就不在被保险的范围”⑤,随着战后美国进入“富裕社会”阶段,社会老龄化问题和弱势群体的医疗问题特别突出,并逐渐成为政治问题。
⑥由于原有的医疗保险体系缺乏对发病率高的老年人和低收入的无保险人群的关注,美国政府及时推出了政府医疗计划项目,如针对老人的“医疗照顾”计划,针对低收入人群的“医疗补助”计划等。
政府开始在医疗保险市场中承担部分责任,弥补了医疗保险体系中出现的漏洞。
第三,竞争原则是美国医疗保险市场化的活力。
合理的竞争必然促使市场良性运转。
任何一种医疗保险体系,最关键的就是第三方付费者(保险人)、被保险人和医疗服务提供方三者之间的利益关系。
保险人希望医院为投保人提供既经济又实惠的服务,从而持续地获得经济利益;被保险人希望得到最大满足的医疗服务,从而使自己缴费受益最大化;医疗服务提供方———医院或诊所则218江海学刊2006.4希望将服务转化为最大的经济效益。
医疗保险市场的竞争性,迫使医疗保险组织不断改革保险计划,改革服务范围与方式,并尽可能减少用于行政管理的费用支出,以吸引更多客户,追求更大利润。
如“双蓝”公司在保留传统的项目、险种的同时,不断扩大保险覆盖范围,逐步允许投保者自由选择医院和医生,并提供后付型和预付型等多种支付方式,增强了竞争性。
又如,商业性保险公司为了与“双蓝”公司竞争,通过采取投保者分担费用的方式提供保险金较低的保险服务。
另外,竞争压力也迫使所有医疗保险组织采取有效的费用控制措施,审查和监督医疗费用的上涨。
总之,竞争给美国医疗保险市场带来了勃勃生机。
世界各国的医疗保险体系各不相同,但大体可以分成三类,即市场型、计划型、中间型。
与其他发达国家相比,美国医疗保险体系的市场化程度最高。
这一特点可以通过比较主要发达国家政府与社会之间,在医疗保险费用承担上的百分比显示。
如1997年,英、日、德、荷、加、美等国政府承担的比例分别为85%、78%、76%、72%、70%、45%,私人承担分别为15%、22%、24%、28%、30%、55%。
⑦多元文化的影响———医疗保险体系的兼容性在世界各国中,美国的移民性、多民族性、多元文化性的程度比任何一个国家都高。
多元文化现象就是不同文化背景的民族,和睦地相处于一个社会。
在社会环境中,多元文化意味着每个人都有保持自己生活方式的权利,各个民族或种族的文化地位同等。
多元文化对美国社会各个领域的影响都比较广泛,其中对医疗保险体系的影响,反映为兼容了多样、分散和复杂的医疗保险组织机构,整合了医疗保险经费的多渠道来源。
第一,多元文化的共存性反映在医疗保险形式上是多类型的兼容。
“美国医疗保险体系的基本理念经常被概括为具有`兼容性'的,因为有成百上千不同的社会实体涉及医疗保险体系。
”⑧美国实行的是联邦制,一样的事务,各州的法律也可能有不一样的规定。
在医疗保险领域,各州甚至一些市、县的法律和规定也是千差万别,这种文化和社会背景造成了美国不可能像其他发达国家那样形成一个全国统一的医疗保障体系,而是按照市场需要逐步形成了一个世界上最复杂的体系。
这个体系主要由三大类构成:私营性质的医疗保险、社会医疗保险、政府福利性医疗保险。
私营性质的医疗保险公司在美国医疗保险体系中承担重要角色,大多数美国人参加私营性医疗保险。
“1940年有1300万人参加私人医疗保险,到1955年激增至1亿人”⑨,目前在2.7亿美国人中,有“1.874亿美国人有私人医疗保险”⑩。
私营医疗保险公司主要有非营利性的和营利性的。
非营利性的主要有“双蓝”公司,“双蓝”协会把遍布全国的“蓝十字”、“蓝盾”公司组成一个松散的网络,参保人数达到6700万。
营利性的主要是商业保险公司和管理式医疗组织。
美国兼有医疗保险项目的商业保险公司有1000多家,1996年有7540万人参加各种商业医疗保险。
管理式组织是一种由保险人与医疗服务提供者联合提供服务的医疗保险形式,其在节省医疗费用和提高医疗质量方面的成效逐步体现,越来越成为美国占主导地位的医疗保险形式。
社会医疗保险包括工伤保险和医疗照顾计划。
美国每一个州都有工伤保险制度,这是最常见的社会医疗保险。
美国于1914年就通过了第一个工伤保险的法律,到目前为止,大约80%的职工都在一定程度上拥有工伤保险,没有工伤保险的主要是部分农民和短工。
医疗照顾计划在1965年通过修改《1932年社会保障法》确立,称老年医疗保险法,由美国卫生与公众服务部卫生服务经费管理局(HCFA)直接管理。
享受医疗照顾的人群为65岁及超过65岁的老年人,保险范围包括大部分的门诊及住院医疗费,受益人群约占美国人口的17%。