心包积液和心包填塞的治疗
心包经疾病治疗方案
一、概述心包经疾病是指由于心包经功能失调所引起的一系列疾病，包括心包炎、心包积液、心包填塞等。
心包是心脏的外层保护组织，具有保护心脏、调节心脏搏动等作用。
心包疾病的发生与多种因素有关，如病毒感染、细菌感染、自身免疫疾病、肿瘤等。
本文将针对心包经疾病的治疗方案进行详细阐述。
二、心包经疾病治疗方案1. 西医治疗方案（1）抗感染治疗针对感染性心包炎，首先应进行病原学检查，明确感染源。
根据病原学检查结果，选择敏感抗生素进行治疗。
治疗过程中，需根据病情变化及时调整治疗方案。
（2）非甾体抗炎药（NSAIDs）NSAIDs具有抗炎、镇痛、解热作用，适用于轻中度心包炎患者。
常用药物有阿司匹林、布洛芬等。
（3）糖皮质激素对于病情较重的心包炎患者，可考虑使用糖皮质激素。
糖皮质激素具有抗炎、免疫抑制作用，可减轻心包炎症反应。
常用药物有泼尼松、甲泼尼龙等。
（4）抗凝治疗对于心包炎伴有心包积液的患者，可考虑抗凝治疗。
抗凝药物有华法林、肝素等。
（5）手术治疗对于心包填塞、心包积液导致心脏功能严重受损的患者，需进行手术治疗。
手术方式包括心包穿刺、心包切除术等。
2. 中医治疗方案（1）辨证论治中医治疗心包经疾病，首先需根据病情进行辨证论治。
常见证型如下：1）心阳不振证：症见心悸、气短、乏力、自汗等。
治法：温阳益气，养心通络。
方药：人参四君子汤合桂枝甘草汤加减。
2）痰湿阻络证：症见心悸、胸闷、恶心、呕吐等。
治法：燥湿化痰，通络止痛。
方药：二陈汤合瓜蒌薤白半夏汤加减。
3）心脉瘀阻证：症见心悸、胸闷、心痛、唇舌紫暗等。
治法：活血化瘀，通络止痛。
方药：血府逐瘀汤加减。
（2）中药汤剂根据辨证论治原则，选用合适的中药汤剂进行治疗。
以下为部分常用方剂：1）人参四君子汤合桂枝甘草汤加减：适用于心阳不振证。
2）二陈汤合瓜蒌薤白半夏汤加减：适用于痰湿阻络证。
3）血府逐瘀汤加减：适用于心脉瘀阻证。
（3）针灸治疗针灸治疗心包经疾病具有较好的疗效。
常用穴位有：1）心俞：位于背部，第5胸椎棘突下旁开1.5寸。
心包积液及心包填塞
心包填塞的发病原因
感染：细菌、病毒、真菌等感染 肿瘤：恶性肿瘤、良性肿瘤等 创伤：外伤、手术等
高糖饮食
保持适当的运 动，如散步、 慢跑、游泳等
保持良好的作 息习惯，避免 熬夜、过度劳
累
保持良好的心 理状态，避免 过度紧张、焦 虑、抑郁等情
绪
避免诱发因素
控制糖尿病：保持血糖稳定， 避免血糖波动过大
控制高血压：保持血压稳定， 避免血压波动过大
避免感染：保持良好的卫生 习惯，避免感染细菌、病毒等 Nhomakorabea03
心包积液的临床表 现
症状表现
呼吸困难：患者可能出现呼吸急促、呼 吸困难等症状
水肿：患者可能出现下肢水肿等症状
胸痛：患者可能出现胸痛、胸闷等症 状
头晕：患者可能出现头晕、眩晕等症 状
心悸：患者可能出现心悸、心慌等症状
乏力：患者可能出现乏力、疲倦等症 状
体征表现
呼吸困难：患者可能出现 呼吸急促、呼吸困难等症 状
心包积液及心包填 塞
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目录
心包积液的概述
心包积液的临床表现 心包积液和心包填塞的治 疗方法
心包填塞的概述
心包填塞的临床表现 心包积液和心包填塞的预 防措施
01
心包积液的概述
心包积液的定义
心包积液是 指心包腔内 液体的异常 积聚
心包积液可 分为渗出性、 漏出性和混 合性
渗出性心包 积液主要由 炎症、感染、 肿瘤等引起
心包炎的症状与治疗新进展
白介素抑制剂等
等
微创手术：减少 创伤，加快恢复
机器人辅助手术： 提高手术精确度，
减少并发症
3D打印技术：个 性化定制手术方 案，提高手术成
功率
生物材料：促进 组织修复，减少
术后并发症
添加标题
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添加标题
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手术治疗：微创手术、机器 人手术等
药物治疗：新型抗炎药物、 免疫抑制剂等
物理治疗：激光、超声波等
05
心理支持：给予患者心理支 持和安慰，减轻心理压力， 提高治疗效果
06
添加 标题
添加 标题
添加 标题
添加 标题
定期复查：定期进行心电图、 药物治疗：根据病情选择合
超声心动图等检查，监测病 适的药物，如抗炎药、抗凝
情变化
药等
生活方式调整：保持良好的 生活习惯，如戒烟、限酒、
适量运动等
心理支持：提供心理支持和 辅导，帮助患者应对疾病带
保持良好的饮食习惯，多 吃蔬菜水果，少吃油腻、
高盐、高糖的食物
保持适当的运动量，每周 至少进行150分钟的中等
强度有氧运动
保持良好的睡眠习惯，每 天保证7-8小时的睡眠时
间
保持良好的心理状态，避 免过度紧张、焦虑和抑郁
添加标题
保持良好的心态：积极面对生活， 避免过度焦虑和紧张
添加标题
保持良好的生活习惯：保持充足的 睡眠，避免熬夜和过度劳累
添加标题
康复锻炼的注意事项
添加标题
康复锻炼的原则和方法
添加标题
康复锻炼的效果和评价
02
情绪调节：鼓励患者保
持积极心态，避免焦虑、
01
抑郁等负面情绪
心理辅导：帮助患者了
心包积液
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病理基础
视积液量及增长速度而不同。 1. 少量积液或缓慢增长的大量积液
——心包腔压力轻度升高。 2. 短时内迅速增长的少量积液或超过心包代偿的大
量积液 ——心包压急速升高。
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9
血流动力学改变
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10
〔一般X线表现〕
1、积液＜300ml：心影无明显改变； 2、积液＞ 300ml： （1）当心包积液量大300-500ml，心影开始向两侧增大，并 有上腔静脉影增宽及心隔角变钝的表现。 （2）当心包积液超过1000ml，心影明显增大呈“烧瓶状”或 “球形”，各心弓界限不清，心膈角变锐； （3）肺纹理正常或减少，肺野清晰； （4）短期内几次X线片出现心影迅速扩大。 （5）上纵膈影短缩； （6）心脏搏动减弱或消失； 典型征象:巨大的心脏与清晰的肺纹理不相称。
液回流受阻，体循环淤血。
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32
临床表现
主要是重度右心功能不全的表现
常见的症状有：
劳累后呼吸困难是最早期的症状，是由于心
输出量相对固定，在活动时不能相应增加所致。
后期因大量胸腔积液、腹水使膈肌抬高和肺部充
血患者出现端坐呼吸。腹水、肿大的肝脏压迫腹
部脏器产生腹胀感。
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33
体征
颈静脉怒张；肝肿大，腹水；胸腔积液； 下肢水肿：
（二）MR信号: 低信号——纤维组织伴钙化; 高信号——尿毒症性的心包增厚。
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心包钙化
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缩窄性心包炎
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诊断依据
腹水，肝肿大，颈静脉怒张等体征，结合 心搏动减弱，齐脉静脉压升高；
心包填塞金标准
心包填塞金标准心包填塞是一种严重的医疗急症，通常由心脏或大血管损伤导致血液流入心包腔而引起。
心包填塞可能导致心脏压塞、心脏衰竭、低血压和休克等严重后果，因此需要及时诊断和治疗。
目前，心包填塞的诊断主要依赖于医学影像学检查，如超声心动图、CT和MRI等。
其中，超声心动图因其方便、快捷、无创等优点，已成为诊断心包填塞的首选方法。
超声心动图的诊断标准主要包括以下几个方面：1.心包积液：在超声心动图上，心包腔内出现液性暗区，这是心包填塞最直接和最主要的征象。
积液量通常超过100ml，但也可因个体差异而有所不同。
2.心脏压塞：由于心包积液的存在，心脏受到压迫，导致心脏舒张和收缩功能受限。
在超声心动图上，可观察到心腔内径缩小、室壁运动减弱或消失等现象。
3.心脏和大血管损伤：心包填塞的病因之一是心脏或大血管损伤。
在超声心动图上，可观察到心脏或大血管的破裂、穿孔或撕裂等征象。
4.血流动力学改变：心包填塞可导致血流动力学改变，如低血压、休克等。
在超声心动图上，可观察到心室舒张末期充盈速率减慢、心室收缩力减弱等现象。
除了超声心动图外，CT和MRI等影像学检查也可用于诊断心包填塞。
这些检查方法具有更高的空间分辨率和组织分辨率，能够更准确地显示心包积液的位置、范围和程度，以及心脏和大血管的损伤情况。
此外，这些检查方法还可以提供更多的信息，如心包积液的病因、治疗方案的选择等。
总之，超声心动图是诊断心包填塞的首选方法，其诊断标准主要包括心包积液、心脏压塞、心脏和大血管损伤以及血流动力学改变等方面。
对于疑似心包填塞的患者，医生应根据具体情况选择合适的影像学检查方法，以便及时诊断和治疗。
急性心包填塞观察与护理
2、心包穿刺术：常用的部位有胸骨左缘、胸
骨右缘、心尖部及剑突下。以剑突下和心尖部最 常用。
心包填塞的治疗
3、为维持心室充盈压，应用血管扩张剂增加心搏量。
常用药物：
异丙肾上腺素
增加心率及心肌收缩力，心搏量增加，并降低周围 血管阻力，以改善心包填塞病人的心输出量。
4、适当应用抗生素，以预防感染。
外科出血性心包填塞
度（120ml），出现心脏压迫症状，可限制血液回心和
心脏跳动，心排量降低，静脉系统淤血，产生体循环静 脉压、肺静脉压增高等心脏受压症状，称心包填塞。
心包填塞是由什么原因引起的？
外伤性心脏破裂或心包内血管损伤造成心包腔内 血液积存。
心脏外科手术后或介入性心脏检查治疗
多为心前区部位的锐器或火器伤所致 部分可有胸部严重闭合性损伤引起
外层：纤维心包（fibrouspericardium）由致密结缔组
织构成，有固定心包的作用。
心脏及心包的解剖结构
心包积液与心包填塞
正常心包腔内可含20-50ml液体，起润滑作用。 心包腔内液体量增加称心包积液，一般80～120ml
不会引起血液动力学改变。
心包弹性有限，当心包腔内积血量增加到一定程
降，使肾血流量减少。
•4. 引流量多，尤其是引流管内有血凝块，或原
较多的引流量突然减少或停止，且循环又不稳定者
。
急性心包填塞的术后早期观察
•5、病人烦躁不安 但肺呼吸音清晰，未闻及
湿罗音，在有效带呼吸机的同时出现进行性烦躁 不安、出冷汗，血氧饱和度进行性下降等。 •对高度怀疑急性心包填塞的病人，在观察病员 的同时，应立即报告医生。
急性心包填塞 的护理
四病区
刘吻
心包的结构与解剖
急性心包填塞-卢耀洪
心脏手术导致出血的原因
心脏外科手术后出血原因： ⒈术中局部止血不彻底 ⒉手术创面大，渗血过多 ⒊体外循环后继发凝血功能紊乱
心脏手术导致出血的原因
⒋术后鱼精蛋白中和肝素不足 ⒌患者凝血功能差 ⒍手术后患者体温过低（复温、保暖） ⒎大量使用库存血
心包填塞临床表现
1、焦虑、烦躁 2、胸部不适，有时候右侧半卧或前倾位症状减轻 3、呼吸困难、呼吸加快 4、晕厥、头昏、冷汗，甚至意识丧失 5、有时可伴有恶心呕吐等迷走神经功能亢进表现
心包穿刺术（心尖部）
在左侧第5肋间或第6肋间浊音界内2cm左右 的部位进针，沿肋骨上缘向背部并稍向正中线 进入心包腔。
心包穿刺术
心包穿刺注意事项
1．严格掌握适应证，应由有经验的医师操作或指导 ，并在心电监护下进行穿刺。穿刺及引流过程中要 密切观察患者症状和生命体征的变化。 2．为了避免损伤心肌和血管，最好用套管针进行 心包穿刺。 3．向患者做好解释工作，嘱其在穿刺过程中不要 深呼吸或咳嗽，麻醉要充分。 4．穿刺过程中如出现期前收缩，提示可能碰到了 心肌，要及时外撤穿刺针。
心包填塞
急性心包填塞：多发生在术后36小时内 。 迟发性心包填塞：多发生在术后5天后。
急性心包填塞的常见病因
心包肿瘤 心包或心脏大血管的外伤破裂出血 主动脉夹层或冠状动脉瘤破裂 急性全身感染或邻近器官感染穿破至心
包腔 过量抗凝剂的应用
急性心包填塞的常见病因
医源性损伤如： 心脏手术后出血 心肺复苏并发症 心脏起博电极穿破心脏 心导管检查致心脏穿孔 PTCA造成冠脉破裂出血等
如果需要长期引流，应考虑行心包开窗术等外科 处理，并酌情使用抗生素。
应急流程
1、对有急性心包填塞表现的患者及时通知医生。 2、立即给予心电、血压、血氧饱和监测，建立
心包填塞的紧急处理方法
营养支持
对于营养不良的患者，给予营 养支持治疗以改善营养状况。
05
并发症预防与处理
心律失常监测及干预措施
持续心电监护
对心包填塞患者进行持续心电监 护，及时发现心律失常。
药物治疗
根据心律失常类型选用适当药物治 疗，如胺碘酮、利多卡因等。
电复律与除颤
对于严重心律失常，如室颤、室速 等，应立即进行电复律或除颤。
THANKS
感谢观看
使用血管扩张剂时，应密切监测患者血压和心率，避免出现过度扩张导
致的低血压和心率加快等不良反应。同时，应注意血管扩张剂与其他药
物的相互作用，避免药物不良反应的发生。
04
非药物治疗方法
心包穿刺引流术操作要点
术前准备
穿刺点选择
进行必要的实验室检查，如心电图、超声 心动图等，确定心包积液量和位置；患者 取半卧位或左侧卧位，常规消毒铺巾。
肺部感染预防策略
保持呼吸道通畅
定期为患者吸痰，保持呼吸道通 畅，减少肺部感染风险。
合理使用抗生素
根据患者病情及病原菌选用敏感 抗生素，预防感染。
加强营养支持
给予患者高蛋白、高热量、高维 生素饮食，增强抵抗力。
出血风险评估及止血方法
出血风险评估
评估患者出血风险，如血小板 计数、凝血功能等。
局部止血措施
对于穿刺部位出血，可采用压 迫止血、纱布包扎等方法。
全身止血药物应用
根据患者出血情况，选用适当 的止血药物，如氨甲环酸、血 凝酶等。
手术止血
对于严重出血或无法控制的出 血，应及时进行手术止血。
06
康复期管理与教育
心理康复指导
提供心理支持
01
帮助患者缓解焦虑、恐惧等负面情绪，建立积极的治疗信心。
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心包积液和心包填塞的治疗
摘要】目的讨论心包积液和心包填塞的治疗。
方法根据患者临床表现结合检查
结果进行诊断并治疗。
结论尽管心包穿刺可以有效缓解心包填塞，但有时也需要
进行经皮球囊心包切除、经剑突下心包切除或是通过外科手术进行胸膜心包开窗
或腹膜心包开窗。
对于肿瘤性心包积液患者，一项回顾性研究显示于心包内注射
硬化剂与外科手术开放引流同样有效。
然而，无论是良性还是恶性心包积液，经
剑突下心包切除都比经皮引流更为安全和有效。
因此有学者推荐只有在患者血流
动力学不稳定的情况下才采用经皮穿刺引流。
【关键字】心包积液心包填塞治疗
心包积液可以表现为漏出液、渗出液、心包积脓或心包积血。
大量的心包积
液常见于肿瘤、结核、乳糜性以及尿毒症性心包炎、黏液性水肿以及寄生虫病。
局限性心包积液常见于外科手术后、创伤以及化脓性心包炎。
若心包积液进展缓慢，即使大量积液患者也可以没有临床症状；而快速的心包积液即使量少也有可
能产生心包填塞的症状。
心电图可表现为 QRs及T波低电压、PR段压低、ST-T改变、束支传导阻滞以及QRS复合波电交替，积液引流后低电压以及电交替可逆转。
胸片检查心影增大呈烧瓶状，边缘锐利。
根据舒张期超声心动图探得的无回声区
可将心包积液分为4级：①少量(无回声区％10mm)；②中量(无回声区10～
20mm)；③大量(无回声区≥20mm)；④巨大量(无回声区≥20mm并有心脏受压的
表现)。
大量心包积液时心脏可在心包内自由运动(“摇摆心”)而产生二尖瓣假性脱
垂和收缩期假性前向运动、室间隔矛盾运动和主动脉瓣收缩期误关闭。
心包填塞是心包腔内液体积聚、压力增高的结果。
除了超声心动图检测以外，静脉压力增高以及奇脉的出现也提示心包填塞。
部分患者还可表现为端坐呼吸、
咳嗽及吞咽困难，偶有意识丧失。
大约1／3无症状的大量慢性心包积液可进展
为心包填塞。
形成填塞的触发因素包括循环血容量减少、阵发性心动过速以及积
液基础上发作急性心包炎。
目前对于缺少心包填塞证据或化脓性心包炎证据不足者，并不主张进行心包
穿刺引流。
而持续、大量的心包渗液(特别是怀疑结核性心包炎或病程超过3个月以上者)需要进行心包穿刺引流。
部分怀疑肿瘤或系统性疾病所致的心包积液病例
有时也需要心包穿刺引流和活检。
但是对于大量心包积液常规进行引流其诊断率
非常之低(约7％)。
需要引起重视的是尽管症状明显，心包填塞只是一个I临床诊断，仅仅凭超
声心动图所显示的心包填塞征象并非是心包穿刺的适应证。
虽然超声显示各房室
运动减弱具有很高的特异性(92％)，但其敏感性却较低(58％)；右心室和右心房舒
张早期塌陷具有较高的敏感性和特异性(分别为82％和88％)，但超过1／3的病
人无法被探查到。
由于心包内压力-容积曲线陡峭，从心包中去除少量积液(约50m1)即可使心包
填塞患者的临床症状和血流动力学得到显著改善。
除非并发心脏疾病或是同时存
在心包缩窄(例如渗出一缩窄性心包炎)，去除心包内液体可使心包腔内压、心房压、心室舒张压、动脉压以及心输出量恢复正常。
轻至中度压力的心包填塞(即静
脉压％10mmH2O、动脉血压正常、无奇脉)，尤其是特发性、病毒性或反应性心
包炎(例如用甲状腺激素治疗)时，不需要进行心包穿刺。
相反在超急性心包填塞
时(通常由于心脏损伤所致)，紧急心包穿刺是首选的治疗措施。
大多数病情介于
二者之间的患者需要接受心包穿刺引流。
无论是外科手段(经剑突下切开、经胸腔
镜或是胸廓切开术)还是经皮的方法(利用穿刺针或球囊导管)均可完成心包穿刺引流。
心包填塞时情况紧急可危及生命，心包穿刺应由经验丰富的医生进行操作，
同时需要配备x线设备、超声心动图、血流动力学监测仪器以保证穿刺的安全与
成功。
如上述条件不具备，则至少也要进行心律和血压的监护。
有创性血流动力
学监测和心包内压力测定有助于诊断，尤其对于那些疑难病例。
目前不推荐通过
穿刺针尖进行局部心电图监测，如果一定要进行的话，则该仪器必须配备等电位
的接地装置。
通过穿刺针进行心包穿刺有助于对血流动力学进行仔细测量，对操
作者而言也相对简单易行，在二维超声引导下进行穿刺可提高操作的安全性，使
穿破心肌的风险降到最低并易于评价积液是否抽尽。
常用的穿刺途径是剑突下或心尖部进针，穿刺成功后一次应抽出中等量的积
液(50～150m1)以期在血流动力学上有所改善。
然后可将6～8Fr导管置人心包腔
以轻度的负压持续引流。
心包腔内置管引流可减少对心脏的损伤，有利于心包腔
内压力监测以及心包腔内给药，并且有助于(但尚不确定)预防心包腔内液体的重
新积聚。
一项将近4年的随访研究显示延长导管引流的时间(3±2天)有减少心包积液复发的趋势。
一般说来，应该持续到每日引流量小于25ml再停止引流。
导管
引流过程中应该以消毒软膏以及无菌纱布覆盖皮肤穿刺点。
尽管多数病人可完全耐受心包穿刺，但仍有报道部分患者在穿刺引流后出现
肺水肿、循环衰竭、急性右心和左心功能不全。
故应对患者认真进行监护，防止
心包填塞复发，尤其是对于血性积液的患者，后者在心包置管的情况下仍有可能
发生心包填塞。
为防止导管堵塞可于导管内注入稀释的肝素或纤维蛋白溶解剂。
穿刺成功后患者需在监护下观察24小时。
心包穿刺的主要并发症包括划破冠状血管、心肌穿孔(壁薄的冠状静脉及右心
室尤其易发生)、低血压(通常最初即有表现)、心律失常(包括房性和室性)、肺或
胃肠道穿孔。
尽管心包穿刺可以有效缓解心包填塞，但有时也需要进行经皮球囊心包切除、经剑突下心包切除或是通过外科手术进行胸膜心包开窗或腹膜心包开窗。
对于肿
瘤性心包积液患者，一项回顾性研究显示于心包内注射硬化剂与外科手术开放引
流同样有效。
然而，无论是良性还是恶性心包积液，经剑突下心包切除都比经皮
引流更为安全和有效。
因此有学者推荐只有在患者血流动力学不稳定的情况下才
采用经皮穿刺引流。
外科开放引流的优势在于：引流彻底，能够取得心包组织以进行组织病理学
和微生物学诊断，能够排空已被分隔在各个小腔内的积液，避免盲穿时对心脏的
损伤。
但是究竟选择心包穿刺还是外科手术引流取决于手头的仪器设备以及医师
的经验、积液的原因、是否需要采集组织样本协助诊断以及患者的预后。
当积液
的病因学已经明确和(或)心包填塞的诊断尚有疑问时，最好行心包穿刺；而当心
包填塞已经明确但病因尚不清楚时，外科引流是较好的选择。
积液量＜1cm、积
液局限或有证据显示存在纤维蛋白及粘连时不宜进行心包穿刺。
经剑突下心包切
开以及经胸腔镜引流均可在局麻下进行，并发症发生率较低。
引流出的心包积液
应该被送至实验室进行血细胞比容、细胞计数和葡萄糖含量测定，并进行桌兰染色、抗酸染色、真菌涂片以及病毒、细菌学、真菌培养和细胞学检测。
依据临床
表现和细胞学结果，怀疑肿瘤者需行肿瘤标记物和糖类抗原检测，怀疑结核者应
行腺苷脱氨酶、γ-干扰素、心包溶菌酶以及PCR检测。
心包填塞的患者在等待心包引流的时候可静脉注射生理盐水以扩充血管内容
量，但这种扩容的办法可能只对低血容量的患者有效。
扩容后可临时使用多巴酚
丁胺或硝酸盐类药物增加心输出量。
针对伴发于心包填塞或穿刺过程中的迷走神
经反射可以静脉推注阿托品(1mg)。
正压通气可减少静脉回流、降低右心室跨壁压力和心输出量，应避免使用。
复发性的心包积液一般采用反复心包穿刺、心包内注射四环素硬化治疗、心
包开窗或心包切除术来解决。
预计生存期超过一年的患者应该选用心包次全切除。
胸膜心包窗可以使心包积液在面积更大的胸膜腔内被重吸收，适用于肿瘤性心包
积液患者。
透析患者出现心包积液复发可考虑行心包切除术。
对于一些病情危重
的患者，只能通过经皮球囊导管来进行心包的开窗引流。
参考文献
[1]陈灏珠（译）.心脏病学，北京：人民卫生出版社，2000.。