谈社区基本公共卫生服务与基本医疗讲解学习

学习资料

仅供学习与参考谈社区基本公共卫生服务与基本医疗

进入新世纪以来，特别是近五年来，从中央到地方相继出台了一系列加快社区公共卫生服务发展政策、措施，社区公共卫生服务已成为基层卫生机构的重点工作。而随着公共卫生服务走进千家万户，人民群众逐渐接受并积极参与欢迎加入公共卫生服务之中，为提高人民群众健康起着重要作用。

作为一名基层医务工作者，同时也是公共卫生服务的践行者，如何处理公共卫生服务与基本医疗卫生服务的关系，成为迫在眉睫的问题，因此，在这里我谈一点在工作中的认识与体会。

首先社区公共卫生服务与基本医疗服务二者要坚持“两手抓”，两手都要硬，因为二者同样重要，不可偏废，任何重视一方而忽视另一方的想法都是错误的；只有同时做好两方面的工作，才能起到相互促进、共同进步。在工作中，只有做好公共卫生服务，广大群众才能欢迎，接受我们的进步医疗服务，而通过基本医疗服务的良好开展，才能得到广大患者及群众的信任，社区公共卫生服务才能被广大人民群众所接受。

其次，我认为基本医疗服务蕴含在社区公共卫生服务之中，社区公共卫生服务之中，社区公共卫生服务是以人的健康未中心、家庭为单位、社区为范围、需求为导向、以妇女、儿童、老年人、慢性病人、残疾人为重点，以满足基本卫生服务需求为目的，融预防、医疗、保健、康复、健康教育、计划生育技术指导为一体的有效、经济方便、综合、连续的基层卫生服务。因此，现阶段重点开展的十项基本公共卫生服务项目囊括了目前基本医疗服务的绝大部分内容。如妇女、儿童健康管理服务、糖尿病、高血压等健康管理服务正是平时基本医疗工作的重点。

第三，社区公共卫生服务离不开基本医疗服务的开展，没有基本医疗服务，公共卫生服务就成为没有重要内容的“空架子”，最终社区公共卫生服务就难以发展、开展下去。因为，社区公共卫生服务离不开基本医疗服务，社区公共卫生服务除了包括健康人民树立健康意识，建立健康的生活习惯与生活方式从而防治疾病，获得健康长寿，也包括处于亚健康人群开展健康保健，通过中西药物调理达到健康还包括已经处于痉挛状态的患者家庭药物治疗，住院治疗及康复锻炼，而所有这些都是要建立在基本医疗服务的基础之上，离开基本医疗服务，公共卫生服务就成了无本之木、无源之水。

综上所述，基本公共卫生服务与基本医疗相互促进的关系，基层医疗卫生工作者不但是基本医疗的主体，也是基本公共卫生服务的主力军，随着公共卫生服务的深入开展，基层医疗工作者工作压力、工作数量会更加繁重。需要更多的资金和技术人才的投入。只有这样才能更好的为人民群众服务。人民群众才会更加欢迎、更加满意。

2015年10月16日

基本公共卫生服务(制度、职责)

基本公共卫生服务健康教育项目负责人职责 1、建立社区健康教育网络，依据社区存在主要健康问题，制定健康教育工作计划。 2、根据年初计划，大力推行健康促进工作，开展多种形式的健康教育工作。 3、针对不同人群开展控烟、限酒、合理膳食、健身等干预活动。 4、对社区病人按不同病种和不同人群，发放健康教育处方，使居民健康知识知晓率和健康行为形成率达到健康教育目标考核要求。 5、在全院业务力量的支撑下，开展针对辖区内居民的健康教育讲座。每月不少于1次，全年不少于12次。 6、以各类卫生主题宣传日为契机，组织人员开展形式多样的主题宣传活动，每年不少于9次。 7、建立健康教育宣传栏阵地，不少于2个，每2月至少更新1次。 8、在门诊候诊区安放宣传资料取阅架，定期更换各种宣传资料，供流动人员和候诊患者读取。 9、在门诊候诊区播放影像宣传资料。 10、认真填写并妥善保管各类有关健康教育及管理的各种资料。城乡居民健康档案管理服务工作制度 1、各乡镇卫生院、社区卫生服务中心设立专（兼）职人员负责辖区内城乡居民健康档案管理工作。 2、以0-6岁儿童、孕产妇、老年人、慢性病患者和重性精神病患者等人群为重点，通过居民到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）接受服务时，和/或通过入户调查、疾病筛查、健康体检等多种方式，由乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）的医务人员为居民建立健康档案。一人一档。 3、居民健康档案的内容包括个人基本信息、健康体检、重点人群健康管理记录、接诊记录、转诊记录、会诊记录等。

4、资料要记录真实、准确，内容应齐全完整、书写规范，每年要定期更新，实行动态管理，保持资料的连续性和有效性。 5、采用17位编码制，统一为居民健康档案编码，身份证作为身份识别码。高血压、糖尿病等重点人群档案用不同颜色标记加以区分。 6、具有必需的档案保管设备，档案室、档案柜。按照防盗、防晒、防热、防潮、防虫等要求妥善保管健康档案。有专（兼）职人员负责档案管理和电子健康档案维护，保证档案完整、安全。城乡居民健康档案管理服务工作职责 1、负责城乡居民健康档案计划制定、组织和实施、年度总结的撰写。 2、负责定期对村卫生站居民健康档案工作开展督导检查和考核，针对存在的问题，要求村卫生站及时整改，并反馈整改报告；接受上级业务指导机构日常督导检查和年终绩效考核，反馈整改报告。 3、负责为辖区内常住居民，包括居住半年以上户籍及非户籍居民建立健康档案。档案内容包括个人基本信息、健康体检、重点人群健康管理记录和其他接诊、转诊、会诊记录。 4、负责将居民健康档案个人基本信息和健康体检信息按要求准确录入电子系统。并指派专人定期抽查，做好质量控制。 5、负责定期更新居民健康档案，特别是变动的个人基本信息和死亡人员健康档案的处理。 6、负责居民健康档案的管理、使用和维护，保护服务对象的个人隐私，保护信息系统的数据安全。 7、负责对参与城乡居民健康档案管理工作的本级医生及乡村医生开展业务培训，并保留图片、签到、课件等资料。 8、完成市卫生行政部门和业务指导机构安排的其他相关工作。基本公共卫生服务管理科室工作制度 1、贯彻党和国家卫生工作方针、政策，严格执行卫生法律法规和各

国家基本公共卫生服务内容

国家基本公共卫生服务 1、什么是国家基本公共卫生服务项目? 答：国家基本公共卫生服务项目，是促进基本公共卫生服务逐步均等化的重要内容，是深化医药卫生体制改革的重要工作; 是我国政府针对当前城乡居民存在的主要健康问题，以儿童、孕产妇、老年人、慢性疾病患者为重点人群，面向全体居民免费提供的最基本的公共卫生服务。开展服务项目所需资金主要由政府承担，城乡居民可直接受益。 2、国家基本公共卫生服务项目包括哪些内容? 答：目前，国家基本公共卫生服务项目有14项内容。包括：城乡居民健康档案管理、健康教育、预防接种、0～6岁儿童健康管理、孕产妇健康管理、老年人健康管理、高血压患者健康管理、2型糖尿病患者健康管理、重性精神疾病患者管理、传染病及突发公共卫生事件报告和处理服务、卫生监督协管服务等。 3、国家基本公共卫生服务项目是如何确定的? 答：国家根据经济社会发展状况，考虑政府财政的最大支持能力，先确定对国家基本公共卫生服务项目的经费补偿标准。在此基础上，国家找出对居民健康影响大、具有普遍性和严重性的主要公共卫生问题，根据居民的健康需求、实施健康干预措施的可行性及其效果等多种因素，选择和确定优先的国家基本公共卫生服务项目，努力做到把有限的资源应用于与居民健康关系最密切的问题上，使基本公共卫生项目工作取得最佳效果。 4、什么是国家基本公共卫生服务均等化?是平均化吗? 答：国家基本公共卫生服务均等化是指每位中华人民共和国的公民，无论性别、年龄、种族、居住地、职业、收入，都能平等地获得基本公共卫生服务。可以理解为人人享有服务的权利是相同的，居民在可以需要获取相关的基本公共卫生服务时，机会是均等的。但是并不意味着每个人都必须得到完全相同、没有任何差异的基本公共卫生服务。目前国家提供的基本公共卫生服务中很多内容是针对重点人群的，如老年人、孕产妇、0-6岁儿童、高血压等慢性病患者健康管理等，因此，均等化并不是平均化。 5、国家基本公共卫生服务主要由哪些机构提供? 答：基本公共卫生服务主要由乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心(站)负责具体实施。村卫生室、社区卫生服务站分别接受乡镇卫生院和社区卫生服务中心的业务管理，合理承担基本公共卫生服务任务。其他基层医疗卫生机构也可以按照政府部门的部署来提供相应的服务。 6、谁来享受基本公共卫生服务? 答：凡是中华人民共和国的公民，无论是城市或农村、户籍或非户籍的常住人口，都能享受国家基本公共卫生服务。不同的服务项目有不同的服务对象，可分为：面向所有人群的公共卫生服务，如统一建立居民健康档案、健康教育服务、传染病及突发公共卫生服务事件报告和处理，以及卫生监督协管服务。面向特定年龄、性别、人群的公共卫生服务，如预防接种、孕产妇与儿童健康管理、老年人管理等。面向疾病患者的公共卫生服务，高血压、2型糖尿病、重性精神疾病患者健康管理等。

湖南省城市社区基本公共卫生服务免费项目及服务内容

湖南省城市社区基本公共卫生服务免费项目及服务内容一、社区卫生诊断（一）调查了解掌握居民总体健康状况，分析健康问题及影响健康的主要危险因素，针对问题及危险因素制订健康促进规划。（二）社区卫生诊断每3年开展一次。二、健康档案及健康管理（一）对辖区内60岁以上老年人、低保等贫困人群、在社区接受连续治疗的确诊慢性病病人，统一免费建立健康档案。（二）对以上人员健康状况及其工作、生活方式和居住环境等相关信息进行收集，评价健康问题及影响因素，依据个人和群体健康问题及影响因素，制定健康管理方案。三、健康教育（一）普及卫生常识，开展健康咨询和不良行为干预。（二）免费对辖区居民开展个体及群体健康教育。举办群体性健康知识讲座，每个社区卫生服务中心每年不少于12次，每个社区卫生服务站每年不少于6次；开办专用健康教育宣传栏,每年不少于4次；常规开展门诊个体健康指导、咨询服务，提供健康教育处方等宣传资料。（三）免费对辖区内的妇女、儿童、老年人、慢性病患者及重点疾病高危人群等重点人群和中小学校、托幼机构、社区居委会、休闲娱乐场所等重点场所，进行针对性健康教育，为重点人群提供健康处方或健康指导或行为干预。四、预防接种一类疫苗实行免费接种。五、结核病社区访视及督导治疗（一）对发现的可疑结核症状者免费进行登记并及时转诊。（二）在结核病防治机构指导下，对辖区内非住院结核病人协助实行规范化治疗管理，督导治疗。六、艾滋病社区防控（一）协助有关部门免费开展艾滋病患者（感染者）及其家庭的社区关怀，开展心理和健康行为干预。（二）对辖区居民开展艾滋病基本知识的宣传教育，提供咨询服务。七、传染病疫情监测和报告（一）按照传染病访视规范，免费对可访视的法定传染病病人开展流行病学调查，观察病情恢复情况。（二）指导恢复期传染病患者定期复查，指导消毒隔离和观察密切接触者有否续发。八、高血压、糖尿病病人管理（一）对辖区内60岁以上且建立了健康档案的高血压、糖尿病病人，免费建立高血压、糖尿病管理专案，按技术规范进行随访。（二）对病情相对平稳的病人每两个月随访一次，询问病症，监测血压，进行物理检查，鉴别合并症，观察指导用药和饮食，进行有针对性的健康教育。九、其他慢性病筛查及建档（一）实施高危人群和重点慢性病日常筛查。免费对辖区内60岁以上老年人中的超重及肥胖、临界高血压、空腹血糖偏高、器官受损等高危人群进行筛查登记。（二）重点对心血管疾病、脑卒中、恶性肿瘤、慢性阻塞性肺炎、精神异常等患者进行登记，建立健康档案，至少每半年指导一次，给予针对性指导，督促坚持治疗。

基本公共卫生服务项目工作

二支河牧场卫生院基本公共卫生服务项目工作责任书为确保国家基本公共卫生服务项目在我县顺利实施，增强各项目实施和服务单位的使命感和责任心，确实把这件惠及广大群众，服务百姓健康的大事、实事办实办好，签订如下责任书。一、提高认识，明确职责社区服务项目中心是九大基本公共卫生院服务项目的实施和服务主体，是落实项目的直接责任单位，单位一把手为主要责任人，负责项目工作的专业人员为直接责任人。要认真学习，提高认识，明确职责，加强领导，认真组织实施。二、严格程序，规范服务项目实施单位要严格按照有关文件精神和要求，搞好项目实施方案的制订、工作及人员培训计划，明确工作流程和工作职责。各项目服务单位要按照方案和计划，认真开展服务对象的筛查登记，建档，管理及服务工作。三、完成任务，落实指标

全面完成年度项目指标，服务对象建档率、档案合格率、规范管理、使用率及群众满意率均达标。对照实施方案具体要求，2010年12月底前，以慢性病、精神病、老年人、孕产妇、儿童等重点人群为服务对象，力争完成100%以上任务指标，确保完成90％任务指标。 2011年12月底前，以全乡村居民为服务对象，全面完成项目工作任务指标。四、搞好统计，及时上报项目信息管理及统计报表工作，贯穿在项目工作的全过程，直接关系到项目工作的进展、落实和经费的核拨，项目责任单位和个人，必须高度重视，确定有责任心和有能力的担任信息员工作，不能因为迟报、错报、漏报影响全县整体工作。五、认真考核，兑现经费项目经费严格按绩效考核结果兑现，局项目领导组及技术指导组深入基层进行督导检查，及时发现纠正解决问题，认真组织项目效果评估及各项任务指标考核，依据评估考核结果，兑现服务经费。六、奖优罚劣，严格奖惩，

国家基本公共卫生服务项目宣传

国家基本公共卫生服务项目宣传 Modified by JEEP on December 26th, 2020.

国家基本公共卫生服务项目宣传资料一、什么是国家基本公共卫生服务项目国家基本公共卫生服务项目是新时期党和政府的一项重大惠民工程和民心工程，自2009年起实施，免费为广大城乡居民提供如下12项卫生服务： 1、城乡居民健康档案管理服务； 2、健康教育服务； 3、预防接种服务； 4、0-6岁儿童健康管理服务； 5、孕产妇健康管理服务； 6、老年人健康管理服务； 7、慢性病患者管理服务（1）高血压患者健康管理服务；（2）2型糖尿现患者健康管理服务； 8重性精神疾病患者管理服务； 9、结核病患者管理服务 10、传染病及突发公共卫生事件报告和处理服务； 11、卫生监督协管服务； 12、中医药健康管理。二、国家基本公共卫生服务均等化的目标是什么实现基本公共卫生服务均等化，目标是保障城乡居民获得最基本、最有效的基本公共卫生服务，缩小城乡居民基本公共卫生服务的差距，使大

家都能享受到基本公共卫生服务，最终使老百姓不得病、少得病、晚得病、不得大病。三、国家基本公共卫生服务项目是如何实施的基本公共卫生服务项目由卫生行政部门统一领导，财政部门提供经费保障，各级卫生监督所、疾病预防控制中心、妇幼保健院、精神病防治所等专业机构提供技术培训与指导、监督检查与考核评估，通过团医院、疾控中心、社区卫生服务中心等城乡基层医疗卫生机构免费为全体居民提供。四、服务的对象及重点人群包括哪些服务对象为辖区内常住居民，包括居住半年以上的非户籍居民。0-6岁儿童、孕妇、老年人、慢性病患者和重性精神疾病患者等人群为重点。五、参与国家基本公共卫生服务项目有哪些具体的实惠可免费享受：建立和使用健康档案、获得健康教育信息、接种相关疫苗、儿童与孕产妇年度体检与健康指导、老年人年度健康体检、高血压、糖尿病、重性精神疾病年度体检和每年至少以上4次随访服务、传染病防治指导、卫生监督协管服务、中医药健康管理等。六、居民如何参与基本公共卫生服务项目居民根据所在的辖区基层医疗卫生机构的工作安排，积极配合，即可享受到免费的基本公共卫生服务。具体参与方法：一是接受上述机构人员上门登记建档；二是参与上述机构建档；三是直接到上述机构要求建档等。

全科医疗与公共卫生服务

（五）全科医疗与国家基本公共卫生服务的关系国家基本公共卫生服务（basic public health services）是当前我国社区卫生服务的核心任务，是涉及多学科领域的卫生技术服务，2017年服务内容已增至14项：居民健康档案管理、健康教育、预防接种、0～6岁儿童健康管理、孕产妇健康管理、老年人健康管理、慢性病患者健康管理（高血压和2型糖尿病患者健康管理）、严重精神障碍患者管理、肺结核患者健康管理、中医药健康管理、传染病及突发公共卫生事件报告和处理、卫生计生监督协管、免费提供避孕药具、健康素养促进行动。全科医疗为社区居民提供综合性、连续性和协调性服务，是立足于社区的基本医疗，其任务包括患者首诊与处置、慢性病管理、临床预防、健康教育等。所以，全科医疗的部分业务也是国家基本公共卫生服务的重要内容。国家基本公共卫生服务项目的一部分，如慢性病患者健康管理、严重精神障碍患者管理、肺结核患者健康管理等，只有通过全科医疗服务才能有效地完成。其他项目如居民健康档案管理、卫生计生监督协管等，也不同程度涉及全科医疗工作，全科医生应根据实际情况参与。（六）全科医疗与舒缓医疗的关系舒缓医疗（palliative care）又叫姑息治疗，是为无法治愈患者提供对症治疗。舒缓医疗的原则是：重视生命并承认死亡是一种正常过程，既不加速也不延后死亡，解除患者临终痛苦和不适。舒缓医疗不建议患者在追求“治愈”和“好转”的虚假希望中苦苦挣扎，也不容许借“安乐”之名自杀，而是要在最小伤害和最大尊重的前提下，让患者的最后时日尽可能舒适、宁静和有尊严。无法治愈的终末期患者，特别是晚期癌症患者，可以在大型综合医院或专科医院接受舒缓医疗，也可以回到社区卫生服务中心或居家接受舒缓医疗。从节约资源和亲情的角度看，在社区或居家开展舒缓医疗更具有优势。随着舒缓医疗知识的普及和居民生死观的进步，许多终末期患者或晚期癌症患者更愿意回到社区或家中接受舒缓医疗，安宁地度过人生的最后时光。全科医疗是为居民提供全生命周期照顾的专科医疗。全生命周期包括生命的终末期，而生命终末期的医疗照顾常以舒缓医疗为主。全科医疗关注的是人，提供个体化、综合性的照顾，与舒缓医疗关注患者、以对症治疗为主的理念和目标是一致的。所以，生命末期患者的舒缓医疗也是全科医疗服务的内容之一。全科医疗利用基本临床技术为社区居民和患者提供优质基本医疗服务，满足居民的健康需求，也能满足终末期患者减轻或消除病痛的需求。

社区卫生服务站基本公共卫生服务项目实施方案

年龙泉社区卫生服务站肈2017 膄基本公共卫生服务项目实施方案第一章第二章肃总则为规范和加强基本公共卫生服务项目补助经膃第一条费的管理，提高经费的使用效率，更好地为辖区内居民提供公共卫生服务，结合我站实际，制定本实施方案。基本公共卫生服务项目补助经费是政府向基螃第二条层卫生机构购买公共卫生服务而设立的专项资金，主要用于卫生机构从事基本公共卫生服务项目的补助，不得用于其他项目支出。基本公共卫生服务项目补助经费按照公平公正、膀第三条追踪问效、绩效挂钩的原则，逐级考核，兑现补助。膆基本公共卫生服务项目主要通过基层医疗卫生机构免费为本社区管辖内的居民提供，服务机构应主动公开相关信息，广泛接受社会公众监督。

芃社区卫生服务站成立领导小组，由站长毛正民担任组长，各个项目设具体负责人，负责基本公共卫生服务项目的协调管理，承担具体事务性工作。袀财政投入与绩效考核结果挂钩，奖勤（优）罚懒（劣）。由上级卫生、财政部门组织专业公共卫生机构专家，对社区服务开展情况进行定期考核。第三章第四章蚇服务项目建立居民健康档案。从我社区卫生服务站实际袅第一条出发，以辖区内65岁以上老年人、高血压、糖尿病慢性病人、重性精神疾患患者等人群为重点，其他社区居民为补充的结构，在自愿的基础上，为辖区常住人口建立统一、规范的居民健康档案。居民建档率达到30%。健康档案主要信息包括居民基本信息、主要健康问题及卫生服务记录等。健康档案要及时更新，并全部实行网络软件管理。健康教育。针对健康素养基本知识和技能、辖区莃第二条重点健康问题等内容，向社区居民提供健康教育宣传信息和健康教育咨询服务，设置健康教育宣传栏并定期更新内容，开展健康知识讲座等健康教育活动。每年向小区居民发放健康教育材料，播放健康教育广播材料不少于6种，组织面向

谈社区基本公共卫生服务与基本医疗讲解学习

学习资料仅供学习与参考谈社区基本公共卫生服务与基本医疗进入新世纪以来，特别是近五年来，从中央到地方相继出台了一系列加快社区公共卫生服务发展政策、措施，社区公共卫生服务已成为基层卫生机构的重点工作。而随着公共卫生服务走进千家万户，人民群众逐渐接受并积极参与欢迎加入公共卫生服务之中，为提高人民群众健康起着重要作用。作为一名基层医务工作者，同时也是公共卫生服务的践行者，如何处理公共卫生服务与基本医疗卫生服务的关系，成为迫在眉睫的问题，因此，在这里我谈一点在工作中的认识与体会。首先社区公共卫生服务与基本医疗服务二者要坚持“两手抓”，两手都要硬，因为二者同样重要，不可偏废，任何重视一方而忽视另一方的想法都是错误的；只有同时做好两方面的工作，才能起到相互促进、共同进步。在工作中，只有做好公共卫生服务，广大群众才能欢迎，接受我们的进步医疗服务，而通过基本医疗服务的良好开展，才能得到广大患者及群众的信任，社区公共卫生服务才能被广大人民群众所接受。其次，我认为基本医疗服务蕴含在社区公共卫生服务之中，社区公共卫生服务之中，社区公共卫生服务是以人的健康未中心、家庭为单位、社区为范围、需求为导向、以妇女、儿童、老年人、慢性病人、残疾人为重点，以满足基本卫生服务需求为目的，融预防、医疗、保健、康复、健康教育、计划生育技术指导为一体的有效、经济方便、综合、连续的基层卫生服务。因此，现阶段重点开展的十项基本公共卫生服务项目囊括了目前基本医疗服务的绝大部分内容。如妇女、儿童健康管理服务、糖尿病、高血压等健康管理服务正是平时基本医疗工作的重点。第三，社区公共卫生服务离不开基本医疗服务的开展，没有基本医疗服务，公共卫生服务就成为没有重要内容的“空架子”，最终社区公共卫生服务就难以发展、开展下去。因为，社区公共卫生服务离不开基本医疗服务，社区公共卫生服务除了包括健康人民树立健康意识，建立健康的生活习惯与生活方式从而防治疾病，获得健康长寿，也包括处于亚健康人群开展健康保健，通过中西药物调理达到健康还包括已经处于痉挛状态的患者家庭药物治疗，住院治疗及康复锻炼，而所有这些都是要建立在基本医疗服务的基础之上，离开基本医疗服务，公共卫生服务就成了无本之木、无源之水。综上所述，基本公共卫生服务与基本医疗相互促进的关系，基层医疗卫生工作者不但是基本医疗的主体，也是基本公共卫生服务的主力军，随着公共卫生服务的深入开展，基层医疗工作者工作压力、工作数量会更加繁重。需要更多的资金和技术人才的投入。只有这样才能更好的为人民群众服务。人民群众才会更加欢迎、更加满意。 2015年10月16日

基本公共卫生服务工作汇报

基本公共卫生服务工作汇报为切实做好我区基本公共卫生工作，近年来，在上级主管部门的正确领导下，我们把夯实基本公共卫生服务工作作为社区工作的重中之重，加强管理，狠抓基本公共卫生服务项目工作，重点加强建立辖区内城镇居民健康档案工作，充分调动职工积极性和主功性，取得较好效果，现将我区基本公共卫生服务项目工作总结汇报如下：一、基本公共卫生服务项目开展落实情况。 (一)、居民键康档案建立工作一是加强组织领导，落实工作责任。为确保居民健康档案工作的顺利进行，成立了各社区医疗机构负责人任组长的居民健康档案工作领导小组，加强整个辖区居民健康档案工作组织领导，制定了操作性强、切实可行的实施方案。成立专门建档工作小组，负责具体建挡工作。根据辖区内各居委会小区的分布情况，把辖区分成两大片区，每一片区由专门的工作小组负责。并专门为建档小组配备了体重秤、血压计、听诊器、体温计、皮尺等设备，采取上门入户的服务方式为居民建立健康档案；二是加强人员培训，强化服务意识。为确保居民健康档案保质保量完成，对每一名参及居民健康档案建立的工作人

员进行了多次业务培训，让每一名工作人员都树立居民健康档案建立的重要性和必要性，熟练掌握自己的本职工作和建档程序；三是加大宣传力度，提高居民积极性。为提高我区居民主功参及建档的意识，采取发放各类宣传材料、张贴海报、利用社区健康宣传栏等多种形式相结合，尽量使每名辖区居民了解居民健康档案工作，以便积极主动配合我院建档工作小组顺利完成居民建挡工作；我区城镇居民初步估计总共有5000户、10000人次。截止2011年7月底，我院共为辖区城镇居民建立纸质居民健康档案2666户，5028人次，建档率达53.3%，并安排专人负责居民健康信息微机录入，目前已经信息化管理的有1577户，2650人次，微机信息化建档率达26.5%。纸质居民健康档案将按有关要求，按片区分开，并以20户装入一个档案盒存放档案柜，以加强管理。（二）、老年人健康管理工作按照上级主管部门的要求，积极开展老年人健康管理服务项目。一是结合建立城镇居民健康档案对我辖区内65岁及以上老年人进行登记管理，并对所有登记管理的老年人免费进行一次健康危险因素调查和一般体格检查，测血压、心电图、B超及空腹血糖测试，并提供自我保健及伤害预防、

促进基本公共卫生服务100问

促进基本公共卫生服务逐步均等化知识100问蛟河市卫生局 2010年1月

1、什么是基本公共卫生服务均等化？答：基本公共卫生服务均等化是指，每个公民都能平等地获得基本公共卫生服务。基本公共卫生服务范围：计划免疫、妇女保健、院前急救、采供血以及传染病，慢性病、地方病的预防控制。我国现阶段的基本公共卫生服务均等化，主要由国家确定若干服务项目，免费向城乡居民提供。 2、“基本公共卫生服务均等化”内容是什么？答：基本公共卫生服务均等化内容包括基本公共卫生服务项目和重大公共卫生服务项目。 3、国家基本公共卫生服务项目包括哪些内容？答：基本公共卫生服务项目包括，2009年起，将逐步在全国统一建立居民健康档案并实施规范管理，定期为65岁以上老人做健康检查，为3岁以下婴幼儿做生长发育检查，为孕产妇做产科检查和产后访视，为高血压、糖尿病、精神疾病、艾滋病、结核病等人群疾病防治提供指导服务，加强健康知识宣传教育等。 4、为什么鼓励居民看病先到基层医疗机构？答：目前“看病难”主要是难在大医院挂号难、住院难，许多大医院人满为患，而基层医疗卫生机构却门可罗雀。事实上很多常见病、多发病并不是需要去大医院，在基层医疗卫生机构就诊，既方便又快捷，省时省力。同时，基层医疗卫生机构全部使用基本药物，医保报销比例较高，能够有效降低医药费用。如果基层医疗机构解决不了的问题，患者可以通过基层医疗卫生机构转诊

到大医院就诊。 5、在公共卫生服务中哪些方面会“均等化”？答：大致可分为：面向全民的公共卫生服务，如统一建立居民健康档案，进行健康教育等；面向特定年龄和性别人群的公共卫生服务，如疫苗接种、妇幼保健、老年保健等；面向患者群的公共卫生服务，如艾滋病的“四免一关怀”、结核病的防治等；面向疾病流行地区人群，如预防氟中毒等地方病的项目。但是，具体到某个人，如果不属于这些人群，则不需得到这些服务。在这个意义上，均等化并不意味着每个人都必须得到完全相同、没有任何差异的基本公共卫生服务。 6、保证公共卫生服务均等化目标实现的措施是什么？答：一是加强公共卫生服务体系建设，明确实施国家基本和重大公共卫生服务项目的途径，城市社区卫生服务中心（站），乡镇卫生院、村卫生室等城乡基层医疗卫生机构主要负责为全体居民提供国家基本公共卫生服务项目；二是不断加大各级政府经费投入，逐步增加政府提供公共服务的财政保障能力，扩大公共卫生服务领域的覆盖范围，加快实现基本公共卫生服务均等化的任务目标；三是加强人才培训，建设高素质的基本公共卫生服务人才队伍；四是规范项目管理，完善工作机制，明确服务内容；五是加强监督指导，强化对各级政府和政府各部门的公共卫生服务行政问责；六是成立各级基本公共卫生服务均等化项目工作领导小组，负责项目的部署和组织实施，研究制定相关政策，组织有

基本公共卫生服务工作2017年度工作总结

栏杆卫生院2017年度基本公共卫生服务工作总结栏杆卫生院在上级主管部门的领导下，按照《国家基本公共卫生服务规范》和县卫计委相关文件要求开展各项工作，以立足社区、服务居民为宗旨，大胆创新工作方式方法、建立健全各项规章制度、严格考核程序、加大督导力度，通过全院上下共同努力，居民满意度不断提高，基本公共卫生服务工作走上了健康、平衡发展的快车道。现将我院基本公卫服务工作情况汇报如下：一、组织管理工作随着基本公共卫生服务工作不断推进，原有模式的弊端逐渐显现，院班子意识到，基本公共卫生服务工作要有新发展，就必须改革、必须创新。试行绩效工资的按量、按质的指标考核体系。针对每一项工作都制定了专项计划和方案，每个月未、季末、年中和年末根据督导、考核情况进行总结和反馈，使公共卫生工作有计划、有方案、有落实、有检查、有总结。一年来，试行效果良好，受到了科室内部工作人员的认同，大大提高了工作效率。为了更好的服务于居民，公共卫生科每月月初召开科室内部办公会，对上月工作情况进行总结，对本月工作进行布置，同时进行业务学习，全年共组织科室内部业务学习10余次，参加上级部门业务学习7次，组织全员业务学习7次，

有效提升了公共卫生服务项目人员的业务能力。二、居民健康档案工作 1、常住居民建档工作：加大宣传力度的同时积极与居委会协调，取得居委会的配合，做好漏建的居民补建工作。继续居民健康档案的复核工作。截止目前共为辖区居民建立健康档案26000余份。 , 2、流动人口建档工作：通过从居委处获取的流动人口信息与居民取得联系，积极为流动人口建档，对于初次在我院建档的居民均给予基本体检。对于没有时间来院建档的流动居民，我们与其约定时间派医务人员到其店铺、家庭为其现场建档、签约管理等。在正常开展工作的前提下结合家庭医生签约服务工作，2017年我们对一万多份健康档案进行重新整理。打破分类管理模式，对档案进行按人员、户型、类别电子信息分类管理。三、健康教育工作通过多种途径宣传国家基本公共卫生服务政策，提高居民对公卫的认知度，让居民知道什么是公共卫生服务，自己可以享受哪些服务项目。使居民对我们的工作越来越认可，使居民对我们的片医片护越来越熟悉。全年组织开展宣教、义诊共计49次，截止目前共举办健康教育讲座13次，慢病自我管理小组活动7次，健康巡

国家十四项基本公共卫生服务内容

精品文档项服务内容关键词：国家基本公共卫生14 国家基本公共卫生服务项目一览表项目及内容别服务对象类序号理案管健康档一 2.健康档案维护管理。辖区内常住居民，1.建立健康档案。实开始（2009年包括居住半年以上施）非户籍居民年健康教育（2009 开二2.设置健康教育宣传栏。3.辖区内居民 1.提供健康教育资料。开始实施）开展4.举办健康知识讲座。5.展公众健康咨询服务。个体化健康教育。年预防接种（2009疑似预防接种异常3.预防接种管理。2.预防接种。～辖区内06三岁儿1.开始实施）反应处理。童和其他重点人群理管童健康儿四新生儿满月健康管理。3.婴幼0～1.新生儿家庭访视。2.辖区内居住的实始2009（年开学龄前儿童健康管理。6岁儿童儿健康管理。4.施）理管健康孕产妇孕晚期健五 3.2.孕中期健康管理。辖区内居住的孕产1.孕早期健康管理。实开始（2009年 42天健康检查。4.产后访视。5.产后妇康管理。施）理康管年人健老辅助检3.生活方式和健康状况评估。2.体格检查。1.六辖区内65岁及以实始2009年开（健康指导。查。4.上常住居民施）健康管慢性病患者 3.随访评估和分类干预。健康体检。岁及以1.检查发现。七 2.辖区内35年开始实理（2009上（原发性高血压施）型糖尿病患者和2患者）严重精神障碍患者八随访评估和分类干预。3.健康体辖区内诊断明确、1.患者信息管理。2.年2009健康管理（检。在家居住的严重精开始实施）神障碍患者结核病患者健康管九督导服药筛查及推介转诊。辖区内肺结核病可1.2.第一次入户随访。3.年开始实2015理（结案评估。4.疑者及诊断明确的和随访管理。施）患者（包括耐多药患者）. 精品文档理康管医药健中儿童中医调养。1.老年人中医体质辨识。2.65十辖区内岁及以实始2013年开（～0上常住居民和施）个月儿童36 传染病和突发公共传染十一1.辖区内服务人口传染病疫情和突发公共卫生事件风险管理。2.卫生事件报告和处传染病和突病和突发公共卫生事件的发现和登记。3.年开始实理（2009传染病和突发公共发公共卫生事件相关信息报告。4.施）卫生事件的处理。卫生计生监督协管十二学3.2.饮用水卫生安全巡查。1.辖区内居民食品安全信息报告。年开始2011服务（ 4.校卫生服务。非法行医和非法采供血信息报告。实施）健康素养促进行动十三年开始2017（项目实施）免费提供避孕药具十四年开始）（2017 .

基本公共卫生服务各项管理制度及流程图

广阳区解放道办事处小廊坊社区卫生服务中心基本公共卫生服务项目——组织管理管理制度及流程图（2017年）小廊坊社区卫生服务中心基本公共卫生服务项目管理制度及流程图

****社区卫生服务中心基本公共卫生服务项目——组织管理流程图（2017年）目录项目监督管理部门管理制度一、人才培养管理制度二、资金使用、管理情况监督检查制度三、基本公共卫生服务监督管理制度四、行政工作管理制度五、信息统计管理制度六、资金管理制度七、质量控制管理制度八、绩效考核管理制度项目实施机构内部运行管理制度九、信息收集、报告、管理制度十、健康档案管理制度十一、突发公共事件管理制度十二、公共卫生事件应急处理制度十三、传染病管理制度十四、疫情报告制度十五、免疫规划管理制度十六、健康教育管理制度十七、慢性非传染性疾病管理制度十八、儿童保健工作制度十九、孕产妇保健工作制度二十、精神卫生工作制度二十一、老年保健工作制度二十二、基本公共卫生健康管理团队制度

基本公共卫生服务流程二十三、确定建档对象流程二十四、居民健康档案管理流程图二十五、健康教育服务流程图二十六、儿童体检服务流程图二十七、孕产妇保健服务流程图二十八、老年人体检服务流程图二十九、预防接种服务流程图三十、传染病报告和处理服务流程图三十一、高血压筛查流程图三十二、高血压随访流程图三十三、2型糖尿病患者管理服务流程图三十四、重性精神病患者服务流程图

项目监督管理部门管理制度一、人才培养管理制度 1.监督检查承担基本公共卫生服务机构人才培养规划、年度计划及组织实施情况。 2.监督检查承担基本公共卫生服务机构完成人员继续教育和岗位培训情况，及建立继续教育档案和获得的学分登记情况。 3.监督检查承担基本公共卫生服务机构每年度安排卫生技术人员到上级医院和预防保健机构进修学习，参加学术活动的计划及落实情况。 4.监督检查承担基本公共卫生服务机构专业技术人员参加中医药知识与技能培训情况。 5.监督检查承担基本公共卫生服务机构本科及大中专毕业生参加规范化培训落实情况。 6.监督检查承担基本公共卫生服务机构专业人员的继续教育及岗位培训专项基金的使用情况。 7.组织辖区内各承担基本公共卫生服务机构卫生技术人员统一进行培训、考核。二、资金使用、管理情况监督检查制度 1.每年至少4对基本公共卫生服务资金使用、管理情况监督检查。 2.每年第一季度审查制定基本公共卫生服务项目年度财务预算报告。

基本公共卫生服务工作计划2020(完整版)

计划编号：YT-FS-7361-39 基本公共卫生服务工作计划2020(完整版) According To The Actual Situation, Through Scientific Prediction, Weighing The Objective Needs And Subjective Possibilities, The Goal To Be Achieved In A Certain Period In The Future Is Put Forward 深思远虑目营心匠 Think Far And See, Work Hard At Heart

基本公共卫生服务工作计划2020(完整版) 备注：该计划书文本主要根据实际情况，通过科学地预测，权衡客观的需要和主观的可能，提出在未来一定时期内所达到的目标以及实现目标的必要途径。文档可根据实际情况进行修改和使用。【篇一】一、上年度存在的主要问题： 1、健康档案的建立，存在电子档案的录入与纸质档案不同步现象，建档率低，致使各项重点人群的筛查率低于理论数字。 2、健康教育及健康咨询活动次数未达到项目要求。 3、由于慢病患者外出，致使慢病管理频次及管理率不达标。 4、由于村卫生室人员业务能力有限，慢病随访和其电子录入工作未能及时完成，个别随访无意义，甚至不真实。 5、与门诊大夫未配合好，档案未很好的利用，大

多数成了"死档"，失去了建档的意义。 6、由于仪器及试剂等原因，65岁老年人体检中的辅助检查工作未完成。二、20**年的工作目标：公共卫生服务项目是国家切实提高城乡居民健康水平的重要方法和惠民政策，通过实施基本公共卫生服务项目和重大公共卫生服务项目，对居民健康问题实施干预，减少主要健康危险因素，有效预防和控制主要传染病及慢性病，提高公共卫生服务和突发公共卫生事件应急处置能力，使全体居民逐步享有均等化的基本公共卫生服务。三、长期工作安排： 1、健康档案。继续建立健全信息化档案，及时更新档案，并做好保密工作。在上一年度工作的基础上将继续完善返乡及流入等人群健康档案的建立工作。 2、慢性病管理。对高血压、糖尿病等慢性病高危人群进行至少四次面对面的随访，定期进行咨询服务和用药指导，并及时对其电子录入，尤其是高血压人

基本公共卫生服务试题及答案

基本公共卫生服务试题及答案2017基本公共卫生服务试题及答案 1、居民健康档案的编码后(C)为表示居民的个人序号，由建档机构根据建档顺序编制。 A、3 B、4 C、5 2、健康教育的服务对象(C) A、老年人 B、孕产妇 C、辖区内居民 3、在乡镇卫生院、社区卫生服务中心门诊候诊区、观察区、健教室等场所或宣传活动场所播放的音像资料，每个机构每年不少于(C)种。 A、12 B、5 C、9 4、每个机构每年最少更换(C)次健康宣传栏的内容。 A、8 B、4 C、6 5、乡镇卫生院和社区卫生服务中心应配备专(兼)职人员开展健康教育工作，每年接受健康教育专业知识和技能培训不少于(C)学时基本公共卫生服务试题及答案基本公共卫生服务试题及答案。 A、10 B、5 C、8 6、儿童健康管理服务在时间上应于(C)相结合。 A、随访 B、就诊 C、预防接种程序时间 7、孕产妇在孕(C)周前由孕妇居住地方镇卫生镇卫生院、社区卫生服务中心为其建立《孕产妇保健手册》，进行1次孕早期随访 A、10 B、6 C、12

8、老年人健康管理服务对象是辖区内(C)岁以上常住居民 A、65 B、50 C、60 9、预约60岁以上居民到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心(站)接受健康管理。对行动不便、卧床居民可提供(C)。 A、家庭病床 B、住院治疗 C、预约上门健康检查 10、乡镇卫生院、服务中心要及时为辖区内所有居住满(C)的0～6岁儿童建立预防接种证和预防接种卡等儿童预防接种档案。 A、1个月 B、2个月 C、3个月 11、接种机构至少(C)对责任区内儿童的预防接种卡进行1次检查和整理基本公共卫生服务试题及答案知识竞赛。 A、1年 B、3个月 C、半年 12、《传染病报告卡》应至少保留(C) A、1年 B、2年 C、3年 13、非甲类管理的乙、丙类传染病人，疑似病人和规定报告的传染病病原携带者，在未实行网络直报的责任报告单位应于(C)内寄送出传染病报告卡 A、2h B、1h C、24h 14、对辖区内(C)及以上常住居民，国家计划生育新政策。每年在其第一次到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心(站)就诊时为其测量血压 A、30岁 B、50岁 C、35岁 15、建议高危人群每半年至少测量(C)血压，并接受医务人员的生活方式指导 A、2次 B、3次 C、1次

基本公共卫生服务项目基本知识

基本公共卫生服务项目基本知识一、项目实施内容及启动年限（一）城乡居民健康档案管理（2009年）（二）健康教育（2009年）（三）预防接种（2009年）（四）0-6岁儿童健康管理（2009年为0-3岁，2011 年调整为0-6岁）（五）孕产妇健康管理（2009年）（六）老年人健康管理（2009年）（七）慢病管理（高血压患者健康管理、2型糖尿病患者健康管理）（2009年）（八）重性精神疾病患者管理（2009年）（九）传染病及突发公共卫生事件报告和处理服务（2009年）（十）卫生监督协管服务（2012年新增）（十一）中医管理（2015年新增）（十二）结核病管理（2016年新增）二、经费安排（一）项目启动后每年经费补助标准国家基本公共卫生服务项目自2009年启动以来，各年补助经费情况为：2009年人均基本公共卫生服务经费标准为15元，2011年后为25元，2013年为30元，2015年人均40元，2016年人均45元。（二）2016年经费补助标准 2016年人均基本公共卫生服务经费补助标准由40元提高至45元。其中，中央承担36元，省级承担6.9元，市（县）共同承担2.1元。根据《关于进一步规范市县项目配套资金的通知》（黔财社〔2015〕7号）规定，按4:6的分担比例进

行规范和统一，市级财政承担0.84元，县级财政承担1.26元/人，资金拨付进度，采取“先预拨、后结算”的方式，村级承担40%左右任务（我县根据省相关文件按48%左右的经费划拨给村卫生室）。三、2016年国家和我县工作目标任务指标（一）居民健康档案规范化电子建档率达到75%以上。（二）适龄儿童国家免疫规划疫苗接种率保持在95%（国家是90%）以上。（三）3岁以下儿童系统管理率达85%以上，7岁以下儿童健康管理率达85%以上。（四）孕产妇系统管理率达到85%以上。（五）65岁以上老年人健康管理率保持在65%以上。（六）高血压和糖尿病患者健康管理率分别达到40%和35%以上，血压、血糖控制率分别达到60%以上。（七）严重精神障碍患者在册管理率保持在80%以上。（八）中医药健康管理服务目标人群覆盖率达40%以上。（九）基层医疗卫生机构开展卫生监督协管服务的比例达到95%。（十）报告发现的结核病患者管理率达到100%（国家是90%）。基本公共卫生服务项目中肺结核患者的规则服药率要求全疗程规则服药达到90%以上。四、工作分工（一）组织领导机构：县卫生和计划生育局（二）技术指导机构：县疾控中心、计划生育妇幼保健院、中医院、卫生监督所（三）执行机构：基本公共卫生服务项目主要通过城市社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院、村卫生室等城乡基层医疗卫生机构免费为全体居民提供，其他医疗卫生机构也

谈社区基本公共卫生服务与基本医疗

谈社区基本公共卫生服务与基本医疗进入新世纪以来，特别是近五年来，从中央到地方相继出台了一系列加快社区公共卫生服务发展政策、措施，社区公共卫生服务已成为基层卫生机构的重点工作。而随着公共卫生服务走进千家万户，人民群众逐渐接受并积极参与欢迎加入公共卫生服务之中，为提高人民群众健康起着重要作用。作为一名基层医务工作者，同时也是公共卫生服务的践行者，如何处理公共卫生服务与基本医疗卫生服务的关系，成为迫在眉睫的问题，因此，在这里我谈一点在工作中的认识与体会。首先社区公共卫生服务与基本医疗服务二者要坚持“两手抓”，两手都要硬，因为二者同样重要，不可偏废，任何重视一方而忽视另一方的想法都是错误的；只有同时做好两方面的工作，才能起到相互促进、共同进步。在工作中，只有做好公共卫生服务，广大群众才能欢迎，接受我们的进步医疗服务，而通过基本医疗服务的良好开展，才能得到广大患者及群众的信任，社区公共卫生服务才能被广大人民群众所接受。其次，我认为基本医疗服务蕴含在社区公共卫生服务之中，社区公共卫生服务之中，社区公共卫生服务是以人的健康未中心、家庭为单位、社区为范围、需求为导向、以妇女、儿童、老年人、慢性病人、残疾人为重点，以满足基本卫生服务需求为目的，融预防、医疗、保健、康复、健康教育、计划生育技术指导为一体的有效、经济方便、综合、连续的基层卫生服务。因此，现阶段重点开展的十项基本公共卫生服务项目囊括了目前基本医疗服务的绝大部分内容。如妇女、儿童健康管理服务、糖尿病、高血压等健康管理服务正是平时基本医疗工作的重点。第三，社区公共卫生服务离不开基本医疗服务的开展，没有基本医疗服务，公共卫生服务就成为没有重要内容的“空架子”，最终社区公共卫生服务就难以发展、开展下去。因为，社区公共卫生服务离不开基本医疗服务，社区公共卫生服务除了包括健康人民树立健康意识，建立健康的生活习惯与生活方式从而防治疾病，获得健康长寿，也包括处于亚健康人群开展健康保健，通过中西药物调理达到健康还包括已经处于痉挛状态的患者家庭药物治疗，住院治疗及康复锻炼，而所有这些都是要建立在基本医疗服务的基础之上，离开基本医疗服务，公共卫生服务就成了无本之木、无源之水。综上所述，基本公共卫生服务与基本医疗相互促进的关系，基层医疗卫生工作者不但是基本医疗的主体，也是基本公共卫生服务的主力军，随着公共卫生服务的深入开展，基层医疗工作者工作压力、工作数量会更加繁重。需要更多的资金和技术人才的投入。只有这样才能更好的为人民群众服务。人民群众才会更加欢迎、更加满意。 2015年10月16日

基本公共卫生服务工作计划2020(新版)

编号：YB-JH-0873 ( 工作计划) 部门：_____________________ 姓名：_____________________ 日期：_____________________ WORD文档/ A4打印/ 可编辑基本公共卫生服务工作计划 2020(新版) Frequently formulating work plans can make people’s life, work and study more regular, and develop good habits, which is a habit necessary for success in doing things

基本公共卫生服务工作计划 2020(新版) 摘要：经常制订工作计划，可以使人的生活、工作和学习比较有规律性，养成良好的习惯，因为习惯了制订工作计划，于是让人变得不拖拉、不懒惰、不推诿、不依赖，养成一种做事成功必须具备的习惯。本内容可以放心修改调整或直接使用。【篇一】一、上年度存在的主要问题： 1、健康档案的建立，存在电子档案的录入与纸质档案不同步现象，建档率低，致使各项重点人群的筛查率低于理论数字。 2、健康教育及健康咨询活动次数未达到项目要求。 3、由于慢病患者外出，致使慢病管理频次及管理率不达标。 4、由于村卫生室人员业务能力有限，慢病随访和其电子录入工作未能及时完成，个别随访无意义，甚至不真实。 5、与门诊大夫未配合好，档案未很好的利用，大多数成了"死档"，失去了建档的意义。 6、由于仪器及试剂等原因，65岁老年人体检中的辅助检查工

作未完成。二、20**年的工作目标：公共卫生服务项目是国家切实提高城乡居民健康水平的重要方法和惠民政策，通过实施基本公共卫生服务项目和重大公共卫生服务项目，对居民健康问题实施干预，减少主要健康危险因素，有效预防和控制主要传染病及慢性病，提高公共卫生服务和突发公共卫生事件应急处置能力，使全体居民逐步享有均等化的基本公共卫生服务。三、长期工作安排： 1、健康档案。继续建立健全信息化档案，及时更新档案，并做好保密工作。在上一年度工作的基础上将继续完善返乡及流入等人群健康档案的建立工作。 2、慢性病管理。对高血压、糖尿病等慢性病高危人群进行至少四次面对面的随访，定期进行咨询服务和用药指导，并及时对其电子录入，尤其是高血压人群，应分级及时按月做好随访工作。利用随访宣传防病知识，使农民对重点慢性病防治知识知晓率达到85%