心律失常：快速心律失常的心电图诊断与鉴别诊断
心律失常常见类型及诊断治疗
心律失常常见类型及诊断治疗当人处于健康状况下，心脏会在一定范围的频率下进行搏动，而心率搏动的冲动来源于窦房结，并且按照一定的程序传到心房与心室。
而患者的心率失常就是患者在心脏搏动的过程中因为多种病因或者诱因导致患者的心脏冲动、频率、节律以及起源部位和传导速度等功能发生异常。
心律失常症状发生以后，需要充分的结合患者心率失常的发生类型及对对人体各器官功能的影响进行及时的诊断治疗，使患者的心率失常症状得到有效的改善，否则将会延误患者的治疗时机进一步威胁到患者的生命安全。
1心律失常常见类型分析1.1按照心律失常的发生机制分类冲动形成异常：常见的有窦性心律失常和异位心律。
窦性心律失常是指患者的心脏搏动起源于正常的心脏起搏点，即窦房结，但其节律异常，如窦性心动过速、心动过缓或者是心律不齐、窦性停搏等等。
而异位心律主要是指患者的心脏搏动不是源于正常的心脏起搏点的窦房结，而是出现了异位心脏搏动，常见的有期前收缩，阵发性的心动过速，心房扑动、心房颤动、心室扑动以及心室颤动等。
冲动传导异常：按照生理性分析包括干扰和房室分离。
按照病理性分析包括窦房传导阻滞、房内传导阻滞、房室传导阻滞、分支阻滞以及室内阻滞。
而房室间传导途径异常主要包括预激综合征。
1.2按照速率和部位进行分类按照速率和部位进行分类主要包括快速型心律失常和慢性心律失常两大类别。
2心理失常的诊断在临床中诊断心律失常采用普通心电图，动态心电图、心电图负荷实验、心室晚电位、心脏电生理检查等多种方法。
（1）通过心电图进行诊断是临床中诊断心律失最常见的无创伤性检查技术，通过清晰准确完整的记录心电图，然后针对心电图进行分析，从而,诊断心房与心室节律是否规则，心房与心室的频率是否一致，PR期间是否处于恒定状态，同时P波与QRS 波群的形态是否正常，并且分析P 波和QRS波群的相互关系。
（2）动态心电图是一种小型的便携式心电记录仪，可以24小时记录患者的心电活动，而患者在接受心电图记录心率情况时可以不受检测地点限制，可进行正常活动和工作。
【心血管 内科 介入 课件】064.心律快速心律失常的ECG诊断与鉴别诊断
Q波
› 梗死后VT
› SVT
宽
QRS
心电图鉴别诊断（续）
心
动
房室分离
过
速
› 多见于VT，特异性较高
› VT时，20%～50%为房房室分离，15%～ 20%为室文氏传导，30%为1:1室房传导
室性融合波
› 对VT有较高诊断价值，但不能排除SVT
QRS
宽
心电图鉴别诊断（续） 心 动 过 速 QRS波群窦律时宽，WCT时变窄：VT，但极 少见，占VT的1%。
› V1呈“RBBB”型 支持VT的情况
过 速
• V1呈单形R波；QRS起始R波宽度>30ms，伴负向波；qR形
› V6与“RBBB”型的关系
• WCT时V6呈rS，QrS，QS，QR及R时，符合VT
• RS时，如R/S<1，支持VT。
› V1呈“LBBB”型
• V1呈RS及QS时支持VT。
› V6呈“LBBB”型
快速心律失常的常见类型
B. 宽QRS心动过速
节律规则
› 室速 › 室上速
• 伴束支阻滞 • 伴差异性传导
› 房扑、房速传导比 例相同从旁道下传
› AVRT（逆向型）
节律不规则
› 房颤伴预激综合征 › 房颤伴室内阻滞 › 房扑、房速时传导比
例不同，并伴束支阻 滞或预激综合征 › 扭转性室速
窄QRS心动过速的ECG特点
病人有严重血流动力学障碍时，急诊处 理（复律）比诊断重要 当无法鉴别WCT时，处理原则按VT
谢谢！！！
心率：无鉴别意义 心动过速时QRS电压交替
› 多见于AVRT › AVNRT在心率大于220次/分时可发生
逆行P’波的位置（与QRS的关系）
危重患者快速心律失常的鉴别与处理PPT课件
血流动力学潜在不稳定
潜在不稳定的证据：心室率＞150bpm
伴有： —— 头晕、眼花、眩晕、黑朦、一过性意识障碍 、近似晕厥 —— 心慌、胸痛 —— 全身极度乏力或沉重感、肢冷、面色苍白、 尿少
意义：积极电转复！！
7、室性心律失常的治疗（1）
病因治疗 ：
查找并解除诱因 缺血，缺氧，酸中毒，电解质紊乱等
常见于
➢ 心胸外科手术 ➢ 肺部疾患 ➢ 脓毒症 ➢ 创伤
➢ 颅内出血 ➢ 低钾、低镁、低钙 ➢ 酸中毒
危重后果病人的房颤
➢ 低血压 ➢ 心肌缺血 ➢ 组织灌注减少 ➢ 急性充血性心力衰竭 ➢ 血栓栓塞性事件
3、评估侧重点
病人的临床状况是否稳定？ 心功能是否受损？ 是否存在WPW？ 持续时间小于48h或大于48h？
终止发作：
血流动力学障碍者立即电复律 静脉用抗心律失常药物：胺碘酮、利多卡因、普罗帕酮
预防复发：
ICD 无条件ICD者可给予胺碘酮 单用胺碘酮无效或疗效不满意者：胺碘酮+β阻滞剂 心功能正常者可选用索他洛尔或普罗帕酮
室性心律失常的治疗(2)
血流动力学稳定的单形室速
可首先进行药物治疗 应用的药物为静脉普鲁卡因胺、索他洛尔、
——心功能受损（LVEF＜40%）时可考虑地高辛（Ⅱb） 、胺碘酮（Ⅱb）、地尔硫卓（Ⅱb）、
2006 ACC/AHA/ESC AF Guidelines
转复窦律
转复窦律：新近发生的房颤（24～48h内）有自行转复 可能，超过7天很少自行转复
电复律： 效果最确实，成功率高，副作用小。 有血流动力学障碍者可紧急电复律。 反复发作的阵发性房颤和持续性房颤较少在急诊或ICU进行
• 常见的有AVNRT、AVRT、AT。
心电图在心律失常诊断和鉴别诊断中的作用
Brugada综合征的诊断（5）
欧洲心血管病学会推荐的诊断标准（2）：
» 在基础状态下，一个以上的右胸导联心电图出现II型ST段抬高， 用钠通道阻滞剂后转为I型，等同于I型。如果药物诱发ST段抬高 超过2mm，同时存在一个或一个以上的上述临床表现（见1），将 有助于Brugada综合征的诊断。 » 基于目前的认识局限性，认为药物试验阴性（用钠通道阻滞剂后 ST段无变化）不可能是Brugada综合征，而药物诱发的ST段抬高 <2mm也除外Brugada综合征。
Brugada综合征的诊断（6）
欧洲心血管病学会推荐的诊断标准（3）：
» 在基础状态下，一个以上的右胸导联心电图出现III型ST段抬 高，用钠通道阻滞剂后转为I型，等同于I型。同时需要进行
上述检查。药物诱发ST段抬高由III型转为II型除外Brugada综
合征。
心电图在心律失常诊断和鉴别 诊断中的作用
心电图在心律失常诊断和 鉴别诊断中的作用
心电图的作用
心电图是心血管疾病诊疗中最常用的检查技术。迄
今为止，还没有任何一项诊疗技术象心电图那样简 便可靠，临床广为应用，裨益广大患者。
在心律失常的诊断和鉴别诊断方面，心电图起到非 常重要的作用，是其他任何检查，包括有创性检查 所无法替代的
心电图在心律失常诊断和鉴别诊 断中的作用
心电图在心律失常诊断和鉴别 诊断中的作用
宽QRS心动过速的鉴别诊断 窄QRS心动过速的鉴别诊断 Brugada综合征的心电图表现
长QT综合征的心电图表现
窄QRS心动过速的鉴别诊断（1）
快速心律失常诊
快速室性心律失常
2.QT正常的多形性室速→利多卡因 无效→ 异搏定（心功能正常） 胺碘酮 （心功能受损） 无效→ 电复律
快速室性心律失常
室扑、室颤
电复律 无效或复发→ 溴苄胺（或利多卡因）iv 电复律 无效或复发→ 胺碘酮iv 电复律
快速室性心律失常
某些室性早搏
合并心肌缺血、急性心功能不全或特殊情况（ 洋地黄中毒、低血钾、QT延长综合征、可诱发 严重心律失常等）时需急诊处理； 主要措施：原发病和诱发因素的治疗。
快速心律失常的急诊处治
分类
快速室上性心律失常
1.窦性心动过速； 2.房性心动过速； 3.阵发性室上性心动过速； 4.房颤、房扑伴快室率。
快速室性心律失常
1.室性心动过速； 2.室扑、室颤； 3.某些室性早搏。
快速心律失常的急诊处治原则
❖ 原发疾病和诱因的治疗：如：心肌再灌注、低
血钾纠正、停用致TDP药物等。
快速室上性心律失常
房性心动过速
一.分类： 1.触发性、自律性、折返性； 2.短阵自限性、阵发持续性、无休止性、阵发性伴房
室阻滞； 3.局灶性、大折返性、房颤等。 二.诊断：
心电图表现多样，需与F-S型AVJRT、PJRT鉴别 。房室阻滞2：1或文氏现象支持房速。
快速室上性心律失常
二.处理： 1.确定病因：心肌缺血、缺氧、酗酒、碱中毒、电解质紊乱可
能诱发短阵房速；先心病及其他器质性心脏病患者行心房外 科手术后可发生持续性折返性房速；洋地黄中毒引起阵发性 房速伴房室阻滞等。
2.针对病因治疗：纠正缺血、缺氧、酗酒、碱中毒、电解质
紊乱，停用洋地黄，补钾等。
3. 药物治疗：地高辛、β阻滞剂、钙通道阻滞剂及Ic、III类抗 心律失常药物。
常见心律失常的心电图 (推荐)
(一)全面了解病史
• 大多数心律失常不是孤立存在的，是有原 因可寻的。诱发因素去除之后，心律失常 可自行终止。 • 详细了解受检者的年龄、性别、发病经过、 症状、体征、既往史、查体情况、各种检 验结果、X线心脏像、超声心动图、心脏核 医学检查、平板运动试验、Holter监测、心 导管检查、冠状动脉造影、心肌活检、病 理检查、心向量、临床心脏电生理检查、 临床诊断、治疗对策等，对分析心律失常 可提供重要的参考依据。
• ②窦房传导阻滞： Ⅱ度Ⅰ型窦房 阻滞，通过文氏周期公式可以推算 出基本窦律周期，其特点是P-P周 期逐搏缩短之后继之一个长的窦性 P-P间歇，以后又重复上述现象， 长P-P间歇小于两个窦性P-P周期。 Ⅱ度Ⅱ型窦房传导阻滞的特征是长 P-P间歇为基本P-P周期的整倍数。
• ③窦性停博 ：长P-P间 歇不是基本P-P周期的 整倍数，所有长P-P时 距互不相等。
2．窦房交界性P波(P’)
P’波起源于窦房交界区．激动的出口与 窦性心律相同者，P’波形态、振幅与时间 和窦性P波相同；激动的出口与窦性不同者， P’波形态、方向、振幅与时间和窦性P波不 同；P’波的基本特征是I、Ⅱ、V5、V6导联 直立，aVR导联倒置。可在窦房交界性早 博中得到明确诊断。该早搏的特点是提早 的p’波形态多与窦P相同，代偿间期略大 于正常p-p间期，配对间期与代偿间期之和 小于2p-p间期，此种心律失常少见。
• (3)长P-P间歇：在规则的窦性心律中 突然出现一个或数个长的P-P间歇，主 要见于下列三种情况： • ①未下传的房性早博：是产生长P-P间 歇最常见的原因，下传遇到房室结的 绝对不应期而发生干扰性或阻滞性房 室传导中断，房性P波重叠于高大的T 波中不易辨认。
• 应选择T波振幅较小的导联仔细 分析有无提早的P＇波。未下传 的P＇波经常使T波形态发生增 高、切迹、变宽、双向或倒置 等变化。未下传的房性早搏所 致的长 P-P周期多数小于2倍窦 律周期，多次出现时，长P-P间 歇亦相等。
最新心律失常心电图诊断标准
急诊心电图诊断标准1、窦性心动过速心电图判断要点1. P波在I、II、aVF导联直立，在aVR导联倒臵2. PR 间期0.12 〜0.20s ;3. P 波频率大于100次/分。
2、窦性心动过缓心电图判断要点1. P波在I、II、aVF导联直立，在aVR导联倒臵；2. PR 间期0.12 〜0.20s ;3. P 波频率小于60次/分。
3、窦性心律不齐诊断要点1、P波为窦性，在I、II、aVF导联直立，在aVR导联倒臵;2、P P间期互差＞0.12秒，也有人以互差＞0.16秒作为诊断标准。
(1)呼吸性窦性心律不齐P间期的改变与呼吸有关，吸气时PP间期逐渐缩短，呼气时PP 间期逐渐延长，屏住呼吸时，PP间期变为匀齐。
⑵非时相性窦性心律不齐P间期的改变与呼吸无关，PP间期逐渐缩短与PP间期逐渐延长也是交替出现，但其变化的周期较长。
(3)心室时相性窦性心律不齐：见于高度或完全性房室传导阻滞的患者，包含QRSfe群的PP间期短于不包QRSfe群的PP间期，PP间期的互差一般＜0.12秒。
4. 窦性停搏诊断要点1. 窦性心律中出现较长的间歇，其间无P波；2. 长间歇不是基本心律PP间期的整数倍。
3. 间歇过长时可能出现交界性逸搏、室性逸搏，但很少出现房性逸搏，因为心房与窦房结可以同时受到同一种病变的抑制。
5. 房性早搏诊断要点1. 提早出现的P '波，形态与窦性P波不同，偶可呈逆行型；2. P ‘ R间期一般正常，也可延长(房室干扰现象)，偶可短于0.12秒；3. 早期的P '波有时下传受阻，P'波后无QRS波群，称为受阻型的房性早搏；4. 早期的P '波后继的QRS波群时间、形态正常，或呈室内差异性传导；5. 代偿期多不完全性。
6、房室交界区性早搏诊断要点1、提前出现的P波与QRS波分别为交界区早搏向上及向下传导引起,故P波与QRS波之间无传导与被传导的关系,P波可在QRS波之前、之后或埋藏在QRS波之中；2、交界区性早搏向心房或心室均可发生隐匿性传导;3、P波为逆行性，即aVF导联P波倒臵,PR间期＜ 120ms ;4、QR皺形态可为正常或增宽,后者是发生心室内差异性传导所致7、室性早搏诊断要点1. 提早出现的QRS波群呈宽大畸形，时限成人＞0.12秒，小儿＞0.10秒，T波与QR皺群的方向相反2. 早搏之前无与其相关的P 波；3. 逆行性P '波可能位于QR皺群之后，RP ＞0.20秒；4. 早搏的QRS波群形态在同一导联相同，且配对时间相等，为单源性室性早搏；如早搏的QRS波群形态为固定的2〜3种类型，且配对时间不等，则属于多源性室性早搏，多见于器质性心脏病患者。
ICU常见恶性心律失常心电图的识别与处理
严重的缓慢型心律失常
三度房室传导阻滞
① 间隔大多规则的窦性P波，频率多为70～80次/分。 ② P波传导与QRS波群无关，P-P间期与R-R间期各有独自规律。 ③ P波发生频率较QRS波群频率快，P波可出现在QRS波群之前，之后或与其重叠。 ④ QRS波群频率缓慢而规则，形态以阻滞水平不同而异。 ⑤ 逸搏起搏点位于房室束分叉以上时，QRS波群常为室上性，逸搏起搏点位于房室束
分叉以下时，QRS波群常增宽畸形。
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严重缓慢型心律失常的治疗
1．阿托品：一般情况下治疗心脏停搏和缓慢性 无脉的电活动，给予1mg静注；若疑为持续性 心脏停搏，应在3～5分钟内重复给药；静注 0.5～1 mg/次，总量0.04 mg/kg体重。静 注阿托品极少引发VF和VT。
2．异丙肾上腺素：主要用于原发性或除颤后心 动过缓的治疗，推荐剂量：以0.5～1.0mg加 入静点液体中，药物静滴速度为2～ 10ug/min，依心率维持的具体情况调整。
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处理程序
对病人进行评价： 关键是血流动力学是否稳定！
血流动力学情况不稳定
—— 不强调心律失常的诊断，立即准备电复律 —— 潜在不稳定的证据：快速的心室率
血流动力学情况稳定
—— 根据病史、体查，心电图、食管心电图、24h 动态心电图等等进行鉴别诊断
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室性心律失常的治疗
血流动力学稳定的单形性室速者优先考虑药物：
胺碘酮可改善室颤或血流动力学不稳定室速患者对 除颤的反应。
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室性心律失常的治疗
一时识别不清的宽QRS波群心动过速处理：
首选直流电复律。 心律平70mg静注或乙胺碘呋酮250mg静脉滴注。 慎用异搏定或洋地黄类药物。
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治疗目标
两个目标： —— 终止发作 —— 预防再发
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心律失常：快速心律失常的心电图
诊断与鉴别诊断
四川大学华西医院姜建
绝大多数心律失常均能通过对常规12导联心电图的仔细分析得到正确诊断。
一、快速心律失常诊断思路
1、确定心律失常是窄QRS形态或宽QRS形态。
2、确定节律失常是规则或是不规则的。
3、准确选择导联进行分析：
全导联ECG对诊断，全面分析有重要意义。
V1导联及MCL1对分析至关重要。
（图）
传统的仅长程Ⅱ导联ECG几乎不能作出鉴别诊断。
4、正确的确定P，波，并观察与QRS的关系，可使诊断正确率达到84%。
（图）
几种有助于识别P，波的方法：
（1）、BIX规则：
（2）、草堆原理：（WR）
（3）、节律的裂隙
（4）、识别“P”波样的波：常是QRS的一部分（图）
（5）、特殊导联的选择：如S5导联、食道ECG等。
能放大P波，利于分析。
（6）、兴奋迷走神经的作用：改变房室传导，识别P波
5、对QRS波群形态的综合分析：
尤其对宽QRS心动过速的鉴别诊断至关重要。
二、速心律失常的常见类型
1、窄QRS心动过速常见类型
节律规则节律不规则
（1）A VNRT （1）房颤
（2）A VRT（顺向型）（2）房扑、传导比例不同
（3）房速（3）多源性房速（4）房扑
（5）分支型室速
2、宽QRS心律失常常见类型
节律规则节律不规则（1）室速（1）房颤伴预激综合征（2）室上速a、伴束支阻滞
b、伴差异性传导
（2）房颤伴室内阻滞
（3）房扑、房速传导比例相同从旁道下传（3）房扑房速时传导比例不同，并伴束支阻滞或预激综合征
（4）A VRT（逆向型）少见（4）扭转性室速
三、窄QRS心动过速的心电图特点：最主要是A VNRT和A VRT的鉴别。
1、心率：无鉴别意义。
（图）
2、心动过速时QRS电压交替：多见于A VRT。
A VNRT在心率大于220次/分时可发生。
3、逆行P，波的位置。
（与QRS的关系）
（1）、ECG上看不到P，：A VNRT（S—F）（图）
（2）、P，波位于QRS之间，R P，< P，R：多见于A VRT。
（图）少数见于A VNRT （S—S）。
（3）P，位于QRS之间，R P，> P，R：多见于房速，亦可见于PJRT及A VNR （F—S）型。
4、假r，波及假S波：在QRS波群小的导联对比发作与静息ECG能识别。
多见于A VNRT。
少数间隔旁或右道侧旁道参与的A VNRT。
5、常见A VRT，A VNRT及分支型VT的心电图，（图）
四、宽QRS心动过速：（WCT）
1、定义：
WCT，是指QRS宽度>120 ms，频率>100次/分的心动过速；
VT：起源于His束以下的WCT；
SVT：起源于His束以上的心动过速。
2、WCT的原因：
（1）VT：占WCT的80%；
（2）室上速伴室内传导异常，占WC的15%—30%，包括：
A、SVT伴束支阻滞及差异性传导。
B、SVT通过异常通道（房室或房束旁道）前传。
（逆向性AVRT）
C、房速、房扑及房颤的激动从旁道下传心室。
D、SVT时抗心律失常药物及电解质紊乱，对QRS的影响。
如钠通道阻滞剂。
E、心室起搏。
3、心电图鉴别诊断：
主要针对WCT时VT与SVT伴差异性传导的鉴别诊断。
12导联及长导联ECG 对分析有重要价值。
▲心率：无意义。
▲QRS宽度：
RBBB型时，QRS>140 ms为VT。
LBBB型时，QRS>160ms为VT。
在左室特发性VT及少数梗塞后VT，QRS为120ms—140ms
▲QRS电轴：WCT时如电轴为—90—+180度（极度右偏），诊断为VT。
▲早搏形态：
窦律时，若早搏的QRS形态与WCT相同，可根据早搏起源确定WCT的机制。
比较QRS形态以12导联为准。
▲WCT时V1及V6导联形态：
A、V1与“RBBB”型：
WCT时，V1呈单形R波；QRS起始R波宽度>30ms，伴负向波；qR形时，为VT。
B、V6与“RBBB”型的关系：WCT时V6呈rS，QrS，QS，QR及R时，符合VT。
RS时，如R/S<1，支持VT。
C、V1与“LBBB”型：V1呈RS及QS时支持VT。
D、V6与“LBBB”型：V6呈QR，QS，QrS或R S时，支持VT。
E、当WCT呈LBBB型而电轴右偏时，肯定为VT。
▲胸前导联QRS同向性：
▲V1—V6QRS同向性多见于。
左侧旁道引起的AVRT（逆向型）可引起正向同向性，但较为少见。
▲肢体导联QR同向性：WCT时；Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ导联呈负向QRS形态见于VT。
▲Q波：WCT时Q波可见于梗死后VT，亦可见于SVT。
▲房室分离：多见于VT。
特异性较高。
VT时，20%—50%为房房室分离，15%—20%为室文氏传导，30%为1：1室房传导
▲室性融合波：对VT有较高诊断价值，但不能排除SVT。
▲胸前导联RS波：CVT伴差传时，胸前导联有一个以上RS波，否则为VT。
▲QRS波群窦律时宽，WCT时变窄：VT，但极少见，占VT的1%。
▲WCT时束支阻滞形态与窦律时相反：支持VT。
4、无法准确鉴别WCT时应遵循的诊断与处理原则：
（1）病人有严重血流动力学障碍时，急诊处理（复律）比诊断重要。
（2）当无法鉴别WCT时，处理原则按VT。
五：房性心动过速
定义：房速是起源于心房及与心房相连解剖结构（如冠状窦，肺静脉）的快速心律失常。
可表现为短阵、阵发持续性及持续无休止性心动过速。
分类：1、按发生机制：房内折返型
自律性
触发性
2、按临床特点：短阵房速
阵发持续性房速
无休止性房速
慢性房速
3、按临床特点及电生理特征
不适当窦性心动过速
室房折返性心动过速
房内折返性心动过速
异位房性折返性心动过速
多源房性心动过速
以上之分类对临床治疗有一定指导作用，缺陷是难以包括所有房性心动过速。
4、ESC/NASPE（2001）关于房速的分类
定义：房速是规则的心房节律，频率≥100次/1’起源以窦房结区域之外。
发生机制分为局灶或大折返性。
扑动为一种规则的心动过速，特点：频率≥240次/分），房波间无等电线。
1）局灶性房性心动过速：
冲动起源于心房很小区域（fows）。
局灶部位多见于：界嵴、肺静脉口房间隔。
机制：自律性增强：界嵴部房速，肺静脉口房速
触发活动肺静脉心房速
微折返界嵴部房速间隔部房速。
2）不适当心率性心动过速
起源于界背嵴部。
P波形态与窦性节律一致，频率大于次/分，与代谢与生理需求无关。
3）大折反性房速。
由固定结构或功能屏障形成大折反环所引起的房速。
包括：典型房扑；反向的典型房扑；损伤引起的大折反性心动过速；左房大折反性心动过速。
4）、非典型心房扑动：叙述性名词，频率≥240次/分。
心电图P波特征与房速的定位诊断：
1、V1导联P波正向：左房起源（敏感性92.9%）。
2、aVL导联P波正向，右房起源（每感性88.2%）
3、Ⅱ、Ⅲ、WVF：P波正向，心房上部
P波负向，心房下部
4、WR：P波负向，界背嵴部起源。