临床跟师医案9
门诊跟师医案(格式)
××跟师学习医案
案一：××案
患者姓名：性别：年龄：
民族：职业：婚姻状况：
初诊时间：科别：
主诉：
现病史：
既往史：
其他病史：
体格检查（望、闻、切诊）：
辅助检查：
初步诊断：
中医诊断：病名（证型）
西医诊断：
辩证分析：
治法治则：
方药：方名
中药要求四个药一行、注明剂量，特殊用法的也许注明。
医嘱：
二诊：时间，服药后病情变化、舌脉情况、辅助检查等情况。
辩证分析，治法治则，处方用药，医嘱等。
三诊：同上
按语（心得体会）：
签名：
年月日
指导老师点评：
签名：
年月日
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临床跟师医案
2018年12月20日
复诊二：症状基本消失，饮食、睡眠佳。给予小儿推拿及穴位贴敷等非药物治疗 方法巩固治疗。
按 语：
幼儿卫外不固，风热袭表伤肺，或风寒外袭，风热内犯于肺，肺失宣降， 则流涕，肺气上逆则见咳嗽，邪热循经上壅搏结于咽喉，则见咽喉红肿，肺津因 之熏灼凝聚，熬炼成痰，壅阻气道，则喉间鸣响。治疗以疏风解热，宣肺止咳兼 利咽开音为基本原则。导师以桑菊饮加减治疗本病疗效显著。方中方中桑叶、菊 花甘凉轻清，疏散上焦风热，且桑叶善走肺络、清泻肺热为主药。辅以薄荷助桑、 菊疏散上焦之风热；杏仁、桔梗以宣肺止咳；加石膏、知母以清解气分之热；连 翘苦寒清热解毒，芦根甘寒清热生津止渴，共为佐药；陈皮、炒麦芽健脾消食， 且两者性温，缓解他药之寒凉；甘草调和诸药，且有疏风清热、宣肺止咳作用， 为使药。方杏仁和桔梗二药相须为用，一宣一降，以复肺脏宣降功能而止咳，是 宣降肺气之常用组合；一以轻清宣散之品，疏散风热以清头目；一以苦辛宣降之 品，理气肃肺以止咳嗽，相辅相成，标本同治。
处方：
桑叶10g菊花10g桔梗6g连翘10g
杏仁10g薄荷6g芦根10g知母6g
石膏20g陈皮6g炒麦芽10g炙甘草3g
3剂1剂分6次1日3次水冲服
医嘱：避风寒，防复感，节饮食，多饮水。
复诊随访（不少于1次）：
2018年12月16日
复诊一：患儿发热退，喑哑消失，咽喉红肿减轻，饮食、睡眠好转。
上方去：石膏、芦根
签名：
年 月 日
指导老师评语（不少于100字）：
本证由风温之邪外伤皮毛，上犯于肺，导致肺气不宣所致，治疗以疏风清热， 宣肺止咳为主。本病病位在肺经，积极治疗多预后良好。因患儿年幼，抗力较弱, 病情变化较快，若咳嗽加重，有发展为肺炎喘嗽的可能，需密切观察。治疗方中 杏仁和桔梗二药相须为用，一宣一降，以复肺脏宣降功能而止咳；一以轻清宣散 之品，疏散风热以清头目；一以苦辛宣降之品，理气肃肺以止咳嗽，盖肺为清虚 之脏，微苦则降，辛凉则平，后期治以益气养阴，消肿止咳。此病案典型，分析 到位，是一篇不可多得的病案。
门诊跟师医案格式
门诊跟师医案格式 SANY标准化小组 #QS8QHH-HHGX8Q8-GNHHJ8-HHMHGN#
××跟师学习医案案一：××案
患者姓名：性别：年龄：
民族：职业：婚姻状况：
初诊时间：科别：
主诉：
现病史：
既往史：
其他病史：
体格检查（望、闻、切诊）：
辅助检查：
初步诊断：
中医诊断：病名（证型）
西医诊断：
辩证分析：
治法治则：
方药：方名
中药要求四个药一行、注明剂量，特殊用法的也许注明。
医嘱：
二诊：时间，服药后病情变化、舌脉情况、辅助检查等情况。
辩证分析，治法治则，处方用药，医嘱等。
三诊：同上
按语（心得体会）：
签名：
年月日指导老师点评：
签名：
年月日。
中医跟师医案记录范文
中医跟师医案记录范文一、患者基本信息。
姓名：张大爷。
性别：男。
年龄：65岁。
初诊日期：[具体日期]二、主诉。
咳嗽咳痰1个月余，加重3天。
三、现病史。
张大爷说啊，这一个月来就老是咳嗽，喉咙里就像有个小痒痒虫在爬似的，时不时就得咳两下。
开始的时候，痰还比较少，就感觉嗓子眼儿有点黏糊糊的。
可最近这3天，那咳嗽就跟开了闸的洪水似的，一阵接着一阵，而且痰也变得特别多，又白又稀，就像吐泡泡似的。
晚上也睡不好，一躺下就咳得更厉害，感觉肺都要咳出来了。
自己在家吃了点止咳药，可一点都不管用，这才来咱这儿看看。
四、既往史。
张大爷有高血压病史5年了，一直在吃降压药，控制得还算平稳。
平时身体还算硬朗，就是爱抽个烟，一天能抽半包呢。
五、望诊。
1. 面色。
面色略显苍白，没什么血色，就像被霜打过的茄子，有点发蔫儿。
老师说这是肺气不足的表现。
2. 舌象。
舌头伸出来一看，舌质淡红，舌苔白腻。
老师讲这舌苔白腻啊，就说明体内有痰湿，就像那地上有水湿，舌苔就像地上的苔藓，水湿多了，苔藓就长得厚厚的、腻腻的。
六、闻诊。
1. 声音。
说话的时候声音有点低沉，还时不时地被咳嗽打断，就像那老破车似的，吭哧吭哧的。
而且咳嗽的声音比较重浊，感觉痰在嗓子眼里呼噜呼噜的。
2. 气味。
凑近了闻，没有什么特殊的气味，这还好，要是有异味那可能就更麻烦了。
七、问诊。
1. 饮食。
胃口不太好，吃啥都觉得没滋味儿，就想喝点稀粥啥的。
老师说这咳嗽太厉害，脾胃之气也给搅和乱了，脾胃就像个受气包，被连累得没力气干活了。
2. 二便。
大便有点溏稀，一天能拉个两三次。
小便倒是正常，量和颜色都没啥问题。
3. 睡眠。
晚上因为咳嗽睡不好，翻来覆去的，感觉刚要睡着就被一阵咳嗽给弄醒了，就这么折腾一晚上，白天没精神，就像霜打的树叶，耷拉着脑袋。
八、切诊。
1. 脉象。
老师把了脉，说脉象是浮滑的。
浮脉就像那水上的浮萍，轻轻一摸就能感觉到，这说明病邪还在表，还没往里走太深呢。
滑脉呢，就像珠子在盘子里滚动似的，滑溜溜的，这也是体内有痰湿的表现。
跟师医案——精选推荐
跟师医案呃逆⾼洪彬2013-4-30呃逆连连周不愈，三帖中药呃逆⽌陈某，男，62岁，新安县⼈，2013年4⽉27⽇求诊。
妻代诉：呃逆住院治疗吃中药、打针七天未愈，特请你治。
脑梗偏瘫四年，恢复尚可，能妻代诉：⾃理，⾏⾛困难，看⼴告去河北邢台治疗,输液三天,故疾未效,新病⼜加,呃逆连连,即回河南,住贵院。
刻诊：⾎压110/60hpmm。
脉象沉细，⾆质淡，苔⽩腻，⾆体胖⼤，边有齿痕。
论析：患者脑梗四年，⾆质淡红，⾆苔⽩腻，⾆体胖⼤，边有齿痕，显为脾胃虚寒；湿邪论析：中阻、胃⽓上逆则呃声连连；脉象沉细，正⽓不⾜之象。
病机：病机：脾胃虚寒、⽓逆于上。
治法：温中健脾、和胃降逆。
治法：⽅药：理中汤合加减：⼲姜10克，⽩术30克，茯苓20克，公丁⾹3克，柿蒂15克，厚朴⽅药：15克，半夏15克，苏梗20克，藿梗20克，吴茱萸10克，⽩芍30克，⽢草10克，⽣姜3⽚，⼤枣3枚。
五付，⽇⼀剂，⽔煎分两次温服，每次200ml。
⽅解：脾胃虚寒，则⽓机凝滞，⽽失和降，故当温中健脾，以理中汤温中健脾为之君。
吴⽅解：茱萸⾟苦热，散中⼟之寒凝⽽降逆；公丁⾹⾟温，快脾胃⽽⽌呃逆，⼆药相伍，温中降逆⼒倍；柿蒂降逆⽌呃要药；三者共助君药理中降逆，为之⾂。
脾失健运则痰湿⽣，厚朴苦温，下⽓燥湿；半夏⾟温，燥湿化痰，降逆和胃；藿苏⾟温，理⽓化浊，独⽤其梗者，善理胃肠之⽓滞；⽩芍⽢草汤，缓急解痉，酸⽢化阴，此五者燥湿化痰、缓急解痉，共为之佐。
⽣姜、⼤枣温中和胃，为之使。
全⽅共盐奏温中健脾，降逆⽌呃之功。
⼆诊5⽉3⽉：服第⼀付药后，症状有所缓解，呃逆间歇时间l个⼩时，三付药后呃逆停⽌，五付药服完，—直未复。
按药证相符，主症已消，脾虚未复，予六君、理中类以固本防复。
按语：呃逆之发，胃⽓逆也。
其因复杂，寒热虚实、痰湿淤浊，皆致脾胃失和，升降逆按语：乱，⽽胃⽓上逆，不可不辨。
只有辨证清，才能论治效，这是该案例取得良效之关键。
再次证实国医⼤师朱良春所论：“辨证论治⾸要的，绝对的，是中医的‘元神’元神不能丢，辨病仅供参考”是何等⾼屋建瓴。
中医规培年度考核临床医案
2023年度住培跟师考核（临床医案）2022级规培学员市中医医院主诉：心悸胸闷1年，加重5天现病史：患者于1年前开始出现心悸胸闷，可自行缓解，间断性发作，发作间隔时间长，无气促及呼吸困难，未引起重视，未系统治疗。
5天前，心悸胸闷症状逐渐加重，发作次数增多，发作间隔时间缩短，伴气促及活动后加重。
现症见：心悸胸闷，伴气促，无呼吸困难，无恶心呕吐，无畏寒发热，食纳可，二便调，睡眠较差，舌质红苔厚腻，舌下瘀点瘀斑。
辨病：胸痹辨证：气滞血瘀兼阳虚证治则：活血化瘀，行气导滞，养肾补阳处方：芪夏香丹汤加减方药：黄芪30g，法半夏15g，全瓜蒌15g，丹参15g，薤白15g，陈皮15g，茯苓10g，红花10g，川芎30g，葛根30g，桂枝10g，地龙10g，枳壳10g，香附10g，檀香5g，降香5g。
共10剂，水煎服。
案语：该患者以心悸胸闷为主，伴有气促为主要症状，又舌质淡红，苔厚腻，舌下瘀点瘀斑，故辨病为胸痹，辩证为气滞血瘀兼阳虚证，方用芪夏香丹汤加减。
方中重用黄芪大补元气，又加陈皮、檀香、降香、香附等芳香开窍通络，薤白、桂枝、地龙均为通脉化瘀之品，半夏、陈皮、茯苓有可祛痰除瘀，枳壳破气消积，川芎气走四肢，又加红花活血化瘀，川芎、葛根为对药，对于气滞血瘀证有良好效果，桂枝兼补阳气，全方共奏活血化瘀之功。
主诉：发热伴咳嗽咳痰3天现病史：患儿于3天前出现发热，伴咳嗽咳痰，咳黄色痰，发热最高体温达39℃，期间家属予布洛芬混悬液（美林）后，提问降至正常，现患儿仍发热，伴咳嗽咳痰。
现症见：发热，测体温：38℃，咳嗽咳痰，咳黄色痰，不易咳出，有口干口苦，食欲较差，畏寒制冷，小便可，大便干结，睡眠可，舌淡红，苔薄白，脉浮数。
辨病：感冒辨证：风热犯肺证治则：辛凉解表清热处方：桑菊饮加减方药：桑叶5g，菊花5g，桔梗3g，黄芩3g，苦杏仁3g，薄荷5g，荆芥3g，防风3g，金银花5g，连翘3g，淡竹叶5g，牛蒡子5g，芦根5g，甘草3g，生大黄4g。
门诊跟师医案格式
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××跟师学习医案
案一：××案
患者姓名：性别：年龄：
民族：职业：婚姻状况：
初诊时间：科别：
主诉：
现病史：
既往史：
其他病史：
体格检查（望、闻、切诊）：
辅助检查：
初步诊断：
中医诊断：病名（证型）
西医诊断：
辩证分析：
治法治则：
方药：方名
中药要求四个药一行、注明剂量，特殊用法的也许注明。
医嘱：
二诊：时间，服药后病情变化、舌脉情况、辅助检查等情况。
辩证分析，治法治则，处方用药，医嘱等。
三诊：同上
按语（心得体会）：
签名：
年月日
指导老师点评：
签名：
年月日。
跟师病例
2016年7月13日病例一患者男，呃逆不止，伴有矢气。
患者自述早起自觉右胸闷，有痰滞留于口干，早起。
纳可，大便通畅检查：幽门螺杆菌HP阳性药方：海螵蛸 2 黄连 1 广木香 1 佛手 1茯苓 1厚朴 3鸡内金1山药 1 甘草 1 焦三仙各1 蒲公英2 连翘 1砂仁 1 枳壳 2 法半夏2方解：海螵蛸制酸止痛；黄连、蒲公英、连翘清热燥湿散结；佛手理气和中，燥湿化痰，茯苓利水渗湿健脾，法半夏燥湿和胃；厚朴、砂仁行气化湿，厚朴兼能下气消痰；枳壳破气消积，化痰消痞；鸡内金运脾消食，焦三仙消食化积，山药补脾益气，甘草调和诸药1.幽门螺杆菌病首先引起慢性胃炎，并导致胃溃疡和胃萎缩，严重则发展为胃癌2.焦三仙：山楂，神曲，麦芽病例二患者女，60岁。
大便不成形，纳可，口有异味，下肢怕冷，夜寐安。
患有胆囊结石，单位血脂略高。
病情分析：脾胃虚弱，湿热内蕴，积久成石。
湿阻中焦，脾失健运，小肠清浊不分，大肠传导失司，故大便不成形；湿热蕴脾，脾胃功能失常，故口有异味。
脾虚失运，阳气不得布达四肢，故肢冷。
药方：焦白术2 厚朴2 枳壳2 砂仁1 郁金2 牛膝2 茯苓2炒二芽各2 赤白芍各1 甘草1 金钱草2 鸡内金2 薏苡仁2方解：焦白术补气健脾，燥湿利水，；厚朴行气燥湿，砂仁行气化湿，温中健脾，枳壳行气；郁金行气解郁，牛膝利尿通淋，同时引火下行温下肢；茯苓、薏苡仁利湿健脾；炒二芽健脾消食；赤白芍祛瘀止痛，养血和血；金钱草、鸡内金利尿通淋排石；甘草补脾益气病例三患者女，32岁。
咳嗽两周余，黄绿色痰，痰黏量少，纳可，口干，夜寐不安。
药方：杏仁2 桔梗2 紫苑2 忍冬花2 地龙1 浙贝母1五味子1 前胡2 沙参2 百合2 枇杷叶2 茯苓2甘草1 黄芪1 鱼腥草2方解：杏仁合前胡降气平喘，桔梗开提肺气，祛痰利咽，一升一降，宣畅肺气；枇杷叶、浙贝母、紫苑化痰止咳，忍冬花、地龙、鱼腥草清热平喘；百合润肺止咳，沙参、五味子养阴生津；黄芪补气升阳，甘草补脾益气1.忍冬花：金银花，银花，双花，二花病例四患者男，62岁。
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复诊随访（不少于1次）：
2018年12月16日
复诊一：患儿发热退，喑哑消失，咽喉红肿减轻，饮食、睡眠好转。
上方去：石膏、芦根
2剂 1剂分6次 1日3次 水冲服
2018年12月20日
复诊二：症状基本消失，饮食、睡眠佳。给予小儿推拿及穴位贴敷等非药物治疗方法巩固治疗。
按 语：
幼儿卫外不固，风热袭表伤肺，或风寒外袭，风热内犯于肺，肺失宣降，则流涕，肺气上逆则见咳嗽，邪热循经上壅搏结于咽喉，则见咽喉红肿，肺津因之熏灼凝聚，熬炼成痰，壅阻气道，则喉间鸣响。治疗以疏风解热，宣肺止咳兼利咽开音为基本原则。导师以桑菊饮加减治疗本病疗效显著。方中方中桑叶、菊花甘凉轻清，疏散上焦风热，且桑叶善走肺络、清泻肺热为主药。辅以薄荷助桑、菊疏散上焦之风热；杏仁、桔梗以宣肺止咳；加石膏、知母以清解气分之热；连翘苦寒清热解毒，芦根甘寒清热生津止渴，共为佐药；陈皮、炒麦芽健脾消食，且两者性温，缓解他药之寒凉；甘草调和诸药，且有疏风清热、宣肺止咳作用，为使药。方杏仁和桔梗二药相须为用，一宣一降，以复肺脏宣降功能而止咳，是宣降肺气之常用组辅相成，标本同治。
郑州市中医院院士工作站临床跟师医案
科室：
儿科
考核月份：
1月
传承导师：
王晓燕
跟师弟子：
张佳林
患者姓名：张某
性别：男
出生日期：2018年10月
就诊日期：2018年12月9日
复诊□：2次
发病节气：大雪
主 诉：发热、咳嗽1周，加重伴声音嘶哑1天
病 史：患儿于1周前无明显诱因出现发热，咳嗽，阵咳有痰，热峰39℃，喉间哮鸣，伴声音嘶哑，稍流涕，微恶风，无喘息。自服橘贝合剂、美林、小儿柴桂退热颗粒，效果不佳。发病以来患儿神志清，精神可，饮食、睡眠差，二便可。
签名：
年 月 日
望、闻、切诊：舌质红,苔黄,指纹紫
理化辅助检查：血常规未见异常，支原体阴性
中医诊断：急喉喑（风热外袭型）
西医诊断：急性喉-支气管炎
治 法：疏风解热 宣肺止咳 利咽开音
处 方:
桑叶10g菊花10g桔梗6g连翘10g
杏仁10g薄荷6g芦根10g知母6g
石膏20g 陈皮6g 炒麦芽10g 炙甘草3g
3剂 1剂分6次 1日3次 水冲服
指导老师评语（不少于100字）：
本证由风温之邪外伤皮毛，上犯于肺，导致肺气不宣所致，治疗以疏风清热，宣肺止咳为主。本病病位在肺经，积极治疗多预后良好。因患儿年幼，抗力较弱，病情变化较快，若咳嗽加重，有发展为肺炎喘嗽的可能，需密切观察。治疗方中杏仁和桔梗二药相须为用，一宣一降，以复肺脏宣降功能而止咳；一以轻清宣散之品，疏散风热以清头目；一以苦辛宣降之品，理气肃肺以止咳嗽，盖肺为清虚之脏，微苦则降，辛凉则平，后期治以益气养阴，消肿止咳。此病案典型，分析到位，是一篇不可多得的病案。