叶天士冲气上逆证治浅析
叶天士医案评析
按：嗜酒导致脾阳受伤日久，则平素溏便可知。然后饥饱劳役损伤胃阳，因而嗳气不畅。不畅者，嗳气复不能大口而出，故为“格拒在乎中焦”。日久溏便故以附子温阳，寒湿格拒故以干姜通阳解结，加入茯苓以分利阴阳，引阳入阴，此皆为用药常法。
9.徐
噫气不爽，食后甚。
5.某（五一）
食谷不运， 腕胀呕恶，大便不爽，脉弦色黄。此胃阳式微，升降失司使然。法当温通阳气：
吴萸（八分） 半夏（三钱）荜茇（一钱） 淡干姜（一钱） 生姜汁（五分） 广皮白（一钱半）
按：脘胀呕恶，大便不爽，是胃阳虚弱而水湿阻滞，胃气失降，故以半夏、陈皮宽胸降逆，荜拨温胃，吴茱萸通阳，干姜劫水，生姜汁通便滑肠。
煨姜
按：壮年形伟，自不应阳虚，而“恶闻秽气，食入呕哕”者，偶然感受秽浊寒湿之邪气也，病在于胃府，故云“此病理之标”，以明体质本不当如此。本方以藿香化浊止呕，砂仁草果芳香化湿降气，厚朴陈皮燥湿理气消胀，丁香温中止呕，荜拨散寒止痛。大抵以上药物，均有温中化湿理气作用，而藿香草果均以化浊僻秽止呕见长，，而草果燥烈尤甚，又可以消果积化寒湿痰饮。砂仁则性情较为温和，虽然可以燥湿而不辛烈耗气，功可降气而直入于肾故可安胎。丁香长于降气，故以止呕止呃为优。荜拨为未成熟的果实，蓄势违发，故其疏泄理气之力尤强，临床应用以止痛为选。本案虽然未提及胃痛，以方测证，当有此证。二诊燥湿理气已获效，改以温润法。
生白术 茯苓 新会皮 半夏曲 益智仁 浓朴 生姜
按：此案属噎证。胃阳虚而湿浊阻滞，故以外台茯苓饮化裁，湿浊阻滞，实证为主，故去人参，加半夏厚朴，又加益智仁者，益智仁具有芳香化湿，开胃进食，温脾散寒等功能。此药《秘录》称“止呕逆”，诸子皆降，温阳而又有通降作用，故为叶氏温阳健脾诸方所常用。温阳健脾法
叶天士有着哪些医术理论？在医学上有着怎样的贡献成就
叶天士有着哪些医术理论？在医学上有着怎样的贡
献成就
本文导读：
叶桂最擅长治疗时疫和痧痘等症，是中国最早发现猩红热的人。
在温病学上的成就，尤其突出，是温病学的奠基人之一。
清代乾隆以后，江南出现了一批以研究温病著称的学者。
他们以叶天士为首，总结前人的经验，突破旧杠杠，开创了治疗温病的新途径。
叶桂著的《温热论》，为我国温病学说的发展，提供了理论和辨证的基础。
他首先提出“温邪上受，首先犯肺，逆传心包”的论点，概括了温病的发展和传变的途径，成为认识外感温病的总纲;还根据温病病变的发展，分为卫、气、营、血四个阶段，作为辨证施治的纲领;在诊断
上则发展了察舌、验齿、辨斑疹、辨白疹等方法。
清代名医章虚谷高度评价《温热论》，说它不仅是后学指南，而且是弥补了仲景书之残缺。
其功劳很大。
除精通医术外，叶桂在其它学问的研究中也具严谨精细的治学精神，博览群书、学究天人，使医术和学术相得益彰。
他觉得“学问无穷，读书不可轻量也”，虽身享盛名，而手不释卷，体现了学无止境的进取精神。
后人也说他“固无日不读书也”。
他在医学中治病救人的仁者之心，也体现在他的待人接物方面，故后人赞其“内行修备，交友以忠信。
……以患难相告者，倾囊拯之，无所顾藉。
”。
叶天士奇经辨证理论探析
不调” “ 脐下过寸 ， ，按 动气似若 穿梭 ， 此关元 内空 ， 冲脉失养 ，
而震跃 不息” “ ，女子 四十九 ， 天癸 当止 ， 阳明脉衰 ， 谓 冲脉力
怯， 不能招集 诸 络之 血 聚于血 海 ， 月行 经 ， 向老 皆然 ” 按 此 。 “ 身前冲气欲胀 ， 冲脉所主病” “ ，冲脉为病 ， 气至咽 ” “ 冲 逆 ，盖
一
生忙于诊务 ， 未曾亲笔 著述 ， 奇经理论 均散在于其 医案 中，
笔者涉阅所有医案 ， 搜集 整理 欲使叶 氏奇经 理论 系统化 ， 以 备学 习之用 。奇经病 属于经 络病 范畴 ， 与脏腑 病有 别 ， 文 本 从奇经各脉病证展开分析奇经病 特点 ：
１ 督脉病证
《 素问。 骨空论 》 ：督脉为病 ， 云 “ 脊强反折 。 《 ” 灵枢 ・ 经脉》
叶天士曾多次在 案语 中引用《 素问 ・ 骨空论》 言： 任脉 之 “
为病 ， 男子 内结 七疝 ， 女子 带 下瘕 聚。 《 问 ・ 古天真 论》 ”素 上
日：任脉 虚 ， 冲脉 衰少 ， 癸竭 ， 道 不通 ， 形 坏 而无 “ 太 天 地 故 子。《 ” 脉经 ・ 平奇经八脉病》 “ 来紧细实 长至关者 ， ：脉 任脉也 。 动苦少腹绕 脐 ， 引横骨 ， 下 阴中切 痛。 由此 分析总结 叶天 士 ” 医案中任脉之病有 ： １与冲脉合而主女 子月经 ， （） 功能失常 而 致的月经病 （ 详见 冲脉 病条 下 ） （ ） 冲脉 合而 主妊 养胞 。 ２与 胎， 功能失 常 而致 的胎 坠 、 不孕 等病 证 （ 详见 冲脉 病条 下 ） 。 （） ３男子七疝 ， 女子瘕聚 ， 多源于任脉 ， 因任脉 起于胞 中， 下行 阴中， 上行腹 中 ， 任脉虚 ， 邪攻入络或血损气结 ， 则聚为瘕疝 ， 任脉不 司担任则 阴囊陷坠 。（ ） ４ 任脉失担 任之职 ， 肾肝 精血 “
温热论-叶天士
序清叶桂讲授，门人顾景文等据笔记整理而成；《续临证指南》中称为《外感温热篇》；《温热经纬》中称作《叶香岩外感温热病篇》；《医门棒喝》则称《叶天士温热论》。
阐明温病发生、发展规律，归纳为“温邪上受，首先犯上，逆传心包”；提出温病发展的卫、所、营、血四个阶段，表示疾病由浅入深的四个层次；叙述辨舌、验齿、辨斑疹等意义。
在温病学说的发展上，起了承前启后的作用。
现有多种刊本。
叶天士叶天士（1667-1746），名桂，号香岩，别号南阳先生，江苏吴县人，清代杰出的医学家，为温病学派的主要代表人物之一。
叶天士生于医学世家，祖父叶时、父叶朝采都是精通医术，尤其以儿科闻名。
叶桂12岁开始从父学医，14岁时，他父亲死了，于是抱着失去亲人的痛苦，再他父亲的门人朱某为老师，专学医术。
叶天士聪慧过人，悟超象外，一点即通；尤其虚心好学，凡听到某位医生有专长，就向他行弟子礼拜其为师，十年之内，换了十七个老师，并且他能融会贯通，因此医术突飞猛进，名声大震。
尚书沈德潜曾为他立传，说：“以是名著朝野，即下至贩夫竖子，运至邻省外服，无不知有叶天士先生，由其实至而名归也。
”（《沈归愚文集·叶香岩传》）叶氏不仅精通医术，而且治学讲求宏搜博览，学究天人，精细严谨，使医术与学术相得益彰，他认为“学问无穷，读书不可轻量也。
”故虽享有盛名，但却手不释卷，广采众长。
嵇璜“序”曾说：“先生之名益高，从游者益众，先生固无日不读书也。
”其为人“内外修备、交朋忠信……以患难相告者，倾囊助之，无所顾藉”。
他为医却不喜欢以医自名，临终前对他的儿了说：“医可为而不可为，必天资敏悟，又读万卷书而后可借术济世。
不然，鲜有不杀人者，是以药饵为刃也。
吾死，子孙慎勿轻言医。
”叶氏一生忙于诊事，在世没有亲笔著述。
现传有《临证指南医案》十卷，后附《幼科心法》及《温热论治》各一卷；《叶天士医案存真》三卷。
据载都是他的门人和后代整理记录的。
其中《温热论治》是叶氏口传心授经验心得，为临床经验的结晶，是温病学说中一部非常重要珍贵的文献。
叶天士《温热论》
叶天士《温热论》1.温邪上受，首先犯肺，逆传心包。
肺主气属卫，心主血属营，辨营卫气血虽与伤寒同，若论治法则与伤寒大异也。
2.大凡看法，为之后方言气，营之后方言血。
在卫汗之可也，到气才可清气，入营犹可透热转气，如犀角、玄参、羚羊角等物，入血就恐耗血动血，直须凉血散血，如生地、丹皮、阿胶、赤芍等物。
否则前后不偱缓急之法，虑其动手便错，反之慌张矣。
3.盖伤寒之邪留恋在表，然后化热入里，温邪则热变最速，未传心包，邪尚在肺，肺主气，其和皮毛，故云在表。
在表初用辛凉轻剂。
挟风则加入薄荷、牛篣之属，挟湿加芦根、滑石之流。
或透风于热外，或渗湿于热下，不与热相搏，势必孤矣。
4.不尔，风夹温热而燥生，清窍必干，谓水主之气不能上荣，两阳相劫也。
湿与温合，蒸郁而蒙蔽于上，清窍为之壅塞，浊邪害清也。
其病有类伤寒，其验之之法，伤寒多有变证，温热虽久，在一经不移，以此为辨。
5.若其邪始终在气分流连者，可冀其战汗透邪，法宜益胃，令邪与汗并，热达腠开，邪从汗出。
解后胃气空虚，当肤冷一昼夜，待气还自温暖如常矣。
盖战汗而解，邪退正虚，阳从汗泄，故渐肤冷，未必即成脱证。
此时宜令病者，安舒静卧，以养阳气来复，旁人切勿惊惶，频频呼唤，扰其元神，使其烦躁。
但诊其脉，若虚软和缓，虽倦卧不语，汗出肤冷，却非脱证；不能一战而解，停一二日再战汗而愈者，不可不知。
6.再论气病友不传血分，而邪留三焦，亦如伤寒中少阳病也。
彼则和解表里之半，此则分消上下之势，随证变法，如近时杏、朴、苓等类，或如温胆汤之走泄。
因其仍在气分，犹可望其战汗之门户，转疟之机括。
7.再论三焦不得从外解，必致成里结。
里结于何？在阳明胃与肠下之宜猛；此多湿邪内搏，下之宜轻。
伤寒大便溏为邪已尽，不可再下；湿温病大便溏为邪未尽，必大便硬，慎不可再攻也，以粪燥为无湿矣。
8.再人之体，脘在腹上，其地位处于中，按之痛，或自痛，或痞胀，当用苦泄，以其入腹近也。
必验之于舌：或黄或浊，可与小陷胸汤或泻心汤，随证治之；或白不燥，或黄白相兼，或灰白不渴，慎不可乱投苦泄。
叶天士
叶天士叶桂（公元1666年～公元1745年），字天士，号香岩，别号南阳先生。
江苏吴县（今江苏苏州）人。
叶桂是清代著名医学家，四大温病学家之一。
祖籍安徽歙县，其高祖叶封山从安徽歙县蓝田村迁居苏州，居上津桥畔，故叶桂晚年又号上津老人。
叶桂别名字天士、号香岩、别号南阳先生、上津老人、国籍清朝民族汉族出生地江苏吴县（今苏州） [1]出生日期清康熙五年（公元1666年）逝世日期清乾隆十年（公元1745年）职业中医温病学家毕业院校私塾信仰道家思想主要成就为中国温病学研究奠定了基础代表作品《温热论》、《临证指南医案》、《未刻本叶天士医案》祖籍安徽歙县性格医病治世，不贪荣华目录1 人物生平▪少年▪行医2 主要成就3 人物生活▪培养人才▪奇闻故事4 著作5 历史评价人物生平少年叶桂少承家学。
祖父叶紫帆（一作子蕃），名时，医德高尚，又叶天士像是有名的孝子。
父亲叶阳生，名朝采，医术更精，读书也多，且喜欢饮酒赋诗和收藏古文物，但不到五十岁就去世了，当时叶桂才十四岁。
叶桂十二岁时随父亲学医，父亲去世后，就走江湖，家贫难为生计，便开始行医应诊，同时拜父亲的门人朱某为师，继续学习。
他聪颖过人，“闻言即解”、一点就通，加上勤奋好学、虚心求教，见解往往超过教他的朱先生 [2] 。
[3]叶桂从小熟读《内经》、《难经》等古籍，对历代名家之书也旁搜博采。
不仅孜孜不倦，而且谦逊向贤；不仅博览群书，而且虚怀若谷、善学他人长处。
叶桂信守”三人行必有我师”的古训，只要比自己高明的医生，他都愿意行弟子礼拜之为师；一听到某位医生有专长，就欣然而往，必待学成后始归。
从十二岁到十八岁，他先后拜过师的名医就有十七人，其中包括周扬俊、王子接等著名医家，无怪后人称其“师门深广”。
[2]山东有位姓刘的名医擅长针术，叶桂想去学但没人介绍。
一天，那位名医的外甥赵某因为舅舅治不好他的病，就来找叶桂。
叶桂专心诊治，几帖药就治好了。
赵某很感激，同意介绍叶桂改名换姓去拜他舅舅为师。
叶天士对奇经八脉用药与运用
叶天士对奇经八脉用药与运用·叶氏对奇经八脉的认识，承接于内、难诸家，发展于临床实践。
例如“久病必通任督”“八脉隶于肝肾”，在杂病中运用甚广。
“女科之病，冲任最要”，在妇科疾患中指导意义颇大。
·从全部叶氏对奇经八脉治疗疾病的脉案来分析，冲、任、督、带，各有一味主药，这就是《指南》产后门按语所说：“冲脉为病，用紫石英以为镇逆，任脉为病，用龟板以为静摄，督脉为病，用鹿角以为温煦，带脉为病，用当归以为宣补。
”为什么称八脉是奇经？叶天士（以下简称叶氏）在《叶氏医案存真》（以下简称《存真》）一案中说：“十二经属通渠旋转，循环无端，惟奇经如沟，满溢流入深河，不与十二经并行者也。
”并概括地阐述道：“奇经八脉是不拘于十二经”及“督脉行于身后，带脉横束于腰，维跷一身之纲领。
”【认识】叶氏根据《难经》对奇经八脉的循行路线和病变时所出现症状的记载，再结合长期的临床实践，对八脉分析得很透彻。
如对冲脉病的阐述，由于冲脉主经水，经水来源于血，血由脾胃所生，所以叶氏指出：“冲脉隶于阳明”（《临证指南医案》以下简称《指南》，调经门沈案），“凡经水之至，必由冲脉而始下，此脉胃经所管”（《指南》调经门赵案）。
叶氏还指出：“冲脉上冲，犯胃为呕。
”并认为不孕或经水不调皆与冲脉有关。
因为“血海者，即冲脉也，男子藏精，女子系胞，不孕经不调，冲脉病也”。
由于冲脉是十二经之冲要，又是经络之海，所以叶氏指出：若“冲脉动，诸脉皆动”，“呕吐之时，周身牵引直至足心，其阴阳跷维不得自固，断断然矣”（《指南》席案）。
叶氏认为任脉主胞胎，胞胎的供养又属阳明所司。
“夫冲任血海，皆属阳明主司”，“任主一身之阴，任脉不固，可成遗精，任脉为病，男子七疝，女子带下”，而且“任脉为阴海之冲，虚攻入络为瘕”（《存真》齐门外氏案），“任脉为担任之职，失其担任，冲阳上冲莫制，皆肾精肝血不主内守”（《指南》虚劳门邹案）。
叶氏叙述“督脉以总督其统摄”。
所谓督主一身之阳，就是说督脉统摄全身阳气，督脉空虚，可以引起腰背酸坠等症。
叶天士中风医案赏析（上）
叶天士中风医案赏析（上）金（六九），初起神呆遗溺。
（徐评：心与小肠之病也。
）老人厥中显然。
数月来夜不得寐。
（徐评：心病）是阳气不交于阴。
勿谓痰火，专以攻消。
乃下虚不纳。
议与潜阳。
（徐评此症宜心肾同治，而治心之药为主。
拟方：半夏、茯神、元参、益智、齿仁、甘菊、龙齿、天麻、炙草。
）龟腹甲心、熟地炭、干苁蓉、天冬、生虎胫骨、淮牛膝、炒杞子、黄柏。
（徐评：此方治下亦妥，但必当有治上之方不可缺也。
）徐灵胎详解：神呆遗尿，当属于脑血管意外，神呆而不是神昏，估计缺血性脑病的可能性较大。
若严重的脑动脉硬化（脑萎缩）也可有此等症状。
至于徐评说心与小肠之病，心则有之，心主神明嘛，小肠则未必，因心君失守，主不明则十二官危，所有功能均可出现异常，并不一定是小肠本身的问题（中医有小便异常与小肠有关的观点）。
故说老人厥中，厥中者，即中风薄厥、煎厥之类。
《素问·生气通天论》：“阳气者，大怒则形气绝，而血菀（通淤）于上，使人薄厥。
”。
《素问·生气通天论》：“阳气者，烦劳则张，精绝，辟积于夏，使人煎厥。
目盲不可以视，耳闭不可以听，溃溃乎若坏都，汨汨乎不可止”。
数月不寐，是心火浮越于上，肾水亏竭于下，心肾不交所致。
徐评心病，实则少阴心肾通病，若伤寒黄连阿胶汤病也，上下同治，兼顾于肝甚好。
（黄连阿胶汤黄连清心，黄芩清肝，芍药养肝，阿胶、鸡子黄补肾）。
叶氏说痰火者，估计患者有舌红，苔腻，痰鸣等证，一般人们就会处以黄连温胆汤之类。
但叶氏强调，不能把这些情况理解为痰火，所以不能用清热消痰之品，甚至用礞石滚痰丸攻下之类。
而是提出，这是由下焦真精亏虚，不能摄纳浮阳，津液随虚阳而上，化为痰涎所致。
故治疗上主张填补下焦，摄纳浮阳为治。
而徐灵胎则主张交通心肾，平肝熄风。
方中半夏引阳入阴善治失眠而可兼化痰涎，茯神、齿仁（或为枣仁）宁心安神，元参清浮游无根之火而清心，益智仁补肾，龙齿可潜阳安神，菊花清肝熄风，天麻熄风通络，炙甘草调和诸药。
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叶天士冲气上逆证治浅析【摘要】本文复习了叶天士医案中有关冲气上逆的病案,主要涉及咳嗽、喘、呕吐、癥瘕、产后等病证。
叶氏认为冲气上逆与厥阴、阳明、少阴和冲脉病变密切相关,引起冲气上逆的原因主要有:肝火内郁、奇经虚损、寒饮痰浊、阴液内枯、肾不纳气等,治疗则相应采取疏肝降气、通阳散寒、温通奇经、滋液救焚、温养下元等方法。
叶氏的这些经验对我们认识和治疗此类病证有着重要的指导意义。
The essay reviews Ye Tianshi’s case records about the reversed flow of ChongQi, covering cough, asthma, vomiting, mass in abdomen, puerperal diseases, etc. Ye Tianshi thinks that the reversed flow of ChongQi is closely related to Jueyin, Yangming, Shaoyin and Chongmai. The causes of the disease include Liver firestagnation, extraordinary vessels deficiency, cold phlegm and fluid retention, etc, and accordingly treated with soothing Liver and moving Qi downward ,activating Yang and dispersing cold ,warming Qimai, etc. these experiences are of great significance for us to understand and cure such disease.【Key words】Ye Tianshi;the reversed flow of ChongQi冲气上逆是指患者自觉有气上冲或气逆攻冲有形可征的病证,与前人所说的“奔豚”相类似,但较“奔豚”范围略广。
如《难经》中说:“肾之积,名曰奔豚,发于少腹,上至心下,若豚或上或下,无时。
”《金匮要略》中亦说:“奔豚病从少腹起,上冲咽喉,发作欲死,复还止。
”叶氏医案中这类病证虽然记载的并不多,但内容相当丰富,主要涉及咳嗽、喘、呕吐以及女科中的癥瘕、产后等病证。
下面就《叶天士医学全书》中有关医案作一浅析。
对于引起冲气上逆的原因及其治疗前人论述已较完备。
《内经》认为“诸逆冲上,皆属于火”(《至真要大论》),又说“冲脉为病,逆气里急”(《骨空论》)。
《金匮要略》中论述的“奔豚”也属冲气上逆范畴,认为“奔豚病……皆从惊恐得之”,并在《奔豚气病脉证治第八》中列举了三种引起此病的原因:肝气郁结,化热而动,其气上冲;阳气虚弱,阴寒上冲以及心阳不足,水饮内动,欲作奔豚。
针对三种病情分别予以奔豚汤、桂枝加桂汤和茯苓桂枝甘草大枣汤治疗。
朱丹溪认为:“上升之气,自肝而出,中夹相火” [1],治疗应“投以辛凉,行以辛温,制伏肝邪”[2]。
叶天士在继承前人的基础上又有所发挥。
1 引起冲气上逆的原因1.1 肝气不疏,木火内郁:由于肝升于左,中夹相火,自下而出,气机上升,故见冲气上逆之证,多由患者情志易郁,或肝气不疏,或惊恐、嗔怒而致肝气逆上,发为“气塞至心胸及咽喉,饮不解渴,遂气攻至背部”[3],或“气自下焦冲起,为胀为呕”[4],或因惊气逆,“每黄昏戌亥时,冲气自下而上,至胸中即胀闷,肢冷汗出,右腹板实”[5]。
兼夹滞积者发为“少腹攻逆,痛即大便”[6],气火迸逆者则“气冲血上,必抚摩气降”[7]。
1.2 寒饮痰浊:多因阳气素虚,寒饮内停,上乘阳位,以致气机上逆。
如《指南》呕吐门周案“厥阴秽浊”为患,“痛从少腹上冲,为呕为胀”[8],呕吐门徐案“伏饮在于肝络”,“气冲偏左,厥逆欲呕,呕尽方适”[9]。
又喘门汪又案“按之左胁冲气便喘,背上一线寒冷,直贯两足,明是肝逆挟支饮所致”[10]。
产后门陆案“下元虚乏,厥浊饮邪,皆令上泛”[11]以及《眉寿堂方案选存》载一案“浊气饮壅塞,以致血脉不通”皆令患者气冲欲坐不得卧[12]。
1.3 奇经虚损:叶氏继承《内经》“冲脉为病,逆气里急”之旨,论本病时多责之冲脉为病。
认为虚损日久累及奇经,可导致冲任脉不主收摄,气逆上冲。
又八脉隶于肝肾,而冲脉又隶于阳明,因此,虽云奇经,亦每从肝肾阳明论述。
如《叶氏医案存真》载一案“任脉不摄,冲脉气逆”以致“热气上冲咽喉,巅顶掀胀”[13]。
《指南》癥瘕门赵案因”医药消导寒凉,不能中病,反伤胃口,致冲脉上冲,犯胃为呕,攻胸痞塞,升巅则昏厥”[14],产后门姚案则因下焦元海少振、冲脉动而“腹中有形,升逆则痛,肩背映胁,卒痛难忍。
咳吐都是涎沫,著枕气冲欲坐”[15],又产后门徐案“产后冲任空乏”,厥气上攻,“少腹冲及心下,脘中痛而胀满”[16]。
《眉寿堂方案选存》载一案则因“十年不孕,奇脉大伤”,而“奇经诸脉,隶于肝肾恒多,肾失纳,肝失藏”,发为“经来如崩,周身筋掣,自脑后痛连腰膂,食少腹胀,干呕气冲”[17]。
此外,阴液内枯,阴不恋阳;寒入厥阴,厥气上冲;以及肝血无藏、肾不纳气等均可导致气攻上逆。
如《叶氏医案存真》载一案因高年“阴液内枯,阳气结闭”以致“少腹气冲脘下,心肋时痛”[18],另案“寒入厥阴之络,结为气疝。
痛则气胀上升,气消绝无形迹”[19]。
《指南》产后门吴案因产后肝血无藏,“肝肾内怯,无以收纳自固”而“气从涌泉少腹中直冲胸臆”[20],咳嗽门某案是因肾气不收,“卧则气冲,喘急起坐”[21]。
2 冲气上逆证的治疗叶氏既继承前人经验,又每多发明,略分析如下:2.1 疏肝降气:这是治疗肝气不疏,木火内郁证的大法,但叶氏在用药上却不拘一格,随宜而施。
如“肝气不疏,厥阴滞积”者,药用香附、鸡肫皮、茯苓、麦芽、香橼皮、青皮、炒楂肉、砂仁壳等[22]疏肝破气消积之品。
肝火刑金则治以“养金制木”、“滋水制火”,药用苏子、麦冬、枇杷叶、杏仁、北沙参、桑叶、丹皮、降香、竹沥等[23]。
肝胃不和者则效法仲景乌梅丸,融苦降、辛宣、酸泄于一方,如《叶氏医案存真》肝厥犯胃案药用川黄连、白芍、乌梅、干姜、桂木、人参、川楝子、川红椒、乌梅[24]。
至于“气火迸逆,络血随之上溢”,则治以降气活血,用苏子、丹皮、降香末、炒桃仁、米仁、炒楂炭、韭白汁等[25]。
2.2 通阳散寒、降逆化浊:叶氏遵仲景“病痰饮者,当以温药和之”之旨,用苓桂术甘汤、小青龙汤或真武汤化裁以温阳化饮,或取吴茱萸汤“辛以通之”。
如浊饮上逆以致入夜气冲不得卧者用“桂枝、茯苓、炙草、五味、淡干姜”[26],或用“桂枝、淡姜、五味子、茯苓、白术、北细辛”[27]温阳健脾,或用“人参、淡熟附子、生淡干姜、茯苓块、猪苓、泽泻”[28]温肾利水。
厥阴秽浊致患则用“韭白根、淡吴萸、小茴香、桂枝木、两头尖、茯苓”[29]以降逆化浊。
此外,尚有饮伏肝络及肝逆挟饮者,前者以化饮为急,后者以降逆为急,分别用“吴萸、半夏、茯苓块、淡干姜、代赭石、旋覆花”[30]和“旋覆花、青葱管、新绛、炒半夏”[31]治疗。
2.3 温通奇经,佐以镇摄:叶氏认为奇经病的治疗“当以血肉充养,取其通补奇经” [32],至于“刚如桂、附,柔如地、味,皆非奇经治法” [33]。
因此,因奇经虚损而致冲气上逆时,叶氏治予温通奇经,并佐以镇摄,药取鹿角霜、鹿角胶、龟板、羊肉、紫河车等血肉有情之品温养奇经,合柏子仁、归身、苁蓉、桂枝、小茴等辛通温润之剂以宣通奇经,配紫石英、龙骨等重镇收摄。
如《指南》癥瘕门赵案药用鹿角霜、淡苁蓉、炒当归、炒小茴、生杜仲、茯苓、紫石英以温通奇经[34]。
《眉寿堂方案选存》载一案治奇脉大伤,肾失纳,肝失藏者,予鹿角霜、当归身、柏子仁、川桂枝、小茴香、真茯神以固摄藏真、宣通脉络[35]。
至于阴液内枯、阴不恋阳者治予大麻仁、柏子仁、枸杞子、肉苁蓉、紫石英、炒牛膝等[36]以滋液救焚,仍取石英以镇逆。
高年寒入厥阴、下元已乏者,治予温养下元,佐以通阳,仿香茸丸为法[37]。
肝血无藏者,“补虚宁神,益之固之”,用人参、龙齿、枣仁、茯神、炒黑杞子、黑壳建莲肉、紫石英等[38]。
肾不纳气者用肾气丸去牛膝、肉桂,加沉香[39]。
特别值得注意的是,叶氏对于肝浊攻背、肾气攻背的认识和治疗颇具特色。
如治疗“肝浊逆攻,痛至背”者用乌梅丸法泻肝降浊。
“肾气攻背,项强”,“腰重头疼,难以转侧”者,宗许学士法,用椒附汤加减温通阳气,散寒降逆。
叶氏均用其法而不拘泥于原方,值得效法。
总之,叶氏对于冲气上逆证的认识及治疗主要从厥阴、阳明、少阴和奇经中的冲脉入手。
他在《指南》肩臂背痛门“肾气攻背”案后说:“凡冲气攻痛,从背而上者,系督脉主病,治在少阴。
从腹而上者,治在厥阴。
系冲任主病,或填补阳明,此治病之宗旨也。
”[42]由此亦可悟得叶氏治疗本病的基本思想。
参考文献[1]~[2] 朱震亨.丹溪医集.第2 版.北京:人民卫生出版社,2001年:41、42[3]~[42] 黄英志.叶天士医学全书.第1 版.北京:中国医药出版社,1999年:96、296、284、297、628、114、14、130、291、948、588、297、292、286、949、585、629、283、47、297、117、627、628、291、948、130、114、114、130、289、274、297、949、585、629、283、47、251、251、251作者单位:464238 河南省罗山县城关镇卫生院。