流行性出血热的护理查房

住院经过：入院后急查血常规：WBC 34.57×109/L，N% 65.0%， RBC 6.41×1012/L，HBG 178g/L，PLT 34×109/L；肝肾功能电 解 质 ： ALT 63U/L ， AST 176U/L ， TBIL 42.0μmol/L ， ALB 29.1g/L ， GLU 5.68mmol/L ， 肌 酐 430μmol/L ， 尿 素 25.34mmol/L ， 氯 91mmol/L ， 钙 1.56mmol/L ， 碳 酸 氢 根 13.7mmol/L；PT 14.2。结合患者临床表现及实验室检查，患 者流行性出血热诊断明确，入院后患者出现低血压休克并无尿， 考虑为低血压休克及少尿期重叠，病情相对重，预后差，给予补 液，纠酸治疗后血压回升，但患者仍无小便，2014-08-14感染科 联系予以透析治疗，经透析治疗，患者仍无尿，肌酐及尿素氮未 出现改善生化常规：Cr 690umol/L,BUN 36.08mmol/L，考虑患者 出现高血容量综合症，为行 CRRT 治疗，特请 ICU 会诊，建议转 入我科进一步治疗（8.16）。8月17日开始CRRT治疗，8月18日 凌晨鼾式呼吸加重，喉头水肿明显，考虑插管困难予切开。
(3)血小板从第2病日起开始减少，一般在(50～80)×109/L左右，并可见异型血小 板。
2.尿常规 (1)尿蛋白：第2病日即可出现，第4～6病日尿蛋白常达 或 ，突然出现大量尿蛋 白，对诊断很有帮助。
实验室指标
3.血液生化检查 (1)血尿素氮及肌酸酐：多数患者在低血压休克期，少数患者在发热后期， 尿素氮和肌酸酐开始升高，移行期末达高峰，多尿后期开始下降。 (2)血酸碱度：发热期血气分析以呼吸性碱中毒多见，这与发热及换气过度 有关，休克期和少尿期以代谢性酸中毒为主。 (3)电解质：血钠，氯，钙在本病各期中多数降低，而磷，镁等则增高，血 钾在发热期，休克期处于低水平，少尿期升高，多尿期又降低，但亦有少 数患者少尿期仍出现低血钾。 (4)凝血功能：发热期开始血小板减少，其黏附，凝聚和释放功能降低，若 出现DIC血小板常减少至50×109/L以下，DIC的高凝期出现凝血时间缩短， 消耗性低凝血期则纤维蛋白原降低，凝血酶原时延长和凝血酶时间延长， 进入纤溶亢进期则出现纤维蛋白降解物(FDP)升高。 （5）肝功能：血清丙氨酸转氨酶(ALT)约50%左右患者升高，少数患者血 清胆红素升高。


相关并发症二

4.胸腔积液和肺不张 普马拉病毒引起的出血热多见，研究认为毛细血管 漏出及炎症可能是肺部异常的原因。 5.继发感染 多见于少尿期和多尿早期，以肺部和泌尿系感染以及败血症 多见，为免疫功能下降和导尿等操作所致，易引起继发性休克而使病情 加重。 6.自发性肾破裂 多发生于少尿期，由于严重肾髓质出血所致，常因恶心， 呕吐或咳嗽等，使腹腔或胸腔压力突然升高，引起肾血管内压力升高而 促进出血，突然坐起或翻身，使腰大肌急剧收缩，肾脏受挤压亦易引起 肾破裂，临床表现为患者突感腰部或腹部剧痛，严重者血压下降，冷汗 淋漓，若血液渗入腹腔，可出现腹膜刺激征，腹穿有鲜血， B 超检查能 发现肾周围及腹腔包块中有液平段，如能及时手术能降低病死率。 7.心脏损害和心力衰竭 汉坦病毒能侵犯心肌，而引起心肌损害，临床上 常见为心动过缓和心律失常，由于高血容量综合征，肺水肿等使心肌负 担过重，因而可出现心力衰竭。 8.肝损害 4%～60%患者ALT升高，少数患者出现黄疸或明显肝功能损害， 肝损害以SEOV感染多见，是病毒损害肝脏所致。
什么是流行出血热
流行性出血热(epidemic hemorrhagic fever，EHF)是病毒引起 的自然疫源性疾病。1982年世界卫生组织(WHO)定名为肾综合 征出血热(hemorrhagic fever with renal syndromes，HFRS)， 本病的主要病理变化是全身小血管和毛细血管广泛性损害、临 床上以发热，低血压，出血、肾脏损害等为特征
实验室指标
1.血常规 (1)白细胞计数：第1～2病日多属正常，第3病日后逐渐升高，可达(15～ 30)×109/L，少数重症患者可达(50～100)×109/L。 (2)血红蛋白和红细胞：由于血浆外渗，导致血液浓缩，所以从发热后期开始至 低血压休克期，血红蛋白和红细胞数升高，可达150g/L和5.0×1012/L以上。
治疗原则
本病治疗以综合疗法为主，早期应用抗病毒治疗，中晚期则针 对病理生理进行对症治疗。 “三早一就地"仍然是本病治疗原则。即早期发现，早期休息， 早期治疗和就近治疗 。
治疗中要注意防治休克，肾衰竭和出血。
相关并发症一

1· .消化道出血、 呕血，便血最为常见，可引起继发性休克，腹腔出血，鼻腔和阴 道出血等均较常见。 2.中枢神经系统并发症 包括发病早期因病毒侵犯中枢神经而引起脑炎和脑膜炎， 休克期和少尿期因休克，凝血功能障碍，电解质紊乱和高血容量综合征等引起的 脑水肿，高血压脑病和颅内出血等，可出现头痛，呕吐，神志意识障碍，抽搐， 呼吸节律改变或偏瘫等，CT检查有助于以上诊断。
发病机制
本病的发病机制至今仍未完全清楚，多数研 究提示：汉坦病毒是本病发病的始动因子。 一方面病毒感染能导致感染细胞功能和结 构的损害;另一方面病毒感染诱发人体的免疫 应答和各种细胞因子的释放，既有清除感染 病毒，保护机体的作用，又能引起机体组织 损伤的不利作用。
典型临床表现（早期症状）
潜伏期为5～46天，一般为1～2周。 起病急，有发热(38～40℃)、三痛(头痛、腰痛、眼眶痛)以及恶 心、呕吐、胸闷、腹痛、腹泻、全身关节痛等症状，皮肤粘膜 三红(脸、颈和上胸部发红)，眼结膜充血，重者似酒醉貌。口腔 粘膜、胸背、腋下出现大小不等的出血点或瘀斑，或呈条索状、 抓痕样的出血点
病因
(一)发病原因
流行性出血热的病原是布尼亚病毒科(Bunyav’iridae)的汉坦 病毒属(Hanta virus，HV)病毒。能引起肾综合征出血热的病原包 括汉坦病毒属的汉坦病毒(Hantaan virus，HTNV)、汉城病毒 (Seoul virus，SEOV)、普马拉病毒(Puumala virus，PUUV)，以 及贝尔格莱德-多布拉伐病毒(Belgrade-Dobrava virus，BDOV)等 型。我国的流行性出血热主要是汉坦病毒和汉城病毒所引起。普 马拉病毒主要在欧洲引起流行性肾病(nephropathic epidemica， NE)。贝尔格莱德-多布拉伐病毒在东南欧引起较重型HFRS。
实验室指标
4.特殊检查 1· 病毒分离：发热期患者的血清，血细胞和尿液等标本接 种Vero-E6细胞或A549细胞中，可分离出汉坦病毒。
2.心电图：可出现窦性心动过缓，传导阻滞等心律失常和 心肌受损表现，此外高血钾时出现T波高尖，低血钾时出 现U波等。
3.眼压和眼底：部分患者眼压增高，眼压明显增高者常预 示为重症，脑水肿患者可见视盘水肿和静脉充血，扩张。 4.胸部X线：约30%患者有肺水肿，淤血表现，约20%患 者出现胸腔积液和胸膜反应。
入院前检查

中 国 人 民 解 放 军 第 123 医 院 （ 2014.08.12 ） 血 常 规 ： WBC 12.3×109/L，N 85.6%，RBC 5.91×1012/L，HGB 155g/l， PLT 29×109/L； 生 化 常 规 ： ALT 74u/l ， AST 161u/l ， TBIL 15.7umol/L ， ALB 37.8g/l,GLU 5.8mmol/l；Cr 135umol/L,BUN 11.3mmol/L； K 3.15mmol/L,Na 132mmol/L；PCT：3.68ng/ml。 08.13血常规：WBC 28.2×109/L，N 81.5%，RBC 7.02×1012/L， HGB 182g/l，PLT 15×109/L
临床分期
(一)发热期：主要表现为感染性病毒血症和全身毛细血管 损害引起的症状。
大多突然畏寒发热，体温在1～2日内可达39～40℃，热型 以弛张热及稽留热为多，一般持续3～7日。出现全身中毒 症状，高度乏力，全身酸痛，头痛和剧烈腰痛、眼眶痛， 称为“三痛”。 (二)低血压期：主要为失血浆性低血容量休克的表现。一 般在发热4～6日，体温开始下降时或退热后不久，患者出 现低血压，重者发生休克。 (三)少尿期：少尿期与低血压期常无明显界限。 (四)多尿期：肾脏组织损害逐渐修复，但由于肾小管回吸 收功能尚未完全恢复，以致尿量显著增多。 (五)恢复期：随着肾功能的逐渐恢复，尿量减至3000ml以 下时，即进入恢复期。尿液稀释与浓缩功能逐渐恢复，精 神及食欲逐渐好转，体力逐渐恢复。
流行性出血热的护理查房
主讲人：汪伟 汤州 吴腾修
病史介绍：

入院时情况：
1，患者付章龙，男，39岁以“发热4天，少尿1天”为主诉入院。 2.患者 4 天前无明显诱因下出现发热，体温波动在 38 ℃ ，最高达 39℃，发热前有畏寒寒战，予以退热药物应用后体温可降至正常。 就诊当地医院对症治疗（具体不详）。次日患者出现腰痛伴有少 尿，有恶心呕吐，偶有腹泻，物咳嗽咳痰。就诊于 123医院。为 求进一步诊疗，于8月13日入我院感染科。 现病史：有高血压病史月 3 年，为口服降压药物治疗。否认糖尿 病，肝炎，结核病等。否认外伤及手术史。有青霉素过敏史。有 鼠类接触史。

体格检查

查体：T:39 P:80, R :20 ,BP:90\60mmHg.神志清楚，精神一般， 腋下可见搔抓痒痕迹，全身皮肤粘膜无黄染，颈部、腹股沟未扪 及肿大淋巴结，球结膜充血，双瞳孔等大等圆直径3mm，对光反 射存在，口唇无紫绀，口腔无溃疡，咽部充血，软腭可见针尖样 出血点，双扁桃体无肿大，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性啰 音，心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳 痛，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性，双肾区叩击痛，双下肢无 凹陷性水肿，生理反射存在，病理反射未引出.
诊断依据及鉴别诊断