XX省孕产妇危重症评审方案(全套资料含6个附件附表)

XX省孕产妇危重症评审方案

孕产妇危重症评审是由多学科专业人员应用“孕产妇危重症评审流程”对在医疗机构救治的孕产妇危重症病例进行全程的回顾性分析、评审，直接快速获得充分、真实的医疗服务信息，增强多学科交流，规范医疗服务行为，提高医疗服务质量和管理水平的重要手段。按照国家《孕产妇危重症评审规范》及《XX省孕产期保健工作实施细则》《关于加强母婴安全保障工作的通知》相关要求，为进一步提高我省孕产妇危重症救治水平，保障母婴安全，特制定本评审方案。

一、评审目的

（一）分析孕产妇危重症在发生和诊治过程中存在的医疗服务和管理问题，总结成功经验，提出改进措施。

（二）加强专家与参与救治的医护人员的直接交流，提高医护人员对孕产妇危重症的早期识别、干预和救治能力，规范孕产期保健和产科服务流程，有效降低孕产妇危重症的严重程度和发生率。

（三）加强对开展助产技术服务的医疗机构（以下简称助产机构）内部管理、制度建立与落实，提高管理层对产科服务质量管理的认识与重视，增强产科与其它相关科室的协作和应急能力。

（四）促进卫生计生行政部门加强辖区内妇幼健康管理，为制定降低孕产妇死亡干预措施提供依据，进一步降低孕产妇死亡率，改善产妇妊娠结局。

二、评审原则

（一）保密原则。参与评审人员不能将评审过程、内容、结论对外披露、传播。

（二）提升服务质量的原则。评审的目的是为了改进服务质量，评审结论不作为医疗事故、医疗过错鉴定和处理依据。

（三）多学科人员参与的原则。评审专家组要涵盖不同专业领域，参与医疗救治的医务人员应该在评审现场，鼓励其他医务人员到场听评。

三、评审内容与流程

（一）评审对象

发生在设有二级以上产科的医疗机构、妊娠至产后42天内，妊娠风险评估为橙色和红色的病例或因妊娠并发症或和合并症导致孕产妇一个或多个脏器功能受损甚至危及生命的病例，且符合“孕产妇危重症病例筛选标准”（详见附件2）要求的病例。

（二）回顾分析孕产妇危重症医疗服务全过程

对孕产妇危重症就医至出院的7 个环节（入院、诊断、医疗/管理、监测与随后的处理、出院、病历记录的信息、转诊情况）进行深入分析，如孕产妇危重症到达医院后，医生接诊是否及时；孕产妇危重症诊断是否及时、正确；医疗处理是否恰当；护理、监测是否及时、正确；出院时间是否恰当；随访事宜是否向病人交代清楚；转诊是否规范等。

（三）分析不恰当的医疗服务行为产生的原因

对医疗服务的6 个影响因素（医务人员、设备、药物、医疗常规/治疗指南、组织和管理、病人及其家庭）进行分析，如医务人员的资质、技能、上下级之间沟通和管理，医疗常规执行是

否规范，抢救设备、急救药品的配备是否完善，抢救组织工作是否有序，管理是否到位等。

（四）提出解决问题的方法

评审专家对发现的问题结合每个医院的实际情况提出有效的、建设性改进建议，提出需改进的具体措施。

（五）总结经验

总结好的医疗服务经验，推广行之有效的适宜技术和管理经验，便于其他医疗机构和医务人员借鉴。

四、评审职责

（一）各级卫生计生行政部门职责

1.领导、组织、监督和协调本辖区内孕产妇危重症评审工作。

2.组建辖区内孕产妇危重症评审专家库。

3.为辖区内孕产妇危重症评审提供相关的经费保障。

4.将孕产妇危重症评审做为产科质量管理和产科质量考核的重要内容，强化对孕产妇危重症评审的管理及考核。

5.依据评审结果，建立和完善相应的医疗管理规章制度并监督落实。

（二）各级产科质量管理机构（妇幼保健机构）职责

1.在同级卫生计生行政部门领导下，负责本辖区内孕产妇危重症评审工作的组织和实施。

2.逐级收集、审核本辖区孕产妇危重症病例评审相关信息，填写《孕产妇危重症病例评审汇总表》（附件5），与《孕产妇危重症病例评审工作总结》（附件6）及需要上级评审专家组复评的病例资料一同上报上级妇幼保健机构。

3.定期组织辖区内的评审工作，根据评审发现的问题，组织专家组进行分析和研究，向卫生计生行政部门提出建议。

4.撰写辖区内评审工作总结，报同级卫生计生行政部门及上级妇幼保健机构。

5.针对评审中发现的重点技术问题，结合年度计划组织开展技术指导和业务培训。

（三）设有二级以上产科的助产机构

1.建立孕产妇危重症评审制度，将孕产妇危重症评审纳入医疗质量管理常规。

2.组建院内专家组，定期对院内孕产妇危重症病例进行评审，做好评审记录并建立评审档案。

3.指定专人负责收集院内全部孕产妇危重症病例信息，评审结束后填写本机构《孕产妇危重症病例登记表》（附件4）、《孕产妇危重症病例评审汇总表》（附件5），与《孕产妇危重症病例评审工作总结》（附件6）及需要上级评审专家组复评的病例资料一同上报辖区产科管理机构。

（四）评审专家

1.接受评审方法培训，了解评审要求和流程。

2.在评审前认真复习评审病历，了解评审病历内容。

3.按照“孕产妇危重症评审流程（见附件1）对孕产妇危重症病例进行全面评审。

4.对评审结果进行分析和研究，提出改进建议，制定干预措施；为建立、完善和落实相关医疗保健服务规范提供技术和管理支持。

5.省、市级专家除定期参加本级评审工作外，还应定期参与并指导下级助产服务机构的评审工作。

五、评审要求

（一）评审时限

1.助产机构内部评审。助产机构内部评审原则上每2个月开展1次，筛选本机构救治的典型孕产妇危重症病例至少1例，在每年的2、4、6、8、10、12月的最后1周前进行院内评审。

2.县（市、区）级评审。县（市、区）级评审每季度开展1次，选择本辖区助产机构评审的孕产妇危重症典型病例1-2份，在每年的3、6、9、12月的最后一周前进行评审。可邀请省（市）级专家指导评审。

3.市（州）级评审。市（州）级评审每半年开展1次，选择本辖区县（市、区）级评审的具有代表性的危重症孕产妇病例2-3份病例，在每年的6月、12月的最后1周前进行评审，可开展主题评审，可邀请省级专家指导评审。

4.省级评审。每年1次，借助孕产妇死亡评审会议，选择本辖区市（州）级评审的危重症孕产妇病例若干，开展孕产妇危重症示范评审。

（二）成立危重孕产妇评审专家库

评审组专家由当地具有一定学术影响力、权威性的卫生管理、妇幼保健、妇产科、麻醉科、内科、外科、重症监护、护理等人员组成。

1.县（市、区）级评审专家组。由辖区内副主任医师（或高年资主治医师）及以上职称人员组成，可邀请省、市级专家参加。