胸腔穿刺术同意书
胸腔穿刺术知情同意书
侵入性检查/治疗知情同意书
门诊号:
科室:住院号:
患者姓名
性别
年龄
病房
床号
临床诊断：
检查/治疗项目：胸腔穿刺术（抽液、抽气）
目的:
1、穿刺抽取胸腔积液，协助确定诊断。
2、穿刺抽取胸腔积液/抽气减压，缓解症状。
3、减轻和预防胸膜粘连、增厚。
4、减轻肺不张。
5、胸腔内注射药物；胸腔内冲洗等治疗。
家属与患者关系：，
家庭地址：，电话：
医师签字：
签字日期： 年 月 日
在穿刺术中和术后，可能会发生以下并发症：
本项手术经多年的临床实践及广泛应用已证实有较高的安全性,只要您和医师配合,一般均能顺利完成,但因病人健康、个体差异及某些不可预测的因素,在接受手术时可能出现以下情况:
1、胸膜反应；
2、血胸与咯血；
3、诱发哮喘；低氧血症；
4、气胸、皮下气肿及纵隔气肿；
5、麻醉药物过敏；
6、局部出血、渗水；
7、伤口感染；
8、穿刺不成功；
9、损伤局部神经；
10、其它。
患者、家属意见：
患者或其家属对胸腔穿刺术知情同意书中内容有了全面了解，同意由贵科施行该项手术，并望医师及相关人员情尽职守，尽诊疗之责任，执行好此次手术。若在执行治疗期间发生意外紧急情况，同意接受贵科的必要处理。
患者签字：，家属签字：
胸腔穿刺知情同意书
•渠县同仁医院胸腔穿刺术知情同意书患者姓名: I性别: I年龄: I病历号: I床位:疾病介绍和治疗建议医生已告知我的侧胸腔患有，需要在麻醉下进行胸腔穿刺术。
□胸腔积液是由于全身或局部病变破坏了胸膜腔内液体滤过与吸收的动态平衡, 致使胸膜腔内液体形成过快或吸收过缓，临床出现胸膜腔内液体增多。
大量积液时纵膈脏器受压，心悸及呼吸困难更加明显。
□气胸是由于任何原因引起的胸膜破损，空气进入胸膜腔。
患者常有持重物、屏气、剧烈运动等诱发因素，但也有在睡眠中发生气胸者，突感一侧胸痛、气急、憋气，可有咳嗽、但痰少，小量闭合性气胸可无明显胸闷、憋气等症状。
张力性气胸由于胸腔内骤然升高，肺被压缩，纵隔移位，会出现严重呼吸循环障碍，可出现情绪烦躁、紫绀、冷汗、脉快、虚脱、甚至有心律失常、意识不清。
胸腔穿刺术的目的是：□穿刺抽取胸腔积液，协助确定诊断；□引流胸腔积液、积气减压，缓解症状；□减轻和预防胸膜粘连、增厚；□减轻肺不张。
术后症状缓解的情况取决于胸腔积液或气胸是否再次出现，。
对于一些肿瘤原因引起的胸腔积液术后很可能再次出现。
气胸行胸腔穿刺后如系交通性症状不能缓解。
操作潜在风险和对策：医生告知我如下胸腔穿刺手术可发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1. 我理解任何手术麻醉都存在风险。
2. 我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3. 我理解此手术可能发生的风险和医生的对策：①局部感染或败血症：局部穿刺点发生红、肿、热、痛，或全身感染如发热、寒战等；②麻醉药过敏，药物毒性反应及其他麻醉意外；③穿刺部位局部血肿，皮下气肿；④心血管症状：穿刺期间可发生高血压、脑血管意外、心律失常、心包填塞、心跳呼吸骤停等；⑤穿刺失败；⑥术中、术后出血、渗液、渗血；⑦胸膜反应：心悸、胸部压迫感、头晕、出汗、低血压休克；⑧气胸、血气胸、皮下气肿，严重时危及生命；⑨肺水肿；⑩损伤肺脏、局部神经或其他组织、器官；(11)穿刺处局部或胸膜腔感染，必要时需要置管引流；(12)术后胸腔积液或气胸再次出现，必要时需要置管引流。
胸腔穿刺知情同意书
5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术后果.
一旦发生上述风险和不测，大夫会采纳积极应对措施.
大夫陈述：
我曾经告知患者将要进行的操纵方法、操纵存在的潜在风险、可能存在的其它方法而且解答了患者关于此次手术的相干成绩.
操纵潜在风险和对策：
大夫告知我如下胸腔穿刺手术可发生的一些风险，有些不罕见的风险可能没有在此列出，大夫告诉我可与我的Байду номын сангаас夫讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的成绩可与我的大夫讨论.
1.我理解任何手术麻醉都存在风险.
2.我理解任何所用药物都可能发生副感化，包含轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命.
3.我理解此手术可能发生的风险和大夫的对策：①局部感染或败血症：局部穿刺点发生红、肿、热、痛，或全身感染如发热、寒战等；②麻醉药过敏，药物毒性反应及其他麻醉不测；③穿刺部位局部血肿，皮下气肿；④血汗管症状：穿刺期间可发生高血压、脑血管不测、心律失常、心包填塞、心跳呼吸骤停等；⑤穿刺失败；⑥术中、术后出血、渗液、渗血；⑦肋膜反应：心悸、胸部压榨感、头晕、出汗、低血压休克；⑧气胸、血气胸、皮下气肿，严重时危及生命；⑨肺水肿；⑩损伤肺脏、局部神经或其他组织、器官；⑾穿刺处局部或肋膜腔感染，须要时须要置管引流；⑿术后胸腔积液或气胸再次出现，须要时须要置管引流.
阳谷县人民医院之杨若古兰创作
胸腔穿刺术知情同意书
患者姓名
性别
年龄
病历号
签署日期
疾病介绍和医治建议
大夫已告知我的侧胸腔患有，须要在麻醉下进行胸腔穿刺术.
医院知情同意书-胸腔穿刺术知情同意书
1)局部感染或败血症：局部穿刺点发生红、肿、热、痛，或全身感染如发热、寒战等；
2)麻醉药过敏，药物毒性反应及其他麻醉意外；
3)穿刺部位局部血肿，皮下气肿；
4)心血管症状：穿刺期间可发生高血压、脑血管意外、心律失常、心包填塞、心跳呼吸骤停等；
5)穿刺失败；
6)术中、术后出血、渗液、渗血；
7)胸膜反应：心悸、胸部压迫感、头晕、出汗、低血压休克；
8)气胸、血气胸、皮下气肿，严重时危及生命；
9)肺水肿；
10)损伤肺脏、局部神经或其他组织、器官；
11)穿刺处局部或胸膜腔感染，必要时需要置管引流；
12)术后胸腔积液或气胸再次出现，必要时需要置管引流；
4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。
我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。
我理解我的操作需要多位医生共同进行。
我并未得到操作百分之百成功的许诺。
我授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
胸腔穿刺手术协议书
胸腔穿刺手术协议书甲方（患者或患者法定代理人）：_____________________身份证号码/护照号码：___________________________联系电话：______________________________________地址：_________________________________________乙方（医疗机构）：___________________________医疗机构执业许可证号码：_______________________地址：_________________________________________鉴于甲方因医疗需要，同意接受乙方提供的胸腔穿刺手术，甲乙双方本着平等自愿、诚实信用的原则，就手术相关事宜达成如下协议：第一条手术目的本次胸腔穿刺手术旨在诊断或治疗胸腔积液、气胸、胸膜活检等病症。
手术将由乙方具有相应资质的医师执行。
第二条手术风险乙方已向甲方充分说明手术可能存在的风险，包括但不限于感染、出血、气胸、器官损伤等，并已获得甲方的理解和同意。
第三条患者权利与义务1. 甲方有权了解手术相关信息，包括手术方法、可能的风险及术后注意事项等。
2. 甲方有义务配合乙方进行术前检查和准备，如实告知个人健康状况和既往病史。
3. 甲方应按照医嘱进行术后护理，如有异常情况应及时与乙方联系。
第四条医疗机构权利与义务1. 乙方有权根据甲方的健康状况决定是否实施手术。
2. 乙方有义务确保手术由具有相应资质的医师执行，并采取必要措施保障手术安全。
3. 乙方应向甲方提供必要的术前咨询和术后指导。
第五条费用承担甲方应按照乙方规定支付手术费用及相关医疗费用。
具体费用明细由乙方提供，甲方应予以确认。
第六条医疗事故处理如手术过程中发生医疗事故，甲乙双方应按照国家有关医疗事故处理的规定协商解决。
必要时，可申请医疗事故鉴定。
第七条保密条款乙方应对甲方的个人资料及医疗信息予以保密，未经甲方书面同意，不得向第三方透露。
胸穿同意书
胸腔穿刺同意书
患者，初诊为病。
为进一步明确诊断和治疗，院方建议对其进行胸腔穿刺、引流、用药治疗，并将检查情况向病人亲属（或单位负责人）说明：
一、治疗存在一定风险，极少数情况下甚至危及生命。
治疗中可能发生的意外情况包括：①出血难以控制；血胸②器官组织穿孔；气胸③心跳呼吸骤停；④血管神经损伤；⑤胸膜反应；⑥其他意外情况。
二、治疗中止的可能。
由于①病情突然变化；②患者一般情况太差，不能承受继续检查；③穿刺困难；④其他特殊情况。
三、治疗后可能发生的问题。
①心脏呼吸骤停；②出血；③各种感染；④检查创口难以愈合；⑤器官组织穿孔；⑥瘘管形成；⑦需再次检查；⑧其他难以预料的并发症或意外情况等。
院方声明：我们将严格按照医疗工作制度及操作常规进行治疗，但由于目前医学上对人体疾病的复杂性认识程度有限，患者受疾病影响，自身免疫、代偿能力减弱，上述意外和并发症可能是突发的和不可预测的，不但给患者增加痛苦和经济负担，还可能导致患者功能障碍，甚至死亡。
对此，医院仍按规定收取医疗费用，请慎重考虑院方意见，是否同意请在下面签字说明。
患者或亲属理解上述说明，同意进行该项治疗，并愿承担上述风险。
患者或亲属签名：
医生签名：
年月日。
胸腔穿刺术知情同意书
胸腔穿刺术知情同意书
胸腔穿刺术知情同意书
尊敬的患者:
您好！在执行胸腔穿刺术前，我们需要告知您相关的知情事项，请您认真阅读并在明确了解后签字确认，表示您同意接受本次胸腔穿刺术。
1. 胸腔穿刺术是一种常见的医疗操作，是为了确诊或治疗各种疾病而进行的。
2. 本次操作将会穿刺您的胸膜，取出其中的胸腔积液或胸腔气体，为确诊或治疗提供必要的材料或通道。
3. 胸腔穿刺术需要在清醒状态下进行，并特别注意呼吸的节奏和深度，以避免对您的健康造成不良影响。
4. 胸腔穿刺术当中可能会有不适或疼痛的感觉，我们会在操作过程中尽量控制疼痛的程度，以使您的感受到最小化的痛苦。
5. 胸腔穿刺术是一个有一定危险性的操作，可能存在以下风险：
a. 穿刺部位感染
b. 引起出血或血气胸
c. 胸部器官损伤
d. 穿刺不准确、效果不佳或无效
6. 在胸腔穿刺术过程中，我们一定会对您的身体健康状
况进行细致的观察和监测，避免并发症的发生和躲避风险。
7. 胸腔穿刺术之前您需要保持空腹，但需要谨慎告知您
的医生是否服用了药物、是否有药物过敏史等信息。
8. 您签字确认本知情同意书即表明您已经了解并理解了
我们所告知的手术风险、注意事项及可能存在的不良反应等信息。
9. 若您在签字之前仍有任何疑问，请随时就诊咨询，我
们会在充分讲解之后再进行操作。
10. 签字代表着您的理解与同意，如有意外发生时，医院
将不承担任何责任。
以上内容十分重要，请您细心阅读并独立谨慎考虑是否接受这种手术。
如果您有任何问题或疑虑，请随时联系我们的专业医生，我们会尽最大努力为您服务，确保您的身体健康状况。
谢谢！。
胸穿同意书
姓名性别年龄住院号床位
胸腔穿刺术同意书
因病情需要，需行胸腔积液穿刺术，术中或术后有可能出项下列并发症：
1.麻醉意外。
2.穿刺损伤血管神经。
3.穿刺局部疼痛。
4.穿刺局部感染或胸腔内感染扩散。
5.穿刺失败，需要反复穿刺检查。
6.气胸、肺出血。
7.其他。
以上诸点，为穿刺过程中可能出现的情况，如同意手术请签字。
第一次穿刺：年月日
谈话医生患者或家属签名
第二次穿刺：年月日
谈话医生患者或家属签名
第三次穿刺：年月日
谈话医生患者或家属签名。
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患者知情选择
医师已经告知我将要进行的操作方法、操作存在的潜在风险、可能存在的其他治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。愿意接受腹腔穿刺术。
患者签名
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系
医生告知我如下胸腔穿刺手术可发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解任何手术麻醉都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3.我理解此手术可能发生的风险和医生的对策：感染或败血症：局部穿刺点发生红、肿、热、痛，或全身感染如发热、寒战等；麻醉药过敏，药物毒性反应及其他麻醉意外；穿刺部位局部血肿，皮下气肿；心血管症状：穿刺期间可发生高血压、脑血管意外、心律失常、心包填塞、心跳呼吸骤停等；穿刺失败；术中、术后出血、渗液、渗血；胸膜反应：心悸、胸部压迫感、头晕、出汗、低血压休克；气胸、血气胸、皮下气肿，严重时危及生命；肺水肿；损伤肺脏、局部神经或其他组织、器官；穿刺处局部或胸膜腔感染，必要时需要置管引流；术后胸腔积液或气胸再次出现，必要时需要置管引流；
胸腔穿刺术的目的是：穿刺抽取胸腔积液，协助确定诊断；□引流胸腔积液减压，缓解症状；□减轻和预防胸膜粘连、增厚；□减轻肺不张；
术后症状缓解的情况取决于胸腔积液是否再次出现，对胸腔穿刺所得胸腔积液进行病理细胞学检验，诊断率只有40~70%。对于一些肿瘤原因引起的胸腔积液术后很可能再次出现。
手术潜在风险和对策：
患者姓名：谢贤容性别：女Βιβλιοθήκη 年龄：56岁病历号：
签署日期：2020年3月24日星期二
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我的双侧胸腔患有双侧胸腔积液，需要在局部麻醉下进行胸腔穿刺术。
胸腔积液是由于全身或局部病变破坏了胸膜腔内液体滤过与吸收的动态平衡，致使胸膜腔内液体形成过快或吸收过缓，临床出现胸膜腔内液体增多。积液量少于0.3L时症状多不明显，部分患者可出现胸痛、发热；若超过0.5L，会逐渐出现胸闷、憋气、呼吸困难、心悸等；大量积液时纵膈脏器受压，心悸及呼吸困难更加明显。
4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
医生陈述
我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。