希氏束旁起搏鉴别间隔部隐匿性AVRT与AVNRT的临床价值
(完整)室上性心动过速鉴别诊断的常用心内电生理程序刺激方法
室上性心动过速鉴别诊断的常用心内电生理程序刺激方法房室结折返性心动过速(AVNRT)，房室折返性心动过速(AVRT）和房性心动过速（AT）的鉴别诊断是电生理工作者应该熟练掌握的基本技能。
如间隔部旁路、希氏束（His)旁旁路和房室结双径路的鉴别，房室结双径路和房室结附近房速的鉴别等等，临床工作中有时会遇到一些困难。
本文简要介绍3种实用的鉴别诊断方法。
1 希氏束旁起搏希氏束旁起搏是通过改变心室与希氏束（或近端右束支）的激动顺序,观察SA（刺激信号至A波）间期、HA间期或心房激动顺序是否发生相应的变化。
可用于明确是否存在旁道逆传,尤其是间隔部旁道的鉴别诊断。
电极放置及起搏输出设置：将4极心室标测电极（极间距为10mm或更短）置于右室流出道后，回撤至近端电极记录到清晰的A—H—V图形，此时远端电极位于希氏束前上方1-2cm处用于起搏。
若难以夺获希氏束或近端右束支，可在起搏状态下轻撤导管至间断夺获希氏束或近端右束支。
起搏输出:5-10mA，脉宽2ms；起搏时通过呼吸变化引起的导管位置轻微变化或起搏输出的调整(逐渐增高或减低），观察体表QRS波形态和宽度，以及SH间期,确定心室与希氏束的激动关系，判断是否发生希氏束夺获;起搏脉宽勿设置过宽，因过宽时刺激脉冲信号的方波将影响其后局部电位的判断和测量。
Nakagawa和Jackman教授将希氏束旁起搏分为9种类型。
实际应用中，最常见的为心室起搏伴间歇性希氏束夺获,本文仅介绍常见的几种类型。
首先应明确，不存在旁路（逆传）的情况下，①无论是否发生希氏束夺获，逆传的HA间期将不发生改变或仅有细微变化(可能为测量误差或房室结逆传时间不等引起）；②发生希氏束夺获前后,希氏束电极上S A间期改变与SH间期改变相同。
需要注意的是，以上两条仅是排除旁路的必要条件,而非充分条件，应结合心房逆传激动顺序等共同分析诊断。
（1)与夺获时相对照，希氏束未夺获时，逆传A波激动顺序和SA间期无变化，若HA间期缩短，则提示旁路逆传存在(图1）,无论是否发生希氏束夺获，逆传均经由旁路激动心房。
带答案电生理起搏培训考试模拟试题
1.心律失常发生机制是什么？，即可形成心律失常，进而形成不同类型的异常心律，如致心律失常性右室发育不良，1.简述抗心律失常药物的VaughanWillians 分类方法，3.简述抗心律失常药物的不良反应有哪些？，出现心力衰竭或某些心律失常，（2）致心律失常也是抗心律失常药物治疗中特有的问题，由AAD引起或AAD加重心律失常，表现为原有的心律失常频率增加，原不持续的心律失常变成持续性，或使原先无心第一章1.简述房室结和希氏束解剖结构及射频消融注意事项答：（1）房室结位于房间隔底部、冠状窦口前、三尖瓣环正上方，长7mm，宽4mm。
整个房室结位于Koch三角内。
紧邻冠状窦口的地方为真房室结。
（2）希氏束长15mm，起源于房室结，通过中心纤维体骑跨在室间隔顶部，通常行走于室间隔膜部左侧，其下端分为左右束支。
左束支稍后又分为前、后分支，分别进入前、后乳头肌；右束支沿室间隔右侧面行进，至前乳头肌根部再分成许多细小分支。
左右束支终末部在行进中继续细分，最终成网，即蒲肯野纤维网。
1.心律失常发生机制是什么？答：（1）自律性异常在生理或病理因素的影响下，窦房结、房室结、希氏束、束支和蒲肯野纤维各部位心肌细胞的自律性发生改变，冲动的频率和节律也随之发生变化，即可形成心律失常。
（2）传导异常①传导障碍当组织处于不应期或发生递减传导、不均匀传导时表现出传导速度减慢和传导被阻滞。
②传导途径异常当冲动不沿正常房室结-希氏束-蒲肯野纤维此途径传导引起组织激动时间和顺序发生异常，进而形成不同类型的异常心律。
③折返激动冲动在传导过程中，途径解剖性或功能性分离的两条或两条以上径路时，在一定条件下冲动可循环往复，即形成折返性激动。
（3）触发激动当后除极发生异常时出现的新的动作电位，表现为一种异常的“自律性”。
2.简述折返激动形成需要的条件答：（1）折返径路存在解剖或功能上相互分离的径路是折返激动形成的必要条件。
（2）单向阻滞折返环的两条径路中若一条发生单向阻滞，则为对侧顺向传导的冲动循此径路逆向传导提供了条件。
aVR导联在临床心电图中的诊断价值-王炳乾
aVR导联在临床心电图中的诊断价值王炳乾摘要：心电图在临床应用已逾百年，现已深入到临床的各个学科，发挥出越来越显著的作用。
但在常规心电图的12导联中。
aVR导联常不为人们所重视。
据调查发现仅6％-20％的心电图分析者会注意分析aVR导联。
更多的人认为aVR导联在心电图诊断中价值有限，忽视了它的作用，从而形成了心电学的一个误区。
近年来，随着心电学的发展，科学研究手段和方法的不断进步，使得这一观念得以改变。
本文试图就aVR导联的临床应用价值进行综述。
1.aVR导联对窦性心律定位的诊断价值由于窦房结电图方法学尚不够完善，且为有刨性检查，临床上殊难推广与普及[1]。
心电图中P波的极性至今仍是判定窦性心律的最主要依据。
通常认为窦性心律时的P波电轴在+15°-+75°，所以大多数心电学专著都认为P I、II、aVF、V5-V6直立，aVR导联倒置是判定窦性心律的诊断标准。
随着心电学研究的深入，这些标准受到挑战。
窦性心律时，P波电轴左偏，特别是当左房负荷重时，P I可双向或倒置。
当右房负荷重时，P I也可呈现倒置。
而此时P aVR仍为倒置的。
所以窦性心律时P aVR倒置是绝对的，同时PV5、V6倒置在窦性心律中不会出现，因此，窦性P波最确切的推断指标为P aVR倒置，P V5-V6直立[2]。
2 aVR导联在心律失常中的诊断价值心电图是诊断心律失常的最基本、最主要的方法，它具有简便、快捷、重复性好等诸多特点。
2．1 aVR导联在阵发性室上性心动过速(PSVT)鉴别诊断中的价值PSVT在临床上十分常见，其发生机制可有多种类型，临床治疗有别。
笼统的PSVT心电图诊断报告远不能适应临床医师的需要。
人们不断地在心电图中寻找蛛丝马迹，试图快速地作出判断，准确的分型。
电生理研究表明：PSTV发作时，aVR导联中逆行P波为直立时常见为房室结折返性心动过速(AVNRT)或房室折返型心动过速(AVRT)。
aYR导联逆行P波倒置可能是起源于界嵴的局灶性右心房性心动过速。
房室折返性心动过速总结
【疾病名】房室折返性心动过速【英文名】atrioventricular reentrant tachycardia【缩写】AVRT【别名】隐匿性房室附加束引起的室上性心动过速；隐匿性房室旁道折返性室上性心动过速；隐匿性旁路参与的预激综合征环形运动心动过速（WPW-CMT） 【ICD号】I47【概述】房室折返性心动过速(atrioventricular reentrant tachycardia,AVRT)的发生率仅次于房室结折返性心动过速(AVNRT)，约占全部室上性心动过速的30%。
AVRT发作时，根据折返激动的方式和心电图波形不同及电生理检查的特点，可分为下述四种类型。
1.前传型AVRT 主要为隐匿性预激所致的AVRT。
心电图呈窄QRS波心动过速，无预激波，符合阵发性室上性心动过速特点。
此型在AVRT中最多见，占整个AVRT的90%左右。
2.逆传型AVRT 由显性预激综合征所致。
心电图呈宽QRS波心动过速，有预激波。
临床上少见，约占AVRT的5%，实验室能诱发者约占10%。
3.多条旁路参与折返形成的AVRT 极少见。
心电图示心动过速，多呈左束支传导阻滞图形等特点。
4.无休止的前传型房室折返性心动过速 又称持续性房室折返性心动过速。
发作持续时间很长可达数月、数年，易产生心动过速性心肌病，大多难以用药物终止和预防。
【流行病学】房室折返性心动过速的发生率仅次于房室结折返性心动过速(AVNRT)，约占全部室上性心动过速的30%左右。
【病因】隐匿性预激综合征伴AVRT的发病率尚不明确。
根据对90例婴幼儿预激综合征患者的追踪，到30岁左右时合并AVRT者约为50%。
隐匿性旁路参与的AVRT患者从儿童到老年人均有发生，年轻者更多一些。
年轻患者常不伴有器质性心脏病，年长患者可伴有各种器质性心脏病。
大部分预激综合征伴发AVRT患者临床无器质性心脏病依据，小部分患者可伴有肥厚性心肌病、风湿性心脏病等。
【发病机制】1.前传型 AVRT 又称顺向性、顺传型(orthodromic form)心动过速的激动沿房室结前传至心室，再由房室旁路逆传至心房形成前传型 AVRT(又称OAVRT)。
希氏束起搏的安全性及有效性评估
【摘要】 目的 通过回顾性配对比较希氏束起搏与右室间隔部起搏患者的手术相关并发症、起搏参数及超声心动图等指标，评估希氏束起搏的安全性和有效性。
方法 选择2012年10月至2015年12月本院收治的希氏束起搏患者（29例）及右心室流出道间隔部起搏患者（29例）为研究对象，进行随访，观察比较两组患者手术相关感染、电极脱位等并发症发生情况，以及手术前后左室射血分数、左室舒张末径、QRS 波宽度改变等指标。
结果 术后平均随访（2.1±1.4）年，希氏束起搏组患者左室射血分数较术前平均提高（1.5±0.7）%，而间隔部起搏组患者左室射血分数平均减低（3.2±2.1）%。
两组患者左室舒张末径均没有明显变化。
末次随访希氏束起搏组患者QRS 波宽度[（116±24 ）ms]窄于间隔部起搏组[（141±20）ms]（P ＜0.05），但希氏束起搏组患者起搏阈值[（1.8±0.5）mv/0.4ms]高于间隔部起搏组[（0.9±0.4）mv/0.4ms]（P ＜0.05）；两组患者围术期并发症和植入器械相关感染的发生率无显著差异（P ＞0.05）。
结论 与右心室流出道间隔部起搏相比，希氏束起搏同样安全而有效。
【关键词】 希氏束起搏；间隔部起搏；安全性；有效性Evaluation of safety and efficacy of the His bundle pacingLI Xiao-feng, LI Chao, FENG Tian-jie, FANG Pi-hua, TANG Min, ZHANG Hao, LIU Jun, XIA Yu, REN Xiao-qing, ZHANG Shu (Arrhythmia Diagnosis and Treatment Center, Fuwai Hospital, Chinese Academy of Medical Sciences, Chinese Academy of Medical Sciences and Peking Union Medical College, Beijing 100037, China)Corresponding author: REN Xiao-qing, E-mail: rxq0220@ 【Abstract 】 Objective To compare the His bundle pacing and right ventricular septum pacing by following up the complications, pacing parameters, and echocardiography of the patients retrospectively, to assess the safety and effectiveness of His bundle pacing. Method From October 2012 to December 2015, patients who underwent His bundle pacing (n ＝29) and right ventricular outflow tract septal pacing (n ＝29) in our hospital were enrolled. The incidence of complications such as operation related infection or electrode dislocation, and the changes of the left ventricular ejection fraction, left ventricular diastolic diameter, and QRS wave width before and after operation were observed and compared between the two groups. Result The average follow-up was (2.1±1.4) years, the left ventricular ejection fraction increased (1.5±0.7)% in His bundle pacing group compared to pre-operation, while the right ventricular septum pacing group decreased (3.2±2.1)%. There were no significant difference of left ventricular diastolic diameter between the two groups. At the last following up, the width of QRS wave of His bundle pacing group was narrower than right ventricular septum pacing group [(116±24) ms ︰(141±20) ms; P ＜0.05], but its pacing threshold was higher than right ventricular septum pacing group [(1.8±0.5) mv/0.4ms ︰(0.9±0.4) mv/0.4ms; P ＜0.05]. There were no differences in perioperative complications and incidence of implant-related infections between the two groups. Conclusion His bundle pacing is safe and effective compared to right ventricular septum pacing.【Key words 】 His bundle pacing; Right ventricular septum pacing; Safety; Efficacy希氏束起搏的安全性及有效性评估李晓枫，李超，冯天捷，方丕华，唐闽，张浩，刘俊，夏雨，任晓庆，张澍（中国医学科学院阜外医院 心律失常诊治中心，北京 100037）通讯作者：任晓庆 E-mail ：rxq0220@起搏治疗是缓慢性心律失常重要的治疗手段。
非典型AVNRT与间隔旁道参与的AVRT的鉴别
非典型AVNRT与间隔旁道参与的AVRT的鉴别经典的AVNRT为慢-快型，心动过速时最早的心房激动点位于His区域且VA间期很短（小于60ms）（说明前传点位于AVN为慢径，逆传点为快径所以VA间期短），诊断金标准为AVN的双径现象（DP），这一标准可将大多数AVNRT与AVRT鉴别出来。
但15%AVNRT为不典型的，包括慢-慢型和快-慢型，特别是慢-慢型AVNRT有时很难与间隔旁道AVRT鉴别，因为慢-慢型AVNRT发作时，也是在QRS波后紧跟着逆传的P波，且最早心房激动点位于间隔或后间隔旁区域。
Shingen及其同事对16名慢-慢型AVNRT和21名间隔旁道AVRT患者进行研究发现，100%（16/16）慢-慢型AVNRT有“V-H-A”现象，而仅5%（1/21）间隔旁道AVRT患者有“V-H-A”现象（P<0.001）； 63%（10/16）慢-慢型AVNRT患者有DP，19%（4/21）间隔旁道AVRT患者也有DP（P<0.05），因此“V-H-A”现象诊断慢-慢型AVNRT的敏感性明显高于DP（P<0.05）。
“V-H-A”现象阳性预测值和阴性预测值为94%和100%，而DP的阳性预测值和阴性预测值分别为71%和74%。
慢-慢型AVNRT的诊断基于以下几点：（1）心房刺激（S1或S1S2或burst）可诱发心动过速，典型者伴随DP；（2）快速心房或心室起搏可终止心动过速；（3）传统的电生理检查标准除外了房室旁道；（4）心动过速时VA间期>60ms，AH间期>HA间期（变相的慢快型），最早心房激动点位于冠状窦口或左后间隔旁区域。
以下两点可进一步确认为慢-慢型AVNRT：（1）His处于不应期时，给予心室刺激不能引起心房激动；（2）慢径消融终止心动过速。
有一点必须明确，心室刺激引起的“V-H-A”现象在所有的经AVN逆传时均存在（主要的差别在于心房激动顺序），因此在间隔旁道时，如果心室刺激后经AVN逆传，也会出现“V-H-A”现象，但仔细观察会发现此时的心房激动顺序与经旁道逆传时心房的激动顺序不一致。
不典型房室结折返性心动过速与房室折返性心动过速的电生理鉴别
不典型房室结折返性心动过速与房室折返性心动过速的电生理鉴别张旭东【摘要】房室结折返性心动过速(AVNRT)与房室折返性心动过速(AVRT)的鉴别有时较困难,尤其是不典型AVNRT与间隔旁道参与的AVRT鉴别,不典型AVNRT在心动过速发生时最早心房激动位于后间隔区域,与后间隔旁道引起的AVRT相似.通常检测房室结双径路的电生理方法仅能鉴别63%的不典型AVNRT.该文介绍了两者的主要电生理鉴别方法,包括希氏束旁起搏、在希氏束不应期给予心室期前程序刺激、心室或希氏束旁起搏后间期与心动过速周长之差(PPI-TCL)和刺激信号至心房波减去室房(SA-VA)间期的区别、校正的心室PPI-TCL和VA间期、心动过速时VA分离现象及TCL行心室起搏时的VA间期与心动过速时的VA间期之差等9种方法.【期刊名称】《国际心血管病杂志》【年(卷),期】2010(037)004【总页数】4页(P222-224,231)【关键词】房室结折返性心动过速;房室折返性心动过速;希氏束旁起搏【作者】张旭东【作者单位】200233,上海交通大学附属第六人民医院心内科【正文语种】中文典型的房室结折返性心动过速(AVNRT)存在慢-快型房室结双径路、室房(VA)传导间期短及心动过速时最早心房激动位于希氏束区等特点,由此可与房室折返性心动过速(AVRT)鉴别。
然而仍约15%的AVNRT是不典型类型(慢-慢型、快-慢型),心动过速时最早心房激动位于后间隔区域,与后间隔旁道引起的AVRT相似。
通常检测房室结双径路的电生理方法仅能鉴别63%的不典型AVNRT,故其鉴别有一定困难[1]。
对于典型的AVNRT与AVRT的比较,有以下几种方法:(1)逆向房室传导的比较,房室结双径路表现为递减传导,旁道一般为非递减传导。
但慢旁道参与形成的AVRT亦可为递减传导[2];(2)心动过速周长(TCL)行心房或心室起搏时AVNRT可能表现为文氏传导,AVRT均表现为1:1传导;(3)心动过速时,典型AVNRT的VA间期(QRS 波起始至高位右房电图之间的间期)＜70 ms,而顺向型AVRT的VA间期＞70 ms。
AVRT的电生理机制及旁道定位
ＡＶRT的电生理机制及旁道定位AVＲT的电生理机制是由于房室间存在附加旁道,导致电兴奋在心房、心脏传导系统,心室与房室旁道所组成的大折返中做环形运动。
因此AＮRT的解剖学基础是房室旁道、旁室旁道的产生是由于胚胎发育时二尖瓣环与三尖瓣环这两纤维环未能完全闭合,在未闭合处便出现心房肌与心室肌相连,即房室旁道、左前间隔处是主动脉瓣环与二尖瓣环间的纤维连续,亦称心室膜。
二尖瓣环在此处可不能发生不闭合,因而除此处外,二尖瓣环与三尖瓣环的任何部位都能出现旁室旁道、一、房室旁道的电生理特性:如前所述,房室旁道的组织学本质是普通心肌,因而它的电生理特性与心房肌与心室肌基本相同,而与心脏传导系统不同、其与房室结传导特性的区不在于,前者表现为全或无传导,而后者是递减传导(也称温氏传导),即房室旁道的传导时间不随前刺激的提早而延长,而房室结呈明显延长,这是鉴不是否存在房室旁道的最根本的电生理依据。
旁室旁道的传导方向,能够是双向,也能够是单向。
单向中,大多数为仅有逆向,少数为仅有正向、这估计是由于旁道的心室端电动势大于心房端的缘故。
旁道的传导能够持续存在,也能够间断存在,当旁道有双向传导时,患者表现为典型的预激综合症,窦律时心电图有预激波(心室预颤),且有SVＴ发作,当旁道仅有正向传导时,患者表现为仅有心室预激,而无ＳＶT(此时临床不应诊断为“预激综合症”,应诊断为“心室预激”)当旁道仅有逆向传导时,患者无心室预激,而仅有SVT(此时临床上最好采纳“隐匿性房室旁道”的诊断),而不用“隐匿性预激综合症”的诊断,因为患者没有心室预激、当旁道持续存在时,是否发生ＳVT,还取决于旁道的不应期,传导速度与房室结是否匹配,一般来讲,正传不应期旁道长于房室结,而逆传不应期旁道则短于或等于房室结、这正是ＡVＲT中大多数为顺向型,极个不是逆向型的缘故、在间歇性预激中,患者表现为一段时间有预激波,一段时间预激波消失,这有两种估计１、旁道的正向传导呈间歇性２、旁道的正传实际上始终存在,但由于旁道位于左侧,当房室结传导较快时,预激波过小而误认为预激波消失,当房室结传导较慢时,预激波加大而显现。