居民死亡原因调查表
死亡医学证明推断书及填表说明
版死亡医学证明(推断书)及填表说明————————————————————————————————作者：————————————————————————————————日期：附件1居民死亡医学证明（推断）书______省(自治区、直辖市)______市(地区、州、盟)______县(区、旗)行政区划代码□□□□□□ 编号：□□□□□□□□□□□□□□□□□第一联填写单位存根死者姓名性别 1男，0未知的性别2女，9未说明的性别民族国家或地区有效身份证件类别1身份证,2户口簿,3护照4军官证,5驾驶证 6港澳通行证,7台湾通行证 9其他法定有效证件证件号码年龄婚姻状况1未婚,2已婚,3丧偶 4离婚, 9未说明出生日期年月日文化程度1研究生,2大学,3大专4中专,5技校, 6高中7初中及以下个人身份11公务员, 13专业技术人员, 17职员21企业管理者, 24工人, 27农民, 31学生37现役军人, 51自由职业者, 54个体经营者70无业人员, 80离退休人员, 90其他死亡日期年月日时分死亡地点1医疗卫生机构,2来院途中,3家中 4养老服务机构,9其他场所,0不详死亡时是否处于妊娠期或妊娠终止后42天内1是，2否生前工作单位户籍地址常住地址可联系的家属姓名联系电话家属住址或工作单位致死的主要疾病诊断疾病名称（勿填症状体征）发病至死亡大概间隔时间 I. (a)直接死亡原因(b)引起(a)的疾病或情况(c)引起(b)的疾病或情况(d)引起(c)的疾病或情况II.其他疾病诊断（促进死亡，但与导致死亡无关的其他重要情况）生前主要疾病最高诊断单1三级医院, 2二级医院, 3乡镇卫生院/社区卫生服务机构,4村卫生室, 9其他医疗卫生机构, 0未就诊生前主要疾病最高诊断依1尸检,2病理,3手术,4临床+理化医师签名医疗卫生机构盖章填表日期：年月日(以下由编码人员填写) 根本死亡原因: ICD编码：死亡调查记录死者生前病史及症状体症：以上情况属实，被调查者签字：被调查者姓名与死者关系联系电话联系地址或工作单位死因推断调查者签名调查日期年月日注：①此表填写范围为在家、养老服务机构、其他场所正常死亡者；②被调查者应为死者近亲或知情人；③调查时应出具以下资料：被调查者有效身份证件，居住地居委会或村委会证明，死者身份证和/或户口簿、生前病史卡。
《国家卫生统计调查制度》报表目录及填报要求
附件1：
《国家卫生统计调查制度》报表目录及填报要求一、卫生资源与医疗服务调查表
二、卫生监督调查表
三、疾病控制调查表
四、妇幼卫生调查表
五、新型农村合作医疗调查表
卫统49表新农合基金分配与支
出情况调查表
同上同上年报
次年1月25日
前逐级上报
同上
卫统50-1表新农合补偿情况调查
表(住院补偿)
同上同上季报/年报
季后20日内/次
年1月25日前
逐级上报
同上
卫统50-2表新农合补偿情况调查
表(门诊补偿)
卫统50-3表新农合补偿情况调查表(其他补偿)
卫统51表新农合县级经办机构
调查表
同上同上年报
次年1月25日
前逐级上报
同上。
居民死亡原因调查表2
家属住址或工作单位
既往病史
致死的主要原因
1疾病（如不能确定致死疾病，请说明死亡前的主要症状）：
2其它：车祸意外伤害他人致死
是否手术、手术次数、手术时间、手术医院
从发病到死亡的时间
填表日期年月日调查员签名
居民死亡原因调查表
乡（镇）名称：
死者姓名
性别
1男2女
职业
1农民2工人3干部4无5其它：
籍贯
现居住地
婚姻状况1未婚2已婚3丧偶4离婚9不详
文化程度1大学及以上2中学3小学4文盲或半文盲9不详
不良嗜好工作环境
生前工作单位
出生日期
年月日
死亡时间
年月日
实足年龄
死亡地点
1医院2卫生院3家中4赴医院途中5其它：
2008_2017年中国居民前五位死因死亡专率趋势性分析_任永成
通过对死亡监测数据的分析，卫生工作者在探索人群健康状况变化规律的同时，不仅能实时确定和调整卫生工作重点，获得疾病预防控制事半功倍的效果，更对实现全民健康、促进经济社会的可持续发展具有重要意义。
因人口老龄化和不健康生活行为方式增加所带来的慢性非传染性疾病给发展中国家带来了巨大的健康负担［1］。
提高死因数据分析质量，对改善发展中国家卫生干预重点、减少可预防的死亡至关重要。
1987 年，中国卫生部建立了生命登记制度，对死亡发生和原因进行记录，到2005 年该系统已经覆盖了41 个城市站点和85 个农村站点，覆盖30 000 ～70 000 的人口; 2006 ～2012 年国家设立包含161 个监测点的死因监测系统，至2013 年该系统已扩充到605 个检监测点［2］。
目前中国死因数据的覆盖面和可信度已得到了极大的提高。
本研究以卫生部提供的具有全国代表性的数据，分析2008 ～2017 年中国前五位死因的长期趋势，以期找到干预重点，为制定相应的疾病预防控制策略和措施提供科学依据。
1 对象与方法1．1 数据来源及研究内容死因及死亡专率数据来自于2009 ～2018《中国统计年鉴》，由中国卫生部提供，中国国家统计局发布。
原始数据来源为逢“0”年份的全国人口普查和逢“5”年份的全国1% 人口抽样调查; 其余年份为基于全国人口的抽样调查，抽样样本量约占全国总人口的1‰。
人口抽样调查以省级为单位，包括31 个省、自治区、直辖市( 不包括港澳台) 的城镇人口和农村人口，采用分层、多阶段、整群概率比例抽样方法抽取调查对象，具体抽样方法参见各年《中国统计年鉴》人口部分的“资料来源”简介。
调查内容包括年龄、性别、地区、受教育程度、疾病谱、死因等。
疾病定义依据《国际疾病分类》( ICD-10) 。
基于《中国统计年鉴》提供的城市和农村死因数据，按性别和城乡地区分层分析影响中国居民死亡的前五位死因顺位及趋势。
1．2 统计学处理死亡数据的整理采用Excel 365。
《居民死亡医学证明(推断)书》.xls
填表说明《居民死亡医学证明（推断）书》（以下简称《死亡证》）是医疗卫生机构出具的、说明居民死亡及其原一、填写范围中国大陆境内正常死亡的中国公民、台港澳居民和外国人，包括未登记户籍的死亡新生儿。
二、填写人（一）医疗卫生机构、来院途中死亡者：由负责救治的执业医师填写。
（二）家中、养老服务机构、其他场所正常死亡者：由本辖区社区卫生服务机构或乡镇(街道)卫生院负责医疗卫生机构不能确定是否属于正常死亡者，需经公安司法部门判定死亡性质，公安司法部门判定为正常未经救治的非正常死亡证明由公安司法部门按照现行规定及程序办理。
非正常死亡是指由外部作用导致的三、填表要求（一）《居民死亡医学证明（推断）书》要求四联填写齐全，字迹清楚，内容准确，不得勾画涂改。
打印（二）本表分类采用以下国家标准：《人的性别代码》(GB/T2261.1-2003)、《婚姻状况代码》（GB/T22（三）省(自治区、直辖市)、市(地区、州、盟)、县(区、旗)：指出具《死亡证》的医疗卫生机构所在的（四）行政区划代码：填写出具《死亡证》的医疗卫生机构所在的县（区、旗）6位行政区划代码，以民（五）编号：填写17位代码（可由信息系统自动赋值）。
编号规则为：《死亡证》出具单位的组织机构代（六）有效身份证件类别及号码：证件类别及号码不得空缺。
中国公民要求填写18位身份证号码。
（七）年龄：按照周岁填写。
婴儿填写实际存活的月、日、小时。
（八）出生、死亡日期：填写死者的出生或死亡的年、月、日，婴儿死亡填写到时、分。
（九）个人身份：按照死亡前的个人身份填写，离退休后死者的个人身份一律填“离退休人员”。
（十）死亡地点：“医疗卫生机构”指死于各级各类医疗卫生机构住院部及急诊室；“不详”指未能确定（十一）常住、户籍地址：常住地址填写死者居住半年以上的地址，详细到门牌号码；户籍地址填写户口 （十二）第一联“致死的主要疾病诊断”第I部分中“(a)直接死亡原因”填写最后造成死亡的疾病诊例一：如某人因肺癌导致死亡，第一联：(a)肺癌；根本死亡原因：肺癌；第二、三、四联“死亡原因”：肺癌。
居民病伤死亡原因报表
居民各年龄组死亡率年报表填报单位：榆中县数据年份：2009年可修改编辑居民各年龄组死亡率年报表填报单位：榆中县数据年份：2009年可修改编辑居民各年龄组死亡率年报表填报单位：榆中县数据年份：2009年可修改编辑居民各年龄组死亡率年报表填报单位：榆中县数据年份：2009年可修改编辑居民各年龄组死亡率年报表填报单位：榆中县数据年份：2009年可修改编辑居民病伤死亡原因年报表填报单位：榆中县数据年份：2009年居民各年龄组死亡率年报表可修改编辑填报单位：榆中县数据年份：2009 年可修改编辑居民各年龄组死亡率年报表填报单位：榆中县数据年份：2009 年可修改编辑居民各年龄组死亡率年报表填报单位：榆中县数据年份：2009 年行政区划代码：62012300 资料类别：男可修改编辑居民各年龄组死亡率年报表填报单位：榆中县数据年份：2009 年可修改编辑居民各年龄组死亡率年报表填报单位：榆中县数据年份：2009 年可修改编辑居民各年龄组死亡率年报表填报单位：榆中县数据年份：2009 年居民各年龄组死亡率年报表可修改编辑填报单位：榆中县数据年份：2009 年可修改编辑居民各年龄组死亡率年报表填报单位：榆中县数据年份：2009 年可修改编辑居民各年龄组死亡率年报表填报单位：榆中县数据年份：2009 年行政区划代码：62012300 资料类别：女可修改编辑居民各年龄组死亡率年报表填报单位：榆中县数据年份：2009 年可修改编辑居民各年龄组死亡率年报表填报单位：榆中县数据年份：2009 年可修改编辑居民各年龄组死亡率年报表填报单位：榆中县数据年份：2009 年可修改编辑THANKS !!!致力为企业和个人提供合同协议，策划案计划书，学习课件等等打造全网一站式需求欢迎您的下载，资料仅供参考可修改编辑可修改编辑。
死因信息调查及填写
上海市疾病预防控制中心
2021年1月17日
死因监测的重要性
• 死因监测数据是公共卫生信息的最重要和最基本的信息之一。人群中死亡水平、死亡 原因和死亡模式是估计人群卫生需求，评估人群健康状况的变化的基础。
• 从公共卫生和临床角度，死亡水平都是一个说明卫生问题严重性的指标。不同原因的 死亡率能够展示与疾病的危险因素。
11
填写基本要求
• 手写版《推断书》使用黑色或蓝色墨水笔书写， 字迹清楚，不随意涂改；
• 项目填写完整，注意以下几项：
地址：填写死者户口所在地址 职业：填写死者具体从事的工种，请参照GB/T6565
《职业分类与代码》 诊断医院：曾对死者的致死疾病作过诊断的级别最高
的医院名称 诊断依据：死因诊断的最高依据，如为在家死亡，
• 有助于发展以证据为基础的卫生政策。
2
死亡证的用途
• 居民死亡登记所签发的死亡证是从事人口统计、生命统计等有关工作的基本信息来源。 • 居民死亡法定记录，有关部门据此注销户口，办理殡葬火化等手续。 • 诉讼或司法的法律证据。 • 群众性、社会性凭证及公证必备的文件。
3
死亡证种类
• 《居民死亡推断书》(以下简称《推断书》)
• 死者有效身份证明* • 申报者有效身份证明* • 死者生前居住地居委对该死者所出具的证明* • 死者生前就诊记录、病史资料等 注：*项必须具备、缺一不可
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出具程序
1. 核对申办人所提供的各项材料，确认无误。 2. 结合死者生前病史资料，向申办人询问掌握死者
的死因信息。如果死者生前没有明确诊断的疾病， 则必须详细询问以了解其死亡前的情况。 3. 将调查掌握的情况详细记录于《推断书》第一及 第二联背面的调查记录栏，记录要求准确全面、 重点突出，并由申报人签字认可。
死因调查表
居民死亡原因调查表编号：县（区）乡(镇)村（居委会）死者姓名性别1男2女如果是女性，其属于哪种情况（年龄在13~49岁才询问、填写）：1 死前一年内没有怀孕2 死时怀孕3 死时未怀孕4 死时未怀孕，但死前42天内曾怀孕5 死时未怀孕但死前43天至一年内曾怀孕6 不清楚死前一年内是否曾怀孕民族主要职业及工种身份证号码户口所在地省（区、市）县（区）乡(镇)村（居委会）生前常住地址省（区、市）县（区）乡(镇)村（居委会）婚姻状况 1 未婚 2 已婚 3 丧偶 4 离婚9 不详文化程度1文盲或半文盲2小学3中学4大学及以上9不详生前工作单位出生日期年月日死亡日期年月日实足年龄岁死亡地点：1 医院病房 2 急诊室 3 家中 4 赴医院途中 5 外地 6 家庭病房7 敬老院、护理院8 其它9 不详可以联系的家属姓名联系电话家属住址或工作单位致死的主要疾病诊断(请填写具体病名,勿填症状体征)Ⅰ.(a)直接导致死亡的疾病或情况：(b)引起(a)的疾病或情况：(c)引起(b)的疾病或情况：(d)引起(c)的疾病或情况：发病至死亡的大概时间间隔Ⅱ.其他疾病诊断（促进死亡，但与导致死亡无关的其他重要情况）：死者生前上述疾病的最高诊断单位：1 省级(市) 医院 2 地区级(市医院) 3 县级（区）医院4 卫生院（社区卫生服务中心）5 村卫生室（服务站）6 未就诊7 其他及私人诊所9 不详死者生前上述疾病的最高诊断依据：1 尸检 2 病理 3 手术 4 临床+理化 5 临床 6 死后推断9 不详调查员签名/日期：乡镇录入员签名/日期:县级审核员签名/日期:根本死亡原因: (由编码人员填写) ICD编码:(续表)调查记录死者生前病史及症状体征：被调查者姓名与死者的关系联系地址或工作单位电话号码被调查者签名调查日期年月日填写说明1.主要职业及工种：尽可能同时填写职业和主要从事的工作。
如：工人、农民、干部、学生、军人、服务行业等；还可详细填写工种，如：车工、钳工、电工、纺织工等。
卫生学第九版案例分析
卫生学第九版案例分析【实验原理】环境流行病学的剂量-反应关系，主要是人群暴露剂量的大小与群体中特定效应的出现频率间的关系；剂量-反应关系的存在是剂量与效应依存性的重要依据，是对暴露剂量和所产生的效应之间的一种定量描述，可为制定环境卫生标准、法规及进行危险度评价提供重要依据。
途径：可能是通过大气、地表水和土壤的耕作层。
通过表1和续表1的数据来看，在大气、地表水、土壤耕作层的砷含量，污染区A、B都远远大于对照区，至于室内空气、地表水、土壤深层、砷含量、污染区A、B和对照区差别都不大，尤其是地下水和土壤深层，说明污染区的砷污染并非来自土壤深层或大自然本身，而是来自表层的、人为的排放因素。
表1某市污染区和对照区大气、室内空气、水源水、地下水及土壤中砷的含量调查区大气（μg/m3）室内空气（μg/m3）日均浓度范围日均超标率（%）年均浓度厨房卧室秋秋冬污染区A0.1~6.830.02.33.02.71.2污染区B0.0~8.020.01.22.01.00.9对照区0.0~1.00.00.20.00.00.0续表1某市污染区和对照区大气、室内空气、水源水、地下水及土壤砷含量调查区水源水（mg/L）地下水（mg/L）土壤（μg/g）最大值平均值最大值平均值最大值平均值污染区A50.5321.330.0030.002221.480.70污染区B52.3725.400.0030.002238.095.19对照区0.070.030.0050.00226.485.431.2居民砷摄人量的调查结果在距污染源不同距离的5个居民点和对照区，随机抽取10户作为砷摄入量调查对象，以户为单位逐日连续调查5天，调查其空气、水及各种食物的平均摄入量，同时采集各种食物、水及空气等样品，分别测定其砷的含量，计算不同途径每个标准人每天平均砷摄入量（见表2）。
请计算居民不同途径砷摄人量对总砷摄人量的贡献率，说明该市环境污染的类型及特点。
答:首先、贡献率=摄入量/总摄入量，所以表中食物、饮水、空气的贡献率计算如表所示。
死亡医学证明(2014年启用) 国家
生前主要疾病 1三级医院, 2二级医院, 3乡镇卫生院/社区卫生服务机构, 最高诊断单位 4村卫生室, 9其他医疗卫生机构, 0未就诊
医师签名
医疗卫生 机构盖章
(以下由编码人员填写) 根本死亡原因:
生前主要疾病 1尸检,2病理,3手术,4临床+理化 最高诊断依据 5临床, 6死后推断, 9不详
填表日期：
出生 日期
年月 日
死亡日期
生前
第 工作单位
一 联
可联系的 家属姓名
年月日 时分
性别
1男，0未知的性别 2女，9未说明的性别
民族
国家或 地区
证件 号码
年龄
婚姻 1未婚,2已婚,3丧偶 状况 4离婚, 9未说明
文化 程度
死亡 地点 户籍 地址 联系 电话
1研究生,2大学,3大专 4中专, 5技校, 6高,2来院途中,3家中 4养老服务机构,9其他场所,0不详
11公务员, 13专业技术人员, 17职员 21企业管理者, 24工人, 27农民, 31学生 37现役军人, 51自由职业者, 54个体经营者 70无业人员, 80离退休人员, 90其他
死亡时是否处于妊娠期 或妊娠终止后42天内
附件1：
居民死亡医学证明（推断）书
______省(自治区、直辖市)______市(地区、州、盟)______县(区、旗) 行政区划代码□□□□□□
编号：□□□□□□□□□□□□□□□□□
死者姓名
有效身份 证件类别
1身份证,2户口簿,3护照 4军官证,5驾驶证 6港澳通行证,7台湾通行证 9其他法定有效证件
1是，2否
常住 地址
家属住址 或工作单位
致死的主要疾病诊断 填 写 单 I.(a)直接死亡原因 位 存 (b)引起(a)的疾病或情况 根
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居民死亡原因调查表 The Standardization Office was revised on the afternoon of December 13, 2020
------乡居民死亡原因调查表
编号：县（区）乡(镇)村（居委会）
根本死亡原因: (由编码人员填写) ICD编码:
(续表)
调查记录
填写说明
1.主要职业及工种：尽可能同时填写职业和主要从事的工作。
如：工人、农民、干部、学
生、军人、服务行业等；还可详细填写工种，如：车工、钳工、电工、纺织工等。
2.户籍所在地：应按户口簿上登记的住址填写完整，包括住处的具体门牌号码。
生前常住
地址按照生前居住满半年的地址填写。
3.实足年龄：按照周岁填写。
如为婴儿，应填写实际存活的月、日、小时。
4.死亡地点：医疗机构病房含村卫生室。
在相应的项目前勾选。
5.致死的主要疾病诊断可分两部分报告：在第Ⅰ部分（a）中填写最后造成死亡的那个疾病
诊断或损伤、中毒的临床表现，如肺心病、脑出血、颅骨骨折（不要填写呼吸、循环衰竭等情况）；（b）中填写引起（a）的疾病或情况；如肺气肿、高血压、损伤中毒的外部原因（骑自行车与汽车相撞、跳楼自杀等）；（c）中填写引起（b）的疾病或情况，
如慢性支气管炎。
在第Ⅱ部分中填写那些与第Ⅰ部分无关，但促进了死亡的其他疾病或情况。
6.疾病的最高诊断单位：一般指死前主要疾病的最后诊断单位，也可填在第Ⅰ部分（a）中报告的疾病的最高一级诊断单位。
如：省（市）医院包括相当于省级及以上的各类医院，其他依此类推。