动静脉内瘘-诊疗常规
动静脉内瘘
动静脉内瘘成型术（桡动脉-头静脉端侧吻合）
操作流程
一、体位
1 病人取平卧位，（根据病人情况，也可采取半卧位或坐位）
2 手术侧手臂外展，置于手术台上
二、消毒
手术侧上肢自指尖至肘上10cm全部皮肤用碘伏消毒两遍，手部用无菌治疗巾包好，自上臂以下部位铺无菌单
三、麻醉
手术部位用1%-2%的利多卡因做局部浸润麻醉
四、手术
1 切开皮肤，暴露头静脉，分离头静脉并剥离干净
2 在远端横断头静脉并结扎远心端，扩张近心端头
静脉，并向内注入肝素30-40mg，用静脉血管
阻断夹阻断头静脉的近心端。
自横断口沿静脉
纵轴在静脉壁上作一长约6-8mm的切口，并将切口的静脉壁修剪成圆弧状。
3 分离、暴露并剥离干净桡动脉约1cm，用两只
动脉血管阻断夹阻断近、远心端的动脉血流，在两只血管阻断夹的之间动脉壁侧面做一长约6-8mm的纵切口，并将切口内的动脉管腔用生理盐水冲洗干净
4 将修剪好的头静脉断端与桡动脉壁切口用7-0
的无创血管吻合线做连续外翻吻合
5 开放所有血管阻断夹，观察吻合口有无出血，如
果有出血，再用7-0无创血管吻合线补充缝合，直至吻合口无渗血
6 观察有无压迫吻合口及周围血管的组织，如果
有，可剪开或分离
7 观察皮下无渗血后，缝合皮肤。
8 用无菌纱布包扎伤。
肾内科动静脉内瘘
动静脉内瘘
1、什么是动静脉内瘘？
通过血管吻合的小手术,将前臂靠近手腕部位的动脉和邻近的静脉缝合,使静脉中流着动脉血,形成动静脉内瘘，是维持性血液透析患者常用的血管通路。
2、为什么要做动静脉内瘘？
①血透时易于穿刺；
②血流量充分；
③安全，感染机会少；
④不影响患者的日常生活；
⑤维持时间长，一般可使用数年以上。
3、术后多久可以使用内瘘？
内瘘成熟是指静脉明显扩张、肥厚而动脉化，能为血透提供充分血流量，至少需要1个月，最好经过3～4个月再使用，过早使用易导致各种并发症，缩短使用寿命。
4、日常如何护理内瘘？
①衣袖松大，睡觉时不要压迫术肢；
②术后适当抬高术肢，应用喜疗妥软膏按摩手背和手指，减少水肿；
③术肢不要佩带饰物，不可负重，避免碰撞，防止受伤；
④每日监测血压，按时服用降压药，防止高血压，避免低血压；
⑤保持术肢清洁，预防感染；
⑥自我监测内瘘吻合口有无震颤以及听诊吹风样血管杂音；
⑦术后按时换药，10～14 天拆线，开始做健瘘操；
⑧避免在术肢测血压、输液、输血或抽血化验。
2。
动静脉内瘘及移植物内瘘
动静脉内瘘及移植物内瘘一、自体动静脉内瘘自体动静脉内瘘是指在皮下将患者自体动脉和静脉直接吻合所形成的新的人工血管通道，为维持性血液透析过程中患者血液进入体外循环提供保障，故称为患者的“生命线”。
自体动静脉内瘘因其长期开放率高，并发症少，成为维持性血液透析患者首选的血管通路。
【动静脉内瘘要求】1.物理检查动静脉内瘘吻合口震颤良好，内瘘静脉走行平直、表浅、易穿刺，有足够可供穿刺的区域。
2.血流量>600ml/min，透析时体外循环血流量>200ml/min。
3.血管直径>6mm，距离皮肤深度<6mm。
4.可供穿刺长度>6cm。
【适应证】1.慢性肾衰竭需长期行血液透析治疗的患者。
2.糖尿病肾病等患者少尿或无尿，需长期单纯超滤或透析治疗的患者。
【禁忌证】1.Allen试验阳性。
尺动脉与桡动脉的交通支闭塞，会导致术后手掌动脉弓缺血，此时用桡动脉做内瘘行端端吻合是禁忌的。
2.术区部位皮肤存在感染或大面积烧伤者。
3.有明显凝血功能障碍或出血倾向者。
4.有严重心力衰竭、心律失常等基础心脏疾病，对内瘘导致的心脏输出量增加难以耐受者。
5.意识障碍不能配合手术者。
【建立时机】1.首次血管通路手术（自体动静脉内瘘）应于透析前6个月建立。
2.根据KDOQI指南，患者eGFR≤25ml/min。
3.移植物建立动静脉内瘘应在开始血液透析前3~6周植入。
【器材及药品】2%利多卡因20ml×1，肝素12 500U×1，生理盐水250ml，罂粟碱40mg×1；手术刀柄及刀片、巾钳、持针钳、血管钳、眼科剪、线剪、静脉拉钩、扩张器、显微器械（显微镊、显微剪、显微持针钳各一把）、7-0无损伤缝线、吸收性明胶海绵或止血纱布等。
【吻合血管及方式】制作自体动静脉内瘘选择血管的原则：先左（非优势手侧）后右，先远后近，先下后上（确保透析时血流量在200ml/min以上）。
选择血管的标准如下。
动静脉内瘘操作规范
自体动静脉内瘘成形术操作规程一、手术目的自体动静脉内瘘成形术是通过外科手术，吻合患者的外周动脉和浅表静脉，使得动脉血液流至浅表静脉，达到血液透析所需的血流量要求、并便于血管穿刺，从而建立血液透析体外循环。
二、适应证和禁忌证1、适应证适用于慢性肾衰竭需要长时间血液透析的患者。
（1）慢性肾衰竭患者肾小球滤过率＜25ml/min或血清肌酐＞4mg/dl（352μmol/L），应考虑实施自体动静脉内瘘成形术。
（2）老年患者、糖尿病、系统性红斑狼疮以及合并其他脏器功能不全的患者，更应尽早实施自体动静脉内瘘成形术。
2、绝对禁忌证（1）四肢近端大静脉或中心静脉存在严重狭窄、明显血栓或因邻近病变影响静脉回流。
（2）患者前臂ALLEN试验阳性，禁止行前臂动静脉内瘘端端吻合。
3、禁忌证（1）预期患者存活时间短于3个月。
（2）心血管状态不稳，心力衰竭未控制获低血压患者。
（3）手术部位存在感染。
（4）同侧锁骨下静脉安装心脏起搏器导管。
三、术前评估1、血管条件预期选择的静脉直径≥2.5mm，且该侧肢体近心端深静脉和/或中心静脉无明显狭窄、明显血栓或邻近组织病变；预期选择的动脉直径≥2.0mm，选择上肢部位时，应避免同侧存在心脏起搏器，选择前臂端端吻合术式，患者同肢体的掌动脉弓应完整。
2、手术部位（1）原则：先上肢，后下肢；先非惯用侧，后惯用侧；先远心端后近心端。
（2）可选用的血管：前臂腕部桡动脉-头静脉内瘘最常用。
（3）血管吻合方式常选择动、静脉端端吻合。
（4）全身状态和凝血功能术前应对患者心脏、肺脏、肝脏等重要脏器功能和循环血液动力学状态进行充分评估，检测血常规、凝血指标评估患者的凝血功能。
四、操作步骤（头静脉-桡动脉端端吻合）1、患者取仰卧位或坐位，手术侧上肢外旋外展，平放于手术操作台上。
用手术画线笔或龙胆紫棉签标记动静脉血管走行。
2、常规碘伏消毒、铺巾。
3、1%利多卡因局部浸润麻醉，也可以采取臂丛麻醉。
4、在桡动脉和头静脉之间纵行切开皮肤3～4cm，切口选择应尽量能充分暴露桡动脉及头静脉，便于分离血管。
成熟动静脉內瘘的检查要点你知道多少（Part1）
成熟动静脉內瘘的检查要点你知道多少（Part1）血液透析医护人员对动静脉內瘘的直接检查是最容易和便宜的方法，但也是最容易发现问题的方法。
所以我们从事血液透析的医护人员都应该熟练掌握。
大家都知道，血管通路是血液透析患者的生命线，所以我们要尽一切可能来保持它的通畅性。
2006年NKF-KDOGI （National Kidney Dis ease Outcomes Quality initiative guidelines）建议每个星期都要对成熟的动静脉內瘘进行检查和评估。
2008的美国血管外科学会的指南也做出了同样的建议。
但是我们临床上应该在每次透析时都进行一次內瘘评估。
这需要每个从事血液透析的医护人员都能熟练的掌握这些检查要点。
下面我们通过一些问题来一起学习一下。
导读01我们一般要通过几步来进行完整的动静脉內瘘的检查？我们一般通过以下三步来完成：·望（Inspection）·触（Palpation）·听（Auscultation）02如何进行望诊（Inspection）？在对动静脉內瘘进行望诊时应该同时检查內瘘和其所在的肢体。
下面来分别谈一谈两者望诊的要点：內瘘系统性成熟內瘘望诊的第一步是检查內瘘皮肤的完整性，皮肤应该看起来正常，没有红斑，局部肿块或肿胀。
穿刺部位应该愈合完好，有小的或者没有结痂，也没有炎症迹象。
不应存在动脉瘤（局部凸出区）。
如果存在动脉瘤，应检查覆盖凸出区域的皮肤是否有脱色，变薄，溃疡或自发性出血的迹象。
对于正常的动静脉內瘘，当手臂下垂时，內瘘通常会稍微扩张。
而当手臂抬高到高于心脏的水平，则內瘘会塌陷。
如果患者有明显扩张的內瘘，内瘘也应如此或至少应该变得松弛。
然而，如果患者存在静脉狭窄，那么內瘘的狭窄远端在手臂上抬时也会保持扩张，而內瘘近段会塌陷。
所以如果当患者的手臂抬高时整个內瘘塌陷，那我们可以得出结论这个內瘘的流出是正常的。
肢体我们应该将动静脉內瘘的肢体（通常是上肢）与对侧的肢体进行比较，外观要正常，没有缺血的表现，如皮温下降和皮肤苍白。
动静脉内瘘操作规范
自体动静脉内瘘成形术操作规程一、手术目的自体动静脉内瘘成形术是通过外科手术，吻合患者的外周动脉和浅表静脉，使得动脉血液流至浅表静脉，达到血液透析所需的血流量要求、并便于血管穿刺，从而建立血液透析体外循环。
二、适应证和禁忌证1、适应证适用于慢性肾衰竭需要长时间血液透析的患者。
（1）慢性肾衰竭患者肾小球滤过率＜25ml/min或血清肌酐＞4mg/dl（352μmol/L），应考虑实施自体动静脉内瘘成形术。
（2）老年患者、糖尿病、系统性红斑狼疮以及合并其他脏器功能不全的患者，更应尽早实施自体动静脉内瘘成形术。
2、绝对禁忌证（1）四肢近端大静脉或中心静脉存在严重狭窄、明显血栓或因邻近病变影响静脉回流。
（2）患者前臂ALLEN试验阳性，禁止行前臂动静脉内瘘端端吻合。
3、禁忌证（1）预期患者存活时间短于3个月。
（2）心血管状态不稳，心力衰竭未控制获低血压患者。
（3）手术部位存在感染。
（4）同侧锁骨下静脉安装心脏起搏器导管。
三、术前评估1、血管条件预期选择的静脉直径≥2.5mm，且该侧肢体近心端深静脉和/或中心静脉无明显狭窄、明显血栓或邻近组织病变；预期选择的动脉直径≥2.0mm，选择上肢部位时，应避免同侧存在心脏起搏器，选择前臂端端吻合术式，患者同肢体的掌动脉弓应完整。
2、手术部位（1）原则：先上肢，后下肢；先非惯用侧，后惯用侧；先远心端后近心端。
（2）可选用的血管：前臂腕部桡动脉-头静脉内瘘最常用。
（3）血管吻合方式常选择动、静脉端端吻合。
（4）全身状态和凝血功能术前应对患者心脏、肺脏、肝脏等重要脏器功能和循环血液动力学状态进行充分评估，检测血常规、凝血指标评估患者的凝血功能。
四、操作步骤（头静脉-桡动脉端端吻合）1、患者取仰卧位或坐位，手术侧上肢外旋外展，平放于手术操作台上。
用手术画线笔或龙胆紫棉签标记动静脉血管走行。
2、常规碘伏消毒、铺巾。
3、1%利多卡因局部浸润麻醉，也可以采取臂丛麻醉。
4、在桡动脉和头静脉之间纵行切开皮肤3～4cm，切口选择应尽量能充分暴露桡动脉及头静脉，便于分离血管。
动静脉内瘘的使用与穿刺
1.动静脉内瘘使用的一般原则
• 使用时机：内瘘成熟一般至少需要4周，建议4周再 开始使用，8-12周后更为理想。如果超过3个月尚 未成熟，则认定内瘘手术失败，需考虑制作新的内 瘘。
• 穿刺血管的选择：初次使用，首先要观察内瘘血管 走向，以触摸来感受所穿刺血管管壁的厚薄、弹性、 深浅及瘘管是否通畅。
• 如果超过3个月，静脉无明显扩张，血流量 仍不充分，则认定内瘘手术失败，需考虑制 作新的内瘘。
促进内瘘成熟的护理
• 内瘘成熟前，如患者病情危重需紧 急透析时，可采用临时性血管通路 或行腹膜透析过渡。
• 内瘘成熟至少需要4周，最好等到 8-12周后再开始穿刺，以延长使用 寿命。
卫生宣教
• 内瘘侧肢体不宜负重。 • 睡眠时注意不要使内瘘侧肢体受压。 • 内瘘侧肢体保持清洁干燥，不能穿袖口窄、
动静脉内瘘的使用与穿刺
血液透析是慢性肾衰竭病人延 长生命的一种主要治疗手段， 而动静脉内瘘则是维持透析病 人最理想、最为常见的透析血 管通路，被认为是血液透析病
人的生命线。
动静脉内瘘成形术简单地说是 将上肢的血管动脉端和静脉端 吻合在一起，将静脉动脉化， 使静脉血流量增大，在血液透 析时血流量充足，从而进行持
谢谢
• 3.术前禁用肝素和尿激酶等抗凝和溶栓药。
术后护理—病情观察
• （1）术后出血：术后24小时内密切观察伤口 有无渗血，如渗血较少可轻压止血，压迫时注 意保持血管震颤的存在，如有较多渗血需要打 开伤口，寻找出血点结扎止血，如吻合口出血， 需补针缝合止血。在吻合口缝合严密的情况下， 伤口弥漫性渗血往往与尿毒症凝血功能障碍及 使用肝素有关，可局部使用医用蛋白生物胶止 血。
术后一般护理
• 1.术后包扎敷料时不加压。患者适当抬 高内瘘手术侧的肢体，减轻肢体水肿。
良好动静脉内瘘指征及内瘘感染、动脉血肿、静脉血肿、肿胀手综合征、内瘘侧肢体疼痛等临床表现、原因及处置
动静脉内瘘指征及内瘘感染、动脉血肿、静脉血肿、内瘘规范换药、瘤样扩张、肿胀手综合征、内瘘闭塞、内瘘侧肢体疼痛等临床表现、原因及常见处置良好动静脉内瘘指征1、物理检查：吻合口震颤良好，无异常增强、减弱或消失；瘘体段静脉走行平直、表浅、易穿刺，粗细均匀，有足够可供穿刺的区域，瘘体血管壁弹性良好，可触及震颤，无搏动增强或减弱、消失。
2、测定自然血流量＞500 mL/min，穿刺段静脉内径5 mm，距皮深度小于6mm。
内瘘感染典型炎症表现。
内瘘局部或沿静脉走形的红、肿、热、痛。
吻合口部位的感染，有破裂出血可能，严重局部感染会发生脓肿，可能因感染失控引起静脉炎及全身性败血症。
内瘘感染常见原因①未做好穿刺点保护，不注意手臂皮肤清洁，病人凝血功能差，回家后穿刺点渗血，创可贴脱落造成污染，穿刺点潮湿或出汗等。
②患者抵抗力差、营养不良、贫血、高磷，皮肤干燥、瘙痒，频繁抓挠，造成穿刺部位皮肤破溃、感染。
③穿刺部位皮肤有感染灶、局部水肿、营养不良，临近感染灶扩散等。
④医源性因素：无菌操作不规范、穿刺点处针头外露、无菌切口非手术室环境下暴露细菌滋生。
内瘘感染常见处置①建议保持内瘘侧肢体清洁、干净，透析日在家洗净；②莫匹罗星软膏外用，口服或者静脉使用抗生素治疗；③必要时手术。
动脉血肿彩超下可以清晰看到血肿范围，其内可以彩色血流信号，血肿内部血流瘀滞，局部出现血栓形成，随时间延长，如血肿周围包膜硬度高，会导致瘤体血流信号停止，其血肿触之张力仍然很高。
动脉血肿临床特点。
血肿形成更快，松解止血带更要谨慎，可能需要3—4 h或更长时间，血肿张力高，触之如同摸篮球或足球，疼痛程度严重，个别患者可能因持续血肿导致骨筋膜室综合征，严重时可能危及生命，此种血肿是需要引起医生护士高度重视的血肿，往往需要急症手术干预。
彩超下评估动脉血肿特点。
血肿非常明显，彩超下可清楚见到血肿与动脉血管的关系，如血肿内明显搏动性血流，彩超下清晰可见，往往需急症限期开放手术。
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十七、动静脉内瘘术
arteriovenous fistula,AVF
（一）定义：
1、动静脉造瘘术就是运用血管外科技术人为的建立一条动静脉之间的短路，为血液透析提供长期而有效的能进行体外循环的血管通路。
2、内瘘成熟一般约需2～6周。
（二）入院评估及术前准备：
1、病史：需重点描述患者肾功能不全的发生发展过程，目前治疗效果。
既往合并疾病及治疗情况。
2、专科查体要点：重点行双上肢Allen test试验。
Allen test试验：同时按住尺动脉及桡动脉，嘱患者使劲握拳放开5-10次，使手掌苍白。
然后放开尺动脉，观察手掌在多长时间内回复正常颜色。
结果评价：小于8秒者，则为正常。
8-15秒者，轻度异常。
大于15秒者，则不能行本侧内瘘术。
3、术前常规检查，包括血尿便常规、生化、电解质、乙肝2、抗-HIV,HCV,TPHA、凝血分析、ECG、胸片正侧位。
4、继续使用患者入院前治疗肾功能不全的药物。
（三）造瘘术式及适应症：
1、基本原则：先易后难；先远端后近端；先桡侧后尺侧；先非惯用侧后惯用侧；先上肢后下肢；先自身血管后移植血管。
2、麻醉方式：多为局麻，必要时为行人工血管高位内瘘术时可行臂丛麻醉。
3、吻合术式：有端端、端侧及侧侧吻合。
4、常见内瘘术式：
○1最常用的是头静脉--桡动脉端侧吻合内瘘，也称之为常规内瘘或标准内瘘。
○2其他：桡动脉--贵要静脉、尺动脉--贵要静脉、尺动脉--头静脉、肱动脉--头静脉、肱动脉--贵要静脉、肱动脉--肘正中静脉。
（四）术后并发症及处理：
1、患肢肿胀：发生率较高，多因静脉回流障碍、静脉高压引起，术侧手部应适当抬高，以促进静脉回流，减轻肿胀。
必要时硫酸镁湿敷。
2、血栓：动静脉造瘘最常见的并发症是血栓，约占各种并发症的90%。
因此，术后抗凝和抗血小板治疗是必要的。
早期血栓的原因是外科手术技术不当和处于病理状态下的细小血管。
避免吻合血管过细或血管内膜过度内翻，保证吻合口直径不小于4～8mm是防止AVF 早期血栓的关键。
尽管肾病病人的血液普遍低凝。
全身肝素化(5000IU的肝素)仍是有必要的。
晚期血栓AVF的晚期血栓多由于血管的反复穿刺损伤血管内皮，血管内壁肌性增生，血管纤维化及狭窄，最终形成血栓。
瘘管的血栓发生通常与低血压有关，一些瘘管的血栓是透析后为止血过度按压穿刺部位造成。
3、感染:人造血管移植的感染发生率较高（感染发生率6%～25%）。
感染常伴有血栓形成，导致瘘口堵塞而废用。
PTFE瘘术后必须使用抗生素。
4、动脉瘤：多是由于反复穿刺造成的。
较小的管壁缺损，可以追踪观察；大的缺损引起动脉瘤显著或迅速增大，需局部切除、缝合修补，或间插一段移植血管。
5、充血性心力衰竭：多见于高位内瘘，吻合口超过8mm，心功能不全患者。
可将瘘口缩小，使流量降低到少于300ml／min。
6、其他注意事项：
○1每天检查血管是否通畅，如扪到震颤，听到血管杂音，表示瘘管通畅，否则应怀疑血栓形成。
○2术后2周即可用手捏握橡皮健康球，每日锻炼3～4次，每次10 min，以促进血管扩张，早日成熟。
○3内瘘成熟的早晚，取决于血管自身条件及手术情况，一般应静脉呈动脉化（表现为显露清晰，怒张，突出于皮肤表面，有动脉震颤或搏动）方可进行血透。
○4衣袖要宽松，避免吻合口及静脉侧受压，禁忌在AVF侧手臂作输液、输血和测量血压等。