麻醉解剖-神经阻滞定位
临床常用麻醉神经阻滞法详解
3）神经电刺激定位：常规皮肤消毒。使用50-100mm22G神经阻滞针垂直方向进针。 根据电流刺激引出的肌肉收缩反应判断针尖与各神经束之间的位置关系。研究发现， 神经电刺激技术定位臂丛神经后束，即引出伸肘和/或伸腕动作，可获得较为满意的 阻滞效果。固定针尖，回抽注射器确认无血及气体后，缓慢注射30ml局麻药。此入路 进针也需要强调避免向内侧进针,否则会增加气胸的发生率。
颈神经丛神经阻滞
4. 并发症 （1）全脊麻和硬膜外麻醉：颈深丛阻滞时，局麻药误入蛛网膜下 腔或硬膜外间隙所致。预防措施包括:使用短针，针尖一定要触及横 突骨质,注药前回抽无脑脊液,分次少量注药观察有无呼吸困难。 （2）局麻药毒性反应：局麻药误入颈动脉或椎动脉是主要原因。 此外,颈部血管丰富，局麻药吸收过快，也可导致中毒。因此，必须 严格控制局麻药用量，必须反复回抽无血后再缓慢注药。
5）并发症：局麻药误入腋动脉是最常见的并发症。
下肢神经阻滞
1. 解剖 ▪ 支配下肢的两个主要神经丛是腰丛和骶丛。临床医师只有熟知这两个神
经丛的解剖结构，才能为不同病人选择最佳的下肢神经阻滞方案。 （1）腰丛：位于腰大肌和腰方肌之间的腰大肌间隙内。腰丛主要由 L1-L4 脊神经前支组成，部分T12和L5脊神经也参与组成。上位腰丛（T12-L1） 形成骼腹下神经、骼腹股沟神经和生殖股神经。这三支神经前行穿过腹部 肌肉，支配臀部和腹股沟区域。下位腰丛（L2-L4）形成股外侧皮神经、 股神经和闭孔神经。这三支神经主要支配下肢腹侧面的感觉和运动。
臂丛神经阻滞
（2）锁骨上入路 1）适应证：该阻滞法注射部位神经干紧密相连，可为肘部、前臂和手部手术提供满 意的麻醉效果。 2）解剖定位：病人仰卧，去枕，头偏向对侧，患侧肩下垫一薄枕以充分暴露锁骨上 窝和颈部肌肉。锁骨中点上方1-1.5cm为穿刺点。 3）神经电刺激定位：常规皮肤消毒。使用25-50mm22G神经阻滞针向尾侧进针，电流 刺激上、中、下神经干可引出屈肘、伸肘、屈腕、伸腕等运动反应。固定针尖，回抽 注射器确认无血及气体后，缓慢注射20ml局麻药。需要强调的是，穿刺针必须与病人 中轴保持平行以避免向内侧成角。向内侧进针可增加发生气胸的机会。
神经阻滞口诀
腰丛分支有特性，主要三支来组成，
股外侧，皮神经，闭孔神经股神经，
发自胸12至腰4，全由前根来聚拢，
髂腹股沟髂腹下，腰1发出两神经，
股外侧，皮神经，由腰2、3来组成，
自腰1，到腰4，组成闭孔股神经，
离开椎间孔之后，行于腰大肌沟中。
腰肌沟阻滞不难，髂后上棘作连线，
线中点下3厘米，旁开125px来定点。
麻药进入神经鞘，准确药少也成功，
要想产生好效果，体位首先来调整，
仰卧扭头臂垂膝，锁骨中线把点定，
手顺胸乳肌后滑，顺藤摸瓜找臂丛，
锁骨上方一厘米，前中斜角肌当中，
锁骨下A位下前，手指触摸有搏动，
血管后方把针进，碰到一肋针就停
深约2-3厘米， 过深易致血气胸，
针向下后勿偏内，缓慢进入方向正，
局麻垂直把针进，触L4横突针有感，
针干调整尾倾斜，滑过横突前上缘，
再进零点五厘米，针有明显落空感，
此处即为腰肌沟，穿刺过程操作完，
注入麻药三十五，剂量再大毒性添，
多看解剖勤练习，正确穿刺求安全
股神神经阻滞口诀歌
股神经，很常用，来自3对腰神经，
腰丛3支它最大，腰肌沟内向下行，
骶丛神经阻滞口诀歌
腰骶部的脊神经，起个名字叫骶丛，
形状向下成三角，尖端朝向坐大孔①，
骶尾神经腰骶干，均由前支编织成，
盆内位于梨状前②，由盆筋膜来遮蒙，
多数出自梨状下，其他类形状不同，
短小分支不祥赘，四个主支要记清，
阴部神经臀上下③，坐骨神经最常用，
他的变异比较多，分支平面很难说，
穿刺操作要细心，一定减少并发症。
注：
①指坐骨大孔
超声引导与传统解剖定位在臂丛神经阻滞麻醉中的效果比较
超声引导与传统解剖定位在臂丛神经阻滞麻醉中的效果比较引言：近年来，超声引导技术在麻醉领域得到了广泛应用。
超声引导在臂丛神经阻滞麻醉中被认为是一种更加准确和安全的定位技术。
本文旨在比较超声引导和传统解剖定位在臂丛神经阻滞麻醉中的效果，探讨其优缺点，并对未来的发展趋势进行展望。
超声引导技术的优势：1. 准确性：超声引导可以提供实时的图像和动态监测功能，使麻醉医生可以清晰地观察到神经和周围解剖结构的位置和分布情况。
相比之下，传统解剖定位只能依靠麻醉医生的经验和触诊来进行定位，准确性不如超声引导。
2. 安全性：超声引导可以减少手术中出现的并发症。
由于能够准确定位神经和避免周围组织的损伤，因此超声引导相比传统解剖定位可以减少局部神经损伤、血管穿刺和局部血肿等并发症的发生。
3. 便利性：超声引导技术相对简单易学，且对于不同体型的患者都有较好的适应性。
传统解剖定位需要麻醉医生有较高的解剖知识和丰富的经验，因此技术门槛相对较高。
传统解剖定位的局限性：1. 主观性强：传统解剖定位依赖医生对解剖结构的认识和触诊技巧，因此在不同医生之间存在一定的主观差异，容易造成定位的不准确，进而影响麻醉效果。
2. 难以满足个体化需求：传统解剖定位难以适应不同患者的体型变异和解剖结构异常，例如过度肥胖的患者或拥有畸形臂丛的患者。
超声引导可以根据患者的具体情况进行个体化的定位，更好地满足临床需求。
未来发展趋势：超声引导技术在臂丛神经阻滞麻醉中的应用前景十分广阔。
未来的研究和开发可集中在以下几个方面：1. 技术改进：提高超声图像的分辨率和清晰度，进一步提高超声引导技术的准确性和安全性。
2. 自动化定位：开发智能化的超声引导系统，通过图像识别和计算机辅助技术，实现自动化的神经定位，减少医生的主观干预。
3. 结合其他技术：将超声引导技术与神经电刺激、电生理监测等其他技术相结合，提高臂丛神经阻滞麻醉的效果和安全性。
结论：超声引导在臂丛神经阻滞麻醉中相比传统解剖定位具有明显的优势，包括准确性、安全性和便利性。
周围神经阻滞的定位方法
周围神经阻滞的定位方法满意的神经阻滞应具备三个条件：①穿刺针正确达到神经附近；②足够的局麻药浓度；③充分的作用时间使局麻药达到需阻滞神经的神经膜上的受体部位。
一、解剖标记定位根据神经的局部解剖特点寻找其体表或深部的标志，如特定体表标志、浅层的骨性突起、血管搏动、皮纹及在皮肤上测量到的定位点深层标志如筋膜韧带、深部动脉或肌腱孔穴及骨骼。
操作者穿刺时的“针感”，即感觉穿刺的深浅位置，各种深层组织的硬度、坚实感及阻力等。
局麻药注入到神经干周围后可浸润扩散到神经干表面，并逐步达到神经干完全阻滞。
但解剖定位只局限于较细的神经分支，如腕部和踝部神经阻滞成功率高，而较粗神经除了腋路臂丛通过穿透腋动脉定位外，其他很少使用。
二、找寻异感定位在解剖定位基础上，按神经干的走行方向找寻异感。
理论上，获得异感后注药，更接近被阻滞神经，其效果应更完善。
根据手术范围和时间等决定阻滞方法。
应尽可能用细针穿刺，针斜面宜短，以免不必要的神经损伤。
目前应用神经刺激器及超声引导神经定位，因此不需找寻异感定位。
三、神经刺激器定位（一）工作原理周围神经刺激器产生单个刺激波，刺激周围神经干，诱发该神经运动分支所支配的肌纤维收缩，并通过与神经刺激器相连的绝缘针直接注入局麻药，达到神经阻滞的目的。
目前临床使用的神经刺激器都具有较大可调范围的连续输出电流，电流极性标记清晰。
（二）绝缘穿刺针选择尽可能选用细的穿刺针，最好用22G。
选用B斜面（19°角）或短斜面（45°角）的穿刺针。
上肢神经阻滞通常选用5cm穿刺针，腰丛和坐骨神经阻滞选用10cm穿刺针。
神经刺激器的输出电流0.2～10mA，频率1Hz。
需一次注入大剂量局麻药时，用大容量的注射器与阻滞针相衔接，以确保在回吸和注药时针头位置稳定。
（三）操作方法将周围神经刺激器的正极通过一个电极与病人穿刺区以外的皮肤相连，负极与消毒绝缘针连接。
先设置电流强度为1～1.5mA，刺激频率为2Hz。
神经阻滞治疗
常见阻滞治疗并发症
星状神经节阻滞：
并发症及防治：向下穿刺过深误将局麻药注入椎动脉引 起患者意识丧失；局麻药误入蛛网膜下腔，引起呼吸心跳停 止；进针浅切局麻药量大，阻断喉返神经引起声音嘶哑；穿 刺部位过高或药量过大，阻断膈神经出现腹式呼吸减弱；针 尖过于向尾侧，可能穿刺胸膜顶或肺尖，引起气胸。严禁同 时行双侧星状神经节阻滞。
4.对于复杂的慢性疼痛患者局部阻滞疗法作用有限，仅作 为综合性康复治疗计划中的一部分。此类患者常合并有焦 虑、沮丧等心理障碍，以及肌肉萎缩等，往往需配合心理 治疗及功能锻炼。
十二、各阻滞治疗后的症状及注意事项：
星状神经节阻滞：
阻滞成功的标志为注射药物侧出现霍纳氏综合征，表现 为瞳孔缩小，眼睑下垂，眼球下陷， 鼻塞，眼结膜充血， 面微红、声音嘶哑等。应观察10～15分钟，首次观察30分钟， 无不良反应者方可离院。注意不要同时阻滞双侧星状神经节， 以防发生心肺意外。
（6）鉴别末梢性与中枢性疼痛 （7）确认患者对消除疼痛的反应以及有心理因素的慢性疼 痛综合征的患者伤害性感受方面的作用
五、作用机制
1.阻断疼痛的传导通路：通过阻断感觉神经的交感神经， 可以阻断躯体痛和内脏血管性疼痛的神经传导通路，达到 直接缓解疼痛的目的。
2.阻断疼痛的恶性循环：当躯体某一部位出现引起疼痛的
六、神经阻滞的特点
止痛效果明显可靠
对诊断疾病非常有用
治疗范围及时效可选择性强
பைடு நூலகம்
较少需要特殊的器材和装置
不良反应小 操作技巧和疗效密切相关
七、常用药
局麻药
利多卡因：3～5分钟起效，持续45～60分钟，用于神经 阻滞疗法，可治疗各种急慢性疼痛
神经阻滞麻醉
神经阻滞麻醉将局部麻醉药注射在神经干周围或神经干内，使神经分布区域内发生麻醉作用的方法，称为神经阻滞麻醉。
足踝外科的神经阻滞麻醉注射的区域主要在踝关节以上10㎝范围内走向踝足部的神经。
神经阻滞麻醉具有麻醉用药量小、阻滞范围大、对机体内脏系统无影响的优点。
下面就各种神经的阻滞方法作一介绍。
一、胫神经阻滞在所有踝部神经阻滞麻醉中，胫神经是最难阻滞的神经；但也是获得成功麻醉最重要的神经。
1.解剖特点胫神经为坐骨神经经腘窝的直接延续，经腘窝中间垂直下降，与腘动脉伴行，位于其浅面，达腘肌下缘，在比目鱼肌深面与胫后动脉伴行下降，至小腿后侧在小腿中间的肌肉间下行，过内踝后方，在分裂韧带深面分为足底内侧神经和足底外侧神经进入足底，胫神经在下降过程除了支配所有小腿后侧群肌肉，还至足底支配足底诸肌。
足底内侧神经相当于手掌的正中神经，分支供给踇趾展肌、踇短展肌，及最内侧蚓状肌，支配内侧三趾半的皮肤；足底外侧神经相当于手掌的尺神经，向前外行于踇短屈肌和跖方肌之间，分一支支配外侧一趾半皮肤。
2.操作方法（1）腘窝处阻滞：此方法适于行小腿后部手术。
患者取俯卧位，膝关节微屈曲30°，在腘横纹之上5㎝，腘窝正中，作为进针点。
针与皮肤成角60°，缓慢进针，直到有麻木感，此时将针退回2㎜，以避免损伤胫神经，注入8-10ml麻醉剂。
（2）在内踝处阻滞：此方法适于行足底部手术。
在距内踝尖近端大约5㎝处，触摸到胫骨后内侧缘，然后再摸到跟腱的内缘。
在这二者之间距离的中点处，胫神经位于胫后动脉的后侧。
若在此处摸到胫后动脉的搏动，可以作为进针的标志。
与皮肤成60°角向下进针1.0-1.5㎝深，抽吸确认未穿入胫后动脉或静脉后，注入8-10ml麻醉剂。
二、腓总神经阻滞腓总神经较胫神经细，支配小腿前侧外侧肌肉及足背侧肌肉，另外其还司小腿前侧及绝大部分的足背部皮肤感觉。
腓总神经阻滞麻醉主要用于以下几种情况：①急性创伤后，拍足应力位X线片前，行腓总神经阻滞以放松踝部肌肉；②诊断腓总神经源性扁平足；③因创伤或是感染，其他低位麻醉方法不能实施时。
麻醉解剖学-腹部
一、肾Kidney 1.位置与毗邻： 2、肾门、肾窦与肾 蒂 3、肾的被膜 肾筋膜 脂肪囊 纤维囊
腹 膜后隙
一、肾 4、肾的血管与肾段 肾动脉 renal artery 前干:上段A,上前段A,下前段A,下段A 后干-后段A 肾段:肾段动脉分别供应肾实质的一定区 域. 5、淋巴与神经
腹前外侧壁
( 3)浅血管（脐以下） Artery 腹壁浅动脉 旋髂浅动脉 Vein 胸腹壁静脉---胸外侧静 脉---腋静脉 腹壁浅静脉---大隐静脉
腹前外侧壁
(4)神经（阶段性分 布） T6 －剑突 T10－脐 T12－脐耻之间 L1－腹股沟韧带上方 ３．深筋膜
结肠上区
3、肝的分叶与分段 Glisson 系统：肝门静脉、肝 动脉、肝管各级分支互相伴 行，树枝状分布。形成一 （左右半肝）、二（叶）、 三级分支（段）及其分 4、血管 肝总动脉--肝固有动脉(左\右) 肝左、中、右静脉--下腔静脉 肝门静脉--肝门静脉系（脾静 脉、肠系膜 上、下静 脉）
腰交感干及腹腔丛
腹腔丛(celiac plexus) 位于主动脉上段的前方两 肾之间，环绕腹腔干和 肠系膜上动脉根部的周 围，主要是腹腔神经节、 肠系膜上神经节、主动 脉肾神经等以及内脏大 小神经，腰交感干的上 位椎旁神经节发出的纤 维、膈神经分支和迷走 神经腹腔支等共同构成。
腹腔神经节（丛）及其阻滞
结肠上区
六、肝 2、肝门与肝蒂 脏面：“H”沟． 左纵沟－前：肝圆韧带－后：静脉韧带 右纵沟－前：胆囊窝 －后：腔静脉沟 横沟：第一肝门（肝门）：肝左、右管； 门静脉左、右支，肝动脉左、右支；淋 巴；神经等。
神经阻滞麻醉定位装置
神经阻滞麻醉定位装置在现代医学领域中，麻醉技术的不断发展和完善为患者带来了更加舒适和安全的手术体验。
神经阻滞麻醉作为一种常用的麻醉方法，其效果的关键在于准确的定位。
为了实现这一目标，神经阻滞麻醉定位装置应运而生。
神经阻滞麻醉是通过将局部麻醉药物注射到神经周围，阻断神经传导，从而达到麻醉特定区域的目的。
然而，要确保麻醉药物准确地作用于目标神经，定位的准确性至关重要。
传统的定位方法主要依靠医生的经验和解剖标志，但这种方法存在一定的主观性和不确定性，可能导致麻醉效果不佳或出现并发症。
神经阻滞麻醉定位装置的出现极大地提高了定位的准确性和可靠性。
这些装置通常基于不同的原理和技术，为医生提供了更加精确的引导。
一种常见的神经阻滞麻醉定位装置是超声引导系统。
超声技术利用声波的反射和散射原理，能够实时显示神经、血管、肌肉等组织的结构和位置。
医生在进行神经阻滞操作时，可以通过超声图像清晰地看到目标神经的位置、形态和周围的解剖关系，从而准确地将麻醉药物注射到神经周围。
超声引导不仅提高了麻醉的成功率，还减少了药物的用量和并发症的发生。
另一种重要的定位装置是神经刺激仪。
神经刺激仪通过向神经发送微弱的电流，引起相应的肌肉收缩反应，从而帮助医生确定神经的位置。
医生在操作过程中，逐渐调整刺激电流的强度和频率，根据肌肉的收缩情况来判断神经的位置。
当找到准确的神经位置时，肌肉收缩反应会达到最强，此时即可进行麻醉药物的注射。
除了超声引导系统和神经刺激仪，还有一些结合了多种技术的复合定位装置。
这些装置综合利用了超声成像、神经刺激、电磁定位等技术，进一步提高了定位的精度和可靠性。
神经阻滞麻醉定位装置的使用不仅对患者有益，也为医生带来了诸多便利。
对于患者来说，准确的神经阻滞麻醉可以减少手术中的疼痛和不适感，缩短术后恢复时间，降低并发症的风险。
对于医生而言，定位装置提供了更直观、更准确的信息，有助于提高手术操作的效率和安全性，减轻工作压力。
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头部1.三叉神经节阻滞麻醉从颧弓后1/3下方，口角外侧2.5cm稍上，正对第2磨牙处进针。
沿下颌支内面刺向后内方，进针至翼突基底部，到卵圆孔的前方，用X线证实针位，再退针，改向后上刺入卵圆孔，到三叉神经节内，注射麻药。
2.上颌神经阻滞麻醉稍张开口，在颧弓下方下颌切迹处垂直刺入，进针至翼突基底部时，退针转向前上，经翼突外侧板前缘刺入翼腭窝，上颌神经经过此处（深度约4.5cm），注入麻药。
3.下颌神经阻滞麻醉稍张口，在颧弓下方下颌切迹处垂直刺入，进针至翼突基底部时，退针转向后上，经翼突外侧板后缘至卵圆孔，下颌神经经此处出颅（深度约4cm），注入麻药。
4.下牙槽阻滞麻醉从口内下颌第3磨牙后1.5cm，相当于下颌支前缘内侧的颊粘膜处刺入，与下颌磨牙咬合面平行，沿粘膜及下颌支之间缓缓进针2.5～3.5cm,当下颌磨牙与舌前部出现异感，即可注入麻药。
5.面神经阻滞麻醉在乳突前缘和下颌支后缘的中点或乳突尖前方0.5cm处，即在外耳道下方垂直刺入，触到乳突前缘后转向内上，沿骨面推进1.5cm，即达茎乳孔，注入麻药，治疗面神经痉挛。
第1段：是面神经干从茎乳孔穿出至进入腮腺以前的一段，位于乳突与外耳道之间的切迹内。
此段长1～1.5cm,向前经过茎突根部的浅面，此段虽被腮腺所遮盖，但尚未进入腮腺实质内，故可在此处显露面神经主干，面神经阻滞即可在此处进行。
第2段：为腮腺内段，面神经主干与腮腺后内侧进入腮腺，在腮腺内通常分为上下两干，再发出分支，彼此交织成丛，最后形成颞，颧，颊，下颌缘，颈五组分支。
第3段：面神经穿出腮腺以后部分。
面神经的五组分支，分别由腮腺浅部的上缘，前缘和下端穿出，呈扇形分布至各相应区域，支配面肌。
6.舌咽神经阻滞麻醉在外耳门下方，乳突前缘稍前方垂直刺入，进针1.25～2.5cm，达茎突部位，过茎突后方继续进针1.25～2.25cm，针尖至颈静脉孔下方，注入麻药。
7.颊神经阻滞麻醉在上颌第3磨牙后方的磨牙后窝表面黏膜进针，刺中时可有颊部电击样感觉，稍退针后注药。
8.耳颞神经阻滞麻醉在外耳道与颞下颌关节之间或近耳部的颧弓上缘约1cm的发际处，也可在颧弓中点下1cm处，触到颞浅动脉的搏动。
在颞浅动脉搏动点的同一水平处进针，刺入深度约0.5cm.9.眶下神经阻滞麻醉经眶外缘至上唇上缘重点做一连线，再经瞳孔中心做一垂直线，两线的交点即为进针点；进针方向应朝外上，稍偏后，穿刺针与面部中线夹角平均约为30度。
10.颏神经阻滞麻醉经瞳孔中心垂直线，与下颌骨上下缘中位线的交点为穿刺点，进针方向应向前内下，稍偏后，与该处皮肤表面的角度约45度。
颏孔的开口方向可随着年龄增长而逐渐上移和后移，在临床实施阻滞定位时应予考虑。
颈部神经阻滞途径:1.颈丛浅支阻滞途径仰卧位、去枕，头偏向对侧。
在胸锁乳突肌后缘中点(即神经点)处穿刺进针。
2.颈丛深支阻滞途径体位：仰卧位，略伸颈，头转向对侧。
阻滞点的定位：ⅰ. C4横突的定位方法：乳突尖与锁骨中点的连线中点即为第4颈椎横突的位置（相当于成年男子喉结上缘），该点一般在胸锁乳突肌后缘中点与颈外静脉交点附近。
ⅱ. C2、C3、C4横突的定位方法：在乳突和C6横突前结节之间作一连线，后方1cm作平行线。
C2横突位于乳突尖下方1-2cm，C4横突位于喉结平面，二者之间相距1.5cm为C3横突。
注意事项：①颈椎椎孔大，横突短，且颈丛毗邻关系复杂，在颈丛深支阻滞时，可累及膈神经或喉返神经，引起呼吸困难、声音嘶哑等并发症。
②穿刺针过深，进针方向偏内偏后有可能将局麻药误入蛛网膜下隙，导致全脊麻的危险。
③临床上禁忌同时行双侧颈丛深支阻滞麻醉。
3.膈神经阻滞途径穿刺点在胸锁乳突肌锁骨头外侧缘，距锁骨上2.5～3 cm处，以左手示、拇二指提起胸锁乳突肌，针头刺入皮肤后，沿胸锁乳突肌深面，向内后方深入约2.5～3 cm，回抽无血，即可注入药物。
4.臂丛神经在颈部的阻滞途径①斜角肌肌间沟阻滞途径:患者去枕仰卧位，头偏向对侧。
先让病人抬头，显露胸锁乳突肌的锁骨头，在该肌锁骨头的后缘平环状软骨处可摸到前斜角肌肌腹，前斜角肌后缘还可触及中斜角肌，两肌之间的间隙为肌间沟，在环状软骨水平线与肌间沟相交处，为肌间沟穿刺的穿刺点，穿刺针与穿刺点垂直刺入皮肤，略向足侧进针，直至出现上肢异感或触及颈椎横突为止，回抽无血及脑脊液后，注入局麻药。
②锁骨上阻滞途径:患者仰卧位，肩下垫一薄枕，头转向对侧，锁骨中点上方1.0-1.5cm 处进针，针向内、后、下方向进针，直达第一肋，在肋骨上寻找异物感，当出现异物感回抽无血或无气体时，可注入局麻药。
③改良的锁骨上阻滞途径:锁骨中点上方1.0-1.5cm处进针，锁骨下血管旁阻滞5. 星状神经节阻滞麻醉临床上行星状神经节阻滞常用气管旁入路，即在胸锁关节上2.5cm与前正中线外侧1.5cm相交处向第7颈椎横突基部穿刺，用手指将颈总动脉推向外侧，针尖遇骨质，回抽无血，注入局麻药。
常可出现Horner 综合征，并要注意防止气胸、全脊麻和喉返神经阻滞等并发症。
脊柱区(3阻滞麻醉)1.硬膜外隙阻滞麻醉(1)后正中穿刺法①部位：椎骨棘突之间进针，与棘突方向一致②层次：皮肤→浅筋膜→深筋膜→棘上韧带→棘间韧带→黄韧带→硬膜外隙(2)旁正中穿刺法①部位：正中线旁1.5～2.0cm②层次：皮肤→浅筋膜→深筋膜→背阔肌腱膜→竖脊肌→椎板间隙→黄韧带→硬膜外隙（再进针→硬脊膜→硬膜下隙→蛛网膜→蛛网膜下隙）2.蛛网膜下隙穿刺和腰麻(基本同硬膜外隙阻滞)①穿刺部位：L2、3，L3、4或L4、5腰椎之间②层次：硬膜外隙→硬脊膜→硬膜下隙→蛛网膜→蛛网膜下隙（腰椎区域）3.骶管阻滞麻醉俯卧位，将示指和中指的掌面放在两个骶骨角上，以45°角在两个骶骨角之间刺入，当穿刺针碰到骶骨时，应改变针的角度(男性几乎与皮肤平行成5°角进针，女性成15°角进针)，向前进针刺入骶尾背侧浅韧带，阻力消失则进入骶管，注意不能刺过两侧髂后上棘的连线水平。
阻滞的脊神根节段：上颈髓节数（C1~4）=平对的椎体数下颈髓节数（C5~8）﹣1=平对的椎体数上胸髓节数（T1~4）﹣1=平对的椎体数中胸髓节数（T5~8）﹣2=平对的椎体数下胸髓节数（T9~10）﹣3=平对的椎体数全部腰髓节段数平对第10～12胸椎体全部骶、尾节段平对第1腰椎体上肢(7神经阻滞2血管穿刺)1. 臂丛神经阻滞途径(1)颈部臂丛阻滞途径①斜角肌肌间沟阻滞途径:环状软骨水平线与肌间沟相交处②锁骨上阻滞途径:锁骨中点上方1.0-1.5cm 处进针，针向内、后、下方向进针③改良的锁骨上阻滞途径:锁骨中点上方1.0-1.5cm处进针，锁骨下血管旁阻滞(2)腋区臂丛阻滞途径①喙突下阻滞途径: 喙突下2cm，向足向外侧向后倾斜10°,两次减压感②腋路阻滞途径(腋血管旁阻滞法):臂处于外展、旋外、屈肘位，腋窝最高点，压住动脉搏动，进入腋鞘2.肩胛上神经阻滞Moore法:在肩胛冈上缘，由肩峰至肩胛骨内侧缘沿肩胛冈上缘画一横线，再经此横线的中点作一与脊柱平行的纵线，在两线相交的外上角等分角上距离交点2.5cm处为进针点，与皮肤垂直方向略向内刺入4~5cm即达肩胛骨切迹，有异感后注入局麻药。
3.腋神经阻滞肩外展45°角，在肩峰的背侧下方4cm处穿刺，针尖对向喙突刺入，进针4.0～4.5cm深度，即达四边孔附近，回抽无血，即可注药4.正中神经阻滞(1)肘部阻滞: 肘关节伸直，平肱骨内、外上髁之间切取肱动脉搏动，在其稍内侧垂直刺入3~5cm，出现异感后注入局麻药。
(2)腕部阻滞:病人握拳，腕关节微屈可看到掌长肌腱和挠侧腕屈肌腱，经桡骨茎突，横过腕关节画一横线，于上述两肌腱间的交点处为进针点，垂直刺入数毫米，出现异感后注入局麻药。
5.尺神经阻滞(1)肱部阻滞: 在上臂肱二头肌内侧沟中点处可触及肱动脉搏动，在此处进针指向肱动脉后方，得到放散至小指的异感后注射局麻药。
此点由于尺神经与正中神经相邻易同时阻滞。
(2)肘部阻滞: 前臂屈曲90°角，在肱骨内上髁及尺骨鹰嘴之间触及尺神经，与尺神经平行进针或由稍内侧进针出现异感后注入局麻药。
(3)腕部阻滞:腕关节屈曲，握拳，即可显露尺侧腕屈肌腱，在其桡侧可触到尺动脉。
取肌腱与动脉间为进针点垂直刺入，出现异感后注入局麻药。
6.桡神经阻滞(1)肱部阻滞: 肘关节伸直，与肱骨外上髁上方10cm处稍外侧，压迫桡神经时出现异感，在该处刺入皮肤至骨，出现异感后注射局麻药。
(2)肘部阻滞: 肘关节伸直，在肘窝前面肱二头肌腱外侧一横指半处，垂直进针指向肱骨前面，出现异感后注入局麻药。
(3)桡神经深支阻滞: 肘关节伸直，前臂取内旋位，在肱骨外上髁背侧外缘远端两横指，桡侧腕短伸肌内侧缘压痛点处垂直刺入，得到放散至示、中、环指及手背部的异感后注射局麻药。
(4)桡神经浅支阻滞: 在桡骨茎突上方7cm处的背外侧缘，垂直向桡骨进针，出现异感后注射局麻药。
7.指神经阻滞在指根稍背侧，作左右两面注射麻药或在指根侧面轴线上作皮丘，穿刺针分别向背、掌两面注入麻药。
8.肘窝处是间接测量血压时的听诊部位；肘窝横纹稍上方处可作动脉插管。
9. 动脉穿刺或切开插管前采用改良Allen试验法(P236)下肢(5神经阻滞)1.股神经阻滞: 腹股沟韧带中点下缘，股动脉搏动点外侧 1cm 处进针。
2.隐神经阻滞: 平髌骨上缘、股骨内侧髁内侧面直刺或在此骨面扇形寻找异感，再注药。
3.闭孔神经阻滞:耻骨结节外侧及下方1.5cm，垂直进针至耻骨下支，再后退2cm ，稍偏外侧并紧贴耻骨上支下缘刺入2.5cm进入闭膜管，即可注药。
4.坐骨神经阻滞(1)近端阻滞定位:侧卧位，髋、膝关节略屈曲，从股骨大转子上缘至髂后上棘连线中点作一与该线垂直(斜向内下方)的线，此线与股骨大转子至骶管裂孔的连线相交，此交点为穿刺点，垂直进针，直至出现异感。
(2)远端阻滞定位: 侧卧位，髋、膝关节略屈曲，从股骨大转子至坐骨结节连线的中点或稍内侧垂直进针，直至出现异感。
5.股外侧皮神经阻滞: 髂前上棘向内侧及向下2cm处气管插管试述气管切开的层次答：气管切开的层次：皮肤，浅筋膜，封套筋膜，舌骨下肌群，气管前筋膜气管内插管的解剖通道：经鼻：鼻孔→鼻前庭→鼻阈→固有鼻腔→鼻后孔→鼻咽→口咽→喉咽→喉口→喉前庭→前庭裂→喉中间腔→声门裂→声门下腔→气管经口：口裂→口腔前庭→固有口腔→咽峡→口咽→喉咽→喉口→喉前庭→前庭裂→喉中间腔→声门裂→声门下腔→气管解剖学要点：口轴线：经口腔至咽后壁的连线；咽轴线：从咽后壁至喉口的连线；喉轴线：从喉口到气管上的连线。
其特点是口、咽、喉的三条轴线并不呈一条直线，而是彼此相交成角。
气管插管时为了达到显露声门的目的，可通过改变病人的头部姿势，使三条轴线完全重叠，便于经口明视插管，临床上将病人头部抬高，尽量后仰，使门齿到声门的距离缩短并且最后呈一条直线。