劝阻住院患者外出告知书

医院

劝阻住院患者外出告知书

患者姓名性别年龄科室住院号

一、医方申明：

医院是诊治疾病的场所，为了患者能够早日恢复健康，在住院期间宜安心治疗，不得离院外出。外出对患者健康甚至生命等造成的风险包括但不限于：

1、患者的病情将加重或者出现病情恶化的不良后果；

2、由于患者在患病期间外出，患者原有治疗已经取得的效果可能会丧失；

3、患者在住院期间外出，患者的病情可能发生变化而不能得到及时的诊治；

4、患者可能因外出而丧失最佳的诊断治疗疾病的时机；

5、患者在住院期间外出，可能出现医疗以外的其他无法预计的意外，包括死亡；

6、医保或新农合住院患者离院外出发生意外的，医保或新农合不予报销相关费用；经常离院外出或不在院留宿的，医保部门会认定为空挂床住院而拒付医保费用；

7、患者离院时及离院期间的陪护与人身安全由家属负责。如其病情发生变化，家属应视情况及时将患者送回医院或就近送诊；

8、其他不可预知的风险。

鉴于上述原因，医护人员希望患者在住院期间安心治病，不要外出，请自觉遵守医院的规定。

医生签名：护士签名：

二、患方申明：

医护人员已将住院期间患者外出可能发生的风险以及不良后果向我告知，且我已理解。我的外出行为与医护人员的意见相违背，我明白住院期间外出可能出现上述风险及其他不可预知的风险以及不良后果，但仍然坚持外出，并且自愿承担一切风险和不良后果。

外出事由

外出时间年月日时分联系电话

承诺回院时间年月日时分，逾期未归，医院有权按自动出院处理。

患者或监护人签名：

家属签名：与患者关系：

时间：年月日时