住院病历检查评分标准-精选.pdf

缺一般情况描述
6．经本院“急诊”入住，有急诊诊疗 重要内容简述
缺或描述不准确
1．既往一般健康状况、 心脑血管、 肺、 缺重要脏器疾病史， 尤其与鉴别诊断
肾、内分泌系统等重要的疾病史
相关的
2．手术、外伤史，重要传染病史，输 血史
缺手术史、传染病史、输血史
3．药物过敏史
缺药物过敏史或与首页不一致
1．记录与个人有关的生活习惯、嗜好 和职业、地方病接触史及夜游史
1/次 单项否决 1/次
2/次
单项否决 1/次 1/次 单项否决 2/次 单项否决 2/次
1/次 单项否决 单项否决
1/项
2/项 5/次
扣分 理由
项目分值与检查要求
扣分标准
扣分分值
围手术 期记录 10
围手术 期记录
17．病重病危患者有病危、 重患者讨论 及护理记录
18． * 交、接班记录、转科记录、阶段 小结应在规定时间内完成
扣分分值 0.5/项 0.5/项 1 1 1 1/项 1
扣分 理由
项目分值与检查要求
扣分标准
扣分分值
既往史 3
个人史 1
家族史 1
4．疾病发展情况，入院前诊治经过及 效果 ( 其中也包括就诊前和目前正在应 用的处方药物记录完整 )
疾病发展情况或人院前诊治经过未 描述（也包括无处方药物记录）
5．一般情况 (饮食、睡眠、二便等 )
15． * 抢救记录应记录时间、病情变化 情况、 抢救时间及措施， 参加抢救医务 人员姓名及职称。 开具的抢救医嘱与抢 救记录内容相一致
16．对确诊困难或疗效不确切的病例及 时组织讨论并规范记录
未记录所采取的重要诊疗措施； 未对
更改的药物、 治疗方式进行说明并分
析原因
有明显配伍禁忌、 严重违反用药原则
1．记录患者自觉症状、体征等病情变 化情况， 分析其原因， 并记录所采取的 处理措施及效果
2．按规定书写病程记录 (病危随时记至 少每天一次， 病重至少每两一次， 病情 稳定至少每三天一次 )
3．记录重要及异常的辅助检查结果及 临床意义，有分析、处理意见及效果
无分析讨论、无鉴别诊断、分析讨论 不够
诊疗计划用套话、无针对性、不具体
附： 住院病历质 住院病历质量评价用表 （总分 100分）
科别：
评分：
复核得分：
病历等级： 甲○ 、乙○ 、
丙○
病案号：
上级医师：主治○、 副高○、 正高○ 住院医师：
项目分值与检查要求
扣分标准
病案首 页5 一般项 目1
主诉 2
现病史 8
各项目填写完整、正确、规范
般项目填写齐全、准确
1．简明扼要， 不超过 20 个字， 能导出 第一诊断 2．主要症状 (体征 )及持续时间，原则 上不用诊断名称代替
可能导致诊疗方案的重大改变； 病情 复杂疑难或者本院、 本地区首次发现 的罕见疾病； 病情危重或者需要多科 协作抢救病例等未进行病例讨论。 缺病危、重患者讨论或护理记录 * 无交、接班记录、转科记录、阶段 小结或未在规定时间内完成 * 交班与接班记录，转出与转入记录 雷同 缺上级医师同意出院的记录 药品不良反应与药害事件于病历中 无记录 病程记录中病程记录中有关于超说 明书用药的分析和患者知情同意的 记录 病程书写有其他欠缺、缺项、漏项
称、会诊意见及执行情况
* 无有创检查 (治疗 )操作记录或未在
操作结束后 24 小时内完成
有创诊疗操作 (介入、胸穿、骨穿等 )
记录未记录操作过程、有无不良反
应、注意事项及操作者姓名、职称
* 操作者无该操作的授权操作资质
已输血病例中无输血前 9 项检查报告
单或化验结果记录
输血或使用血液制品当天病程无记 录或记录有缺陷
个人史描述有遗漏
2．婚育史：婚姻、月经、生育史 1．记录与疾病有关的遗传或具有遗传 倾向的病史及类似本病病史
2．直系家族成员的健康、疾病及死亡 情况
婚姻、月经、生育史缺项或不规范 如系遗传疾病， 病史询问少于三代家 庭成员 家族中有死亡者，死因未描述；或未 记录父母情况
1.5/项 0.5/项 2
1/项 1/项 1 0.5 0.5/项 0.5
11．有创诊疗操作 (介入、胸穿、骨穿 等 ) 记录应记录操作过程，有无不良反 应、注意事项及操作者姓名
12．已输血病例中应有输血前 9 项检查 报告单或化验结果记录
13．输血或使用血液制品当天病程中应 有记录， 内容包括输血指征、 输血种类 及量、 有无输血反应， 有处理及原因分 析。
14． * 抢救记录、抢救医嘱应在抢救结 束后 6 小时内完成
19．出院前一天应有上级医师同意出院 的病程记录 20 药品不良反应与药害事件如实记录 于病历中
21．超说明书用药符合规定
22．其他 1．术前小结是手术前对患者病情所作 的总结。 包括简要病情、 术前诊断、 手 术指征、 拟施手术名称和方式、 拟施麻 醉方式、 注意事项等， 并结合术前完成 病史、 体格检查、 影像与实验室资料等 的汇总综合分析， 体现病情评估， 并有 对知情同意告知情况的记录 2．* 择期三级及以上手术应有手术者参 加的术前讨论记录 （急症手术由手术组 讨论 <包括电话讨论 >后术后补记） 3．应有手术者术前查看患者的记录 4．有手术前一天病程记录 5．有麻醉师术前查看、术后访视患者 的记录
主治医师日常查房无内容、 无分析及 处理意见
* 疑难或危重病例一周无科主任或主 (副主 )任医师查房记录 一般患者一周无科主任或副主任以 上医师查房记录 副主任以上医师查房无分析及指导 诊疗的意见
未及时记录患者病情变化， 对新的阳 性发现无分析及处理措施等
对一般患者未按规定时间记录病程 记录者 对危重患者未按规定时间记录病程 记录者 未记录重要及异常的检查结果或无 分析、判断、处理的记录
4
2
单项否决
1 4 2/次 3/次 2/次 单项否决 2/次 3/次 2/次 2/次 3/次 1/次
扣分 理由
项目分值与检查要求
扣分标准
扣分分值
日常病 程记录 15
日常病 程记录 15
4．记录所采取的重要诊疗措施与重要 医嘱更改的理由及效果
5． ICU 患者所有诊疗活动，均要有主 治或以上人员主持
单项否决 单项缺 1
陷
无初步诊断； 仅以症状或体征待查代
替诊断；初步诊断书写
缺医师签名 * 无人院记录，或入院记录未在患者 入院后 24 小时内完成，或非执业医
师书写入院记录
* 首次病程记录未在患者人院后 时内完成或缺首次病程记录
8小
照搬入院病史、体检及辅助检查，未
及剂量规定
所有医嘱均要求有主治或以上人员
主持进行的记录
对病情危重患者， 病程中未记录向患
者近亲属告知的相关情况； 病情发生
变化又无相关知情同意书的无沟通 记录或不规范， 病程记录中无沟通记
录描述
* 无会诊意见；未在发出申请后 时内完成；会诊时间颠倒
24 小
会诊记录单未陈述会诊申请理由及
目的
未在病程中记录会诊医师的姓名职
6．记录住院期间向患者及其近亲属告 知的重要事项及他们的意愿， 特别是危 重患者，必要时请患方签名
7* 普通会诊意见应在申请发出后 时内完成
24 小
8．会诊记录单填写应完整并记录会诊 申请理由及目的
9．病程中应记录会诊医师的姓名职称、 会诊意见及执行情况
10* 有创检查 ( 治疗 ) 操作记录应由操作 者在操作结束后 24 小时内完成
无术前小结或有缺项、漏项等
* 择期三级及以上手术无术前讨论记 录 无手术者术前查看患者的记录 无手术前一天病程记录 无手术前、 后麻醉医师查看患者的病 程记录
单项否决 单项否决 单项否决 2 1/项 2/项 酌情扣分
2/项
单项否决 3 2 2
6．对疑难及新开展的手术、三级及以 上手术，须行术前讨论。 （重大手术、 特殊患者手术、 新开展的手术及疑难手 术术前须由科主任主持讨论制订手术 方案，讨论中还应由主持人确定主刀医 师）
1．起病时间与诱因
2．主要症状、体征的部位、时间、性 质、程度描述； 伴随病情， 症状与体征 描述
3．有鉴别诊断意义的阴性症状与体征
某项未填写、填写不规范、填写错误
缺项或写错或不规范
主诉超过 20 个字、未导出第一诊断 主诉不规范或用体征或用诊断代替， 而在现病史中发现有症状的 起病时间描述不准确或未写有无诱 因 部位、时间、性质、程度及伴随病情 描述不清楚 缺有鉴别诊断意义的重要阴性症状 与体征
* 抢救记录、抢救医嘱未在抢救结束 后 6 小时内完成 * 无死亡抢救记录 (放弃抢救除外 ) 抢救记录有缺陷 （例如抢救失败患者 死亡， 未记录家属及代理人对尸检的 态度和意见； 未记录在现场的患者亲 属姓名及关系及他们对抢救工作的 意愿、态度和要求。 ） 开具的抢救医嘱与抢救记录内容不 一致 入院 7 天内诊断不明或者疗效较差的 病例； 住院期间相关检查有重要发现
0.5/项
患方签 字
* 病史有患方签字确认
体格 检查 5 体格 检查 5
1．项目齐全，填写完整、正确
2．与主诉现病史相关查体项目有重点 描述，且与鉴别诊断有关的体检项目充 分
3．专科检查情况全面、正确
辅助检 查1
诊断 3
记录与本次疾病相关的主要检查及其 结果， 写明检查日期、 外院检查注明医 院名称 1．初步诊断疾病名称规范、主次排列 有序 2．有医师签名
住院病历检查评分标准
一、住院病历质量评分标准使用说明 （一）本标准适用于医院的终末病历和运行病历质量评价。 （二）首先用单项否决法进行筛选，对存在单项否决所列缺陷的病历不再进行病历质量 评分。经筛选合格病历按照评分标准进行质量评分。 （三）终末病历评价总分 100分，甲级病历 90分以上，乙级病历 90分及以下、 75分以上， 丙级病历 75分及以下。 （四）运行病历总分 90分，评价后换算成 100分再评病历等级，等级标准同终末病历。 （五）单项否决项共计 39项。病历中存在单项否决所列缺陷之一者，为乙级病历；存在 三项单项否决所列缺陷或缺入院记录者，为丙级病历。 （六）每一书写项目内扣分采取累加的计分办法， 扣分最多不超过本项目的标准分值 （单 项否决扣分不计入内） 。 （七）对病历中严重不符合规范，而本表未能涉及的，可说明理由直接扣分。