ICU教学查房
教学查房-脑梗塞模板
ICU教学勾当记实表之五兆芳芳创作重程度、病发前有无其他疾病以及有无归并其他重要脏器疾病等有关，轻者可以完全没有症状，即无症状性脑梗死；也可以表示为频频爆发的肢体瘫痪或眩晕，即短暂性脑缺血爆发；重者不但可以有肢体瘫痪，甚至可以急性昏倒，死亡，如病变影响大脑皮质，在脑血管病急性期可表示为癫痫爆发，以病后1天内产生率最高，而以癫痫为首发的脑血管病则少见.罕有的症状有：（1）主不雅症状头痛、头昏、头晕、眩晕、恶心、呕吐、运动性和（或）感到性失语甚至昏倒.（2）脑神经症状双眼向病灶侧凝视、中枢性面瘫及舌瘫、假性延髓性麻痹，如饮水呛咳和吞咽困难.（3）躯体症状肢体偏瘫或轻度偏瘫、偏身感到消退、步态不稳、肢体无力、大小便失禁等.2）.脑梗死部位临床分类（1）脑梗死的梗死面积以腔隙性梗死最多,表示为：亚急性起病、头昏、头晕、步态不稳、肢体无力，少数有饮水呛咳，吞咽困难；也可有偏瘫、偏身感到消退，部分患者没有定位体征.（2）中等面积梗死以基底核区侧脑室体旁丘脑、双侧额叶、颞叶区病发多见.表示为：突发性头痛、眩晕、频繁恶心、呕吐、神志清醒，偏身瘫痪或偏身感到障碍、偏盲、中枢性面瘫及舌瘫、假性延髓性麻痹、失语等.（3）大面积梗死患者起病急骤，表示危重，可以有偏瘫、偏身感到消退甚至四肢瘫、脑疝、昏倒等.4、提问住院医师：脑堵塞的查抄及其特点？【解答】：1）.CT查抄CT显示梗死灶为低密度，可以明确病变的部位、形状及大小，较大的梗死灶可使脑室受压，变形及中线结构移位，但脑梗死起病4～6小时内，只有部分病例可见鸿沟不清的稍低密度灶，而大部分的病例在24小时后才干显示鸿沟较清的低密度灶，且小于5mm的梗死灶.后颅凹梗死不容易为CT显现，皮质概略的梗死也经常不被CT觉察.增强扫描能够提高病变的检出率和定性诊断率.出血性梗死CT表示为大片低密度区内有不法则斑片状高密度区，与脑血肿的不合点为低密度区较宽广及出血灶呈散在小片状.2）.MRI查抄MRI对脑梗死的检出极其敏感，对脑部缺血性损害的检出优于CT，能够检出较早期的脑缺血性损害，可在缺血1小时内见到.起病6小时后大梗死几近都能被MRI显示，表示为Tl加权低信号，T2加权高信号.3）.常规查抄血、尿、大便常规及肝功效、肾功效、凝血功效、血糖、血脂、心电图等作为常规查抄，有条件者可进步履态血压查抄.胸片应作为常规以排除癌栓，并可作为以后是否产生吸入性肺炎的诊断依据.4）.特殊查抄经颅多普勒（TCD）、颈动脉玄色B超、磁共振、血管造影（MRA），数字减影全脑血管造影（DSA）、颈动脉造影，可明确有无颈动脉狭窄或闭塞.5、脑堵塞的治疗有哪些？【解答】：1）.急性期一般治疗急性期应尽量卧床休息，增强皮肤、口腔、呼吸道及大小便的护理，注意水电解质的平衡，如起病48～72小时后仍不克不及自行进食者，应赐与鼻饲流质饮食以包管营养供给.应当把患者的生活护理、饮食、其他归并症的处理摆在首要的位置.由于部分脑梗死患者在急性期生活不克不及自理，甚至吞咽困难，若不赐与公道的营养，能量代谢会很快出现问题，这时即便治疗用药再好也难以收到好的治疗效果.2）.脑水肿的治疗（1）甘露醇：临床经常使用20%的甘露醇高渗溶液.甘露醇是最经常使用的有效的脱水剂之一.（2）10%甘果糖（甘油果糖）：可通太高渗脱水而产生药理作用，还可将甘油代谢生成的能量得到利用进入脑代谢进程，使局部代谢改良，通过上述作用能下降颅内压和眼压，消除脑水肿、增加脑血容量和脑耗氧量、改良脑代谢.（3）利尿性脱水剂：如呋塞米（速尿）、利尿酸钠可连续肌内或静脉注射.（4）肾上腺皮质激素：主要是糖皮质激素如氢化可的松、可的松等，其排泄和生成受促皮质素调节，具有抗炎作用、免疫抑制作用、抗休克作用.（5）人血白蛋白（白蛋白）：人血白蛋白是一种中份子量的胶体在产生胶体渗透压中起着重要作用，有利于液体保存在血管腔内.3）.急性期溶栓治疗血栓和栓塞是脑梗死病发的根本，因而理想的办法是使缺血性脑组织在出现坏死之前恢复正常的血流.脑组织取得脑血流的早期重灌注，可加重缺血程度，限制神经细胞及其功效的损害.三、总结脑堵塞标准名称为脑梗死（cerebral infarction）,又称缺血性脑卒中（cerebral ischemic stroke）.是指因脑部血液供给障碍，缺血、缺氧所导致的局限性脑组织的缺血性坏死或软化.临床表示以猝然昏倒、昏倒不醒、半身不遂、言语障碍、智力障碍为主要特征.脑梗死的临床症状庞杂，它与脑损害的部位、脑缺血性血管大小、缺血的严重程度、病发前有无其他疾病以及有无归并其他重要脏器疾病等有关，轻者可以完全没有症状，即无症状性脑梗死；也可以表示为频频爆发的肢体瘫痪或眩晕，即短暂性脑缺血爆发；重者不但可以有肢体瘫痪，甚至可以急性昏倒，死亡，如病变影响大脑皮质，在脑血管病急性期可表示为癫痫爆发，以病后1天内产生率最高，而以癫痫为首发的脑血管病则少见.脑堵塞可以通过CT或MRI 查抄明确诊断.血栓和栓塞是脑梗死病发的根本，因而理想的办法是使缺血性脑组织在出现坏死之前恢复正常的血流.脑组织取得脑血流的早期重灌注，可加重缺血程度，限制神经细胞及其功效的损害.。
icu教学查房
护理问题：●1. 脑疝●2. 脑组织灌注异常●3. 疼痛●4. 烦躁、焦虑、紧张●5. 呼吸型态紊乱/气体交换受损●6. 清理呼吸道无效●7. 水电解质紊乱●8. 营养失调：低于机体需要量●9. 潜在并发症：肢体废用综合征、尿路感染、便秘●10. 排尿模式改变●11.自我形象紊乱●12.知识缺乏●13.皮肤完整性受损护理措施：1.保持病室安静，空气流通，减少探视。
严密观察体温、脉搏、血压、呼吸等生命体征，注意瞳孔和意识变化，如有异常，及时报告医生。
2.保持呼吸道通畅，持续给氧以改善脑缺氧，及时清理呼吸道分泌物，吸痰，头部抬高30度并偏向一侧，痰多不易吸出时立即气管切开。
3.保持术部敷料干洁固定，观察渗血渗夜情况，污染时及时在无菌操作下更换敷，术区疼痛难忍时，遵医嘱予对症治疗。
4.遵嘱按需抽血监测肾功及离子四项等变化，严密监测有无电解质紊乱情况。
5饮食护理根据营养师的调配给予鼻饲饮食，鼻饲的温度为38-400C,灌注速度不易过快，以免造成食管反流，引起吸入性肺炎，注食时应抬高床头45º,注食前后分别予30ml温开水冲洗鼻饲管7.体位予气垫床使用，抬高床头15-30º,以利于静脉回流、降低颅内压，头部予垫冰枕、冰帽，降低脑组织代谢，减少脑耗氧量，最大限度保护正常脑组织，予定时翻身拍背，以利于痰液排出，保持皮肤清洁干燥、预防压疮，由大到小活动肢体各关节，以防止肌肉萎缩和关节挛缩、变形。
8.加强基础护理：●保持病室安静，空气流通，绝对卧床休息，采取头部抬高15-30°，促静脉回流，降低颅内压，减轻脑水肿；●保持床铺平整、清洁，按时翻身、干燥、拍背，一般每2小时1 次，必要时每1 小时1 次，预防压疮和肺部感染。
●做好晨晚间护理，加强口腔及会阴护理，防止口腔溃疡和尿路感染；●保持大便通畅，三日无大便时，予以开塞露通便，注意动作要轻柔；●对躁动不安的患者给予约束带约束（注意观察约束处皮肤），床旁加护床栏，必要时遵医嘱给予镇静剂。
ICU教学查房课件
甘露醇OR甘油(ɡĀN 果糖？ YÓU)
甘露醇降颅压速度快，幅度大。但其存在导致肾损害的副作用。甘露醇 在体内不被吸收，9 0 ％以上以原形经肾脏排泄。因用量大，时间长，输注速
度快，可引起肾小管液渗透压上升过高，导致肾小管上皮细胞肿胀，肾组织水 肿，肾小管受压闭塞，或肾小管阻塞，从而引起急性肾功能衰竭，同时(tóngshí) 影响水电解质的重吸收，使尿液溶质排泄增多，血电解质紊乱，发生低钠或高 钾血症。
生命体征相对稳定后行CT检查提示“蛛血，左顶部头皮软组织挫伤； 颈椎CT平扫未见明显异常；左肩胛骨粉碎性骨折；左锁骨肩峰端骨折； 左侧第3-8后肋骨折伴错位；多发胸椎棘突骨折；左侧胸背部皮下 软组织积气；左侧胸腔引流中。气管插管中。左侧液气胸；右侧 少量胸腔积液；左侧后背部软组织挫伤积气；骨盆CT扫描未见明 显骨折征象。”
身多处出血，来院时血压81/50mmHg，目前多巴 胺＋间羟胺持续静脉持中，考虑患者严重多发伤、 多处肋骨骨折致创伤失血性休克，病程中出现缺 血缺氧致缺血缺氧性休克，患者严重颅脑外伤， 目前意识不清、双瞳不等大、巴氏症阳性，考虑 中枢性休克不能排除。故诊断。
第六页，共三十二页。
入ICU后外科(WÀIKĒ)相关处理
甘油果糖( 1 0 ％甘油，5 ％果糖， 0.9 ％氯化钠) 的渗透压是人体血浆的7 倍，经静脉输液后能提高血浆渗透压，在血浆和脑之间形成渗透压梯度,使 水从脑转移向血浆，从而使脑组织脱水，并使脑脊液的产生减少，降低 颅内压，消除脑水肿。甘油果糖不增加肾脏负担，无肾脏损害作用。甘 油果糖进人体内参与代谢，产生水和二氧化碳，同时每500ml 可提供320
D颅内感染：患者存在脑脊液耳漏，故颅内感染需考虑。
E 伤口感染：患者全身多处皮肤擦伤，伤口无脓性分泌物，故伤口感染存在，但不严重。
护理查房(ICU)ppt课件
一：病史回顾
姓名：林振生 性别：男 年龄：43y 住院号：818913 入院时间： 2013-6-1700；40 主诉：患者林振生，主因“突发失语伴神志不清6小时”入院。 现病史：患者2天前被车撞到，继而跌倒，双下肢不能活动，无恶心、呕吐， 无大小便失禁，随即被家人送至当地医院，行X线检查明确双侧胫腓骨骨折， 给予双下肢支架外固定。于2013年6月17日20：00患者无明显诱因下突 然出现不能言语，随即出现神志不清，家人急送至我院急诊科，急诊拟“一： 昏迷原因待查：1.脑栓塞？2.迟发型脑出血？二：多发伤 双下肢胫腓骨骨 折”。病程中，患者有恶心、呕吐，非喷射性，为胃内容物，无呕血、黑便、 血尿，未进食。 入院查体：T：36℃ P：108次/ 分 R:21次/分 BP： 121/81mmHg。神志不清，推入病室，平侧体位，双瞳孔等大等圆，直 径3.5mm，对光反射存在，颈稍硬，无抵抗感，器官正中，双肺可闻及明 显湿罗音，未及哮鸣音。各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，双下肢支架外固 定在位，双下肢无明显水肿，右侧肌张力增高，肌力检查不配合，右侧 babinski征阳性。
2013-6-18查房，患者处于昏睡状态，呼吸机辅助呼吸，气管插管在位，胃 管在位，畅，胃肠减压管引流出约20ml草绿色胃液。双下肢持续牵引，双下 肢无浮肿，四肢肌张尚可。导尿管通畅，尿色清。监护示：氧饱98%，心率 94次/分，呼吸21次/分，血压96/70mmHg。查体：双侧瞳孔等大等圆， 对光反射存在。体温：36.9℃，双侧呼吸音稍粗，未闻及明显干湿性湿罗音， 心律齐，未闻及明显病理性杂音。腹平软，肝脾肋下未及，移动性浊音。 二：既往史：患者既往有明确外伤史。 三：相关辅助检查：暂缺。 四：用药：
呼吸模式的改变 与气管插管有关
ICU每日查房项目
时间11、2、3、4、5、6.....Day 呼吸系统痰液病原学体温胸片、CT睡眠/镇静循环系统HR/BP/CVP是否恰当营养是否充分是否应用血管活性药物液体容量状态皮肤是否完整组织灌注伤口/切口是否检查乳酸/SCvO2深静脉血栓是否预防心律失常是否控制/治疗感染指标PCT、CRP、WBC、NEU 是否心梗可能标本病原学是否肺栓塞抗生素（效果、更换）腹部是否预防消化道溃疡？感染源是否找到？是否控制？肝功能指标三管维护、留置是否必要？@ 肠鸣音神经系统意识腹部张力、疼痛躁动、谵妄是否耐受NE脑膜刺激征污染手术切口感染？减压窗张力其他（引流管、腹水引流管必要性泌尿系统小便是否利尿？脑脊液是否提示颅内感染尿素氮病理征肌酐是否发生脑血管病肾功能是否恶化呼吸系统氧合水平是否有必要血液净化气道廓清能力内分泌内环境内分泌疾病？（甲状腺、肾上腺皮质）痰液形状血糖控制带机患者床头角度（30⁰）电解质、酸碱紊乱脱机、拔管指征其他检查、化验结果是否查验肺部体征会诊是否落实，新会诊？总体印象、目前焦点问题、涉及的理论知识6个H:低血容量、低氧、酸中毒、高钾/低钾血症、低体温、低血糖。
6个T:创份、心脏压塞、张力性气胸、冠脉血栓、肺栓塞、中毒。
是每一位新入的危重病人必须要排除的猝死因素！当班要清醒！！补钾“五不宜”时机不宜过早（见尿补钾，6小时内有尿）浓度不宜过高(<0.3%,一般0.15—0.2%，即每100ML加10%KCL1.5--2ml)速度不宜过快 (0.3mmol/kg.h ,绝对不能静推，不能加入扩容液）剂量不宜过多（轻者kCL200--300mg/kg.d 重者300--450mg/kg.d,<6天）疗程不宜过短宜5-7d（细胞内钾恢复较慢）2.静脉补钙“五不能”：不能推注太快，要>10min,边推边听心率（>80次/min），若过快--呕吐，心率减慢--心脏骤停。
不能漏到血管外，否则会引起局部组织坏死，留下疤痕。
ICU综合征护理教学查房
ICU综合征护理教学查房查房内容：坏死肠段切除术后并发ICU综合征的护理查房形式：三级查房查房地点：病房、示教室参加人员：护士长、责任护士1人、主管护师3人、护师6人、护士6人、实习护士3人护士长：ICU综合征是指患者在ICU监护过程中出现的以精神障碍为主，兼具其他表现的一组临床综合征。
ICU综合征临床表现多种多样，具体有澹妄、烦躁不安，言语错乱、幻听或幻视、联想过程障碍等，多数表现为情感抑郁，严重者可表现为恐惧、焦虑和罪恶感，并有自杀的念头和行为等。
ICU综合征一旦发生会加重患者的现有疾病，造成预后不良，延长患者住院天数，是值得重视的临床问题。
今天，我们组织一次关于因肠系膜上动脉栓塞导致急性肠梗阻、肠管坏死行坏死肠段切除手术后在监护期间出现ICU综合征病例的教学查房。
下面先请责任护士小李给大家介绍病情。
责任护士小李：21床，患者俞阿婆，67岁。
以“急性腹痛、呕吐、血性便IOh w为主诉于2008年12月7日14时入院。
患者12月7日夜间小便时突感头晕，大汗淋漓，不能站立，继而出现腹痛、腹胀、呕吐，呕吐物为胃内容物，解血性黏液便约150m1。
次晨至本院急诊就诊，给予补液、抗感染治疗，未见明显好转，且腹胀、腹痛逐渐加重，当日14时以“急性肠梗阻”收入院。
患者既往体健，有高血压病史10年。
入院查体神志清楚，体温37.8°C,血压23.3∕13.3kPa(175∕100mmHg),呼吸30∕min,心率78∕min,心肺叩、听诊无异常。
腹软、膨隆，肝、脾肋缘下未触及，墨菲征阴性，满腹压痛、反跳痛，腹腔内未触及包块，叩诊呈鼓音，听诊未闻及肠鸣音。
腹部X线平片见小肠和结肠内有大量肠胀气体。
按肠梗阻给予胃肠减压、禁食、禁水、输液等保守治疗Id后，患者腹痛、腹胀加剧，遂急诊在全麻下行剖腹探查，打开腹腔后可见约20Om1淡红色渗出物，除十二指肠外的整个小肠和升结肠呈暗紫红色，不能触及动脉搏动，诊断为“肠系膜上动脉栓塞”。
ICU护理教学查房
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相关疾病知识
临床表现
1、冷休克：烦躁不安，神志淡漠，甚至嗜睡，昏迷； 面色苍白，发绀或呈花斑样。皮肤湿冷，体温降低；毛 细血管充盈时间延长；脉细数，血压下降，尿量减少。 2、暖休克：病人表现为意识清楚，面色潮红，手足温 暖干燥，脉率慢而有力，血压下降，病情加重时可转为 冷休克。
对卧床休息，以减少氧耗量，高热时可采取物 理降温，做好口腔护理防止继发感染。遵医嘱 使用抗生素，注意观察疗效和不良反应， T>38℃时冰毯降温。
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护理措施
2.保持呼吸道通畅：保持病室的安静、清洁、
空气清新，并注意保暖，保持床单被褥的清洁； 保证充足休息，采取半坐位，有效促进排痰； 加强营养，以增强抵抗力；促进有效排痰，如： 湿化气道、机械吸痰。给与气道点药：盐水 100ml+氨溴索30g。
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相关疾病知识
临床表现
1.呼吸困难：多数病人有明显呼吸困难，急性可出 现三凹征。 2.发绀：是缺氧的典型表现，出现口唇、指甲、舌 发绀。 3.精神—神经症状：可出现精神紊乱，昏迷、抽搐 等症状。 4.其他：多数病人出现心动过速，严重时可损害心、 肝、肾功能等。
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处理原则
1.纠正休克 补充血容量、纠正酸碱平衡等
2.控制感染 3.应用血管活性药物 4.其他：包括营养支持，DIC等
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相关疾病知识
呼吸衰竭
各种原因引起肺通气和（或）换气功能 障碍，不能进行有效的气体交换，造成机体缺氧伴 （或不伴）二氧化碳潴留，因而产生一系列病理生 理改变的临床综合征，称为呼吸衰竭。
ICU教学护理查房
急性肾功能不全患者行CRRT教学查房一查房记录时间：2014.03.20 15：00地点：ICU病房查房种类：护理教学查房查房病人：ICU—3床诊断：糖尿病.高血压.肾功能不全参加人员：护士长、主管护师、责任护士、护师、护师查房者：刘蓉病区护士长介绍：二查房准备1 学生进入科室时即发给本科实习计划，其中有教学查房的病种及查房的时限。
2 查房的前三天，带教老师将确定的病种及病人告知学生，使参加该病人教学查房的全体学生，能在了解病人，了解病情，了解该病种相关知识的基础上，参加此次教学查房。
3 所查病人的责任护士与责任护生准备关于病人病情资料。
4 查房前20分钟，准备好病人的病例资料，查房的相关用品三查房程序按顺序进入病房1 、查房者与病人沟通查房者：“窦大爷您好，昨晚睡的怎么样？感觉好吗？”窦大爷：睡得还行。
查房者：我们现在对您CRRT护理情况进行教学查房，我们要对您患疾病的相关知识及治疗护理情况，进行讨论及了解，以便我们能好地了解您的病情，对您进行护理，希望您能配合，时间不会太长，大约在20-30分钟，查房期间，如果您有任何不适，请及时告诉我们，您看可以吗？窦大爷：“好的。
”2 、查房者与参加查房的护理人员沟通各位老师、同学们下午好，现在我们要对窦大爷的护理情况进行教学查房，通过查房对病人病情及护理情况进一步了解，复习肾功能不全护理相关知识，了解责任护士、护生对病人现存护理问题及护理措施的落实情况，现在请责任护士王宁云介绍病人病情及护理情况。
3 、责任护生报告病例：姓名:窦文田，性别:男年龄:76岁因“间断性恶心、呕吐伴咳嗽、咳痰气喘半月”于2014年01月13日11时入住消化内科。
入院情况：患者半月前无明显诱因下出现恶心、干呕，无明显规律，与进食无关，无呕吐，伴咳嗽、咳痰，咳白色粘液痰，痰稠，不易咳出，活动后气喘明显，全身乏力、纳差，症状进行性加重，遂来我院就诊，由门诊拟“胃炎”收治入院。
平素体质较差。
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保护血脑屏 障，减轻脑 水肿及降低 颅内压
亚低温抑制 有害物质释 放，减少对 脑组织的损 害
脑部温度每降低1 ℃，脑代谢可降低6.7%，颅内压下降5.5%。
亚低温对脑损伤保护作用的机理
4 5 6
亚低温抑制 氧自由基的 产生
亚低温增加 泛激素的合 成，促进脑 细胞结构和 功能修复
甘露醇OR甘油果糖？
甘露醇降颅压速度快，幅度大。但其存在导致肾损害的副作用。甘 露醇在体内不被吸收，9 0 ％以上以原形经肾脏排泄。因用量大， 时间长，输注速度快，可引起肾小管液渗透压上升过高，导致肾小 管上皮细胞肿胀，肾组织水肿，肾小管受压闭塞，或肾小管阻塞， 从而引起急性肾功能衰竭，同时影响水电解质的重吸收，使尿液溶 质排泄增多，血电解质紊乱，发生低钠或高钾血症。 甘油果糖( 1 0 ％甘油，5 ％果糖， 0.9 ％氯化钠) 的渗透压是人体 血浆的7倍，经静脉输液后能提高血浆渗透压，在血浆和脑之间形 成渗透压梯度,使水从脑转移向血浆，从而使脑组织脱水，并使脑 脊液的产生减少，降低颅内压，消除脑水肿。甘油果糖不增加肾脏 负担，无肾脏损害作用。甘油果糖进人体内参与代谢，产生水和二 氧化碳，同时每500ml 可提供320大卡的热量。通过血脑屏障进入 脑组织，氧化成磷酸化基质，参与脑代谢并提供热量，增强脑细胞 活力， 使脑代谢改善。同时甘油果糖能有效地改善血流变学状态, 改善微循 。 增加脑血流量及供氧量。
该患者于9-4停用呼吸机
拔管
患者成功脱机后， 需要再次评估是 否需要保留人工 气道
自主保护气道？
保留人工气道 可以帮助清除 气道分泌物
咳嗽较弱、分 泌物较多无法 拔管
吞咽功能？
吞咽功能较差 可能导致误吸
美国麻省总医院（MGH）试行方法：将少许蓝色染料 注入口腔，常规从气管造口处吸痰，若吸引物为蓝色， 提示误吸可能
where?
A 肺部感染：患者卧床中，肺部感染可能最大。查体：两肺呼吸音粗，左侧呼吸 音略低，未闻及干湿啰音。 B左侧胸腔内感染：患者左侧液气胸、多发肋骨骨折，故左侧胸腔内感染不可排除。 C 败血症：患者病情危重，机体抵抗力下降，不排除败血症可能。 D颅内感染：患者存在脑脊液耳漏，故颅内感染需考虑。 E 伤口感染：患者全身多处皮肤擦伤，伤口无脓性分泌物，故伤口感染存在，但 不严重。 F深静脉导管感染：患者留臵深静脉导管中，需要考虑。 J尿路感染：留臵导尿中，尿路感染可能。
DAI发病机制：
目前对于DAI发病机制的认识基本一致，即由 于外伤使颅脑产生旋转加速度和/或角加速度， 使脑组织内部易发生剪力作用，导致神经轴索 和小血管损伤 长时间的严重意识障碍是其典型临床表现。 CT表现与其临床症状不一致；早期核磁检查可 以较好的显示弥漫性损伤。
交通事故与DAI
白质和灰质交界处，两大脑半球之间的胼胝体， 脑干头端以及小脑、内囊和基底节则是剪应力作 用下的易损区。 发现交通事故仍是致伤的主要原因。因为在交通伤中， 脑组织更易受到剪应力的作用，且可多次致伤，因此， 对于交通事故中的头伤患者应警惕DAI的存在。 直接暴力作用于一侧顶部、枕部、额部，间接暴力作 用于颌面部，以及间接暴力所致的头部挥鞭样动作， 都可以产生多方向的头部旋转，引起DAI
治疗中遇到的问题
患者1-18起发热，体温波动于38℃-40℃之间， 期间使用头孢西丁、头孢曲松、夫西地酸钠、 头孢哌酮钠舒巴坦钠、头孢匹罗等； 患者病情较前缓解，1-15复查头颅CT：未见异 常，两侧蝶窦、筛窦慢性炎症。但意识障碍一 直持续，临床表现与CT不一致。 脱机时机、拔管时机
发热考虑可能原因：感染？
发热考虑可能原因：非感染？
a中枢性因素：患者重度颅脑外伤，故中枢性发 热需考虑。 b血肿吸收热：患者严重创伤，血肿吸收可引起 发热。 c药物热：目前暂不考虑。
意识障碍原因：弥漫性轴索损伤
弥漫性轴索损伤：（diffuse axonal injury， DAI）：指头部受到外伤作用后发生的，主要 弥漫分布于脑白质、以轴索损伤为主要改变的 一种原发性脑实质的损伤。
亚低温减少 Ca2＋的内 流，调节钙 蛋白激酶Ⅱ 活性
亚低温作用时程
存在争议。 国外有人（美国）提倡所有病人一律用 24~48小时短时程。有人（日本）主张一律 7~14天长时程。 我国主张治疗时程取决于患者的脑水肿和 脑挫裂伤程度、颅内高压持续时间和下丘脑 损伤程度。
颅内高压及其处理
初始GCS评分《8分的颅脑外伤患者均应在条 件许可下行ICP检测。 颅内压监测.较腰穿测压准确，可动态了解颅 内压变化。 a.轻度升高，压力为2.0～2.7kP.（15～ 20mmHg）。 b.中度升高，2.8～5.3kP（21～40mmHg）。 c.重度升高，>5.3kP（40mmHg）。
ICU教学查房
病例介绍
患者，ICU11床 男性，50岁，因“车祸致全身 多处伤伴意识丧失3小时余”于1-14急诊入院。
急诊入院时情况
患者于入院前3小时（1-14）骑电瓶车不慎被集 装箱卡车撞伤，当即昏迷，后被“120”送来我 院。来院时患者神志昏迷，呼之不应，刺痛右侧 肢体可回缩，左侧肢体无明显反应，双侧瞳孔不 等大，左侧直径约3mm，对光反射不明显，右侧 直径约2mm，对光反射存在，左侧外耳道流血。 双侧胸廓对称，双侧呼吸左侧减弱，左侧胸壁可 及皮下气肿。腹平、软，触诊不满意。四肢未见 畸形，左肩肿胀，皮下瘀血，左肩、左肘、左胫 前等多处皮肤挫裂。心率88次/分，血压 81/50mmHg，氧饱和度83％。GCS评分5 相关检查
a肺部感染：痰培养：泛耐药鲍氏不动杆菌；胸片：， 考虑肺部感染存在。 b左侧胸腔内感染：左侧胸腔引流液培养二次均阴性， 故左侧胸腔内感染可排除。 c败血症：血培养＋药敏：阴性。 d颅内感染：患者目前无脑脊液耳漏，神志较前好转， 故颅内感染暂不考虑 e伤口感染：患者全身多处皮肤擦伤，伤口无脓性分泌 物，故伤口感染存在，但不严重。 f深静脉导管感染：拔除深静脉导管后，仍发热。 j尿路感染：患者尿常规正常，提示无尿路感染。
GLASGOW昏迷量表
急诊处理
急诊予气管插管机械通气、左侧胸腔闭式引流、建立静脉 通路补液扩容、多巴胺应用维持血压（7.5ug/kg/min持续 静脉维持）、止血、备血等处理。 生命体征相对稳定后行CT检查提示“蛛血，左顶部头皮软 组织挫伤；颈椎CT平扫未见明显异常；左肩胛骨粉碎性骨 折；左锁骨肩峰端骨折；左侧第3-8后肋骨折伴错位；多发 胸椎棘突骨折；左侧胸背部皮下软组织积气；左侧胸腔引 流中。气管插管中。左侧液气胸；右侧少量胸腔积液；左 侧后背部软组织挫伤积气；骨盆CT扫描未见明显骨折征 象。” 腹部超声检查提示“肝、胆、胰、脾未见明显异常；腹腔 内未见明显积液。”心电图检查提示“窦性心律，肢体导 联低电压，ST段轻度改变。”
诊断及诊断依据
1、
休克（创伤失血性休克、缺血缺氧性休克、中枢性休克）
诊断依据：患者车祸外伤史明确，左侧胸腔等全身多处出血，来院时血压81/50mmHg，目 前多巴胺＋间羟胺持续静脉持中，考虑患者严重多发伤、多处肋骨骨折致创伤失血性休克， 病程中出现缺血缺氧致缺血缺氧性休克，患者严重颅脑外伤，目前意识不清、双瞳不等大、 巴氏症阳性，考虑中枢性休克不能排除。故诊断。
策略选择：气管插管OR气管切开？
患者病程第3天，口插管呼吸机辅助通气中， 结合患者病情拟尽早行气管切开术
原因如下
a、患者入院时可见左耳道流出血性液体，考虑患者存在脑脊液瘘， 结合患者颅脑外伤病史考虑患者目前存在颅底骨折可能，较长时间 口插管应用情况下可能导致口腔内分泌物局部蓄积、导致颅内逆行 性感染可能； b、患者目前存在左后肋多发肋骨骨折，入院当时CT提示出现血气 胸，患者目前口插管不耐受出现烦躁、四肢躁动，可能导致骨折断 端错位等情况加重内出血； c、患者车祸多发伤，当时存在液气胸、肺挫伤，考虑患者肺挫伤 合并ARDS致急性呼吸衰竭，需呼吸机辅助通气治疗，且患者重度 颅脑外伤致咳嗽、吞咽能力下降需继续人工气道通气治疗，结合以 上情况考虑患者短时间内脱机困难，仍需呼吸机辅助通气维持呼吸、 氧合稳定， 故拟尽早行气管切开术，有利于口腔护理、及时清除口腔分泌物，防 止咽后壁细菌蓄积、感染等情况导致细菌进入颅内引起颅内感染；
目前情况
目前头孢匹罗抗感染治疗中，昨最高体温38.0℃，气切处 吸氧，氧流量3升/分，心电监护：心率76次/分，呼吸17次 /分，氧合100％，血压142/75mmhg。查体：神志不清， 痴呆状，GCS评分8分。双侧瞳孔不等大，左侧直径约 2.5mm，对光反射迟钝，右侧直径约2mm，对光反射存在。 双侧外耳道未见流液。胸廓无明显畸形，未见反常呼吸， 两肺呼吸音粗，左侧呼吸音略低，可闻及痰鸣音，未闻及 干湿啰音。心律齐，心音可，未闻及杂音。腹软，无压痛， 肠鸣音正常。左肩肿胀较前改善，左肩大片皮肤擦伤已愈 合，左肘皮肤挫裂伤愈合可，左上肢及左手背肿胀较前减 轻，背部大片皮肤擦伤愈合可目前可见创面约2×2cm，无 明显渗液。右侧上肢肌力Ⅱ级，右下肢肌力Ⅲ级，左上肢 肌力Ⅱ级，左下肢肌力Ⅱ级，肌张力均下降。生理反射存 在，两侧巴氏症（－）。
评估脱机可能：
导致呼吸衰竭和导致机械通气的原发病有所改 善 气体交换足够；血气分析、氧合 血流动力学稳定
呼吸机模式和脱机
压力支持通气（PS）:逐渐下调吸气压力，直 至患者可以自行呼吸（通常压力<10cm H2o） 同步间歇指令通气（SIMV）：逐渐减少指令 通气次数，直至患者可以自行呼吸（通常指令 通气<4次/分）
基本生命支持（BLS）:机械通气
机械通气的目的
气管插管呼吸机辅助通气， 注意气道护理，保持气道通 畅；