实用文档之医院住院患者外出告知书

实用文档之"医院住院患者外出告知书"

患者姓名性别年龄病区

床号住院号身份证号

尊敬的患者：

您因病住院期间宜安心治疗，您目前的疾病状况不宜外出。而且医保报销也有规定：患者办理住院手续期间离院不在医院住院治疗，医保不予以报销费用。外出有以下风险，有可能对您疾病、健康甚至生命造成不利影响：

1、您的病情加重或恶化甚至危及生命；

2、您原有治疗取得的效果可能丧失；

3、您病情变化时不能得到及时诊治；

4、您可能失去最佳诊治疾病的时机；

5、您可能出现医疗以后的其他意外；

6、其他：

综上所述，我们建议您住院期间不要外出。

告知人签名：签名时间：年月日

患者意见：

医务人员已将外出可能发生的风险向我告知，我明白本人的外出行为可能出现上述风险及其它不可预知的风险，但本人仍然坚持外出，本人愿意承担外出引发的一切风险、后果以及由此带来的法律责任。

患者签名：“我已经了解外出风险，我坚持外出”（患者抄写）

患者近亲属/法定监护人签名：与患者关系：联系电话：

患者近亲属/法定监护人身份证号码：

签名时间：年月日时分签名地点：