居民健康档案填表说明
居民体检表填表重点说明 2
居民健康档案封面编号□□□□□□-□□□-□□□-□□□□□居民健康档案姓名：张士林现住址：滨江路某某小区1号楼2-5号户籍地址：石油小区5号楼1单元7号联系电话：1378278**68乡镇（街道）名称：社区村（居）委会名称：社区建档单位：中心卫生院建档人：*某某*责任医生：*某某某*建档日期：20某某年某某月某某日个人基本信息表姓名：张士林编号□□□-□□□□□性别0未知的性别 1男 2女 9未说明的性别①出生日期1955-03-21身份证号510524************工作单位川南矿区（有工作者以退休单位为准，农村、学生、无工作者可不填）本人电话1378278**68（先坐机后手机）联系人姓名（特殊说明-精神病填监护人）李秀莲联系人电话0830 3170*76常住类型1户籍 2非户籍②民族1汉族 2少数民族①血型 1 A型 2 B型 3 O型 4 AB型 5不详 / RH阴性：1否 2是 3不详③/③文化程度1文盲及半文盲 2小学 3初中 4高中/技校/中专 5大学专科及以上 6不详④职业1国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人 2专业技术人员 3办事人员和有关人员4商业、服务业人员 5 农、林、牧、渔、水利业生产人员 6生产、运输设备操作人员及有关人员 7军人 8不便分类的其他从业人员（2、8特殊说明）⑧婚姻状况1未婚 2 已婚 3丧偶 4离婚 5未说明的婚姻状况②医疗费用支付方式1城镇职工基本医疗保险 2城镇居民基本医疗保险 3新型农村合作医疗4贫困救助 5商业医疗保险 6全公费 7全自费 8其他（特殊说明）①/□/□药物过敏史1无有：2青霉素 3磺胺 4链霉素 5其他③/□/□□暴露史1无有：2化学品 3毒物 4射线④/□/□既往史（特殊说明）疾病1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤7脑卒中 8重性精神疾病9结核病 10肝炎 11其他法定传染病 12职业病13其他过敏性哮喘（特殊说明）②确诊时间2007年6月/ ③确诊时间2007年6月/ ④确诊时间1996年月⒀确诊时间1981年月/ □确诊时间年月/ □确诊时间年月手术1无 2有：名称1 胆囊摘除术时间1996 / 名称2 时间②外伤1无 2有：名称1 时间/ 名称2 时间①输血1无 2有：原因1 时间/ 原因2 时间①家族史（特殊说明）父亲⑦/□/□/□/□/□母亲⑤/□/□/□/□/□兄弟姐妹②/⑤/□/□/□/□子女①/□/□/□/□/□1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤 7脑卒中8重性精神疾病 9结核病 10肝炎 11先天畸形 12其他（指慢病）遗传病史1无 2有：疾病名称（不包括高血压病、2型糖尿病）①残疾情况（特殊说明）1无残疾 2 视力残疾 3听力残疾 4言语残疾 5 肢体残疾6智力残疾 7精神残疾 8其他残疾①/□/□/□/□/□生活环境（特殊说明此五栏农村尽量填写)）厨房排风设施1无 2油烟机 3换气扇 4烟囱□燃料类型1液化气 2煤 3天然气 4沼气 5柴火 6其他□饮水1自来水 2经净化过滤的水 3井水 4河湖水 5塘水 6其他□厕所1卫生厕所 2一格或二格粪池式 3马桶 4露天粪坑 5简易棚厕□禽畜栏1单设 2室内 3室外□健康体检表姓名：编号□□□-□□□□□体检日期20**年**月**日责任医生张 * *（有资职的村医也可）内容检查项目症状（特殊说明）1无症状 2头痛 3头晕 4心悸 5胸闷 6胸痛 7慢性咳嗽 8咳痰 9呼吸困难 10多饮11多尿 12体重下降 13乏力 14关节肿痛15视力模糊16手脚麻木17尿急18尿痛19便秘 20腹泻21恶心呕吐22眼花 23耳鸣 24乳房胀痛 25其他（与同一天随访记录需一致）②/⑤/⑧/⑨/□/□/□/□/□/□一般状况（特殊说明）体温37.2 ℃脉率86 次/分钟呼吸频率22次/分钟血压左侧需侧双侧、尾数必须偶数尾数为0者不超过10％右侧身高165 cm 体重78 kg 腰围86 cm体质指数（BMI）28.65 Kg/m2 臀围94 cm 腰臀围比值0.91 老年人健康状态自我评估*1满意 2基本满意 3说不清楚 4不太满意 5不满意⑤（老年人必填---患者自我认为）老年人生活自理能力自我评估*1 可自理（0～3分） 2轻度依赖（4～8分）3 中度依赖（9～18分)4 不能自理（≥19分）见老年人自我评估表必须有表①相关报表附后老年人认知功能*1粗筛阴性2粗筛阳性，简易智力状态检查，总分（见简易智力状态检查量表(MMSE)2013年考核必须，如正常填（-）、可不需要表。
居民健康档案表格的填写要求概述
必填
路漫漫其修远兮, 吾将上下而求索
填表说明： “日饮酒量”应折合相当于白酒“××两”
。白酒1两折合葡萄酒4两、黄酒半斤、啤 酒1瓶、果酒4两。
路漫漫其修远兮, 吾将上下而求索
健康体检表（3）
必填
必填
路漫漫其修远兮, 吾将上下而求索
必填
必填 必填
填表说明： 视力：填写采用对数视力表测量后的具
体数值，对佩戴眼镜者，可戴其平时所用 眼镜测量矫正视力。
每一种病填一行
路漫漫其修远兮, 吾将上下而求索
填表说明: 健康评价：是指以此次体检结果情况为
主，而不以既往史为主。
路漫漫其修远兮, 吾将上下而求索
健康体检表（12）
正常人群必填34，如果吃烟喝酒必填1234
65岁老年人没有疾病不选择，高 血压、糖尿病、精神病必填12，如 血压、血糖控制不满意要选择3
路漫漫其修远兮, 吾将上下而求索
路漫漫其修远兮, 吾将上下而求索
个人基本信息表（1）
XXX必填
必填 必填
必填
必填
必填
必填
必填 必填
必填 必填 必填
必填 必填
必填
必填 必填
填表说明： 1.工作单位：应填写目前所在工作单位的全
称。离退休者填写最后工作单位的全称； 下岗待业或无工作经历者须具体注明。 2.联系人姓名：填写与建档对象关系紧密的 亲友姓名。
必填
必填 必填
必填 必填 65岁老年人必填
65岁老年人必填 65岁老年人必填 65岁老年人必填
老年人生活自理能力评估表（1 ）
路漫漫其修远兮, 吾将上下而求索
必填 必填
老年人生活自理能力评估表（2 ）
必填
居民健康档案表格表单填写规范
婚姻状况 1未婚 2 已婚 3丧偶 4离婚 5未说明的婚姻状况
□
医疗费用 支付方式
1城镇职工基本医疗保险 2城镇居民基本医疗保险 3新型农村合作医疗 4贫困救助 5商业医疗保险 6全公费 7全自费 8其他
□/□/□
药物过敏史 1无 有：2青霉素 3磺胺 4链霉素 5其他
□/□/□/□
（下接续表）
Hale Waihona Puke A7常住类型 1户籍 2非户籍 □
民族
1汉族 2少数民族
□
血 型 1 A型 2 B型 3 O型 4 AB型 5不详 / RH阴性：1否 2是 3不详 □/□
文化程度
1文盲及半文盲 2小学 3初中 4高中/技校/中专 5大学专科及以上 6不详 □
职业
1国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人 2专业技术人员 3办事人员和有关人 员 4商业、服务业人员 5 农、林、牧、渔、水利业生产人员 6生产、运输设备操 作人员及有关人员 7军人 8不便分类的其他从业人员 □
□
体
阴虚质
1是 2倾向是
□
质
痰湿质
1是 2倾向是
□
辨
湿热质
1是 2倾向是
□
识
血瘀质
1是 2倾向是
□
*
气郁质
1是 2倾向是
□
特秉质
1是 2倾向是
□
A
（下接续表）
18
健康体检表
（接上表）
脑血管疾病
1未发现 2缺血性卒中 3脑出血 4蛛网膜下腔出血 5短暂性脑缺血发作
6其他
.
□/□/□/□/□
现
1未发现 2糖尿病肾病 3肾功能衰竭 4急性肾炎 5慢性肾炎
居民健康档案填写模板
居民健康档案填写规范模板月山中心卫生院吴登华2018年度病例分析吴登华，男，出生于1927年1月4日，身份证43032219270104xx11 ，退休前是月山中心卫生院医生，老伴健在。
2017年1月确诊为原发性高血压，2018年1月确诊为2型糖尿病，1959年1月1日因小肠换气，行腹股沟斜疝修补术，平素遵医嘱口服硝苯地平片Ⅱ每日2次，每次20mg；口服二甲双胍片每日2次，每次500mg；2017年6月4日在月山中心卫生院建立居民健康管档案，同日参加了65岁及以上老年人年度免费体检，并纳入慢性病管理，接受了第一次随访，病情基本平稳。
2018年4月5日，因琐事与家人发生争执，出现头痛、头晕症状，电话约家庭医生入户服务，测量血压180/110mmhg，心率68次/分，血糖11.7mmol，家庭医生建议其立即转诊并给与紧急处理，予硝苯地平片10mg舌下含服，待平稳后测得血压160/100mmhg，头痛头晕症状减轻，家人拒绝转诊。
在转诊单上签字以留佐证。
嘱其卧床休息，调整心态；次日，家中矛盾再次升级，头痛、头晕症状加重，家庭医生再次入户服务，测量血压200/110mmhg，心律90次/分，血糖16.7mmol，立即给与转诊至上级医疗机构，2周内随访转诊情况。
居民健康档案封面编号□2□3□0□4□2□1□5□0□6□4□0□2□2□3□8□4□9居民健康档案姓名：吴登华现住址：湖南省湘乡市月山镇新桥村2组户籍地址：湖南省湘乡市月山镇新桥村2组联系电话：1397---8563乡镇（街道）名称：月山镇新桥村村（居）委会名称：新桥村居民委员会建档单位：月山中心卫生院建档人：周为知责任医生：周为知建档日期： 2018 年 07 月 04 日填表说明：1、居民健康档案封面：居民健康档案封面的居民个人信息内容与居民个人信息表内容一致，封面上必须填写完整的17位居民健康档案编码。
知识链接：17位编码制，以国家统一的行政区划编码为基础，以村(居)委会为单位，编制居民健康档案唯一编码。
健康档案填表说明
健康档案填表说明一、相关记录表和填写要求1、家庭档案有关信息表。
家庭档案是健康档案的重要组成部分，在为选定的重点人群建立个人健康档案时，必须以家庭为单位，同时建立健全家庭健康档案。
有关家庭档案的信息表包括：家庭档案封面式样、家庭成员基本信息表（表1）、家庭成员主要健康问题目录（表2）、家庭社会经济状况情况表（表3）、家庭成员变更情况表（表4）。
2、个人健康档案有关信息表。
这是个人健康档案建立的基础，必须合理分工，保质保量完成。
包括：个人健康基本信息表（表1，村医填写）、个人健康状况表（表3，乡镇卫生院医务人员填写）。
3、健康管理工具相关表格。
建立健康档案的目的是发现建档人群和社区的健康问题，有针对性地开展健康管理和提供公共卫生服务，健康管理的基本内容包括周期性的健康体检、家庭和个体的健康评估及危险因素管理措施、患者随访、慢性病管理和重点目标人群的初级卫生保健等。
在建立健康档案后，务必要根据健康档案提供的动态信息，根据本地实际提供上述医疗卫生服务，提高健康档案的利用水平，避免健康档案成为死档。
这里提供的健康管理工具包括：周期性体检表（表3-1、3-2、3-3）、健康评价及处理建议（表4）、个人就诊记录（表5）、重点管理疾病患者随访表（表6-1-1、6-1-2、6-2-1、6-2-2、6-3-1、6-3-2、6-4-1、6-4-2）、日常访视情况记录表（表7）、0-3岁儿童健康管理记录表（表8-1、8-2、8-3、8-4、8-5）、孕产妇健康管理记录表（表9-1、9-2、9-3、9-4）、其他医疗卫生服务记录（表10）。
4、基本要求1、档案填写一律用钢笔或碳素笔填写，不得用铅笔或红色笔书写。
字迹要清楚，书写要工整。
数字或代码一律用阿拉伯字书写。
数字和编码不要填出格外，如果数字填错，用双横线将整笔数码划去，并在原数码上方工整填写正确的数码，切勿在原数码上涂改。
2、在记录表中，凡有备选答案的项目，应在该项目栏的“□”内填写与相应答案选项编号对应的数字，如性别为男者，应在性别栏“□”内填写与“1男”对应的数字1。
居民健康填写档案的说明
关于填写《居民健康档案》的补充说明1、统一用黑色笔填写，小心填写，避免写错，每人只有一份；2、黄色项为必填项，其他项均不填；3、档案封面上，最上层的编号填写需靠后填，也就是只填最后的那7个框框；填写的内容为身份证号码的后七位；4、在编号下面自行填写学号；5、联系电话系填写长号及短号；6、居委会名称：中山大学南方学院；7、封面上的建档单位、建档人、责任医生这三栏不需要填写；8、建档日期统一填写2011年9月15日9、个人基本信息表中的居住证号、家庭电话、婚姻状况、药物过敏史、家族史、遗传病史及残疾情况可不填；10、联系人姓名科目中，填写与建档对象关系紧密的亲友姓名；11、出生日期科目中，根据居民身份证的出生日期，按照年（4位）、月（2位）、日（2位）顺序填写，如19490101。
12、工作单位填写中山大学南方学院；13、常住类型统一填写“2”；14、民族科目中，若属于少数民族的，应填写少数民族的全称，如“回族”；15、职业科目中，统一在后面的框框中填“8”；16、医疗费用支付方式科目中，若已经购买了城镇居民医疗保险的，在后面的框框中填“2”；若没有购买城镇居民医疗保险的，则在后面的框框中填“8”；17、既往史中（1）疾病科目中，如果无的，直接在“1无”处打钩；如果有，则在2-12项中选择相应的科目如实填入下方的表格中；（2）手术科目中，填写曾经接受过的手术治疗。
如有，应填写具体手术名称和手术时间；（3）外伤科目中，有过骨折史的才需要填写，普通擦伤不需要填写；（4）输血科目中，填写曾经接受过的输血。
如有，应填写具体输血原因和发生时间、地点。
18、家族史科目中，指直系亲属（父亲、母亲、兄弟姐妹、子女）中是否患过所列出的具有遗传性或遗传倾向的疾病或症状。
有则选择具体疾病名称对应编号的数字，没有列出的请在“”上写明。
可以多选。
19、健康体检表中只需要填写姓名、编号（身份证后7位数字）、症状、身高、腰围、臀围、生活方式、现存主要健康问题、住院治疗情况及主要用药情况（主要用药情况根据住院治疗情况填写，如无则填无）。
家庭健康档案模板
家庭健康档案模板一、家庭成员基本信息。
1.1 姓名，（填写家庭成员姓名）。
1.2 性别，（填写家庭成员性别）。
1.3 出生日期，（填写家庭成员出生日期）。
1.4 职业，（填写家庭成员职业）。
1.5 血型，（填写家庭成员血型）。
1.6 身高，（填写家庭成员身高）。
1.7 体重，（填写家庭成员体重）。
1.8 过敏史，（填写家庭成员过敏史）。
二、家庭常备药品清单。
2.1 药品名称，（填写药品名称）。
2.2 用途，（填写药品用途）。
2.3 服用方法，（填写药品服用方法）。
2.4 储存位置，（填写药品储存位置）。
2.5 有效期，（填写药品有效期）。
三、家庭健康检查记录。
3.1 体检日期，（填写体检日期）。
3.2 体检项目，（填写体检项目）。
3.3 检查结果，（填写体检结果）。
3.4 医生建议，（填写医生建议）。
四、家庭饮食健康记录。
4.1 早餐，（填写家庭成员早餐偏好）。
4.2 午餐，（填写家庭成员午餐偏好）。
4.3 晚餐，（填写家庭成员晚餐偏好）。
4.4 饮食习惯，（填写家庭成员饮食习惯）。
4.5 饮食禁忌，（填写家庭成员饮食禁忌）。
五、家庭运动健康记录。
5.1 运动项目，（填写家庭成员喜爱的运动项目）。
5.2 运动频率，（填写家庭成员运动频率）。
5.3 运动时长，（填写家庭成员运动时长）。
5.4 运动效果，（填写家庭成员运动效果）。
六、家庭心理健康记录。
6.1 心理状态，（填写家庭成员心理状态）。
6.2 压力源，（填写家庭成员压力来源）。
6.3 应对方式，（填写家庭成员应对压力的方式）。
6.4 放松方式，（填写家庭成员放松的方式）。
七、家庭疾病史记录。
7.1 疾病名称，（填写家庭成员患病名称）。
7.2 治疗情况，（填写家庭成员疾病治疗情况）。
7.3 遗传病史，（填写家庭成员遗传病史）。
7.4 预防措施，（填写家庭成员疾病预防措施）。
八、家庭健康目标及计划。
8.1 健康目标，（填写家庭成员健康目标）。
8.2 实施计划，（填写家庭成员健康实施计划）。
居民健康档案填写模板
居民健康档案填写规范模板月山中心卫生院吴登华2018年度病例分析吴登华，男，出生于1927年1月4日，身份证43032219270104xx11 ，退休前是月山中心卫生院医生，老伴健在。
2017年1月确诊为原发性高血压，2018年1月确诊为2型糖尿病，1959年1月1日因小肠换气，行腹股沟斜疝修补术，平素遵医嘱口服硝苯地平片Ⅱ每日2次，每次20mg；口服二甲双胍片每日2次，每次500mg；2017年6月4日在月山中心卫生院建立居民健康管档案，同日参加了65岁及以上老年人年度免费体检，并纳入慢性病管理，接受了第一次随访，病情基本平稳。
2018年4月5日，因琐事与家人发生争执，出现头痛、头晕症状，电话约家庭医生入户服务，测量血压180/110mmhg，心率68次/分，血糖11.7mmol，家庭医生建议其立即转诊并给与紧急处理，予硝苯地平片10mg舌下含服，待平稳后测得血压160/100mmhg，头痛头晕症状减轻，家人拒绝转诊。
在转诊单上签字以留佐证。
嘱其卧床休息，调整心态；次日，家中矛盾再次升级，头痛、头晕症状加重，家庭医生再次入户服务，测量血压200/110mmhg，心律90次/分，血糖16.7mmol，立即给与转诊至上级医疗机构，2周内随访转诊情况。
居民健康档案封面编号□2□3□0□4□2□1□5□0□6□4□0□2□2□3□8□4□9居民健康档案姓名：吴登华现住址：湖南省湘乡市月山镇新桥村2组户籍地址：湖南省湘乡市月山镇新桥村2组联系电话：1397---8563乡镇（街道）名称：月山镇新桥村村（居）委会名称：新桥村居民委员会建档单位：月山中心卫生院建档人：周为知责任医生：周为知建档日期： 2018 年 07 月 04 日填表说明：1、居民健康档案封面：居民健康档案封面的居民个人信息内容与居民个人信息表内容一致，封面上必须填写完整的17位居民健康档案编码。
知识链接：17位编码制，以国家统一的行政区划编码为基础，以村(居)委会为单位，编制居民健康档案唯一编码。
健康档案填写说明
填表基本要求（健康档案）一、基本要求（一）档案填写一律用钢笔或圆珠笔,不得用铅笔或红色笔书写。
笔迹要清楚,书写要工整。
数字或代码一律用阿拉伯数字书写。
数字和编码不要填出分外，假如数字填错, 用双横线将整笔数码划去，并在原数码上方工整填写正确的数码，切勿在原数码上涂改。
（二）在居民健康档案的各样记录表中，凡有备选答案的项目，应在该项目栏的“□”内填写与相应答案选项编号对应的数字，如性别为男，应在性别栏“□”内填写与“1 男”对应的数字1。
关于选择备选答案中“其余”或许是“异样”这一选项者，应在该选项留出的空白处用文字填写相应内容，并在项目栏的“□”内填写与“其余”或许是“异样”选项编号对应的数字，如填写“个人基本信息表”中的既往疾病史时，若该居民曾患有“腰椎间盘突出症”，则在该项目中应选择“其余”，既要在“其余”选项后写明“腰椎间盘突出症”，同时在项目栏“□”内填写数字13。
对各种表单中没有备选答案的项目用文字或数据在相应的横线上或方框内据情填写。
（三）在为居民供给诊断服务过程中，波及到疾病诊断名称时，疾病名称应依照国际疾病分类标准 ICD-10 填写，波及到疾病中医诊断病名及辨证分型时，应依照《中医病证分类与代码》 (GB/T15657 －1995 ，TCD) 。
二、居民健康档案编码一致为居民健康档案进行编码，采纳 17位编码制，以国家一致的行政区划编码为基础，以乡镇 (街道 )为范围，村（居）委会为单位，编制居民健康档案独一编码。
同时将建档居民的身份证号作为一致的身份辨别码，为在信息平台下实现资源共享确立基础。
第一段为 6 位数字，表示县及县以上的行政区划，一致使用《中华人民共和国行政区划代码》（GB2260 ）；第二段为 3 位数字，表示乡镇 (街道 )级行政区划，依照国家标准《县以下行政区划代码编码规则》（GB/T10114-2003 ）编制；第三段为 3 位数字，表示村（居）民委员会等，详细区分为： 001-099 表示居委会， 101-199 表示村委会， 901-999 表示其余组织；第四段为 5 位数字，表示居民个人序号，由建档机构依据建档次序编制。
居民健康档案(全科病历)模板
编号□□□□□□-□□□-□□-□□□□□居民健康档案（基层医疗卫生机构部分）姓名：现住址：户籍地址：联系电话：街道（乡镇）名称：居（村）委会名称：建档单位：建档人：责任医生：建档日期：年月日附表1：个人基本信息表姓名：编号□□-□□□□□1．本表用于居民首次建立健康档案时填写。
如果居民的个人信息有所变动，可在原条目处修改，并注明修改时间。
编号：采用16位编码制，以国家统一的行政区划编码（6位）为基础，以乡镇(街道)为范围（3位），村（居）委会（2位），居民个人编码（5位），编制居民健康档案唯一编码。
（详见填表基本要求）2．性别：按照国标分为未知的性别、男、女及未说明的性别。
3．出生日期：根据居民身份证的出生日期，按照年（4位）、月（2位）、日（2位）顺序填写，如19490101。
4．工作单位：应填写目前所在工作单位的全称。
离退休者填写最后工作单位的全称；下岗待业或无工作经历者须具体注明。
5．联系人姓名：填写与建档对象关系紧密的亲友姓名。
6．民族：少数民族应填写全称，如彝族、回族等。
7．血型：在前一个“□”内填写与ABO血型对应编号的数字；在后一个“□”内填写是否为“RH阴性”对应编号的数字。
8．文化程度：指截至建档时间，本人接受国内外教育所取得的最高学历或现有水平所相当的学历。
9．药物过敏史：表中药物过敏主要列出青霉素、磺胺或者链霉素过敏，如有其他药物过敏，请在其他栏中写明名称，可以多选。
10．既往史：包括疾病史、手术史、外伤史和输血史。
（1）疾病填写现在和过去曾经患过的某种疾病，包括建档时还未治愈的慢性病或某些反复发作的疾病，并写明确诊时间和确诊医院，如有恶性肿瘤，请写明具体的部位或疾病名称。
对于经医疗单位明确诊断的疾病都应以一级及以上医院的正式诊断为依据，有病史卡的以卡上的疾病名称为准，没有病史卡的应有证据证明是经过医院明确诊断的。
可以多选。
（2）手术填写曾经接受过的手术治疗。
如有，应填写具体手术名称和手术时间。
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居民健康档案的基本要求1、资料的真实性健康档案是由各种原始资料组成的，这些原始资料应能真实地反映居民当时的健康状况，在记录时，对于某些不太明晰的情况，一定要通过调查获取真实的结果，绝不能想当然地加以描述。
已经记录在案的资料，绝不能出于某种需要而任意改动。
2、资料的科学性居民健康档案应按照医学科学的通用规范进行记录。
文字描述、计量单位使用都要符合有关规定，做到准确无误，符合标准。
实际工作中经常使用的健康问题的名称，要符合疾病分类的标准，健康问题的描述符合医学规范。
3、资料的完整性、连续性居民健康档案在记录方式上虽然比较简洁，但记录的内容必须完整，各种资料必须齐全，记录的内容必须完整。
4、档案填写一律用钢笔，不得用铅笔或红色笔书写。
字迹要清楚，书写要工整。
健康档案填写说明一、封面家庭档案编号为8位，前2位为乡镇的编码，3-4位为村编码，5-8位为户编号。
户主信息：姓名、家庭地址、联系电话等应与相应个人一般情况表内容一致。
在本地长期居住、户籍不在本地的家庭，要填写户籍地址。
建档信息：建档单位填写全称，如**镇**村***卫生所；建档人可以是责任医生本人，也可以是其他医护人员。
二、家庭基本情况在记录表中，有备选答案的项目，应在该项目栏的“□”内填写与相应答案选项编号对应的数字，对于选择备选答案中“其他”这一选项者，应在该选项留出的空白处用文字填写相应内容，并在项目栏的“□”内填写与“其他”选项编号对应的数字。
没有备选答案的用文字或数据在相应的横线上或方框内据情填写。
家庭内如有0-3岁儿童的，在家庭成员表中填写相关基本资料，但对3岁以下儿童不录入“个人基本信息表”和“健康体检表”，而是加入“0-3岁儿童健康管理档案”，儿童满3岁以后再录入“个人基本信息表”和“健康体检表”。
家庭内如有孕产妇的，应加入“孕产妇健康管理档案”。
家庭成员情况表中健康状况栏填写主要健康问题：一般指过去影响了、现在正在影响或将来还会影响个人健康的疾病或生活事件等，可填写已明确诊断的慢性疾患、残疾、手术，也可以是遗传问题、药物过敏、某种症状、异常体征及持续性异常化验结果等。
三、个人基本信息表编号：前8位与封面健康档案编号一致，后2位为户内家庭成员编号。
表格内有备选答案的项目，应在该项目栏的“□”内填写与相应答案选项编号对应的数字，对于选择备选答案中“其他”这一选项者，应在该选项留出的空白处用文字填写相应内容，并在项目栏的“□”内填写与“其他”选项编号对应的数字。
没有备选答案的用文字或数据在相应的横线上或方框内据情填写。
联系人姓名：指紧急情况联系人。
这里要求填写与建档对象关系紧密的亲友姓名，该联系人应为当遇特殊情况或紧急情况无法与建档对象直接沟通而急需建档对象亲友提供帮助时，确实可以取得联系并能提供帮助的人。
血型：填写与ABO血型，如是“RH阴性”血型应特别注明。
文化程度：填写内容包括“文盲/半文盲/小学/初中/高中/中专/大专及以上”。
其中“文盲或半文盲”指不识字或识字不足1500个，不能阅读通俗书报，不能写便条者。
“小学”包括小学毕业及在校学生，还包括未上小学，但识字1500个以上，能阅读通俗书报，能写便条，达到扫盲标准者。
医疗费用支付方式：填写内容包括“全公费/部分公费/城镇职工医疗保险/城镇居民医疗保险/商业医疗保险/新型农村合作医疗/贫困救助/全自费/其他”等。
过敏史：包括药物过敏史及其他过敏史。
药物过敏主要指青霉素、磺胺或链霉素过敏；如有其他药物或物品过敏，请在其它栏中写明过敏原名称。
项目可以多选。
疾病史：填写现在和过去曾经患过的某种疾病，包括建档时还未治愈的慢性疾患或某些反复发作的疾病，并写明患病的确诊时间。
疾病史可以多选。
手术史：填写曾经接受过的手术治疗，如有，应填写主要手术具体名称和时间。
外伤史：填写曾经发生的后果比较严重的外伤经历，包括扭伤、挫伤、撞击伤等。
如有，应填写主要外伤史具体名称和发生时间。
输血史：填写曾经接受过的输血治疗，如有，应填写具体输血原因和发生时间。
家族史：指直系亲属（父母、兄弟姐妹、子女）中是否患过所列出的具有遗传性或遗传倾向的疾病或症状。
有则选择具体病名，没有列出的请在其他一栏中写明。
并将不同辈分所患疾病填写在相应辈分的后面。
家族史可以多选。
遗传病史：如有，请写明疾病名称。
有无残疾：项目可以多选，并在“□”内填写残疾类型编号对应的数字。
如有民政部门核发的残疾证，请填写残疾证编号。
四、健康体检表编号：前8位与封面健康档案编号一致，后2位为户内家庭成员编号。
症状：项目可以多选，在方框内填写相应症状编号的数字，如有其它症状，请在“其它”一栏中具体描述。
一般状况：填写体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围的测量数值，计算体质指数和腰臀围比值的数值（保留一位小数）。
体质指数（BIM）=体重[公斤]除以身高[米]的平方（Kg/m2）。
是目前国际上常用的衡量人体胖瘦程度以及是否健康的标准。
中国成年人体质指数标准：BIM ≤18.5为轻体重，18.5≥BIM＜24为健康体重，24≥BIM＜28为超重，BIM≥28为肥胖。
腰臀围比值=腰臀[厘米]除以围臀[厘米]。
正常比值男性≤1.0，女性≤0.8，也就是说健康人的腰围必须比臀围小，腰臀围比值越大的人腹部脂肪就越多，月容易患糖尿病、高血压、胆固醇过高、乳腺癌等慢性病。
认知功能粗筛方法：告诉被检查者“我将要说三件物品的名称，如铅笔、卡车、书。
请您立刻重复，过1分钟后再次重复。
如患者无法立即重复或1分钟后无法完整回忆三件物品名称为粗筛阳性，需进一步行简易智力状态检查。
情感状态粗筛方法：询问被检查者“你经常感到伤心或抑郁吗？”回答“是”，或询问被检查者“你的情绪怎么样？”回答“我想不是十分好”，为抑郁粗筛阳性，需进一步行抑郁量表检查。
生活方式：体育锻炼：指主动锻炼，即有意识地为强体健身而进行的活动。
不包括因工作或其它需要而必须进行的活动，如为上班骑自行车、做强体力工作等等。
饮酒量可计算折合相当于白酒53°“××两”。
白酒1两折合葡萄酒4两，黄酒半斤，啤酒1瓶、果酒4两。
脏器功能：听力检查在被检查者耳旁轻声耳语“你叫什么姓名？”，注意检查者的脸在被检查者视线之外。
判断被检查者听力状况。
运动功能检查：请被检查者完成以下动作：“两手触枕后部”；“捡起这支笔”；“从椅子上站起，行走几步，转身，坐下”，判断被检查者运动功能。
查体：在相应描述后的方框内填写对应被选项序号的数字。
如有异常请在横线上具体说明，如淋巴结部位、大小、数目、质地；心脏杂音描述；肝脾肋下触诊大小等。
足背动脉搏动：为糖尿病患者必须检查项目。
足背动脉位于内外踝背侧连线上，两个肌腱之间，搏动明显减弱或消失为异常。
辅助检查：检查结果（包括在任何正规医疗机构做的辅助检查）在相应栏内填写。
表中列出的检查项目以外的实验室检验结果或影像学检查结果填写在“其它”一栏。
空腹血糖为65岁以上老年人、高血压、糖尿病、重性精神疾病患者必须检查的项目。
血常规、尿常规、大便隐血、心电图、胸部X线检查、B超为65岁以上老年人必须检查的项目。
血钠、血钾浓度为高血压患者应检查的项目，有条件的应进行检查。
现存健康问题：在相应描述后的方框内填写对应被选项序号的数字，可多选。
住院治疗情况：住院治疗情况，应逐项填写。
时间填写年月，年必须写四位。
如因慢性病急性发作或加重而住院/家庭病床，请特别说明。
医疗机构名称应写全称。
用药情况：指目前服用药物，西药尽量填写化学名（通用名）而非商品名，中药填写药品名称或中药汤剂名称，用法按医生医嘱填写。
用药时间指共服用此药时间，单位为年、月、天。
服药依从性中规律指按医嘱服药，间断指未按医嘱服药（频次或数量不足），不服药指医生开了处方，但患者未使用此药。
非免疫规划预防接种史：填写最近一年内接种的非免疫规划疫苗。
五、慢性病随访记录慢性病患者随访时使用包括高血压、糖尿病、重性精神疾病患者随访记录。
填写内容为上次随访至本次随访期间的情况。
责任医生根据随访结果如实填写，未进行的项目不填写，检查出现异常结果应进行具体说明。
慢性病随访每年至少4次。
（一）高血压随访记录随访方式：根据本次随访方式填写。
症状：根据相应症状的编号在空格中填写，可填写多项。
体征：填写血压、体重的数值。
药物降压：服药情况分为“规律、间断、不服药”，“规律”是指随访期间完全按照医嘱服药，“间断”是指不按照医嘱服药。
药物名称：填写目前正在服用的降压药物名称，用法填写医生的医嘱用法。
不良反应：如果患者服用上述药物有明显的药物不良反应，要写明是哪种药物，什么副作用。
实验室检查：记录患者在上次随访到本次随访之间到任何医疗机构进行的实验室检查结果。
行为生活方式：吸烟：填写目前吸烟量，不吸烟填“O”饮酒：填写目前饮酒量，不饮酒填“O”，饮酒者写出每天的饮酒量相当于白酒“**两/天”。
饮食：“合理”指热量摄入合适，营养素搭配合理。
“不合理”指热量和各种营养素都不合理。
“基本合理”介于二者之间。
转诊治疗：如果转诊要写明转往的医院或科室类别，如××市人民医院心内科，并在原因一栏写明转诊原因。
控制情况：由责任医生在“□”内填写控制情况序号。
“控制满意”意为血压正常，无其他异常，“血压控制不满意”意为血压异常，“副作用”意为存在药物不良反应，“并发症”意为出现新的并发症或并发症出现异常。
同时结合上次随访情况，决定患者下次随访时间，并告知患者。
（二）糖尿病患者随访表实验室检查：糖尿病患者要求每次检测血糖值，糖化血红蛋白检测不要求每次随访必查，要求3-6个月做一次实验室检查。
其他有关填写事项参照高血压患者随访表填写说明填写。
（三）重性精神疾病患者随访记录自知力、睡眠情况、饮食情况、社会功能情况在“□”内填写适合患者目前情况的选项。
躯体疾病：记录从上次随访到本次随访躯体疾病的变化情况。
实验室检查：记录最近一次（一个月内或半个月内）的实验室检查结果，包括在上级医院或其它医院的检查结果。
目前服用药物：记录从上次随访到本次随访患者服用的药物名称及用法。
药物副作用：记录从上次随访到本次随访服用的药物出现的副作用。
服药依从性：根据从上次随访到本次随访患者服药的情况，在“□”内填写适合患者目前情况的选项。
康复措施：记录从上次随访到本次随访患者所接受的康复措施有哪些。
指导意见：根据患者本次随访的情况，给出治疗方案变化情况包括药物调整情况、如何改进康复措施、病人变动情况如是否要转诊或者住院。
控制情况：根据从上次随访到本次随访患者的总体情况，在“□”内填写相应数字。
六、0-3岁儿童健康管理记录表按照“儿童保健系统管理办法”要求填写，各项目应与儿册相应内容相符合。
责任医生根据随访结果如实填写，未进行的项目不填写，检查出现异常结果应进行具体说明。