变电站误合接地刀闸事故案例21页PPT
操作漏项导致带接地刀闸合闸
操作漏项导致带接地刀闸合闸【案例简述】2004年4月6日，某发电厂进行220kV倒闸操作过程中，未严格执行倒闸操作制度，强行解除闭锁操作，导致带接地刀闸合闸的误操作事故。
4月6日该厂进行某乙线保护改造后测相位工作（220kV南母线停电、用母联开关串带某乙线操作，进行相位测定）。
6日9时，分场主任、生产副主任（兼副书记）均到操作现场，把生产调度会上公司有关领导对该项工作的注意事项和重点要求，向现场操作人员进行了详细传达和布置，考虑到此次操作的重要性及操作量大，分场安排电气专工许某担当第二监护人，并从其他值调来两位主值班员李某、张某协助操作和监护把关。
6日9时05分，运行一值网控主值班员王某（操作人）、单元长张某（监护人）执行值长令（省调度令），进行220kV南母线停电操作，为某乙线保护改造用母联开关串带某乙线4004开关测保护相位作准备。
10时，南母线停电完毕。
停电过程中，当拉开母联开关后，发现母联4000开关B相液压机构泄压，及时联系电气检修处理。
10时30分，检修交待母联开关B相泄压处理好，汇报值长后，运行人员对母联开关进行检查，并于10时38分，对母联4000开关进行拉合闸试验。
在分闸后发现母联4000开关B相仍泄压，10时41分再次联系检修处理，同时向省调汇报母联开关B相泄压处理情况。
12时37分，检修第二次交待母联开关B相泄压处理好，由值长向省调汇报并请示调度同意后，于12时52分，第二次对母联4000开关进行拉合闸试验，分闸后母联4000开关B相仍然泄压，继续联系检修处理。
12时58分，省调再次询问母联开关B相泄压处理情况，值长向调度汇报。
13时30分，检修将母联开关B相泄压处理好，第三次对母联4000开关进行拉合闸试验，此时开关液压机构及参数正常。
13时32分，监护人张某请示值长继续操作，经值长请示省调同意后，下令由操作人王某、监护人张某按照“母联4000串带某乙线4004”操作票进行操作。
大理供电局220kV剑川变电站“10·23”带接地刀闸关合隔离开关恶性电气误操作事故
大理供电局220kV剑川变电站“10·23”带接地刀闸关合隔离开关恶性电气误操作事故事故经过：2006年10月20日10时25分，云南省火电建设公司向云南省电力调度中心上了一份编号为2491的配合基建停电申请，申请中的工作内容为“220kV剑川变：1)安装一档220kV旁路母线(注：跨#1主变220kV侧进线间隔)。
2)安装#1主变220kV侧进线间隔2015隔离开关及其引下线。
3)拆除#1主变220kV侧进线间隔II母接地开关20127。
4)安装#1主变220kV侧进线间隔2011隔离开关、20117接地开关与201断路器间的设备连线。
”10月20日14时36分，各相关单位批复了意见，同意此项申请。
10月21日，云南省火电建设公司宗××，在大理供电局220kV剑川变，办理编号为2006-10-1-024号的工作票，“工作时间：2006年10月21日08时00分2006年10月23日20时00分，工作任务为220kV#1主变201断路器间隔上层旁路母线安装、旁路隔离开关2015安装、20127接地开关拆除。
” (见附图所示)经运行值班人员段××许可后开始工作。
10月23日17时40分，云南省火电建设公司工作负责人宗××工作结束，到主控室向值班人员说明：“220kV#1主变201断路器间隔上层旁路母线安装、旁路隔离开关2015安装、20127接地刀闸拆除工作已完成。
”可以办理工作终结手续，17时50分运行值班人员办理了工作票编号为2006-10-1-024号的工作终结手续，并报地调。
17时55分，地调值班员向220kV剑川变下令：“将220kV#1主变220kV侧由检修转为冷备用”。
现场值班人员段××、杨××根据2006-10-1-024号工作票所列安全措施，到现场对安全措施进行逐一拆除，18时01分拆除了装设于2012隔离开关与201断路器之间的一组三相短路接地线，18时06分拉开220kV#1主变高压侧接地开关20160，并汇报地调。
变电典型事故案例
案例一：**变电所合隔离开关地刀时误操作合上隔离开关**年12月23日，**变电所执行110kv进线72-D3接地刀闸倒闸作业时，当班值班员疏忽大意，误将721隔离开关闭合，具体情况如下：一、存在的问题1.**变电所值班员业务水平较差，对所内设备不熟悉，未按标准化作业程序作业，没有执行“先确认设备后操作”的规定；助理值班员在值班员接令时没有在旁监听，不清楚命令内容，在倒闸作业过程盲目操作，没有做好互控；值班人员的违章作业是本次误操作的重要原因。
2.检修车间未按段安技科下发的《牵引变电所提报计划作业指导书》中的流程提报计划，没有提前一天给变电所转发工作票，致使变电所值班员对12月23日作业内容不清楚，没有做好相关准备工作，是造成此次误操作的重要原因。
3.供电车间对变电所的日常工作要求不严，业务指导不到位，是造成此次误操作的次要原因。
二、整改措施1.各供电车间变电技术员要加大对变电所（开闭所）值班员的业务指导，提高值班员业务技能，并严格要求值班员按照标准化作业程序进行作业。
2.变电检修车间在变电所（开闭所）进行检修作业时，要按照《牵引变电所提报计划作业指导书》提报计划，并提前一天将工作票转发变电所（开闭所）。
变电所值班员根据工作票提前进行安全预想，做好作业准备工作。
3.变电所（开闭所）所长遇有特殊情况需暂时离开所内时，须得到供电车间技术员允许；长时间离开所内时需得到车间主任允许。
案例二：**开闭所撤除重合闸作业时误操作将相应馈线停电**年4月6日，**开闭所发生值班员误操作断路器事件。
有关情况如下：一、事件概况**年4月6日22时13分，供电调度向**开闭所下达9488号命令：“准许**开闭所当地撤除到达场上行281开关、正线282开关、上行接触网272开关重合闸。
注意安全！”。
值班员接令后，当地撤除281开关重合闸，断开281断路器、2811隔离开关；随后撤除282开关重合闸，断开282断路器、2821隔离开关，造成工区停电检修天窗点取消。
昆明供电局220kV马鞍山变电站“12-27”带接地刀闸合隔离开关恶性电气误操作事故
No matter where there is a genius, I use the work of others to drink coffee.简单易用轻享办公（页眉可删）昆明供电局220kV马鞍山变电站“12?27”带接地刀闸合隔离开关恶性电气误操作事故事故前运行方式：220kV马鞍山变＃2、#3主变运行，220kV母联290断路器、220kV II段母线、旁路母线，＃1主变处检修。
110kVⅠ段母线运行，110kV II段母线、旁路母线处冷备用。
＃2、#3主变由102、123断路器供I段母线，191、192、193、194、197、198、199、102、123、107接I母运行，110kV母联190断路器处检修。
110kV马二阳轮线105断路器、110kV马易线106断路器处检修。
事故经过：2006年12月27日，220kV马鞍山变110kV马二阳轮线105断路器、110kV马易线106断路器计划停电，检修内容为“①在铁塔上恢复开断的110kV马二阳轮线与1053隔离开关之间的引流线；②在同杆双回线路铁塔上拆除110kV马二阳轮线与110kV 马易线之间的连接引流线，恢复110kV马易线106断路器供本线路；③110kV马易线106断路器CT及110kV马二阳轮线105断路器CT加装在线监测装置”。
12月27日14时10分，以上工作结束并办理了工作终结手续。
14时53分，省调何__向220kV马鞍山变下令：“将110kV 马二阳轮线Ⅱ段母线侧1052隔离开关、旁路母线侧1054隔离开关由检修转冷备用”。
于是马鞍山变电站值班员张__用电子操作票系统开出了编号为0600986的“拆除110kV马二阳轮线1052、1053、1054隔离开关安全措施”的操作票。
随后，值班员甘__、张__、魏X三人拿着该操作票到现场进行操作，操作完毕后，监护人魏X和值班员甘__就到相邻的106断路器间隔进行110kV马易线106断路器安全措施的拆除，但仅拆除了#19接地线，未拉开10601接地刀闸。
电气误操作事故ppt课件
二、典型电气误操作及案例分析
1、执行本次电气操作中没有使用电气操作票。操作人员执行本 次电气操作，因没有从电脑中查到相应的“标准”操作票（ 发电部以前下发的），也没有填写手写操作票，临出去操作 前仅打印了几张相关的电气系统图，在图纸背面写了几步操 作程序，事后检查发现，计划操作步骤非常不完善，且有次 序错误。实际执行操作时，也没有执行自己草拟的操作步骤 。操作人员去执行电气操作任务，操作人和监护人分工不明 确，执行过程中对各操作步骤未执行唱票、复讼、操作、回 令的步骤，未能发挥操作人、监护人的作用；自行草拟的操 作步骤次序混乱，不符合基本操作原则。因此，运行人员未 使用操作票进行电气操作是本次事故的主要原因。
二、典型电气误操作及案例分析
19:40两名操作人员与值长报告后便带着化学水6kV系统图前 往现场操作，值长同意(没有签发操作票)。二人首先到公用 6kV配电间检查公用6kVA段至化学水6kVA段LOBCA05开关在间 隔外，从电源柜后用手电窥视接地刀闸，认为在断开位(实际 接地刀闸在合位，前侧接地刀机械位置指示器指示在合位， 二人均未到前侧检查)。随后，两人到化学水6kV配电间，经 对6kV A段工作电源进线刀闸车外观进行检查后，由侯××将 刀闸车推入试验位置，关上柜门，手摇刀闸车至工作位置， 摇动过程中进线刀闸发生“放炮”。 原因分析
二、典型电气误操作及案例分析
3.防止带负荷拉、合隔离开关案例
13时20分，值长 令＃2机主值停运2B引风机变频器，随后令 副值执行2B引风机由变频倒工频运行电气倒闸操作，打好操 作票，在监护人栏签字，值长栏签字后，监护人拿着操作票 到变频器小室找操作人签字操作（从事后调查看没有签字） 。13时35分17秒，2B引风机26B13开关突然跳闸，电流速断保 护动作，2机6KV母线电压瞬间降至1.7KV，约160ms。＃2机组 部分转机跳闸，备用设备联启。正在＃2炉引风机变频小室查 看变频器故障信息的设备管理部电气点检员听到“嘭”的一 声响，只见2B引风机变频器刀闸柜弧光闪，上柜门被气浪冲 开，两名运行操作人员脸部被从变频器柜门喷出的弧光灼伤 ，发现有人受伤，现场人员立即汇报有关领导，并紧急将二 人送往医院。经医院诊断面部轻度灼伤住院治疗。
一起误合接地刀闸恶性误操作事故分析
电缆 等进 行测 试 ， 项工 作做 为本 厂运 行 人员 的常 此 规 工作进 行 。热 工 、 检修 单位 定期 对 高温 热源 的各
抓住工作 重点 和细节 ， 确保类 似事 故不再 发生 。
（ 接第 ３ 页 ） 上 ０
（） 展 “ ３开 四反 、 四查 ” 即反官 僚 主 义 、 自满 （ 反 浮 夸 、 敷衍 塞 责 、 麻 痹 松懈 ； 反 反 查不 安 全 思想 、 查 不 安全 管理 、 查不 安全 现 象 、 不 安全设 备 ） 查 安全 整
直接责 任 。 （ 转第 ３ ） 下 ２页
２ 事 故 经过 ２０ 年 ７ １ ０５ 月 ２日 １ ：０ ， １３ 分 电气 检修 负 责人 到
主控 ， 向运 行 分场 一 值 电气 班 长报 “５ Ｖ ＃ ３Ｋ ２ 热西 线 Ａ相 电流互感 器检 查 ” 工作 已完 ， 办理 工作 票结 要求
作 的管理 。加大 对 习惯 性违 章 的处 罚力 度 。 （） 全厂 范 围内开展 严格 执行规 程， 违章 ２在 杜绝 操 作 、 操 作 的专 项 整 改 活动 ， 员工 都 能 够认 识 误 使 到 “ 章 操 作 、 操 作 等 于 自杀 ， 章 指 挥 就 是 他 违 误 违 杀， 违章不 纠等 于帮 凶” 。
全 门 动 作 ， 、撑 负 荷 到 零 ， ２３炉 ５孝炉 负 荷 甩 至 ２ Ｔ ７／
Ｈ。２ ３ ４ ５ 机强励 动作 。 、 、 、＃ １ ：６ ３ Ｋ ２ １ ，５ Ｖ热 西 １ ｝ 与 系统 并 列 ，２ ２ ， ≠线 １ ：０ ３ ＃发 电机 与 系 统 并 列 ，２ ２ ， ｌ ：２ ４＃发 电机 与 系统 并
看清楚设备位置 、 编号” 。
电气 值班 人 员二 人 拿上 操作 工具 、 电子钥 匙就 去操 作 ， 到现 场 后 ， 给 上 电压互感 器 二次保 险 ， 先 再
典型电气事故案例分析
典型电气事故案例分析渤海石油职业学院阎相环一、接地保护线烧伤人1、事故经过1994年4月6日下午3时许，某厂671变电站运行值班员接班后，312油开关大修负责人提出申请要结束检修工作，而值班长临时提出要试合一下312油开关上方的3121隔离刀闸，检查该刀闸贴合情况。
于是，值班长在没有拆开312油开关与3121隔离刀闸之间的接地保护线的情况下，擅自摘下了3121隔离刀闸操作把柄上的“已接地”警告牌和挂锁，进行合闸操作。
突然“轰”的一声巨响，强烈的弧光迎面扑向蹲在312油开关前的大修负责人和实习值班员，2人被弧光严重灼伤。
2、原因分析本来3121隔离刀闸高出人头约2米，而且有铁柜遮挡，其弧光不应烧着人，可为什么却把人烧伤了呢?原来，烧伤人的电弧光不是3121隔离刀闸的电弧光，而是两根接地线烧坏时产生的电弧光。
两根接地线是裸露铜丝绞合线，操作员用卡钳卡住连接在设备上时，致使一股线接触不良，另一股绞合线还断了几根铜丝。
所以，当违章操作时，强大的电流造成短路，不但烧坏了3121隔离刀闸，而且其中一股接地线接触不良处震动脱落发生强烈电弧光，另一股绞合线铜丝断开处发生强烈电弧光，两股接地线瞬间弧光特别强烈，严重烧伤近处的2人。
造成这起事故的原因是临时增加工作内容并擅自操作，违反基本操作规程。
3、事故教训和防范措施1）．交接班时以及交接班前后一刻钟内一般不要进行重要操作。
2）．将警示牌“已接地”换成更明确的表述：“已接地，严禁合闸”。
严格遵守规章制度，绝对禁止带地线合闸。
3）．接地保护线的作用就在于，当发生触电事故时起到接地短路作用，从而保障人不受到伤害。
所以，接地线质量要好，容量要够，连接要牢靠。
二、刀闸误合出事故1、事故经过2、原因分析油开关检修时断路器必须是断开的，油开关上面的隔离刀闸是拉开的，还必须在油开关与隔离刀闸之间的部件上可靠连接接地保护短路线，要求隔离刀闸的传力拐臂杆上插入插销，而且要加锁(防止被误动)。
关于发电厂接地刀闸操作不当的案例分析
关于发电厂接地刀闸操作不当的案例分析国家电网公司《电力安全工作规程》规定，发电厂在对电气设备进行检修时，为保证检修人员的安全，在有可能送电至被检修设备的各电源侧均应挂设接地线或合上接地刀闸。
接地刀闸以其机构简单、操作方便等优点，在电力系统中被广泛采用，但由于种种原因，时常发生带电误合接地刀闸的事故，严重影响了机组的安全经济运行及供电质量。
因此加强接地刀闸的运行管理是确保发、供、用电单位安全运行的一种必要手段。
尽管在《电力安全工作规程》中对接地刀闸的使用有明确的规定，但在具体使用中仍存在着各种各样的问题，给电气设备的正常运行带来了极大的隐患。
现以我公司厂用电系统所用的JYN型封闭式手车式开关柜为例，就接地刀闸（含操作接地刀闸的工具）在使用、管理方面的事故现象及原因分述如下。
厂用电系统电气一次线接线图如下图所示，各段母线的工作及备用电源均在主控制室进行远方集中控制。
一、事故现象：现象1：电气运行值班人员到厂6KV配电房Ⅰ段进行#2循环泵654小车开关由检修转运行的倒闸操作任务。
按照操作票要求操作人员用接地刀闸操作手把将654小车开关柜的接地刀闸拉开后，随手将操作手把放置在处于检修位置的654小车开关的动触头出线座上，装上小车开关的操作、合闸保险，将小车开关往工作位置推，在推的过程中感到费劲推不进，但仅认为机构卡涩，遂继续往开关柜里面推，直至硬将开关推进开关柜内，造成654小车开关的两相动触头因地刀操作手把相间短路而开关爆炸，厂用6KVⅠ段母线短路失电以致#1机组停运。
现象2：电气运行人员到厂6KV配电房进行厂6KVⅢ段母线备用电源（692、6441开关）回路的停电工作。
当把692小车开关由工作位置拉至检修位置后，在厂6KVⅢ段备用电源6441尚未停电拉出开关柜的情况下擅自先行合上692的接地刀闸，造成692小车开关柜内出现拉弧、短路，厂6KVⅢ段工作电源回路（697开关）保护动作跳闸，运行着的厂6KVⅢ段母线失电，主控室人员看到厂6KVⅢ段工作电源保护动作现象，在未认真确认原因的情况下，随即强送厂6KV Ⅲ段工作电源，但强送电未成功，造成#3机组解列。
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不拒绝违章作业
能够有效中断或控制 违反安规的指令
•事故即可避免。
疏忽，误认为3410接 地刀闸是开关侧的接 地刀闸。
对设备不熟悉
物的不安全状态 能够有效地隔离
人的不安全行为 能够有效中断或控制
任何事故 都可以预 防和避免
【安全】
人、物、环境，不受到 威胁和破坏的一种良好状态
安全生产，谁是主角？
• 对自己的安全，我责无旁贷 。对企业的安全，我义无反 顾。对他人的安全，我有监 督和帮助的责任；我有提醒 和制止的义务。
• 在人—物两个系列中，任何一条轨迹 能够有效中断或控制，事故即可避免 。
危险点
玄毗线线路侧带电
物的不安全状态
作业前，对现场进行 仔细查勘，分析危险 点，并采取措施
•事故即可避免。
对带电设备的操 作机构上悬挂不 得合闸标志牌或 增设专用围栏
隔离危险 点
危险点
xx线线路侧带电
物的不安全状态
人的不安全行为
xx变电站
341xx线 3410接地刀闸
为什么会发生事故？
=
不安全条件
检修设备中 341开关 线 路侧带电
+ 不安全行为 值班员35kV开关间巡视，看到341开关 柜内的3410接地刀闸在断开状态，认为 xx线需要检修的341开关没有安全措施， 误认为xx线3410接地刀闸是开关侧的接 地刀闸。
没有向现场负责人请示汇报和向工作票 签发人申请补充安全措施
值班人员， 对设备不熟 悉
仅凭调度在下达操作命令时提出的“站 内安全措施自行负责”命令，并且未向 调度联系，就下令让值班员陈某合上 3410接地刀闸。
陶某虽提出疑问，但没有拒绝和制止 值班长的操作命令，并执行操作
事 故
轨迹交叉论事故致因模型
安全责任心是 安全生产灵魂
每个人都应承担自己应有的------
安全生产人人有责
谢谢！
在我们电力系统中,2019年在国网公司内发生了甘 肃电力“6.18”嘉峪关、酒泉地区停电事件、宁夏电 力330千伏清水河变电站全停事件等电网事故， 2019年9月16日，国网西藏电力检修分公司220千伏 墨竹工卡变电站在220千伏Ⅳ母恢复送电操作过程中 ，发生带接地刀闸合开关误操作事故。
xx变电站带电误合接地刀闸事 故 情景再现
物的因素
社会因素
管理缺陷
不安全状态
起因物
致害物
不安全行为
肇事人
受害人
基础原因
间接原因
直接原因
人的因素 事故经过
轨迹交叉论事故模型
接 事故
触
危险点
线线路侧带电
物的不安全状态
发生事故
不拒绝违章作业 违反Leabharlann 规的指令值班人员的 不安全行为
疏忽，误认为3410接 地刀闸是开关侧的接 地刀闸。
对设备不熟悉
轨迹交叉论事故模型中