科室管理要点及三甲复审资料准备.
科室管理要点及三甲复审资料准备
科室管理要点及三甲复审资料准备科室管理是医院管理中的重要组成部分，科室管理的好坏直接关系到医院的运营效率和医疗质量。
下面将从科室管理的要点和三甲复审资料准备两个方面进行论述。
科室管理的要点主要包括人员管理、工作流程管理和质量管理。
首先，人员管理是科室管理的基础，要合理安排人员岗位，根据医生、护士等各类人员的特长和技能进行科室内部的分工合作，避免人员闲置和相互推诿的情况发生。
同时，要加强人员培训和绩效考核，提高人员的整体素质和工作效率。
其次，工作流程管理是科室管理的关键，要建立科学合理的工作流程，明确各类工作任务的具体步骤和责任人，保证各项工作有条不紊地进行。
同时，要注重信息化建设，利用信息技术提高工作效率和服务质量。
最后，质量管理是科室管理的重要内容，要制定科学的质量管理制度和流程，加强对医疗质量的监控和评估，及时纠正和改善工作中的不足，确保医疗服务质量和患者满意度。
三甲复审是对医院的综合实力和管理水平的考核，准备好充分的资料是顺利通过复审的关键。
首先，要准备医院的基本情况资料，包括医院的注册资料、法人代表信息、医院管理架构、重要科室情况等。
其次，要准备医疗质量管理相关资料，包括医疗质量管理制度、质量指标监测与报告、医疗巡查记录等。
此外，还需要准备医疗安全管理相关资料，包括病历管理制度、医疗事故处理与报告、药品安全管理等。
另外，还需要准备医疗设施及设备管理相关资料，包括医疗设施设备清单、维修记录、配备情况等。
最后，要准备医院的发展规划和管理创新措施，包括医院发展规划、医院品牌建设、人才培养等。
在准备资料时要注重整理和归纳，确保资料的准确性和完整性。
综上所述，科室管理是医院管理中不可忽视的重要环节，要注重人员管理、工作流程管理和质量管理，提高管理水平和医疗质量。
在三甲复审中，准备好充分的资料是顺利通过的关键，要准备医院的基本情况、医疗质量管理、医疗安全管理和设备管理等相关资料，确保资料的准确性和完整性。
科室管理要点及三甲复审资料准备
科室管理要点及三甲复审资料准备一、人员技术档案（一）、建立医师（医技）人员专业技术档案（新进人员及时更新），内容包括：复印件(毕业证、学位证、医师资格证、教师资格证、执业医师资格证、医疗及教学系列的技术职称证书（初、中、高级）、（二）⑦（三）三线(职称、姓名)一线（职称、姓名）总住院医师（职称、姓名）二、设施设备清单（一）、设施设备清单（设备名称、台次、购置时间、产地、价格、型号、功能等）（二）、设施设备保养维护、检修登记记录（目前多数科室由护理部专人管理，按统一格式登记）仪器设备维修保养记录表（xxxx年度）制定科室住院医师培训、进修医师培训、全科医师培训、研究生、专科技能培训、科室资质认证的培训计划及考核标准。
包含：对每个实习、进修、研究生、全科医师有动态考核记录1、临床基本技术考核规范如：心肺复苏术、四大常规穿刺术2、专科操作技术规范考核标准（科室参照院级考核标准进行制作）如：心胸血管外科的胸腔闭式引流术、麻醉科的中心静脉穿刺术（四）、违规登记本1、登记范畴：科室在日常医疗工作中，对违反诊疗指南、技术规范的行为进行登记。
2、登记内容：违规事件发生经过分析发生原因及补救措施四、（一）出入院，门诊资料统计（人员名单）如何准备？1、注意应体现科室自身的工作特点，制订科室自己的质量与安全培训计划2、将科室日常工作中涉及到医疗质量与安全的内容进行记录，分析整理成册。
如：病历质量、核心制度执行情况、手术安全管理等：动态记录自查及分析整改记录如何准备？1、各种医疗差错、不良事件、医疗纠纷的案例均可作为质量与安全的自查内容，如：诊疗操作发生的并发症，患者跌倒、走失，医患沟通缺陷引发投诉，患者不遵医嘱现象等。
2、必须对事件发生的原因进行分析，提出改进意见。
3、以整改后该类事件发生率下降作为持续改进的效果进行登记。
每个科室应保证至少登记（一）1（1（2）科室培训：每月至少一次，需要含医疗法律法规、科室规章制度、消防知识、院感、输血制度、合理用药、核心医疗制度、科室业务拓展、新技术新项目、重点病种抢救流程、应急预案流程等。
科室管理要点及三甲复审资料准备
科室管理要点及三甲复审资料准备.科室管理要点及三甲复审资料准备一、人员技术档案为了建立医师（医技）人员专业技术档案，我们需要包括以下内容：毕业证、学位证、医师资格证、教师资格证、执业医师资格证、医疗及教学系列的技术职称证书（初、中、高级）、身份证复印件、各类获奖证书、教育和培训等相关资料。
我们需要及时更新这些档案，尤其是对于新进人员。
每半年更新一次学科带头人情况，详细介绍以下内容：带头人的教育及履职经历、主持课题名称及基金编号、近年来发表的学术期刊、著作、在相关专业委员会、期刊、编委会任职情况、学科团队介绍、学科特色以及在国际、国家、省内或地区的影响力、近年来主办或承办的国家级、省级或市级学术会议或活动。
每半年更新一次人员梯队结构（职称、姓名）：名单需要及时更新，包括二线（专业方向、职称、姓名）、三线（职称、姓名）和一线（职称、姓名）总住院医师。
二、设施设备清单为了建立设施设备清单，我们需要包括以下内容：设备名称、台次、购置时间、产地、价格、型号、功能等。
同时，我们需要按照统一格式登记设施设备保养维护、检修登记记录，包括保养日期、保养项、目及部位等。
仪器设备维修保养记录表需要按照年度进行维护，记录故障时维修、维修项、维修后间间目及部设备状位态、保养人和维修人。
三、医疗技术目录和特殊操作目录为了建立医疗技术目录和特殊操作目录，我们需要制作诊疗指南、技术规范和考核标准。
各科室需要选择至少十个常见病种制作指南，制作成册，并及时更新（每年更新一次，有重要改动随时修改）、修订，作为科内业务研究的主要内容。
技术规范主要体现本科室常用、开展广泛的技术、操作。
我们需要制定科室住院医师培训、进修医师培训、全科医师培训、研究生、专科技能培训、科室资质认证的培训计划及考核标准。
包含：对每个实、进修、研究生、全科医师有动态考核记录，如临床基本技术考核规范如：心肺复苏术、四大常规穿刺术，专科操作技术规范考核标准（科室参照院级考核标准进行制作）如：心胸血管外科的胸腔闭式引流术、麻醉科的中心静脉穿刺术。
三甲复审自查阶段准备与要求(第一轮)
1、科室管理、新技术新项目管理 2、相关制度、诊疗常规、操作流程
资料准备
三甲复评资料归档目录（手术科室）
3、各种记录（会议、病例讨论、三级查房、每月质量自查分析整改资料） 4、医疗质量与安全管理（一）投诉、不良事件管理 5、医疗质量与安全管理（二）出院随访、非计划再手术、超30天住院管理 6、医疗质量与安全管理（三）急危重症、手术质量管理 7、医疗质量与安全管理（四）临床路径、单病种、重点疾病、重点手术管理 8、药事管理 9、护理管理 10、院感管理 11、科研教学、继续教育 12、设备安全、使用维护保养
资料准备
三甲复评资料归档目录（手术科室）
13、各类预案、应知应会手册及各类培训资料 14、岗位职责、人员职责
资料准备
重点工作 单病种 临床路径管理 抗菌药物管理 危急值 医疗投诉管理
不良事件管理 病案质量管理
围手术期管理
资料准备
（一）为减轻临床医技科室工作压力、资源共享、
提高效率，档案盒目录中提到的各项规章制度（
协调，在自查中培训，建立PDCA管理机制；
4、自查资料一定请科室主任、护士长签名，并组织科室讨论列出整 改措施，责任到人；
沟通联系
1、请各位加入QQ群参与讨论沟通，并注明科室及改用真名，QQ群号 ：272438897。科室内审员请将手机长号码写上，便于短信通知 ； 2、有问题时多相互交流，三甲办可以专门上科室沟通； 3、10天内完成第一轮自查； 4、遵循循序渐进原则，逐条落实；
三甲复评自查阶段资料准备与要 求
2013年3月27日
目 录
一、资料准备 二、自查要求
资料准备
资料分类
要求：每个科室领取文件盒10个，内容包括：
三级医院复审感染科准备材料
三级医院复审感染科准备材料准备材料一：感染科简介作为医疗机构的重要组成部分，感染科在诊治和预防医院内感染方面发挥着重要作用。
感染科的设立和管理对于保障患者的生命安全和医院的正常运作至关重要。
以下是感染科复审准备材料的具体要求：准备材料二：感染科人员的详细情况1. 主任医师：- 姓名：- 职称：- 从业经历及相关科研成果：2. 副主任医师（如有）：- 姓名：- 职称：- 从业经历及相关科研成果：3. 住院医师：- 简要介绍住院医师的情况，包括数量、职称、培训经历等。
4. 护士：- 简要介绍感染科护士的情况，包括数量、职称、培训经历等。
准备材料三：科室管理情况1. 科室建设：- 简要说明感染科的建设情况，包括科室面积、床位数量、仪器设备等。
2. 科室管理制度：- 说明感染科的管理制度，包括人员管理、工作流程、危机应对等。
3. 科室质控：- 说明感染科的质控措施，包括日常监测、报告制度、教育培训等。
准备材料四：科研成果和学术活动1. 科研成果：- 列举感染科过去一段时间的科研成果，包括发表的论文、科研项目等。
2. 学术活动：- 列举感染科过去一段时间参与的学术活动，包括学术会议、报告等。
准备材料五：与其他科室的合作情况说明感染科与其他科室的合作情况，包括会诊、病例讨论等。
准备材料六：病例讨论与质量评审提供过去一段时间感染科的典型病例讨论和质量评审报告。
准备材料七：疾病防控工作详细记录感染科在疾病防控工作中的实施情况。
准备材料八：患者满意度调查提供感染科过去一段时间进行的患者满意度调查结果。
准备材料九：其他重要材料提供其他可能和感染科运行和管理有关的重要材料。
以上是针对三级医院复审感染科准备材料的要求，希望能提供详实的材料以体现科室的规范运作和管理水平。
三甲医院复审科室质量管理方案
三甲医院复审科室质量管理方案一、目标。
咱们科室啊，这次三甲复审必须得稳稳拿下！目标就是在复审的时候，让那些审查的专家挑不出啥大毛病，各项质量指标都达到甚至超过三甲标准。
二、人员分工。
# （一）质量管理小组。
1. 组长。
我来当这个组长，就像球队的队长一样，得指挥全局。
我的任务就是把控整个质量管理的方向，协调各方面的工作，要是遇到啥解决不了的大难题，还得出面去跟院里沟通协调。
2. 医疗质量专员。
小张，你就负责医疗质量这块儿。
从病历书写的规范程度，到治疗方案的合理性，你都得盯着。
病历要是写得像天书，或者治疗方案跟闹着玩儿似的，那可不行。
你得定期检查，发现问题就像揪小辫子一样，一个都不能放过，然后督促医生们赶紧改正。
3. 护理质量专员。
小李，护理质量就交给你啦。
护士姐妹们的操作规范、病房的管理，还有患者的护理满意度，这些都是你要操心的事儿。
你要像个超级管家婆一样，把护理工作管得井井有条。
要是哪个患者对护理不满意，你就得去了解情况，看看是哪里出了岔子，然后让咱们的护士姐妹们改进。
4. 感染控制专员。
小王，感染控制这个任务可不轻啊。
你得像个病菌侦探一样，在科室里到处侦查，看看有没有感染风险。
从医疗器械的消毒灭菌，到医护人员的手卫生，每一个环节都不能马虎。
一旦发现有感染的隐患，就得立马采取措施，把病菌扼杀在摇篮里。
# （二）全员参与。
其他的兄弟姐妹们也别闲着啊，咱们这是一个整体，每个人都是质量管理的参与者。
医生们要好好看病、认真写病历，护士们要细心护理患者，就连咱们科室的后勤人员，也要保证设备正常运转、环境干净整洁。
大家都得把自己手头的活儿干好，这就像搭积木一样，每一块都得稳稳当当的，不然整个大楼都得塌。
三、具体措施。
# （一）医疗质量。
1. 病历管理。
咱们医生写病历可不能再随心所欲了啊。
从现在开始，按照三甲的标准，病历内容要详细、准确、清晰。
像患者的基本信息、病史、诊断、治疗过程这些，都得写得明明白白的。
每周都要搞一次病历自查自纠，发现问题就扣绩效分，当然啦，如果病历写得特别好，也有奖励哦，比如请喝奶茶啥的。
医院迎三级医院复审资料一
医院迎三级医院复审资料一一、引言医院迎三级医院复审是医院发展的重要里程碑，为了确保复审顺利通过，我们需要准备一系列资料。
本文将详细介绍医院迎三级医院复审所需的资料和标准格式。
二、组织机构设置1. 医院管理机构设置表：包括医院的上级主管部门、医院领导班子、各部门设置及职责等信息。
2. 医院管理人员简历：列出医院领导班子成员的个人信息、学历、工作经历等。
三、医疗服务管理1. 门诊科室设置表：列出医院门诊科室的名称、人员编制、医疗设备等信息。
2. 住院科室设置表：列出医院住院科室的名称、人员编制、床位数等信息。
3. 专科医师资格证书复印件：提供医院专科医师的资格证书复印件，证明医生具备相应的专业技术。
4. 医疗质量管理制度：提供医院的医疗质量管理制度文件，包括医疗质量目标、质量管理责任、质量评价等内容。
四、医疗设备和仪器1. 医疗设备清单：提供医院所有的医疗设备清单，包括设备名称、型号、数量等信息。
2. 医疗设备维修保养记录：提供医疗设备维修保养记录，包括设备维修保养日期、维修保养内容等。
3. 医疗设备验收报告：提供医疗设备验收报告，证明设备符合相关标准和要求。
五、医疗质量管理1. 医疗质量管理制度文件：提供医院的医疗质量管理制度文件，包括质量管理目标、质量管理责任、质量评价等内容。
2. 医疗质量管理工作方案：提供医院的医疗质量管理工作方案，包括质量管理组织、质量管理活动等内容。
3. 医疗质量管理工作报告：提供医院的医疗质量管理工作报告，包括质量管理工作的具体内容、效果等。
六、医疗安全管理1. 医疗安全管理制度文件：提供医院的医疗安全管理制度文件，包括医疗安全目标、医疗安全责任、医疗安全评价等内容。
2. 医疗安全管理工作方案：提供医院的医疗安全管理工作方案，包括医疗安全管理组织、医疗安全管理活动等内容。
3. 医疗安全管理工作报告：提供医院的医疗安全管理工作报告，包括医疗安全管理工作的具体内容、效果等。
医院迎三级医院复审资料一
医院迎三级医院复审资料一引言概述：医院迎三级医院复审资料一随着医疗服务的不断提升和医疗技术的不断发展，医院的发展也逐渐向着更高的水平迈进。
作为医院的重要标志，三级医院复审资料的准备工作显得尤其重要。
本文将从五个方面详细阐述医院迎三级医院复审资料的准备工作。
一、医院概况1.1 医院的基本情况首先，需要准备医院的基本情况资料，包括医院的名称、地址、法定代表人、医院等级、床位数等。
这些资料是复审资料的基础，必须准确无误地填写。
1.2 医院的组织结构其次，需要详细介绍医院的组织结构，包括医院的各级管理机构、科室设置、人员编制等。
这些资料可以体现医院的规模和管理水平，对于复审评估非常重要。
1.3 医院的发展历程最后，需要整理医院的发展历程，包括医院成立的时间、历次扩建和改造的情况、医院的发展规划等。
这些资料可以展示医院的发展实力和潜力，对于复审评估具有积极的影响。
二、医疗服务2.1 医院的专科设置医院的专科设置是医疗服务的重要组成部份，需要详细列出医院的各个专科，包括内科、外科、妇产科、儿科等。
同时，还需要说明每一个专科的医生人数、技术水平等。
2.2 医院的技术设备医院的技术设备是医疗服务的重要保障，需要详细介绍医院拥有的各类先进技术设备，包括手术室设备、影像科设备、实验室设备等。
同时，还需要说明设备的使用情况和维护保养情况。
2.3 医院的医疗质量管理医院的医疗质量管理是医疗服务的重要保障，需要详细介绍医院的质量管理体系、质量考核指标、不良事件处理等。
同时，还需要提供医院的质量管理报告和相关证明材料。
三、人员管理3.1 医院的人员结构医院的人员结构是人员管理的重要内容，需要详细介绍医院的各类人员，包括医生、护士、行政人员等。
同时，还需要说明人员的数量和专业水平。
3.2 医院的人员培训医院的人员培训是人员管理的重要环节，需要详细介绍医院的培训计划、培训内容和培训效果。
同时，还需要提供培训记录和相关证明材料。
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科室管理要点及三甲复审资料准备一、人员技术档案（一）、建立医师（医技）人员专业技术档案（新进人员及时更新），内容包括：复印件 (毕业证、学位证、医师资格证、教师资格证、执业医师资格证、医疗及教学系列的技术职称证书（初、中、高级）、身份证复印件、各类获奖证书、教育和培训等相关资料)（二）、学科带头人情况详细介绍（每半年更新）①带头人的教育及履职经历②主持课题名称及基金编号③近年来发表的学术期刊、著作④在相关专业委员会、期刊、编委会任职情况⑤学科团队介绍⑥学科特色以及在国际、国家、省内或地区的影响力⑦近年来主办或承办的国家级、省级或市级学术会议或活动（三）、人员梯队结构（职称、姓名）：及时更新名单（每半年更新一次）二线（专业方向、职称、姓名）三线(职称、姓名) 一线（职称、姓名）总住院医师（职称、姓名）二、设施设备清单（一）、设施设备清单（设备名称、台次、购置时间、产地、价格、型号、功能等）（二）、设施设备保养维护、检修登记记录（目前多数科室由护理部专人管理，按统一格式登记）仪器设备维修保养记录表三、医疗技术目录和特殊操作目录（一）、诊疗指南各科室选择至少十个常见病种制作指南，制作成册，及时更新（每年更新一次，有重要改动随时修改）、修订，作为科内业务学习的主要内容。
（二）、技术规范主要体现本科室常用、开展广泛的技术、操作。
（三）、考核标准制定科室住院医师培训、进修医师培训、全科医师培训、研究生、专科技能培训、科室资质认证的培训计划及考核标准。
包含：对每个实习、进修、研究生、全科医师有动态考核记录1、临床基本技术考核规范如：心肺复苏术、四大常规穿刺术2、专科操作技术规范考核标准（科室参照院级考核标准进行制作）如：心胸血管外科的胸腔闭式引流术、麻醉科的中心静脉穿刺术（四）、违规登记本1、登记范畴：科室在日常医疗工作中，对违反诊疗指南、技术规范的行为进行登记。
2、登记内容：违规事件发生经过分析发生原因及补救措施科室处罚情况及整改意见持续改进效果评定四、医疗质量安全管理（一）、科室医疗质量安全与管理小组成员名单，框架及分工组长（第一责任人）副组长（科室副主任或科主任指定）组员分组：病历质量控制和单病种、临床路径实施管理（人员名单）核心制度落实（人员名单）院感管理（人员名单）合理检查、合理诊疗、合理用药（人员名单）出入院，门诊资料统计（人员名单）如何准备？1、注意应体现科室自身的工作特点，制订科室自己的质量与安全培训计划2、将科室日常工作中涉及到医疗质量与安全的内容进行记录，分析整理成册。
如：病历质量、核心制度执行情况、手术安全管理等：动态记录自查及分析整改记录如何准备？1、各种医疗差错、不良事件、医疗纠纷的案例均可作为质量与安全的自查内容，如：诊疗操作发生的并发症，患者跌倒、走失，医患沟通缺陷引发投诉，患者不遵医嘱现象等。
2、必须对事件发生的原因进行分析，提出改进意见。
3、以整改后该类事件发生率下降作为持续改进的效果进行登记。
每个科室应保证至少登记2-3个可核实的案例（评审周期1年内）。
五、督察监管记录内容包括：职能部门督察、检查记录、监管记录。
如：医务处、护理部、院感办等部门进行督察时下发的相关文书。
各科室针对督查结果，制定整改措施、记录效果改进六、科室业务学习或培训、考核（一）、科室培训计划、考核要求、工作总结1、培训计划（1）院外、院级培训：按年度制定整体计划，包含进修学习计划、业务培训计划、学术会议活动等（2）科室培训：每月至少一次，需要含医疗法律法规、科室规章制度、消防知识、院感、输血制度、合理用药、核心医疗制度、科室业务拓展、新技术新项目、重点病种抢救流程、应急预案流程等。
2、培训资料内容要求：培训课件或PPT、培训时间、培训人员签名、考试试卷（理论及操作）3、至少每半年度对科内培训、考核情况作出工作总结，定期评价科室以上工作开展的效果。
（二）、培训内容1、院级三基三严与急救技能考核：需要到培训部复印成绩存档；2、科内应自行组织三基理论与技能考核：每季度一次，主要对象：住院医师、住院培训医师、进修医师、全科医师及研究生。
3、专业技能考核：每季度一次，制定本专业的重点技能培训及考核七、日常工作记录本1、请将以下9个登记本放入盒内：2、主要内容：（1）入院、出院、转科转院登记本：目前多数科室是由护理部负责登记，请各科室落实，无需重复登记。
（2）疑难病历讨论记录本，包含重大手术讨论记录、多学科综合诊疗讨论记录。
（每月必须至少一次，按格式要求书写）（3）死亡病历讨论记录本注意：必须在患者死亡后一周内及时讨论、登记（4）医师交接班记录本（5）危急值报告处理登记本注意：危急值在电子病历已经设立预警，值班护士要按报告时间及时登记，并报告值班医生及时处理；（不能填“已报告医师”，应该“已接收报告医师并按医嘱处理”）值班医师应在危急值登记本上记录简要处理措施及签名，并在电子病历按危急值处理格式书写“危急值处理病志”。
对于部分科室患者多发或常见危急值，应该完善登记危急值报告登记本登记工作。
如：血液科的血象异常、肾内科的肾功能指标。
（6）医师排班本（7）超过30天住院患者登记本（重点）注意：重点记录患者长时间住院原因和后续治疗方案（8）出院指导与随访记录本：随访后的工作情况汇总可以按月度统计注意事项：科主任及护士长必须指导随访方案，体现在工作记录中。
（9）毒麻精药品管理登记本：护理部已经负责登记，整个科室医疗、护理无需重复登记。
注意：禁止多人合用一支毒麻药品科室毒麻药品的基数至少要以年度为单位，不能频繁变动科主任及护士长必须对毒麻药品进行监督管理八、抗菌药物管理1、院级抗菌药物管理制度，科室管理办法、奖罚制度2、学习、培训资料3、抗菌药物处方权登记（每一级医师均有自己的权限）4、自查情况结果、分析整改意见、追踪整改效果（每月一次）5、奖惩措施九、临床路径与单病种质量管理内容包括：1、管理文件、制度2、分析报告、总结意见3、按要求统计资料报表4、临床路径、单病种登记本5、职能部门督查、整改、反馈意见注：1、包含：制度、管理办法、各临床科室的临床路径与单病种。
2、统计资料内容包含：入组率、入组完成率、出径率、平均住院日、住院费用、药品费用、非预期再手术率、并发症与合并症、死亡率等指标的统计分析。
十、手术管理（一）、手术相关制度：各科室应有手术相关核心制度学习、培训、签到记录1、围手术期管理《围手术期病人安全管理制度》《手术病人识别标识制度》《术前讨论制度》《手术安全核查制度》2、风险评估和预防《手术风险评估制度及流程》《高风险技术操作授权管理制度》3、手术管理制度《手术分级管理制度》《急诊手术管理制度》《非计划再次手术管理制度》《手术室工作制度》《重大手术报告审批制度》4、科室制定本专业手术相关突发事件的应急预案及流程。
（二）、科室成立手术管理小组1.小组成员及人员分工职责2.制定年度计划：年度手术台次、Ⅲ/Ⅳ手术比率目标，手术并发症发生率、死亡率、再返率等控制目标。
三、制定本科室手术授权及考核方案1.科室可结合实际情况从手术分级目录中每级选择3-5个手术项目作为主要考核手术2.科室可结合实际情况从高风险诊疗操作目录中选择3-5个手术项目作为主要考核操作四、每年度对本科室人员进行手术、高风险诊疗操作考核的记录五、对本科室手术管理、高风险诊疗操作进行季度自查及分析总结六、手术相关指标统计：年度或者季度各级手术台次、非计划再次手术率、手术死亡率、并发症发生率、重大手术台次（建议建立EXCEL 表）十一、临床合理用血管理1、输血相关制度和操作规范2、输血登记本3、输血自查情况及反馈与分析、改进十二、医疗安全不良事件管理1、医疗安全不良事件管理制度、文件2、医疗安全不良事件管理处置预案、工作流程（每百张床位年报告≥10件）3、科室成立的小组、成员名单、人员职责或架构4、医疗质量与安全不良事件登记表5、上报不良事件讨论分析、自查、总结评价、整改记录6、药物不良反应事件登记本十三、应急预案与处理流程医疗安全应急预案与处理流程，内容：1、医疗应急事件预案，如：过敏性休克、心跳骤停等2、公共应急事件预案：如停水、停电、火灾等3、培训记录（可合并到科室业务学习、培训）4、科室年度应急事件登记5、提供案例说明十四、病案质量管理与病案归档1、病案管理制度、电子病历管理规定2、检查标准3、自查情况（每例出院患者均应进行质控）4、检查结果反馈、整改措施（及时进行）十五、医疗投诉、纠纷登记本1、医疗投诉登记本2、医疗纠纷登记本包含内容：时间、地点、事件、人员、处理结果、科室讨论分析、改进措施、改进效果评定十六、医疗质量与安全监测指标医疗质量与安全监测指标统计（每月一次，应进行分析），指标举例如下：（1）住院重点手术总例数、死亡例数、术后非计划重返再次手术例数。
（2）手术后并发症例数。
（3）手术后感染例数（按“手术风险评估表”的要求分类）。
（4）围术期预防性抗菌药的使用。
（5）单病种过程（核心）质量管理的病种等。
十七、新技术、新项目管理新技术、新项目准入与风险管理1、科室I、II类技术目录2、科室临床新技术新项目申报资料3、新技术新项目登记本4、总结分析记录十八、双向转诊与对口支援管理1、制度、实施方案、服务流程2、双向转诊登记本3、对口支援人员记录4、工作总结5、自查记录6、职能部门督查记录、持续改进措施十九、医疗文件1、卫计委、卫生厅、卫生局下发的与科室相关的管理文件2、各项医疗法律、法规3、医院下发各项文件、通知二十、规章制度及岗位职责1、科室规章制度2、科室岗位职责3、科室特殊区域管理要求（如：换药室、产检室、谈话间、治疗室等）二十一、重点病种管理（一）、重点病种的管理流程、科室职责、规范重点病种登记包含以下8类：（1）累计身体多个部位的急性损伤（2）急性脑出血和脑梗死（3）急性心肌梗死（4）急性心力衰竭（5）创伤性颅脑损伤（6）急性上消化道出血（7）急性呼吸衰竭（8）高危孕产妇病人（二）、管理小组及相关职责（三）、重点病种登记本（四）、重点病种统计报表1、（按月度）统计报表：统计指标：总例数、死亡例数、自动出院例数、抢救成功率、平均住院日与平均住院费用、1月内再住院例数2、（按季度及年度）总结分析、自查整改报告3、（按年度）案例分析说明说明内容：通过一个实例，说明科室通过专项管理，以上统计指标改善，患者抢救成功率提高（五）、总结分析、自查整改报告（六）、案例说明二十二、特殊病人管理1、“绿色通道”患者2、“三无人员”患者3、特色项目患者：罕见病例、公益病例、VIP病例二十三、危急值报告制度要求检验、病理、影像、及功能科等医技科室均要求落实。
1、危急值报告制度与流程2、危急值报告项目和范围一览表3、相关的培训记录4、科室危急值报告登记记录本5、每半年的危急值实施情况总结及改进措施。