2014年度医疗不良事件总结分析
2014年不良事件总结分析
2014年不良事件总结分析2014年护理不良事件分析总结一、2014年护理不良事件汇总完善了“护理安全不良事件主动报告和管理制度”在工作中不断强调护理不良事件主动上报。
2014年度上报不良事件不良事件共计26例。
不良事件类型例数不良事件类型例数抽血错误 1 医嘱执行错误 6 坠床 2 导管滑脱 2 用药错误 6 院内压疮 1自杀（未遂） 1 跌倒 1 烫伤 2 静脉炎 3 药物渗出 1针对科室内上报不良事件要求科室内及时进行整改并在科室内护理业务学习中进行原因分析，要求每位参与护士都要发言。
总护办对上报的不良事件每季度进行汇总分析，并针对上报的不良事件拿出案例对全院护理人员在10月份护理业务学习中进行安全警示教育，为护理人员敲响警钟。
二、发生不良事件的主要原因1、安全意识欠缺：因宣教不到位，或防范意识不强，防范措施不到位等原因引起的患者跌倒、坠床事件占最高比例。
大部分事件发生在夜间，病人入睡或者起床入厕时发生。
因夜间患者陪护减少、护士未及时发现安全隐患、房间或卫生间地面湿滑等原因造成。
2、不严格执行护理分级制度：没有严格按照分级护理制度对病人观察和巡视，没有认真落实病人交接班制度，健康教育没有告知清楚，对有可能发生的不良后果无预见性。
3、查对制度落实不到位：因不认真执行各种查对制度而在实际护理工作中出现的不良事件仍占较高比例。
具体表现在用药查对不严，如进行治疗时未严格做到“三查八对”，不查有效期，或核对患者方式不正确，导致用药错误或者标本采集错误。
4、由于低年资护士较多，工作经验不足，对一些专科知识、基本常识、操作规程掌握不牢固，工作流程不熟悉，查对制度落实不认真，对有些药物在不同途径的治疗目的和效果不了解，对发生的病情变化不能及时判断而导致护理不良事件的发生。
5、护士消极倦怠心理极易引起护理不良事件发生：由于护理工作平凡琐碎，技术与服务要求高，精神高度紧张，思想压力大，易引起护士的消极倦怠心理，表现出思想不集中，工作缺乏热情，与医生和病人缺乏交流而造成不良事件发生。
2014年不良事件汇总分析
2014年不良事件汇总分析为发现医疗过程中存在的安全隐患，保障患者安全，我院按照卫生部《二级综合医院评审标准细则（2012年版）》要求，制定了非处罚性的《医疗安全（不良）事件报告制度》，鼓励医护人员主动上报医疗安全不良事件，提高了医务人员的医疗安全不良事件报告意识及积极性，现将2014年各科室主动上报到医教科的医疗安全不良事件分析汇总，以利于总结经验教训，消除安全隐患，防范医疗事故，不断提高医疗质量。
2014年医教科共收到5个科室上报的7例不良事件。
其中康复科1例，骨科二病区2例，耳鼻喉科1例，口腔科1例，乳腺肿瘤科2例。
医疗不良事件分布123康复科耳鼻喉科骨二科乳腺肿瘤科口腔科科室不良事件例数例数按事件发生对病人或家属的影响：潜在不良事件轻度伤害重度伤害极重度伤害潜在不良事件轻度伤害重度伤害极重度伤害潜在不良事件：1、康复科脑出血患者进行平衡功能训练期间进食诱发恶心、呕吐；2、耳鼻喉科左耳外伤性鼓膜穿孔患者隐瞒病情，致医务人员对检查结果误判；3、骨二科左股骨头中心性脱位伴髋臼骨折术后患者术后约12小时出现休克表现，立即转入ICU ，家属认为医务人员监护不到位。
轻度伤害：1、乳腺肿瘤科肺癌患者住院期间因头晕跌倒致头部外伤；2、乳腺肿瘤科右肺腺癌患者输血后出现颈部四肢皮肤红疹、瘙痒。
重度伤害：口腔科左下8埋藏合并面瘘患者埋藏牙拔除术中发现位置与拍片显示有出入，虽已松动但因粘连不能顺利取出。
极重度伤害：骨二科右肱骨外科颈骨折内固定手术术后患者突发心跳、呼吸骤停，抢救无效死亡。
一、我院出现不良事件原因分析：1、医务人员责任心不强，对患者观察不到位，病史询问不详细，对病情估计不足；2、医院对应急预案处理不到位；3、医务人员与患者缺乏沟通；4、部分科室不良事件上报少，不符合实际，科室人员对不良事件上报制度落实不严格，缺乏理解。
二、大部分科室没有上报不良事件原因分析：1、没有发生不良事件，或医务人员对不良事件认识不足，责任心不强，上报意识缺乏。
医疗不良事件分析总结
医疗不良事件分析总结一、背景介绍医疗不良事件是指医疗过程中出现的对患者身体健康造成潜在或实际伤害的事件。
这些事件可能是由医疗操作失误、药物过敏、医疗器械故障、医疗标准不当等因素引起。
医疗不良事件对患者的身体和心理造成严重的损害，对医疗机构和医务人员也产生不可逆转的负面影响。
二、事件分析1.事件发生原因分析医疗不良事件的发生往往是由多种因素共同作用的结果。
首先，医务人员的专业素养和医疗操作技能对事件的发生起着决定性的作用。
如果医务人员缺乏足够的专业知识和技术能力，在处理危机时容易犯错误。
其次，医疗设备和药物的质量问题也是导致医疗不良事件的重要原因。
不合格的医疗设备或药品可能导致意外的副作用或故障，从而危及患者的安全。
此外，医疗机构的管理体系和流程也会对事件的发生产生一定的影响。
如果医疗机构没有建立完善的质量控制和风险管理体系，事件的潜在风险将无法得到有效的控制和防范。
2.事件影响分析医疗不良事件对患者和医疗机构都会产生深远的影响。
对于患者而言，事件可能导致身体上的创伤和伤害，甚至可能导致患者的残疾或死亡。
此外，患者还可能经历心理上的痛苦和恐惧，对医疗系统的信任也可能受到严重的打击。
对医疗机构而言，事件会对其声誉和形象造成负面影响，引发舆论的关注和批评，进而影响到医疗机构的运营和发展。
此外，医疗不良事件也会对医务人员的自信心和职业道德产生打击，对整个医疗行业的声誉产生负面影响。
三、应对策略1.强化医务人员的培训和专业素养提高医务人员的培训水平和专业素养是减少医疗不良事件的关键。
医务人员应通过系统的培训和继续教育不断提升自身的专业技能，确保在医疗操作过程中准确无误地执行工作。
此外，医务人员还应具备良好的沟通和协调能力，以便与患者和家属进行有效的沟通和解释。
2.加强医疗设备和药品的质量控制医疗机构应建立完善的医疗设备和药品采购管理制度，确保所使用的设备和药品符合质量要求和标准。
对于有关医疗器械和药品的使用和维护，医疗机构应制定详细的操作规程，并进行定期的检查和维护。
医疗不良事件分析总结
医疗不良事件分析总结医疗不良事件是指在医疗过程中发生的不符合医疗规范、导致患者受到损害的事件。
这些事件可能由医务人员的错误操作、医疗设备的故障、药品的不良反应等原因引起。
医疗不良事件对患者的健康和生命造成严重危害，也给医疗机构和医务人员带来了严重的法律和道德责任。
因此，对医疗不良事件进行深入分析和总结，有助于找出事件的原因，提出改进措施，避免类似事件再次发生。
首先，医疗不良事件的发生往往与医务人员的操作失误有关。
例如手术中的操作失误、药物的错误使用等，这些错误操作可能是由于医务人员的疏忽大意、缺乏专业知识、工作疲劳等原因所致。
因此，医疗机构应加强对医务人员的培训和考核，提高其专业水平和责任意识，减少操作失误的发生。
其次，医疗设备的故障也是导致医疗不良事件的重要原因之一。
医疗设备的故障可能会导致诊断错误、治疗失效甚至加重患者病情。
因此，医疗机构应加强对医疗设备的维护和检修，确保设备的正常运转，及时更新老化设备，提高设备的安全性和可靠性。
另外，药品的不良反应也是医疗不良事件的重要原因之一。
药品的不良反应可能会导致患者出现过敏反应、药物中毒等严重后果。
因此，医务人员在用药时应严格按照药品说明书的要求进行用药，对患者的过敏史和药物过敏史进行详细询问，避免因药品不良反应导致的不良事件发生。
综上所述，医疗不良事件的发生是一个复杂的系统工程，需要医疗机构、医务人员、医疗设备和药品等多方面的共同努力才能有效预防和减少。
医疗机构应建立健全的质量管理体系，加强对医务人员的培训和考核，加强对医疗设备和药品的管理和监督，提高医疗服务的质量和安全水平，为患者提供更加安全、可靠的医疗服务。
只有这样，才能有效预防和减少医疗不良事件的发生，保障患者的生命健康。
医疗不良事件总结分析
医疗不良事件总结分析
简介
本文档旨在总结和分析医疗不良事件的情况和原因。
医疗不良
事件是指在医疗过程中出现的不符合卫生标准和医疗规范的不良结果。
通过对这些事件进行分析，可以提供改进医疗质量和安全的建议。
事件回顾
事件描述
描述医疗不良事件的具体情况和发生的时间地点。
影响范围
说明医疗不良事件对患者、医疗机构以及其他相关方面的影响。
原因分析
人为因素
- 医疗人员技能和知识不足
- 医疗人员疏忽大意或未遵循操作规程
- 医疗人员缺乏沟通和团队合作能力
设备和设施因素
- 设备维护不到位
- 设备操作不当
- 设备故障导致操作错误
制度和管理因素
- 医疗机构的管理不规范
- 医疗质量监控不到位
- 缺乏合适的医疗事件报告和处理机制
教训与建议
教训总结
- 强调医疗人员的持续教育和培训
- 加强沟通和团队合作意识
- 定期维护和检查医疗设备
改进建议
- 建立完善的医疗质量管理体系
- 设立医疗事件报告和处理机构
- 加强医疗机构的监督和管理
结论
医疗不良事件的发生给患者和医疗机构带来了巨大的损失和困扰。
通过对事件的总结和分析，可以识别出问题所在，并提出相应的改进建议，以提高医疗质量和安全水平。
医疗机构和医疗人员应积极采取措施来预防和减少医疗不良事件的发生，保护患者的权益和安全。
医疗安全不良事件总结分析
医疗安全不良事件总结分析随着医疗技术的不断发展和医疗水平的提高，医疗行业的发展也越来越受到社会的关注。
然而，随着医疗水平的提高，医疗安全问题也日益突出。
不良事件发生的频率和影响越来越大，给患者的身心健康带来了严重的威胁。
因此，对医疗安全不良事件进行总结分析，对于提高医疗质量、保障患者安全非常重要。
一、医疗安全不良事件的定义及分类医疗安全不良事件是指医疗机构在医疗过程中存在的由于医疗服务的失误、疏漏等原因造成患者健康损害的事件。
根据事件的严重程度和发生原因，医疗安全不良事件可以分为轻度不良事件、中度不良事件和重度不良事件。
轻度不良事件：一般是指患者在医疗过程中遭受了一些轻微的伤害，但是对其身体和精神没有影响。
如皮肤破损、皮肤过敏、轻微的失血等。
中度不良事件：指患者在医疗过程中遭受了一定的伤害，造成了一定的身体和精神上的影响。
如烧伤、手术失误、药物过敏等。
重度不良事件：指患者在医疗过程中遭受了严重的伤害，造成了毁灭性的影响，影响患者的生命安全。
如手术部位感染、过量输液、违规使用药品等。
二、医疗安全不良事件发生的原因1、医疗服务规范不严格：在医疗过程中，医疗机构严格按照规范进行操作非常重要。
否则，由于不规范操作的原因导致医疗安全不良事件的发生。
2、医护人员技术不熟练：医护人员的技术水平和经验非常重要。
由于技术不熟练，操作不规范等原因，会导致医疗安全不良事件的发生。
3、设备不良缺陷：医疗机构的诊疗设备是医疗过程中不可或缺的重要组成部分。
如果设备存在缺陷、故障等问题，会直接影响医疗服务的质量和安全。
4、药品安全问题：医疗过程中使用的药品质量和安全影响着患者的安全。
如果药品存在不合规、掺假、过期等问题，会直接影响患者的健康安全。
三、医疗安全不良事件的预防和处理1、完善医疗服务规范：医疗机构需要完善规范流程，并加强规范对医护人员的培训、考核和监控。
严格按照规范操作，可以有效预防医疗安全不良事件的发生。
2、加强医护人员技术培训：医疗机构需要加强医护人员的技术培训和考核，增加其技术水平和经验。
医疗不良事件季度总结精选全文
精选全文完整版可编辑修改医疗不良事件季度总结篇一：2014年第一季度医疗安全不良事件总结医疗安全（不良）事件管理分析总结——2014年第一季度2014年第一季度医疗安全（不良）事件上报12例，事件由五个临床科室报告。
报告及时、效果明显，促进相关流程再造，提高相应环节质量，保障质量安全。
一、事件统计分析本季度合计上报12例，由临床科室、影像科上报，具体科室上报分布情况见下图，报告数量最多的科室为四区，报告5例，其次为十一区、一区、七区、九区、影像科，这与科主任负责管理、科室人员自觉主动密切相关。
本季度发生的不良事件为II、III、IV 级事件（具体分布见上图），均未引起医疗纠纷、差错、事故，各科室在事件发生后及时处理，均保障了医疗安全。
医务科对主动报告医疗安全（不良）事件并积极整改的科室给予奖励。
二、事件原因分析第一季度医疗安全不良事件发生后，各科室均完成事件个例原因分析、处理、评价持续改进措施，在此，只针对发生较多、特殊的医疗安全不良事件进行分析。
（一）冲动事件分析本季度报告的冲动事件5例，主要原因：1、医生病情评估不到位，三级医师查房制度执行不到位，未识别有攻击风险的患者。
2、患者受精神症状支配，3、护士对有被害妄想、命令性幻听等高危病人关注度不够。
4、未严格执行风险评估制度。
（二）、病人逃跑、出走事件分析本季度报告精神科病人逃跑事件2例，综合科病人出走1例，主要原因分析如下：医院因素医护人员因素病情评估不到位探视制度不规范护士责任心不强后勤人员安全生活单调、苦闷防范意识差思念家人担心工作、经济困难宣教、疏导不到位后勤因素患者因素三、整改意见个例持续改进措施见医疗安全不良事件报告表，综合分析，提出以下几点整改意见：（一）、不良事件报告管理方面1、科主任加强科内人员培训，负责完成每月不良事件质控，在报告数量、质量上强化指标；2、医务科加强督导，鼓励科室上报；（二）不良事件报告内容方面1、加大医院环境安全及医疗隐患排查，对报告的不良事件追踪落实，消除隐患；2、落实病情评估制度、医师三级查房制度、巡视制度、探视制度、健康教育制度，加强院科两级督导；3、加强后勤工作人员培训。
手术室不良事件总结与反思
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不良事件制度
不良事件制度所称医疗安全 （不良）事件指在临床诊疗活动中以 及医院运行过程中，任何可能影响病 人的诊疗结果、增加病人的痛苦和负 担并可能引发医疗纠纷或医疗事故， 以及影响医疗工作的正常运行和医务 人员人身安全的因素和事件。
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医疗器械不良事件
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改进意见： 1、手术室制定科室设备仪器的维保方案，并依据方案 严格执行。 2、手术室设专人负责仪器设备管理（进行设备仪器原 理的专项培训或外聘专人负责）。 3、设备处对施工人员加强培训，提高相关人员安全意 识，做好防范措施 4、施工期间应加强巡视，发现问题及时解决。
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科内讨论分析原因：
1、手术室接手术人员与病房人员未进行仔细的核对和查验，尤其是 对辅助检查和患者的病程记录的核查。
2、医患或护患之间的沟通有障碍，确切的说对患者的病情问诊有缺 陷。
3、各项的规章制度、流程未得到严格的执行（医疗和护理的核心制 度）。
科内改进意见：
1、科室展开类此事件的应急预案，依照流程严格执行。
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不良事件分类
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医疗不良事件报告的目的
（一）通过报告不良事件，可有效避 免医疗缺陷；
（二）医疗不良事件的全面报告有利 于医疗管理部门对医院内医疗纠纷、事故 和隐患有宏观的认识，便于分析原因及处 理的合理性，从而制定行之有效的控制措 施不良事件报告制度坚持自愿性、保密性、非 处罚性和公开性的特性。
医疗器械不良事件监测工作总结
2014年度医疗器械不良事件监测个人工作总结2014年，在上级主管部门的领导和大力支持下，我认真总结工作经验，充分发挥自身优势，发掘一切积极因素，努力进取，开拓创新，调整监测思路、改进工作方法，不断完善监测报告机制，使药材科各器械监测工作得到了有序推进。
2014年，共发现上报19例医疗器械不良事件，较好地完成了不良事件监测报告任务。
现将全年工作情况总结如下：一、明确目标和工作重点，制定工作实施方案，定期学习医疗器械不良事件，并认真分析，总结经验，不断提高监测报告质量和报告水平。
二、制定三级监管，首先科主任监管全科医疗器械的使用，其次科护士长对科室医疗器械不定期抽查，并登记，再次科室医疗器械管理者（专门负责）对科室各个医疗器械定期进行检查、检测、保养、维修、登记，及时发现问题，及时处理问题，是科室各个医疗器械处于完好、备用状态。
三、建立医疗器械不良事件登记本，积极学习，充实自己的知识，提高自身的能力。
四、工作中存在的不足我认为，坚持医疗器械不良事件监测，利国利民利己，但监测工作任务艰巨，实际工作中也存在一定问题。
主要是用户的误会或误解。
多数用户把医疗器械不良事件当作产品质量问题来理解，把一次性产品重复使用导致问题、设备故障问题当作不良事件对待。
相关部门应加强不良事件的法规宣贯，加大培训力度，提高不良事件监测信息的有效率。
我们将以此次自查为契机，认真落实上级指示、相关文件精神和法规要求，坚持对用户、对社会负责的态度，继续尽力做好可疑医疗器械不良事件的监测工作，一如既往地提供安全有效的医疗器械产品。
五、下一步工作打算2015年，在原有的基础上继续加强医疗器械不良反应监测工作，进一步健全医疗器械不良反应监测制度，扩大监测覆盖面，完善医疗器械不良反应报告制度，同时加强对各个医疗器械的检查，提高报告质量。
九曲街道社区卫生服务中心刘雪2015年3月16日。
2014年护理不良事件总结分析_2
2014年度护理不良事件总结分析为了使全院护理人员从护理不良事件中汲取深刻的教训，避免类似事件的再次发生。
现将本年度不良事件原因进行分析、总结，并提出持续改进措施，使广大护理人员认识到落实护理规范、制度的重要性，增强防范意识，确保患者安全，使我院护理质量持续改进。
具体总结工作如下：一、护理不良事件发生情况：本年度共发生护理不良事件5例，其中留置尿管滑脱2例，错用药1例，投诉2例。
在2例护理投诉中，护理技术不熟练1例，工作责任心不强1例。
主要涉及9名护士，护师1名，护士7名，岗前培训护士1名。
一名护师，8名护士。
具体统计如下表：二、护理不良事件原因分析：1、服务观念滞后。
表现为个别护士服务态度冷漠，缺乏热情，语言表达不当，不注意说话方式和语言，回答问题冷漠简单，对患者及陪护人员提出的问题欠耐心，致病人误解或难以承受。
其次主动为患者服务的意识差，有的护理人员在工作中仅限于职责范围，处理事情过于机械，未注重细节服务，对患者照顾不够细腻，忽视了患者身体上的痛苦，未体现人性化服务，没有将爱的阳光洒进她们的心田，使得患者觉得护理人员关注的常常是疾病，而不是患者本身。
关心的实际困难也不够，如无陪人的老年患者或行动不便的患者护士不能主动协助入厕，患者发生呕吐时没人照顾等。
2、工作责任心不强。
有的护士缺乏严谨的工作态度，不严格执行规章制度和操作规程，或操作程序不规范，特别是在执行口头医嘱时，未做到口头重述医嘱，未认真执行查对制度，在管道的护理上未做到认真检查管道的质量，而致打错针、发错药、管道滑脱、忘记输液卡张贴到病房。
3、与患者缺乏沟通。
由于工作任务繁重，护士无法与患者进行更多地交谈、沟通，无暇顾及患者和家属的情绪及心理。
患者在治疗过程中提出疑问，有的护士不耐心解释，工作不到位时没有向患者耐心解释和诚心道歉。
各种操作前后及用药前后没有向患者交待主要事项和可能出现的副作用。
4、业务技术不熟练，主要表现在三个方面：4.1护理人员缺乏对患者系统的评估能力。
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2014年度医疗安全不良事件总结分析
本年度医疗不良事件由20个科室上报，共上报313例.事件统计分析如下：
1.每季度上报数量：一季度上报数量为54，二季度66例，三季度100例，四季度93例，见图1。
三、四季度数量明显增加，与医院狠抓医疗质量，不断强调医疗不良事件上报的重要性密不可分。
2. 上报科室：
313件不良事件上报，全部由临床科室报告，其中内一科49例，外1科29例，中医科26例，见图2 。
上报的数量多少直接反应了临床科室人员的自觉主动性。
3. 发生不良事件原因分析：
313例医疗不良事件发生的原因中，药物223例，占71%，其次为设备60例，占19%，具体图3。
图 3 2014年医疗不良事件原因类型
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
药物设备标本报告公共设施跌倒其他医患沟通医疗处置
4. 不良事件对患者或家属的影响：
313例不良事件中，仅一例为重大事件，余均为一般事件。
其中
按照对家属或者患者的影响分：无伤害事件119例，潜在不良事件57例，轻度伤害59例，中度伤害1例，极重度伤害1例。
图 4 不良事件对患者或家属的影响
潜在不良事件,
119
重度伤害, 0潜在不良事件无伤害轻度伤害中度伤害重度伤害极重度伤害
总结：
及时上报医疗不良事件，强化报告的数量和质量，可以提高相应环节质量，保障医疗质量安全。
根据以上图1-3，建议临床注意用药安全；加大医院环境安全和医疗隐患排查，追踪落实不良事件，消除隐患；加强医患沟通，增强护理操作技能，。