2014年度医疗不良事件总结分析

2014年度医疗安全不良事件总结分析

本年度医疗不良事件由20个科室上报，共上报313例.事件统计分析如下：

1.每季度上报数量：一季度上报数量为54，二季度66例，三季度100例，四季度93例，见图1。三、四季度数量明显增加，与医院狠抓医疗质量，不断强调医疗不良事件上报的重要性密不可分。

2. 上报科室：

313件不良事件上报，全部由临床科室报告，其中内一科49例，外1科29例，中医科26例，见图2 。上报的数量多少直接反应了临床科室人员的自觉主动性。

3. 发生不良事件原因分析：

313例医疗不良事件发生的原因中，药物223例，占71%，其次为设备60例，占19%，具体图3。

图 3 2014年医疗不良事件原因类型

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

药物设备标本报告公共设施跌倒其他医患沟通医疗处置

4. 不良事件对患者或家属的影响：

313例不良事件中，仅一例为重大事件，余均为一般事件。其中

按照对家属或者患者的影响分：无伤害事件119例，潜在不良事件57例，轻度伤害59例，中度伤害1例，极重度伤害1例。

图 4 不良事件对患者或家属的影响

潜在不良事件,

119

重度伤害, 0潜在不良事件无伤害轻度伤害中度伤害重度伤害极重度伤害

总结：

及时上报医疗不良事件，强化报告的数量和质量，可以提高相应环节质量，保障医疗质量安全。根据以上图1-3，建议临床注意用药安全；加大医院环境安全和医疗隐患排查，追踪落实不良事件，消除隐患；加强医患沟通，增强护理操作技能，