2014年医院安全不良事件和医疗投诉分析报告总结1
2014年不良事件总结分析

2014年不良事件总结分析2014年护理不良事件分析总结一、2014年护理不良事件汇总完善了“护理安全不良事件主动报告和管理制度”在工作中不断强调护理不良事件主动上报。
2014年度上报不良事件不良事件共计26例。
不良事件类型例数不良事件类型例数抽血错误 1 医嘱执行错误 6 坠床 2 导管滑脱 2 用药错误 6 院内压疮 1自杀(未遂) 1 跌倒 1 烫伤 2 静脉炎 3 药物渗出 1针对科室内上报不良事件要求科室内及时进行整改并在科室内护理业务学习中进行原因分析,要求每位参与护士都要发言。
总护办对上报的不良事件每季度进行汇总分析,并针对上报的不良事件拿出案例对全院护理人员在10月份护理业务学习中进行安全警示教育,为护理人员敲响警钟。
二、发生不良事件的主要原因1、安全意识欠缺:因宣教不到位,或防范意识不强,防范措施不到位等原因引起的患者跌倒、坠床事件占最高比例。
大部分事件发生在夜间,病人入睡或者起床入厕时发生。
因夜间患者陪护减少、护士未及时发现安全隐患、房间或卫生间地面湿滑等原因造成。
2、不严格执行护理分级制度:没有严格按照分级护理制度对病人观察和巡视,没有认真落实病人交接班制度,健康教育没有告知清楚,对有可能发生的不良后果无预见性。
3、查对制度落实不到位:因不认真执行各种查对制度而在实际护理工作中出现的不良事件仍占较高比例。
具体表现在用药查对不严,如进行治疗时未严格做到“三查八对”,不查有效期,或核对患者方式不正确,导致用药错误或者标本采集错误。
4、由于低年资护士较多,工作经验不足,对一些专科知识、基本常识、操作规程掌握不牢固,工作流程不熟悉,查对制度落实不认真,对有些药物在不同途径的治疗目的和效果不了解,对发生的病情变化不能及时判断而导致护理不良事件的发生。
5、护士消极倦怠心理极易引起护理不良事件发生:由于护理工作平凡琐碎,技术与服务要求高,精神高度紧张,思想压力大,易引起护士的消极倦怠心理,表现出思想不集中,工作缺乏热情,与医生和病人缺乏交流而造成不良事件发生。
医院不良事件分析报告

医院不良事件分析报告引言医院作为公共服务机构,其责任是提供安全、高质量的医疗服务。
然而,在现实生活中,不良事件时有发生。
本文将通过分析医院不良事件的原因和影响,提出改进措施,以期提高医院服务质量和安全性。
不良事件定义不良事件是指在医疗过程中发生的与患者健康状况不符或导致患者伤害的事件。
常见的不良事件包括手术失误、药物错误、感染传播等。
不良事件原因分析1. 人为因素•医务人员疏忽大意,操作不规范;•医务人员知识水平不够,无法正确判断病情和应对措施;•医务人员工作压力大,导致疲劳和精神状态不佳。
2. 管理因素•医院缺乏有效的质量管理制度,无法及时发现和纠正问题;•医院资源不足,导致设备老化、药品短缺等问题;•医院管理层对不良事件的重视程度不够。
3. 环境因素•医院环境杂乱,易导致交叉感染;•医院设备不维护或不洁净,增加不良事件的发生风险;•医院缺乏紧急情况应对预案,无法及时处理突发事件。
不良事件影响1. 患者伤害不良事件直接导致患者的健康状况恶化,甚至可能导致患者的死亡。
患者伤害不仅使患者及其家属遭受痛苦,也对医院形象和信誉造成严重影响。
2. 医院声誉受损不良事件容易引发社会的关注和媒体的报道,严重的事件会导致公众对医院的不信任,影响医院的声誉和地位。
3. 法律风险患者或其家属可能会对医院提起诉讼,要求赔偿医疗费用和精神损失等。
医院可能面临高额赔偿和声誉损失的风险。
改进措施1. 加强培训和教育医院应加强对医务人员的培训和教育,提高其专业知识和技能水平。
定期组织培训课程,包括操作规范、病情判断和突发事件处理等内容。
2. 建立有效的质量管理制度医院应建立科学有效的质量管理制度,包括制定标准操作规范、建立事件报告和分析机制等。
通过及时报告和分析不良事件,可以找出问题的根源并采取相应的改进措施。
3. 加强设备和环境管理医院应定期检修和维护设备,确保其正常运转和安全性。
同时,加强环境管理,保持医院的整洁和卫生,减少感染传播的风险。
XX年医院安全不良事件和医疗投诉分析报告总结1

XX年医院安全不良事件和医疗投诉分析报告总结1二、医疗投诉统计及分析(一)按解决途径及鉴定级别统计医疗纠纷例数其中:经院内协商解决经途径解决经第三方调解解决卫生行政部门调解解决医疗纠纷赔付金额(万)鉴定为医疗事故例数xlv其中:一级甲等一级乙等二级三级医疗事故中:医方负完全责任医方负主要责任6例例例例例元例例例例例例例121000222.75万0000000(二)按科室统计科室心内科外科妇产科儿科骨科五官科收费处合计医疗投诉纠纷科室构成图例数121321212构成比(%)8.316.78.32516.78.316.7100收费处17%五官科8%心内科8%外科17%妇产科8%骨科17%儿科25%心内科外科妇产科儿科骨科五官科收费处7(三)关于县医院医疗投诉纠纷原因分析(鱼骨图)方法人员门诊与住院部的对接知识更新不及时侥幸心理人员培训不到位门诊管理惯性思维医患沟通不到位操作不规范门诊病种单一熟人介绍基础知识掌握不到位风险意识不强未积极参加培训责任感不强老龄化核心制度落实不到位个人状态人员少转院转诊人力资源管理不规范风险意识不强辞职进修不能报销消毒管理不到位医疗费用高患方期望值高门诊手术器械多次手术媒体负面报道条款不完善多次住院医患矛盾日亲戚、朋友沟通书抢救设备不足益加剧相关人员患者不满意纠纷多书写不规范门诊设施有限处理方式不合理的意见其他环境物质8县医院医疗投诉纠纷原因分析本年度医疗投诉发生有12起,主要集中在临床科室,大都属于无责性投诉,发生赔偿的投诉仅有3起,赔偿额共计22.75万元。
本年度投诉纠纷均通过解释医患双方于院协商解决,有2起医闹事件。
医院安委会对投诉事件均十分重视,接到投诉后均组织相关人员到当事科室开展现场讨论会,分析原因,提出整改要求,防范于未然,降低投诉纠纷的损失。
针对本年度的投诉,医院安委会提出以下几点整改意见:1、对当事医生及科室通报处理,严格责任追究,按方案处罚。
2、针对发生纠纷事件不足的业务知识加强学习,做到相关科室人人过关,人人掌握。
2014年不良事件汇总分析

2014年不良事件汇总分析为发现医疗过程中存在的安全隐患,保障患者安全,我院按照卫生部《二级综合医院评审标准细则(2012年版)》要求,制定了非处罚性的《医疗安全(不良)事件报告制度》,鼓励医护人员主动上报医疗安全不良事件,提高了医务人员的医疗安全不良事件报告意识及积极性,现将2014年各科室主动上报到医教科的医疗安全不良事件分析汇总,以利于总结经验教训,消除安全隐患,防范医疗事故,不断提高医疗质量。
2014年医教科共收到5个科室上报的7例不良事件。
其中康复科1例,骨科二病区2例,耳鼻喉科1例,口腔科1例,乳腺肿瘤科2例。
医疗不良事件分布123康复科耳鼻喉科骨二科乳腺肿瘤科口腔科科室不良事件例数例数按事件发生对病人或家属的影响:潜在不良事件轻度伤害重度伤害极重度伤害潜在不良事件轻度伤害重度伤害极重度伤害潜在不良事件:1、康复科脑出血患者进行平衡功能训练期间进食诱发恶心、呕吐;2、耳鼻喉科左耳外伤性鼓膜穿孔患者隐瞒病情,致医务人员对检查结果误判;3、骨二科左股骨头中心性脱位伴髋臼骨折术后患者术后约12小时出现休克表现,立即转入ICU ,家属认为医务人员监护不到位。
轻度伤害:1、乳腺肿瘤科肺癌患者住院期间因头晕跌倒致头部外伤;2、乳腺肿瘤科右肺腺癌患者输血后出现颈部四肢皮肤红疹、瘙痒。
重度伤害:口腔科左下8埋藏合并面瘘患者埋藏牙拔除术中发现位置与拍片显示有出入,虽已松动但因粘连不能顺利取出。
极重度伤害:骨二科右肱骨外科颈骨折内固定手术术后患者突发心跳、呼吸骤停,抢救无效死亡。
一、我院出现不良事件原因分析:1、医务人员责任心不强,对患者观察不到位,病史询问不详细,对病情估计不足;2、医院对应急预案处理不到位;3、医务人员与患者缺乏沟通;4、部分科室不良事件上报少,不符合实际,科室人员对不良事件上报制度落实不严格,缺乏理解。
二、大部分科室没有上报不良事件原因分析:1、没有发生不良事件,或医务人员对不良事件认识不足,责任心不强,上报意识缺乏。
医院投诉总结分析报告范文

医院投诉总结分析报告范文一、引言在医疗服务领域,医院承担着重要的社会责任,对患者的健康和生命负有重要责任。
然而,医疗服务中难免出现投诉现象,这既是对医院服务质量的一种监督,也是对医院管理的一种挑战。
本文将对医院投诉情况进行总结分析,探讨投诉原因、投诉类型、投诉处理情况等相关问题,旨在为医院提供改进和优化服务的建议。
二、投诉原因分析根据对医院投诉数据的统计分析,可以发现投诉原因主要包括以下几个方面:1.医疗质量问题:患者因医疗服务不满意而提出投诉,如手术失败、误诊、治疗效果不佳等;2.服务态度问题:患者对医务人员的服务态度不满,包括态度粗暴、沟通不畅等;3.环境设施问题:患者对医院环境和设施不满意,如卫生条件差、设备老化等;4.费用问题:患者对医疗费用或药品费用产生异议,认为计费不透明或高额。
三、投诉类型分类根据投诉原因的不同,可以将投诉类型分为医疗质量投诉、服务态度投诉、环境设施投诉、费用纠纷投诉等几类。
医院在接收投诉时,应根据具体情况分类处理,以便更好地解决问题。
四、投诉处理情况分析针对医院收到的投诉,我们对投诉处理情况进行了统计分析,发现大部分投诉能够得到及时解决和妥善处理,医院积极采取措施改进服务质量,提高患者满意度。
但也有部分投诉未能得到有效解决,主要原因是信息沟通不畅、医疗纠纷复杂等。
针对这些问题,需要进一步加强医院内部管理和沟通,做好危机应对工作,避免投诉扩大化。
五、改进建议根据以上分析,我们给出以下改进建议:1.提升医务人员服务意识和沟通技巧,加强与患者的互动,提高服务态度;2.加大对医疗质量的监督和评估力度,严格执行各项医疗标准,确保治疗效果;3.改善医院环境设施,提升医疗服务质量,满足患者需求;4.完善收费机制,明确收费标准,减少费用纠纷。
结语通过对医院投诉情况的总结分析,可以更好地了解医院服务质量存在的问题,为医院提供改进建议。
医院应当积极面对投诉,加强内部管理,提升服务质量,提高患者满意度,努力打造一个更加和谐、稳定的医疗服务环境。
医疗安全(不良)事件管理

医疗安全(不良)事件管理质量管理科2014年10月16日现状1、患者安全不容乐观国内外有关资料统计,患者在住院期间发生不良事件的机率为3.5%~16.6%,约70%不良事件导致患者再次或多次手术、伤残、死亡、延长住院时间、增加费用等,医疗错误造成的经济损失约计1700亿~2900亿元!其中约有30%~50%的不良事件被认为应该可以通过系统的介入加以预防和避免。
现状2、对安全隐患识别不及时海恩法则:每1起严重事故的背后,必然有29次轻度事故、300起潜在事件,也称“1:29:300”法则。
如何能及时发现潜在的不安全因素和事故隐患,有效避免医疗差错与纠纷的发生,保障患者的安全。
海恩法则“海恩法则”的精髓☐海恩法则强调了两点:☐一是事故的发生是量的积累的结果;二是再好的技术,再完美的规章,在实际操作层面,也无法取代人自身的素质和责任心。
现状3、不良事件的警示作用(冰山原理)不良事件报告体系是通过上报日常工作中的异常或错误事件,分析流程和制度上存在的深层次缺陷,从错误中学习经验教训,彻底纠正问题根源,杜绝类似事件的重复发生!冰山理论根据“冰山角”分析☐1、医疗事故发生的表面原因为:②擅离岗位,⑤病人不清楚情况,⑧护士巡回不到位,⑨交接工作未落实;☐2、过度原因为:④标准操作流程规范未实施,⑦缺乏应急方案,⑩紧急呼叫系统缺乏或损坏(失效);☐3、根本原因为:③缺乏标准操作流程规范,⑥操作流程规范监督机制未实施,@奖惩措施缺乏。
而①责任心不强刚好落在过度原因和根本原因的临界线。
人员问题根本原因分析管理制度材料设备环境不良事件可发生比例据不完全统计:不良事件发生率一般为住院人数的4%--16%,其中的40%可以通过强化管理得到预防或避免。
我院2013年住院人数为44998人,按照此比例计算,全年不良事件例数为1800—7200例,而我院2013年不良事件报告只有579例。
医院制度一医疗安全(不良)事件主动报告制度二医疗安全(不良)事件报告奖罚措施三医疗安全(不良)事件报告登记四2014年1至9月份不良事件报告统计一、医疗安全(不良)事件主动报告制度(一)医疗安全(不良)事件定义(二)医疗安全(不良)事件报告目的(三)医疗安全(不良)事件等级划分(四)医疗安全(不良)事件报告的原则(五)医疗安全(不良)事件报告内容的要求(六)医疗安全(不良)事件分类与管理部门(七)医疗安全(不良)事件报告程序(八)相关科室职责(一)医疗安全(不良)事件定义•医疗安全(不良)事件是指在临床诊疗活动中,任何可能影响病人诊疗结果、增加病人痛苦和负担、并可能引发医疗纠纷或医疗事故,以及医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。
2014年护理安全(不良)事件年度总结.doc

广西壮族自治区民族医院康复医学科2014年护理安全(不良、隐患)事件总结一、康复医学科2014年护理不良事件级别统计表2014年康复医学科护理不良事件级别分析图广西壮族自治区民族医院二、康复医学科2013年护理不良事件类型统计表广西壮族自治区民族医院三、2014年发生护理不良事件例数与2012年、2013年的分析。
今年发生并上报不良事件共2例,与2012年比增加了1例,与2013年相比减少了1例。
分析其中原因主要是患者依从性差及护理人员宣教及病情评估力度不够,今年护理不良事件发生率下降,说明在安全管理方面我科有较大进步。
言丽燕护士长在强调要求每位护理人员认真学习“护理安全(不良)事件报告制度”、“护理安全(不良)事件处理流程”、“护理安全(不良)事件主动报告奖励与处罚规定”“常见护理安全隐患及处理措施”等相关知识,人人掌握护理安全(不良)事件各项相关知识,深刻领会护理安全(不良)事件主动报告奖励与处罚规定,反复培训学习与强调,加强监督,采取有效措施预防护理安全(不良)事件的发生。
在今年的护理不良事件中,均为护理人员针刺伤事件,因此在工作中加强护理人员的安全培训,对患者宣教到位,实施安全防护措施显得尤为重要。
四、2014年发生不良事件严重程度与2012年、2013年比较见下图。
五、发生不良事件严重程度的分析2014年发生护理不良事件2例中,事件等级均为Ⅲ级事件。
严重程度与2013年一致。
广西壮族自治区民族医院六、2014年康复医学科护理不良事件及护理安全隐患归因分析本年度共查摆安全隐患共41起。
其中因各项规章制度、职责执行不严14起(占34.15%),如宣教不到位、消毒隔离制度及交接班制度执行不到位等。
业务不熟练 0起(占0%),巡视观察不到位5起(占12.20%),设施因素3起(占7.32%),环境因素4起(占9.76%),患者或家属因素15起(占36.58%)。
2014年康复医学科共发生护理不良事件2例,均为3级事件,2例护理不良事件均为护理人员锐器伤事件。
医疗不良安全事件总结分析报告范文

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一、2014年主动报告医院安全不良事件统计与分析 (一)按类别统计
510152025303540医疗护理院感药事输血设备服务治安
(二)按级别统计
2014年度第一季度医院安全不良事件统计总表
2014年度第一季度医疗不良事件级别构成图
Ⅱ级8%
54%
Ⅰ级2%
(三)按科别统计
外二
4%
6% 4%
检验
其他普外
9%
2014年度第一季度医疗不良事件科室构成图
4
(四)2014年医院安全不良事件原因分析(鱼骨图)
8
“环”-环境
“法”-方法
“测”-监测 “机”-设备
“人”-人员
惯性思维 人员少
二级学科增加 工作量增加 人员储备不足知识更新不及时
操作不规范 人员培训不到位
基础知识掌握不到位
个人状态 责任感不强
风险意识不强
核心制度落实不到位
“料”-材料
设备老化 维修保养不及时
零部件使用寿命到期
阿奇霉素引起胃肠道反应
头孢唑啉呐引起过敏反应
医保、新农合监管不到位
医患沟通不到位 无菌操作不规范 输液处理不规范
脂肪乳静滴
引起胃肠道反应
楼道灯暗
地面湿滑无警示牌
护理宣讲不到位
手术操作不当
科室现场管理不到位
医院不良事件管理监测系统不完善
(五)医院安全不良事件原因分析及整改措施
二、医疗投诉统计及分析(一)按解决途径及鉴定级别统计
(二)按科室统计
8%
儿科
25%
17%
8%
2014年医疗投诉纠纷科室构成图
8
(三)关于2014年县医院医疗投诉纠纷原因分析(鱼骨图)
方法
环境
其他
物质
人员
惯性思维 抢救设备不足 门诊病种单一
知识更新不及时
操作不规范
人员培训不到位 基础知识掌握不到位
个人状态 责任感不强 风险意识不强
门诊管理
核心制度落实不到位 门诊设施有限
门诊手术器械 沟通书 消毒管理不到位
患方期望值高 条款不完善 医患沟通不到位
门诊与住院部的对接
侥幸心理
熟人介绍
风险意识不强
未积极参加培训
医患矛盾日益加剧 媒体负面报道 纠纷多
处理方式不合理
相关人员的意见
亲戚、朋友
医疗费用高 不能报销
多次手术 多次住院
转院转诊
老龄化
人员少
辞职 进修 人力资源管理不规范 患者不满意
书写不规范
本年度医疗投诉发生有12起,主要集中在临床科室,大都属于无责性投诉,发生赔偿的投诉仅有3起,赔偿额共计22.75万元。
本年度投诉纠纷均通过解释医患双方于院协商解决,有2起医闹事件。
医院安委会对投诉事件均十分重视,接到投诉后均组织相关人员到当事科室开展现场讨论会,分析原因,提出整改要求,防范于未然,降低投诉纠纷的损失。
针对本年度的投诉,医院安委会提出以下几点整改意见:
1、对当事医生及科室通报处理,严格责任追究,按方案处罚。
2、针对发生纠纷事件不足的业务知识加强学习,做到相关科室人人过关,人人掌握。
3、严格专科专治,加强会诊制度的落实,对孕妇、儿童等特殊患者必须请专业科室医生进行会诊
4、加强门诊手术管理,针对严格门诊手术的范围,严禁超范围手术。
5、加强医患沟通,尊重患者的知情权,耐心解答,及时告知。
6、提高责任心,改善服务态度。