学习笔记山东省五级中医药师承教育工作

附件2山东省五级中医药师承教育工作经典学习笔记本管理单位:指导老师姓名:继承人姓名学习笔记内容合病常因邪气太盛，动则侵犯数经。

一经证侯未罢，又出现另一经证侯，有先后次第之分者，叫并病”合病和并病在《伤寒论》里，只用于三阳病，三阴经无合病并病。

两感：表里两经同时感受外邪而发病者，称为两感”如太少两感。

学习笔记内容诸药合用，共奏外散风寒，内清郁热之效。

药后汗出表解，热除烦解，犹如龙升雨降，郁热顿除，故名大青龙汤。

现代应用：适用风寒表证见高热烦躁而无汗者。

大青龙汤禁忌证：若脉微弱，汗出恶风者，不可服之。

服之则厥逆，筋惕肉瞤，此为逆也。

分析：脉微弱，汗出恶风一一表里阳虚，禁汗。

临床体会：邢锡波说：大青龙汤适用于中风、伤寒初起，内有郁热，发热恶寒无汗伴烦躁不安或面色正赤，脉浮大滑数，或伴轻度谵语。

此时若不用大青龙汤疏表邪而宣郁热，往往很快即转入阳明。

至于大青龙汤的用法，要根据病势之轻重，年龄之大小，在剂量上适当调配。

如表邪重，麻黄量可稍大，成人一般8—12 g，必须配以大量之石膏。

麻黄与石膏同用，能宣散内郁之热从表而透出。

热邪外达，不但可疏邪外出，更可阻病势之发展。

石膏之用量，常为麻黄3倍，如热势盛者,石膏量还可加大。

麻黄为辛燥之品，若内有郁热，服之每感烦躁不安，而佐石膏则无此弊”。

学习笔记内容原文63、发汗后，不可更行桂枝汤，汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁石膏甘草汤。

参考原文162、下后，不可更行桂枝汤，若汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁石膏甘草汤。

提要：汗下后，邪热雍肺作喘的证治。

语译：太阳病，发汗或下后，出现汗出而喘，无大热者，不可再用桂枝汤，可用麻杏石甘汤清宣肺热。

分析：邪热雍肺证的典型表现为：汗出而喘，无大热，伴咳嗽，口渴等症。

1、成因：表证发汗或攻下不当。

2、症状：汗出一一邪热雍肺，迫津外泄；喘一一邪热雍肺，肺气上逆；一| 无大热——邪热雍肺，加之汗出，故表热不甚而热盛于内。

既为邪热雍肺，热盛于内，则可见发热，咳吐黄痰，甚至铁锈色痰，喘促胸闷，鼻翼煽动，心烦口渴，尿赤便干，舌红苔黄，脉滑而数等症。

辩证要点：汗出而喘，身热或高或低而不恶寒，尚有口渴、脉数等。

3、病机：邪热雍肺，肺气不降反上逆。

4、治法：清宣肺热。

方药：麻黄杏仁石膏甘草汤。

麻黄四两（去节），杏仁五十个（去皮尖），甘草二两（炙），石膏半斤（碎，绵裹）。

上四味，以水七升，煮麻黄，减二升，内诸药，煮取二升，去滓。

温服一升。

现代用法用量：麻黄20g（10 —12g），杏仁7g，炙草10g，石膏42g。

上药先煮麻黄，后内诸药，水煎取汁，早晚分2次温服。

郝万山说：《伤寒论》中涉及的主要喘证有五个，1是麻黄汤证；2是小青龙汤证；3是桂枝加厚朴杏子汤证；4是大承气汤证；5是麻杏石甘汤证，也就是这两条所述的证侯。

这两条以汗出而喘”除外了无汗而喘的麻黄汤证和外寒内饮的小青龙汤证；以不可更行桂枝汤”，也除外了中风兼喘的桂枝加厚朴杏子汤。

以无大热”也就是无阳明里大热里大实，除外了阳明实热迫肺而见汗出微喘、喘冒不得卧的大承气汤证。

此无大热”为鉴别诊断而设，并不是说邪热雍肺的麻杏石甘汤证不见发热。

看起来平淡无奇的两条原文，却将《伤寒论》中主要喘证进行了鉴别诊断，这种排除诊断的思路和方法值得借鉴。

临床体会：邢锡波认为：本方为辛凉解表之剂，凡外有表邪，内蓄郁热者，用之适宜。

肺中郁热不能外达，身热咳喘等，用之效果显著。

:__________________________________________________________ 郝万山说：本方现代应用甚广，凡呼吸道传染性、感染性疾病如急支、肺炎、急性咽喉炎、急性扁桃体炎，属肺热雍盛者，皆可用。

据刘渡舟教授经验，用本方治疗肺热作喘疗效甚佳，尤其对麻疹并发肺炎而属于肺热者，疗效可靠。

肺热重者，加羚羊角粉；痰热雍盛，痰鸣气促者，加黛蛤散或鲜枇杷叶；喘而大便不下者，加蒌皮、炙桑皮；大便燥结者，加大黄，使下窍通而上窍利，而喘愈。

若麻疹不透，疹毒内陷，致喘促不安，鼻翼煽动，唇甲紫绀，可用五虎汤（即麻杏石甘汤加上好茶叶），同时用三棱针点刺耳背紫色脉络出血，每可获效；若肺气不利，胸闷憋气者，还可加甜葶苈以泻痰热。

学习笔记内容原文158、伤寒中风，医反下之，其人下利日数十行，谷不化，腹中雷鸣，心下痞硬而满，干呕心烦不得安，医见心下痞，谓病不尽，复下之，其痞益甚，此非热结，但以胃中虚，客气上逆，故使硬也，甘草泻心汤主之。

语译：太阳病无论伤寒中风，医不解表，反用攻下之法，致患者下利日数十次，夹有未完全消化的水谷，腹中雷鸣，心下痞硬胀满，干呕，心烦不得安。

医者见心下痞硬，误作有形病邪未尽，再次攻下，致使其心下痞硬满更加严重。

这不是结胸的水热互结证，而是由于胃虚感受邪热之气，水湿之气上逆于中，与热邪相结而使脾胃升降失常所致，当用甘草泻心汤治疗。

成因：表证误下，中气损伤，斡旋失司，外邪上扰，使中焦气机痞塞，致寒热错杂，升降失调。

病位：中焦。

病性：虚中挟实。

症状：心下痞硬而满——脾胃气虚，斡旋失司，气机雍滞，中焦枢机不利。

腹中雷鸣，谷不化，下利日数十行一一脾寒气陷，水谷不化，而直趋大肠。

干呕、心烦不得安一一胃虚气逆伴客热上扰。

辩证要点：心下痞硬而满，心烦呕逆，肠鸣，下利频作而见不消化食物，舌苔或白或黄多滑腻，脉濡或弦缓。

病机：脾胃重虚，寒热错杂，水谷不化。

治法：和胃补中，消痞止利。

方药：甘草泻心汤。

］_______________________________________________________________________甘草（炙）四两，半夏半升（洗），黄苓、干姜、人参各三两，黄连一两，大枣十二枚。

上七味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煎取三升，温服一升，日三服。

现代用法用量：炙草20g，半夏20g，黄苓15g，人参15g，干姜15g，黄连5g，大枣4枚。

水煎取汁，去滓再煎，浓缩减半，分温3服。

方解：甘草泻心汤即半夏泻心汤加炙甘草至四两而成。

炙甘草——补虚和中姜苓连一-辛开苦降参、枣-补脾健中______ 半夏———燥湿降逆。

诸药合用，辛开苦降以散痞结，补气和中以治呕利。

现代应用：本方常用于治疗胃及十二指肠溃疡病，急慢性肠炎、肠易激综合征、慢性胰腺炎等消化系统疾病，病机为寒热错杂、虚实并见者。

根据《金匮要略》治疗狐蜮病，现代用治白塞氏综合征、淋病、尖锐湿疣、口腔溃疡、慢性咽炎、药物过敏等病，均可获效。

刑锡波认为：本方证与生姜泻心汤同，只因屡次攻下之后，中气损伤较剧，心下痞满较前加重, 同时见气短、身倦、心悸而烦的现象，故治以扶中消痞。

学习笔记内容原文248、太阳病三日，发汗不解，蒸蒸发热者，属胃也。

调胃承气汤主之。

解词：（1）蒸蒸发热 ——蒸蒸,兴盛貌。

蒸蒸发热，形容里热炽盛的样子。

（2）属胃一一指转属阳明。

］语译：患太阳病不久，用辛温发汗而病未解除，出现蒸蒸发热，这是因阳明内实，可用调胃承气汤。

参考原文207、阳明病，不吐不下，心烦者，可与调胃承气汤。

249、伤寒吐后，腹胀满者，与调胃承气汤。

提要：论述阳明燥热内郁的证治。

病因：1、太阳病发汗不当，转属阳明；2、 伤寒吐后上焦实邪虽去，但中下焦化燥成实；3、 外邪直犯阳明，燥结成实。

病位：胃肠。

病性：有形实热（较轻）。

症状：1、脉象：沉实大。

2、全身症状：蒸蒸发热，汗出 ——里热炽盛，向外蒸腾，热蒸腠疏。

3神志：心烦 ——腑实热结，浊热上扰心神。

谵语——燥热内结，扰乱神明。

大便溏垢（指大便稀溏而热）一一邪热伤及大肠，传导失职。

不解，由于里之不通。

故太阳之头项强痛虽未解， 而阳明之发热不恶寒已外见。

不知阳明亦有头痛， 惟痛在阙上，而不在太阳穴；阳明亦有发热，惟热属蒸蒸，而不属翕翕。

故此 不解，二字，并非表不解，乃太阳热去，阳明热继，亦不解之谓也 ”。

辩证要点：大便不通，蒸蒸发热，心烦，腹胀满。

病机：燥热内盛，腑实初结（里热炽盛为主，腑气不畅为辅），气滞不甚。

治法：泻热和胃，润燥软坚。

方药：调胃承气汤。

甘草二两（炙），芒硝半升，大黄四两（清酒洗）。

上三味，切，以水三升，煮二物至一升，去滓，内芒硝，更上微火一二沸，温顿服之，以调胃气。

现代用法用量：炙甘草 10g ，芒硝17g ，大黄20g 。

丨学习笔记内容原文213、阳明病，其人多汗，以津液外出，胃中燥，大便必硬，硬则谵语；小承气汤主之；若- 服谵语止者，更莫复服。

语译：阳明病，其人出汗过多，体内津液外泄致胃肠中津液耗伤，胃肠干燥结实，大便硬结。

便结 阻滞腑气不通，浊热上扰而出现谵语，可用小承气汤。

若服药后便通而谵语止，不需要再服，以免 损伤正气。

参考原文250、太阳病，若吐，若下，若发汗后，微烦，小便数，大便因硬者，与小承气汤和之愈。

374、下利谵语者，有燥屎也，宜小承气汤。

214、阳明病，谵语发潮热，脉滑而疾者，小承气汤主之。

因与承气汤一升，腹中转气者，更服一升, 若不转气者，勿更与之。

明日又不大便，脉反微涩者，里虚也，为难治，不可更与承气汤也。

解词：脉滑而疾 一一指脉象圆滑流利快速。

1、脉象：（沉）滑而疾 一一热邪内盛，气盛血涌，为实热虽结，并未太甚。

2、全身症状: 因阳明旺于日晡所，阳明燥热内盛，此时邪正斗争剧烈，发热明显 增高，每日如此，故称 日晡潮热”。

因邪热亢盛，里热迫津外泄，故汗出。

郝万山说：由白虎加参汤的 热结在里，表里俱热”，到调胃承气汤的 蒸蒸发热”，再到大承气汤的’日晡所发潮热”，是热邪由弥散到内敛的三个不同阶段。

白虎加参证属胃热弥漫，热邪充斥周身，弥散 内外，因此24小时持续高热；调胃承气汤证，热邪和阳明糟粕初结，热势已有所内敛，但仍然可表 现为24小时的里热炽盛，这就是蒸蒸发热；大承气汤证属热邪完全和糟粕相结， 热邪已内收、内敛、内聚、内郁，在平常时间发热表现不出来，只有日晡（下午 斗争剧烈，发热则明显表现出来。

转气提要 即放屁。

病位 论述阳明燥结（小承气汤证）的证治。

胃肠。

病性 有形实热（较重）。

症状 微有潮热，潮热汗出3-5点）前后，阳明经气旺盛时，正邪3、神志症状：心烦、谵语见调胃承气汤。

4、腹部症状：胀满阳明腑热亢盛，热伤气滞，腑气不通。

5、二便：同前。

下利（热结旁流）下。

所下之物多稀粪黄水，量较少而臭秽异常。

郝万山说：阳明燥热损伤肠道有实邪阻塞，燥热迫津从旁而津液的途径大体有三：一是阳明燥热逼津外越而为多汗；二是阳明燥热逼津偏渗膀胱而为多尿；三是阳明燥热逼迫津液下泄而表现为下利，这种下利因有大量的肠液丢失，所造成的伤津耗液，亡阴失水也是最严重的。

转矢气一一服药后燥结移动，浊气下行。

鉴别：热结旁流一下利一便次多，粪量少，腹满痛不减，腹痛拒按。

热性泄泻一下利一暴注下迫，腹痛阵作，泻后痛减，腹部柔软。