医学-非心血管手术的心血管危险评估
非心脏手术围术期心血管危险评估
研究显示：进行大血管手术的患者 （尤其是那些冠心病患者）
术后30天的死亡率高达3%-6% 术中和术后心肌梗死的发生率分别为 4.8%和3.6%，心律失常的发生率分别为 1%-36%和14%-41%，心肌缺血的发生率 分别为18%-74%和27%-38% 对出现并发症的患者，术后30天的病死率 高达36%-70%
（三）非心脏手术患者围术期β 受体 阻滞剂的治疗
III类建议： 接受手术的患者如有β 受体阻滞剂的绝对 禁忌证，不应给予β 受体阻滞剂（证据级 别：C）。
（四）非心脏手术患者围术期他汀类 药物的治疗
I类建议： 目前正在服用他汀类药物并且 计划行非心脏手术者，应当继续应用他汀 类药物（证据级别：B）。 IIa类建议：接受血管手术前的患者无论 有无临床危险因素，应用他汀类药物是合 理的（证据级别：B）。 IIb类建议：有1个或1个以上的临床危险 因素并且接受中等风险手术的患者可以考 虑应用他汀类药物（证据级别：C）。
概
述
心内科医生会诊时常常需回答: 手术能否进行? 手术安全性如何? 术前术后怎样用药? ……
概
述
ACC/AHA2007年修订指南
非心脏手术围术期心血管危险评估
一、临 床 评 估
（一）危险因素
6个独立的危险因素： 缺血性心脏病 充血性心力衰竭 脑血管疾病 高危手术 术前应用胰岛素治疗的糖尿病 术前肌酐在于2mg/dl
五、非心脏手术患者围术期的监护
已知冠心病患者行非心脏手术时，术中和 术后有加重心肌缺血和发生心肌梗死的危 险，有必要对心电图和生化标记物进行监 测。
谢谢!
（二）非心脏手术术前评估步骤
第二步 判定患者有无活动性心脏病。 没有→进入第三步 有→推迟或取消手术，直到心脏病得到确 诊和合适的治疗（I类建议，证据级别： B）。对计划手术的患者进行最大限度的 药物治疗是恰当的。
术后风险评估相关规定
滨海县人民医院术后风险评估相关规定患者经过手术，术后风险仍不容忽视。
根据“围手术期管理”相关要求，手术者、麻醉者对手术情况最为了解，应将需要特别注意的事项向相关值班人员床旁及书面交接。
现将相关要求（不限于）规定如下：一、针对术后肺部并发症（PPCs）的风险评估要求麻醉科医师：1、手术实施前，麻醉医师应常规对患者进行ASA评级，相应结果记录在《麻醉术前访视记录》《手术风险评估表》和《麻醉记录单》上，以备临床医师参考。
2、对实施麻醉的所有病人，要进行麻醉后苏醒（恢复）程度评估，尤其对全麻术后病人，麻醉科医师应严格依照全麻病人恢复标准确定病人去向（术后恢复室或病房或外科监护室）。
并对重点病人实行术后24 小时随访且有记录。
病人送至病房后，接送双方必须有书面交接，以病历中签字为准。
麻醉复苏的评估，必须进行Steward苏醒评分，评分低于4分，由麻醉医师负主要看护责任，评分达到6分后，才能停止定时随访。
神志清醒的节段麻醉患者，虽Steward苏醒评分合格，仍应进行出室前，麻醉节段的准确测定和记载。
手术者：术前：1、为了防治术后常见肺部并发症（肺膨胀不全、肺炎、呼吸衰竭等），按照《术后肺部并发症的风险评估与防治措施》推荐，自行完成一次ASA评分；并与麻醉师对比确认。
2、分析PPCs（术后肺部并发症）病人自身相关的危险因素并加以记载，术后：1、手术过程相关的危险因素进行分析，并加以记载2、进行必要的与防治肺部并发症发生风险有关的实验室检查3、对高危患者采取相应治疗、护理措施。
二、针对深静脉血栓形成风险的评估要求采用《深静脉血栓形成风险评估表》进行记载，并参考《ACCP静脉血栓栓塞症的预防指南（精选）》进行处置。
三、附件：1、《术后肺部并发症的风险评估与防治措施》2、《深静脉血栓形成风险评估表》3、《ACCP静脉血栓栓塞症的预防指南（精选）》二〇一二年五月四日附件1：术后肺部并发症的风险评估与防治措施术后肺部并发症（肺膨胀不全、肺炎、呼吸衰竭等）是增加手术、麻醉风险的重要因素。
非心脏手术患者围手术期心血管评估及治疗
Lee A. Fleisher博士： 如果心脏病患者需要行紧急非心脏手术， 医生应放弃相关心脏检查，将患者直接 送入手术室。 很多心脏病患者不进行广泛的心脏检查，也能安全渡过手术期。临床医生常在非心脏手术前让患者做大量的心脏病筛查，对患者的心脏问题进行治疗。例如，医生经常会为患者疏通动脉并植入支架，或给患者做冠脉搭桥术。 除非患者已到必须进行干预的地步，否则这样的干预并不能降低非心脏手术的风险。 美国多个荟萃分析显示，有40%的心脏会诊没有新的建议，仅有4%的会诊发现新的有意义的问题。
患者的一般状况
机能状态评估
伴随疾病
危险因素临床评估
特异性心血管疾病的处理
手术问题
分步评估法
机体的功能储备
DUKE 活动状态指数 用来评估心血管疾病患者的机能状态的普适量表 优秀（>10METs） 良好（7-10METs） 中等（4-7METs） 差 （<4METs）
机体的功能储备
患者的一般状况
添加标题
BP高于180/110mmhg ，择期手术；紧急手术可快速、静脉降压；
添加标题
老年人收缩期高血压，切忌降压过度，160/ 90 mmhg 即可
添加标题
不能突然停药β-受体阻断剂
添加标题
心力衰竭
心功能I 级 ：死亡率4% 心功能II级 ：死亡率11% 注意体液平衡和防止离子紊乱，适当应用洋地黄和利尿剂； 心功能III级 ：死亡率25% 心功能IV 级 ：死亡率67% 洋地黄和利尿剂外，血管扩张剂；洋地黄类药物用到手术当天。
心律失常和传导缺陷
关于心血管疾病的风险评估
关于心血管疾病的风险评估
吕 晶 黑龙江省绥棱县中医院 黑龙江省绥棱县 152200
【摘 要】随着我国医疗事业的发展与进步，我国在心脑血管疾病方面的研究也更为深入，而应用风险评估工具则能够帮 助医生和患者更好的规避心血管疾病的风险，同时采用积极正确的治疗手段为患者解除病痛，笔者将结合实际的工作经验对心 血管疾病的风险评估现状及未来进行展望。
【关键词】心血管疾病；风险评估；危险因素
心血管疾病对于人类健康的威胁是十 分巨大的，我们可以通过健康的饮食和适 当的药物予以预防，根据个人体质的不同 心血管疾病的风险因素也不尽相同，目前， 我国临床对于心血管疾病的风险评估数据 较多，如何选用正确的工具进行风险性评 估是影响疾病预防的重要因素，笔者查阅 大量相关资料和风险评估数据的整理，希 望能够提高心血管患者救治前的正确处理 率。
4 结语
综上所述，本研究对最近几年国际上 心血管疾病风险评估的方法和几种患者发 生心血管疾病风险的几率进行阐述，尽管 目前我国在这方面的风险评估体系还不是 非常全面与准确，但通过借鉴西方发达国 家的成功经验与先进技术一定能够更好的 进行风险评估与疾病的防范工作，在心血 管疾病的整合与危险因素的评定方面还需 要不断的完善流程，同时增加临床调查实 例，促进我国医疗事业的健康、稳定发展。
3 心房颤动患者的风险评估
心房颤动患者不排除有一定程度的心 脏病，需要通过血栓风险评估体系进行危 险因素的判定，大多数心房颤动患者都死 于脑血栓，因此，对于心房颤动疾病的治 疗引起国际上的广泛关注，笔者推荐使用 CHADS2 简易视，此风险评估系统也分 为不同的等级，随着等级的升高其患有脑 血栓的概率也会增大，需要注意的是除了 低危患者外其他等级的患者都要采用抗凝 治疗，这是一种预防脑出血的有效手段， 可以机体的凝血时间来调节标准化比值， 确保风险评估系数在二到三之间，一旦超 出这个范围，患者及容易发生危险，尽管 目前这一评分体系还没有不适应的患者， 但还需要不断的研究与创新，尽量提升治
ESCESA 非心脏手术心血管疾病评估及防治最新指南(全文)
ESC/ESA 非心脏手术心血管疾病评估及防治最新指南(全文)欧洲心脏病学会（ESC）与欧洲麻醉学会（ESA）联合发布了非心脏手术中心血管疾病（CVD）的评估及防治的最新指南。
该指南汇集当今欧洲医学界非心脏手术方面的最新进展，同时继承了已往指南的合理内容, 是为内科及相关医师对进行非心脏手术的患者术前、围手术期及术后管理制定。
以下为ESC/ESA 非心脏手术CVD 评估及防治最新指南要点概述，指南对治疗的建议以国际通用方式表示：建议分类：I级推荐某种治疗或措施已证实和（或）一致公认有益、有用和有效；II级推荐某种治疗或措施的有用性和有效性的证据尚有矛盾或存在不同的观点；IIa级推荐有关证据和（或）观点倾向于有用和（或）有效；IIb级推荐有关证据和（或）观点不能充分说明有用和（或）有效；III级推荐已经证实和（或）一致公认某诊疗措施无用和无效，并在有些病例可能有害。
证据级别：A级证据数据来源于多项随机临床试验或荟萃分析。
B级证据数据来源于单项随机临床试验或大型非随机化研究。
C级证据专家共识和/或小型研究、回顾性研究、注册研究。
一、新指南简介：ESC/ESA 在新指南指出了当前非心脏手术中CVD 并发症带来的治疗损失，而且统计结果显示随着欧洲老龄化等问题日趋严重，非心脏手术CVD 并发症比例也相应升高。
围手术期并发症的风险取决于患者术前的状况、合并症的情况、外科手术的紧迫性、手术大小、类型及持续时间。
更具体地说，下列患者心脏并发症的风险升高：明确诊断或无症状的缺血性心脏病(IHD)、左室功能不全、心脏瓣膜病((VHD) 、心律失常，以及既往经历较长时间血液动力学及心脏负荷异常状态外科手术患者。
指南指出老龄化自身对于非心脏手术CVD 并发症的影响较小，急症或重症心脏、肺部及肾脏疾病与CVD 并发症风险率关联性更为显著。
因此，以上因素也应纳入CVD 并发症的评估指标。
二、术前评估为了减少围手术期心脏并发症风险，手术前询问患者疾病史并进行心脏评估必不可少。
心血管系统疾病的风险评估
心血管系统疾病的风险评估择期进行关节外科手术的患者，进行术前评价包括多个方面：术前的疾病，既往手术史和手术自身有关的风险等。
研究显示，存在心血管疾病的患者的手术风险不仅存在于围手术期间，而且要持续几年，这种风险增加了心血管疾病发病率和病死率。
心脏的疾病和可能在围手术期中发生的疾病包括缺血性冠状动脉病、心力衰竭和心脏瓣膜的疾病。
随着人口的老龄化，围手术期的心血管疾病的发病率在不断上升。
高达18％的患者存在已知或者潜在的风险因素，如冠状动脉病。
在临床病例中，许多患者在术前都会由医生或麻醉师做出快速、粗略的心血管方面的评价。
许多内科医生却认为，这样做并不全面，得出的评价也不正确，不能最大限度地降低出现不良事件的风险，例如出现严重的心肌梗死事件；应该建立全面的测评程序，包括患者的多方面因素，只有这样才能处理好围手术期整个过程的心血管事件。
全面地测评程序可以为患者、社区医生、麻醉师、术者提供临床风险概况，并指导治疗方案。
随着围手术期处理知识的不断增加，不仅能够在术前鉴别出心血管不良事件的最大风险，而且可以形成减少风险的治疗策略。
在过去的几十年中，大量术前的心血管评价指南发展起来。
这些大量围手术期心血管评价的系统和指南都包括几个相同的部分。
例如，病史、体格检查、非负荷心脏超声心动图检查、非介入的心脏负荷试验，以及介入性的冠状动脉血管造影或者是介入性的心脏电生理检查。
同时从术前冠状动脉的再血管化、围手术期的治疗方法以及围手术期的监测这3个方面来减少围手术期心脏并发症。
这些指南也在不断进行完善，以后会加入新的知识来提高围手术期处理的能力。
一、心脏风险指数系统和术前检查的发展在过去25 a中发展了许多风险指数系统，也发展了基于多变量统计分析的计算方法，为非心脏手术患者的围手术期处理带来益处。
这些系统评价了心脏并发症的可能性以及需要进一步评价或治疗的条件。
术前评估要求医生对备术患者进行以下方面的工作：对患者目前健康状况进行临床评价以及提供一个临床风险评估；决定术前是否进一步进行心脏方面的检查；提出围手术期心脏并发症相关处理建议以及为降低风险而需要改变的治疗。
非心脏手术患者围手术期心血管疾病评估与治疗指南_
流行病学
美国未来 30 年内，年龄 >65 岁人口将增加 25 ％～ 30
％，相应该年龄段也是外科手术数量最大的人群
非心脏手术将从 600 万 / 年增加到 1200 万 / 年，其中
1/4 为大型腹部、胸部、血管和骨科手术者，这些 手术显著增加了围手术期心血管疾病的发病率和死 亡率
Worldwide, non-cardiac surgery is associated with an average overall complication rate of 7–11% and a mortality rate of 0.8–1.5%, depending on safety precautions. Up to 42% of these are caused by cardiac complications. When applied to the population in the European Union member states, these figures translate into at least 167 000 cardiac complications annually due to non-cardiac surgical procedures, of which 19 000 are life-threatening.
对患者情况和手术风险的评估
无创性检测——心电图（ECG） 无创性检测——心脏超声 影像学应激试验 有创性冠状动脉造影
降CVD风险率的措施
β受体阻滞剂
若患者近期正在服用β受体阻滞剂，推荐术前继续服用。（Ⅰ，B） 若患者存在两个以上风险因素或ASA评分≥3，可考虑术前β受体阻滞 剂治疗。（Ⅱb，B） 若患者诊断有IHD或心肌缺血，可考虑术前β受体阻滞剂治疗。 （Ⅱb，B） 可考虑阿替洛尔或比索洛尔作为非心脏手术患者的术前口服用药。 （Ⅱb，B） 不推荐术前使用不加滴定的大剂量β受体阻滞剂治疗。（Ⅲ，C） 不推荐接受低危手术的患者术前使用β受体阻滞剂治疗。（Ⅲ，C）
常用心脏病人术前风险评估表
常用心脏病人术前风险评估表精选文档TTMS system office room 【TTMS16H-TTMS2A-TTMS8Q8-盐城新东仁医院常用心脏病人术前风险评估一、临床多因素分析法来评估（一）年龄因素：新生儿麻醉危险性比成人高七倍，儿童比成人高三倍70岁以上比年轻人高10倍。
>80岁均属高危麻醉。
（二）1996年ACC/AHA提出非心脏手术的危险因素为：高度危险因素：1）不稳定冠脉综合征：近期心梗（围术期再梗率20～30％）；不稳定心绞痛（围术期心梗率28％）；若发生再次心梗死亡率可高达30％。
2）失代偿的充血性心衰或心功失代偿，EF<35%。
3）明显的心律失常：长间隙的窦性停搏，二度以上的房室传导阻滞；有症状的室性心率失常；室上速；房颤房扑伴过快的室性心率。
对高危因素病人，除急症外，均需先行内科治疗，待心功能及全身情况改善后再行择期手术。
中度危险因素：1）稳定性心绞痛2）陈旧性心梗史，或只有病理性Q波3）心衰已代偿4）需胰岛素控制的糖尿病低度危险因素：1）75岁以下的老人。
2）心电图异常：左室肥厚；左束支传导阻滞；ST-T异常。
非窦性节律(房颤），但心功能良好(EF>50%).3）肺功能中度低下。
4）脑血管意外史。
5）尚未控制好的高血压。
对中、低危因素老人，非急症手术，术前进行积极的内科治疗可大大减少围术期并发症，二、代谢当量（Metabolic Equivalent，MET）评估（体能状态）通过病人活动情况，对低氧的耐受能力，来衡量病人的心功能。
1～4MET: 仅能自己穿衣吃饭入厕，平地慢走（3～4 Km/h）或稍活动，甚至休息时即发生心绞痛――属于高危病人。
4～7MET: 能上三层楼，平地走6Km/h――可耐受中等手术。
7MET：能短距离跑步，短时间玩网球或打篮球――可胜任大手术。
三、呼吸功能与麻醉危险性评估可耐受胸腹大手术的呼吸参数：(是预计值50％的三大，一小）：一大：最大通气量(MVV) >预计值的50％二大：一秒率时间肺活量（FEV1) >预计值的50％三大：肺活量 (VC) >预计值的50％一小：残气量/ 肺总量（残气率） < 50%血气：PaO2 >70mmHg ， PaCO2 <50mmHg .不宜行择期手术的参数：（需先内科治疗，改善呼吸功能）最大通气量/ 预测值 < 50％肺活量(VC) <2L。
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第四军医大学西京医院心血管内科 李虎
非心脏手术心血管评价的意义
• 临床需求：兄弟科室最常见的会诊要求 • 心血管医生的两难：我怎么知道你手术能
不能做？ • 手术风险：非心脏手术25%～50%的围手
术期死亡来自心血管并发症 • 指南：2019 ACC/AHA发布非心脏手术围手
中等预测因子
• 轻度心绞痛（CCS I～2） • 陈旧性心肌梗死（病史/病理性Q波） • 心力衰竭代偿期或既往的心力衰竭 • 糖尿病（尤其是需胰岛素治疗） • 肾功能不全
次要预测因子
• 高龄 • 心电图异常（左室肥厚、左束支阻滞、ST-
T异常） • 非窦性心律 • 运动耐力降低（如不能负重登一层楼） • 脑卒中史 • 未控制的高血压
不同麻醉剂或麻醉方式影响不尽相同 • 乙醚：
浅全麻：心率加快，心肌收缩力正常 深全麻：心肌收缩力↓外周血管张力↓血压↓ • 氟烷：直接抑制心肌，增加对儿茶酚胺敏感性， 与NE或NA合用易于出现室性心律失常
• 硫喷妥钠：抑制，剂量过大或注入过快血压↓甚 至心脏停搏
手术对心血管系统的影响
• 血压↓甚至休克 • 对于CHD患者可导致心肌缺血，诱发心力
3.2%～8.3%（meta分析，来自Auerbach etc.）
缺血性心脏病患者非心脏手术前血管重建
• 如果有适合CABG的病变存在，中-高危非 心脏手术前行CABG可能改善预后
• PCI术后的患者非心脏手术缺血事件率低 • PCI术后何时适合非心脏手术：
单纯球囊扩张：至少一周 BMS：至少4-6周 DES：？
素的长期卧床
手术情况
胸腹腔大型手术
3
急诊手术
4
心血管病患者手术及麻醉风险评估表
危险分级
积分
心脏死亡 威胁生命的严重并
率
发症
1977 1983
I
0～5 0.2%
1%
0.7%
II
6～12
2%
7%Biblioteka 5%III13～25 2%
14%
11%
IV
≧26
56%
78%
22%
心血管病患者的非心脏手术准备要点
• 缺血性心脏病 • 瓣膜性心脏病 • 高血压 • 心肌病 • 心律失常
• 1～4MET 吃饭、穿衣、如厕 在室内走动 以3.2～4.8km/h速度在街区行走 在室内做非劳力家务
• MET≤4级是非心脏手术的重要风险预测因 子
心脏病患者非心脏手术危险分级
• 高风险手术（心血管并发症>5%) 急诊大手术，尤其在高龄患者 主动脉或大血管手术 外周血管手术 预计手术时间长、大量血或体液丢失的手术
主要预测因子 1
不稳定的冠心病 • 急性（<7d）或近期（7～30d）MI，有重
要缺血证据（临床症状/无创性检查证据） • UAP或SAP>III级 • 失代偿性心力衰竭
主要预测因子 2
严重的心律失常 • 高度房室传导阻滞 • 器质性心脏病的症状性心律失常 • 室上性心律失常心室率未控制 严重的瓣膜性心脏病
急性心肌梗死康复期
• 定义：MI发生30d~6mo • 危险来源：神经内分泌过度激活，储备不
足，心肌重构，易于发生心血管事件 • 风险评估：Duke分级和手术分级同前，患
者自身分级有差别 • 时机选择：MI1mo内，非急诊手术一般应
推迟。1mo后本身不作为手术的绝对禁忌， 应做风险评估
心肌梗死非心脏手术危险分层
影响因素
计分
病史
年龄>60岁
5
6个月内的心肌梗死
10
物理检查
第三心音奔马律，颈静脉怒张
11
主动脉严重狭窄
3
心电图
非窦性心律，房性早搏
7
室性早搏>5次/min
7
实验室检查
PaO2<60mmHg/PaCO2>50mmHg;K+<3mmol/L/HCO3-
3
<20mmol/L;BUN>50/Cr>3mg/dL;AST异常，慢性肝病，非心脏因
衰竭、心律失常乃至MI • 术后感染科诱发心力衰竭和心律失常 • 深静脉血栓导致肺栓塞
心血管危险从哪里来
• 患者是否合并心血管疾患，心功能如何 • 术前准备是否充分，心血管疾患是否得到控制并
平稳 • 外科疾病是否影响心血管 • 外科手术的部位和范围、手术延续时间，失血量
等 • 内科会诊医师处理是否得当 • 外科医生和麻醉医生的专业水平 • 围手术期患者监护条件，对心血管情况发现和处
• 高危
心肌梗死6周内 心绞痛分级CCSIII～IV 梗死后新的缺血证据 心力衰竭 恶性心律失常 血管重建6周内（CABG&PCI）
术期心血管评估指南，2019年更新
麻醉对心血管系统的影响
• 抑制心肌收缩力，降低心排血量 • 改变植物神经功能，加快或者减慢心跳 • 增加心肌对于儿茶酚胺类敏感性，诱发心律失常 • 改变周围血管张力，改变血压和外周血流量 • 抑制呼吸中枢，使心脏缺氧，诱发心律失常、心
梗或心脏停搏
麻醉对心血管系统的影响
Duke运动耐力指数（MET分级）
• >10MET 较大运动量活动 （游泳、网球、自行车等）
较繁重的日常工作
Duke运动耐力指数（MET分级）
• 5～10MET 除尘或者洗碗 爬楼梯或小山 步行速度在6.4km/h以上 短距离跑步 中等运动量活动（如跳舞，高尔夫等）
Duke运动耐力指数（MET分级）
心脏病患者非心脏手术危险分级
• 中等风险手术（心血管并发症几率1~5%) 颈动脉内膜剥脱术 胸腹腔手术 外科矫形手术 耳鼻喉科手术 前列腺切除术
心脏病患者非心脏手术危险分级
• 低风险手术（心血管并发症<1%）
内窥镜手术 乳腺手术 白内障手术 其他浅表手术
心血管病患者手术及麻醉风险评估表
Goodman评估建议
缺血性心脏病
• 常规检查：血常规、胸片、12导联ECG、血脂、血糖等 • 血液动力学检查：血流变、纤溶系统功能、血小板功能 • 超声心动图：EF值预测晚期心血管事件，评估瓣膜功能、
心肌肥厚等 • Holter和运动试验：临床判定为中高危的患者是必要的 • 药物治疗：β阻滞剂可以改善缺血症状，降低总死亡率
理能力
询问病史 体格检查
常规检查
无创特殊检查
•常规12导联ECG •超声心动图 •胸片
•动态心电图 •运动负荷试验 •动态血压 •冠脉CT •外周血管评估
低危
有
创
手
检
查
•CAG
？
•心导管
术
低危
危险分层
病人 手术
•患者自身危 险因素（预 测因子）
•Duke运动 耐力指数
•非心脏手术 本身的心脏 风险分级