心血管疾病危险因子的评估
围绝经期妇女心血管疾病危险因素评估与管理
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围绝经期妇女心血管疾病危险因素评估与管理
邓少婷 ，张保红 ，胡 冰 ，陈肇杰 ，耿 玲 （ 广东省中山市黄 圃人 民医院，广东 中山 ５ ２ ８ ４ ２ ９）
【 摘 要】目的 ：调 查 围绝 经 期妇 女心 血 管疾 病危 险因 素 ，从 而 加 强评 估与 管理 。方法 ：选 择 围绝 经期 妇 女 １ ２ ０ ０ 例 ，调查 妇女 的住
法测定卵泡生成激素 （ Ｆ Ｓ Ｈ ）、黄体 生 成 激 素 （ Ｌ Ｈ ）、雌 二 醇
（ Ｅ ）、孕 酮 （ Ｐ）、睾酮 （ Ｔ）、催 乳 激素 （ Ｐ Ｒ Ｌ）的浓度 。 １ ． ４ 判断 标 准 ：收缩 压 ≥ １ ４ ０ｍｌ Ｔ ｌ Ｈｇ（ １ ｍ ｌ Ｔ ｌ Ｈ ｇ ＝ ０ ． １ ３ ３ ３ ｋ Ｐ ａ ）或 舒 张 压 ≥９ ０ ｍｍ Ｈ ｇ ￣ Ｊ ｌ 为 高血 压 。 高血 脂 ：血 浆 总胆 固 醇 （ Ｔ Ｃ）
４ ５ ％。且女 性 心血 管 疾病 发病 年 龄较 男性 约 晚 １ ０ 年 ，心 肌梗 死 死
血 糖 ＞１ １ ． １ ｍｍｏ ｌ ／ Ｌ。 空 腹 血 糖 受 损 ：服 糖 后 ２ ｈ 血 糖 正 常
＜７ ． ８ ｍｍｏ ｌ ／ Ｌ； 而空 腹血 糖 ｔ ＞６ ． １ ｍｍｏ ｌ ／ Ｌ 。糖 耐量 减低 ：餐后 ２ ｈ 血 糖 大于 等 于７ ． ８ ｍｍｏ ｌ ／ Ｌ，又小 于 １ １ ． １ ｍ ｍｏ ｌ ／ Ｌ 。
Ｌ ｏ ｇ ｉ ｓ ｔ ｉ ｃ 回归 都是 个 独立 危 险 因素 （ Ｐ＜Ｏ ． ０ ５ ）。详 见表 ２ 。
表２ 围绝经期妇女心血管疾病 的多因素Ｌ ｏ ｇ ｉ ｓ ｔ ｉ ｃ Ｉ ￣ １ 归分析
POCT的标志物以及临床意义
样本发生溶血时，cTnI值可能上升或下降，建议弃用溶血的样本
cTnI 假阴性分析
① 检测时间过早：第一次检测可能出现阴性（心梗出现4-8h后cTnI才能显著升高） ②样本因素干扰：肌钙自身抗体、血红蛋白、甘油三酯、胆红素过高
解决方法： 对多数疑似ACS患者，入院即刻和入院6~9小时后连续采血检测； 如果前面两次的检测结果都正常，而临床上强烈怀疑心肌梗死，则在入院后12-24小时再检测一次用于确诊；
心梗三联检测的意义
有助于ACS的早期诊断及危险分层； 检测心脏手术造成的心肌损伤； 各种胸痛原因的鉴别诊断； 更加频繁的早期检测三联，可以帮助尽早诊断出心肌梗死并且有利于尽早启动治疗。
特征
BNP
NT-proBNP
激素原片段
C末端
N末端
生物活性
是
否
稳定性
不稳定
较稳定
半衰期（分钟）
20min
120min
心肌肌钙蛋白I（CTnI）
肌酸激酶同工酶 (CK-MB)
肌红蛋白（Myo）
肌酸激酶同工酶(CK-MB)
CK-MM：骨骼肌、心肌 CK-BB：脑组织、胃肠、肺组织等 CK-MB：心肌
CK-MB主要存在于心肌细胞的外浆层，是临床诊断心肌损伤的心肌酶谱中最具特异性的酶。是过去诊断ACS的“金标准”。
临床类型
UA:不稳定型心绞痛 STEMI: ST段抬高的心肌梗死 NSTEMI :非ST段抬高的急性心肌梗死
区分不同的ACS类型具有重要的临床意义，它决定了干预治疗的类型和强度。
误区：cTnI阳性=心肌梗死=有临床症状
？
？
？
cTn 上升是心肌损伤特有的，不是冠状动脉疾病特有的，可能在没有发生ACS 情况下上升。
围绝经期妇女心血管疾病危险因子评分表的建立
（ ） 龄分组 ： ４ １年 ＜ ０岁 ，０ ～ ４ ４ ９岁 ，Ｏ ～ ５ ５ ９岁 ， ６ ≥ ０岁 。
（ 高血 压 ： 择手 动测 量血 压方法 ， ２） 选 测量 前让 患者 休息 ５～１ｍｉ， ０ ｎ 测量 右上 臂血压 ， 非 同一天 ３次 血压平 均值 作为 取
最 终 血 压 值 。收 缩 压 ≥ １０ ４ ｍｍＨ ｇ和 ／ 舒 张 压 ≥ ９ ｍｍＨ 或 ０ ｇ
份 无高 血压 、 胆固醇 血症 的相 同年龄 段妇 女作 对照 ， 中按 高 其
有 否吸烟分成 吸烟组 与非吸烟组 。 中高血压 、 其 高胆 固醇血 症 ， 吸烟及 年龄 ≥ ４ 患者列 为高危 险 因子组 ； 龄 ＜ ４ Ｏ岁 年 ０岁 ， 无 高血 压 、 高胆 固醇 血症及 吸烟患者列入 正常对 照组 。妇 女发病
最 近 声 明也 强 调 了 临 床 研 究 促 进 临 床 实 践 的 重 要 性 ［， 别 支 １特 １
持激 素对心血 管系统影 响的进一 步研究 ， 中制定 了适 合于欧 会 洲 人群 的 围绝 经期 妇 女心 血管 危 险因子评 分 表 ［。针对 我 国 ２ ＿ 实 际情 况 ， 院参 照 Ｃ ｌｎ 我 ｏｌ ｓＰ等制定 的评分 表拟定 出相应的评 ｉ 分 表 ， 点观察 围绝经期妇 女致死性 心血管疾 病与危 险因子 高 重
前 均排除先天性心脏 疾病及其他非心 源性致死性疾 病 。
心脑血管病的危险因素和防治措施总结
男性比女性更容易患心脑血管疾病， 但女性在绝经后风险也会增加。
家族遗传因素
家族遗传史
有心脑血管疾病家族史的人群，其发病风险明显高于无家族史的人群。
遗传因素与环境因素的交互作用
遗传因素与环境因素（如不良生活习惯）的交互作用会进一步增加心脑血管病的风险。
不良生活习惯
缺乏运动
长期缺乏运动会导致身体机能下 降，增加心脑血管疾病的发生风
增加食物纤维的摄入，如全谷 类、蔬菜、水果等。
补充适量的抗氧化营养素，如 维生素C、维生Leabharlann E等。适度运动锻炼01
根据个体情况选择合适 的运动方式和强度。
02
每周进行至少150分钟 的中等强度有氧运动， 如快走、游泳等。
03
进行力量训练，增强肌 肉力量和耐力。
04
避免久坐不动，适当进 行伸展和放松运动。
04
培养兴趣爱好，丰富精神生活。
定期体检筛查
定期进行血压、血糖、血脂等指标的 检测。
针对高危人群进行颈动脉超声、冠脉 CT等筛查。
进行心电图、超声心动图等心血管系 统检查。
及时发现并控制心脑血管病的危险因 素。
03
防治措施-药物篇
降压药物治疗
01
02
03
04
利尿剂
通过增加尿液排泄来减少血容 量，从而降低血压。
β受体阻滞剂
通过减缓心率、降低心肌收缩 力来降低血压。
钙通道阻滞剂
通过阻止钙离子进入细胞，从 而扩张血管，降低血压。
ACE抑制剂
通过抑制血管紧张素转化酶来 减少血管紧张素Ⅱ的生成，进
而降低血压。
调脂药物治疗
01
02
03
他汀类药物
CRP临床应用
新生儿感染
绒毛膜羊膜炎
妇儿中心
3.1胎膜早破-绒毛膜羊膜炎和早发性新生儿感染
胎膜早破性发生率：8%
37wk前：3% 37 wk后：15%
胎膜早破危及母子的安全：
绒毛膜羊膜炎 早发性新生儿感染 产科管理的困难 新生儿病死率升高
感染预测具有重要意义
妇儿中心
许多原因会引起CRP的升高，所以不可作为特异性的预测因子
对于不稳定性心绞痛者高于 2.4 mg/L个体其风险是低于 1 mg/L个体 的2倍（此不适用于普通的个体）。
妇儿中心
1.3.3 降CRP治疗
动物试验表明
抑制CRP 可安全有效地治疗心梗和脑梗。 他汀类药物可降低CRP水平 但随后的研究未得出此结论.
CRP作为抗感染的早期防御体系，在先天性免疫系统扮演重要角色。
CRP 是最早发现的模式识别受体 (PRR）
作用：1.促进补体和外来细胞损伤的细胞结合 2.增强巨噬细胞的吞噬作用，清除坏死和凋亡的细胞
IL-6
妇儿中心
3.1 促进补体和外来细胞损伤的细胞结合
① bind ②
via the C1Q complex
妇儿中心
CRP在妇儿疾病中的临床应用
主讲：杨红玲
妇儿中心
主要内容
1 2 3
临床意义
CRP的病理生理作用
CRP在妇儿疾病中的应用
4
CRP在妇儿中心临床应用情况简介
妇儿中心
一、临床意义 1
临床意义简介
1.CRP的临床意义概述 2.CRP在心肌梗塞危险性评估应用 3.CRP在心血管首发事件的预测应用 4.CRP与癌变
妇儿中心
图示三
妇儿中心
心血管疾病评分汇总
• HEART评分0~3分的患者可直接出院，
4~6分者需要留院观察。HEART评分≥7者 的主要不良心脏事件风险为72.72%，需行 早期介入策略。
•
• HEART评分不同于现有的评分系统（例如TIMI、GRACE及PURSUIT），因
为它能够整体性的对急诊患者的心源性及非心源性胸痛进行评估，而不是单
2
5 8 11 14 23 31
Killip分级 ClassI ClassII ClassIII ClassIV
评分 0 21 43 64
心肌标志物 升高 是 否
评分 15 0
ST段变化 是 否
评分 30 0
入院时心脏 骤停 是 否
评分 43 0
GRACE评分软件
危险 级别
低危 中危 高危 危险 级别 低危 中危 高危 GRACE 评 分 ≤108 109-140 > 140 GRACE 评 分 ≤88 89-118 > 118 院内死亡风险 (%) <1 1-3 >3 出院后6个月死 亡风险 (%) <3 3-8 >8
急性心肌梗死时，心功能障碍的分级常用killip分级法和Forrester分型
1.killip分级法：killip分级法是以临床症状及体征来判定：
Ⅰ级：无心力衰竭的征象； Ⅱ级：轻度到中度心力衰竭，心尖部舒张期奔马律，肺野50%以下有湿性罗音。 Ⅲ级：严重心力衰竭，肺野50%以上有湿性罗音或出现肺水肿。 Ⅳ级：心源性休克。 此分级不包括急性右室梗死并发的右心衰竭。并应注意鉴别老年人慢性支气管 炎、肺部感染等常引起的肺部罗音
GRACE分层的局限性
• 评分主要侧重于临床情况的描述 • 病变位置：LM，LAD • 病变数量：多支和单支 • 病变性质：影像学特征描述不足，这又是最重要的死亡和 事件相关因素之一！
CRP临床意义及参考范围++
C-反应蛋白(CRP)是一种急性相蛋白，且是在历史上首先被认识的急性相蛋白之一。
其血清或血浆浓度的增加是由炎性细胞因子如IL-6释放所致，它几乎恒定不变地显示有炎症存在。
由于C-反应蛋白通常在细菌感染后增高，而病毒感染时不增高，所以常用来作为鉴别细菌和病毒感染的一个首选指标。
合成在细胞因子IL-6家族诱导下，CRP在肝中合成迅速，正常合成率为1～10 mg/d，急性炎症时合成超过1 g/d。
在IL-6刺激物缺乏时,在2～4 h内合成率降至正常。
半衰期循环中CRP半衰期约19 h，但一旦它与配体结合，可能更快速的被清除。
临床意义CRP对于鉴别细菌还是病毒感染、监测疾病的活动情况和严重性、观察治疗效果有很好的指导作用，特别是对抗生素的合理应用有提示性作用。
参考范围及临床应用建议项目名称检测结果临床应用建议超敏CRP 心血管疾病<1.0u g/ml◇心血管疾病危险评估为低危险性1.0－3.0u g/ml◇心血管疾病危险性评估为中度危险性，建议给予抗炎治疗◇间隔两周后再次检查，取平均值为观察基础>3u g/ml◇心血管疾病危险性评估为高危险性，建议给予抗炎与抗栓治疗新生儿>2u g/ml◇提示新生儿感染常规CRP 儿童<10u g/ml◇病程大于6－12小时，可基本排除细菌感染或者细菌已清除10－25u g/ml◇提示病毒感染◇抗生素治疗时CRP应降至此水平以下◇如病程尚短，不能排除细菌感染，应数小时后复查>25u g/ml◇细菌感染成人10－25u g/ml◇提示病毒感染◇抗生素治疗时CRP应降至此水平以下◇如病程尚短，不能排除细菌感染，应数小时后复查25－50u g/ml◇提示细菌或者病毒感染50－100u g/ml◇常为细菌感染，病毒感染不常见>100u g/ml◇提示细菌感染，可排除病毒感染。
《中国体检人群心血管病危险因素筛查与管理专家共识》要点
《中国体检人群心血管病危险因素筛查与管理专家共识》要点动脉粥样硬化性心血管病（以下简称“心血管病”），主要包括冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）、脑卒中、外周血管病等,是心血管疾病致残致死的主要原因。
随着社会经济的发展和国民生活方式的改变，尤其是社会老龄化及城镇化进程的加速，我国动脉粥样硬化性心血管病及其危险因素流行态势日趋严峻，已经成为严重威胁国民健康的头号敌人。
通过健康体检筛查动脉粥样硬化性心血管病高危人群，进而实施针对性的健康干预与检后跟踪管理是贯彻落实该办法的具体举措及有效途径。
一、我国体检人群心血管病危险因素与心血管健康状态（一）心血管病危险因素分类心血管病危险因素是指导致动脉粥样硬化性心血管病的发病率和死亡率增加，具有重要归因危险或通过基本的健康干预手段能够改变，并且在人群中比较容易观察测量的那些健康危险因素，包括不可改变危险因素和可改变危险因素。
表1 心血管病危险因素分类主要（传统）危险因素潜在危险因素其他危险因素年龄* 超重/肥胖教育程度（偏低）家族史* 血清甘油三酯增高职业类型及倒班男性* 血清载脂蛋白增高经济收入水平高血压糖调节受损（空腹血糖受损、糖耐量受损）不健康饮食吸烟血液高凝状态（凝血因子增高）缺乏运动血清总胆固醇升高慢性炎症（超敏CRP升高）过量饮酒血清低密度脂蛋白胆固醇升高高同型半胱氨酸血症精神压力血清骨密度脂蛋白胆固醇降低睡眠呼吸暂停综合征性格类型糖尿病注：* 为不可改变的危险因素（二）主要心血管病危险因素分布流行特点（1）高血压是脑卒中和冠心病发病的主要危险因素，我国高血压患病率呈持续上升趋势。
（2）男性吸烟率高。
（3）血脂异常患病率明显增加。
（4）糖尿病患病率明显低于西方发达国家，但近10余年来呈明显增加趋势。
（5）超重、肥胖率呈进一步上升趋势。
（6）体力活动明显不足。
（7）不合理膳食。
（三）我国体检人群心血管病危险因素流行特点据2008至2009年涵盖我国北方和南方7个省份的244万余人群体检数据资料分析显示，多个与心血管病相关的危险因素检出率较高。
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心血管疾病危险因子的评估
心血管与肺部疾病的主要表征或症候
因心肌缺血而造成手臂、下颚、颈部、胸部的疼痛与不舒服（或心绞痛）在休息或轻度活动时，急促的呼吸
晕眩或晕厥
直立呼吸（orthopnea）或阵发性夜间止息
踝部水肿
心悸或频脉
间歇性跛行
已知的心脏杂音
在平常的活动时，出现异常的疲劳或呼吸急促
ACSM危险因子的最初分类
轻度风险（low risk）
没有疾病征候而且没有任何一个危险因子的年轻人（男＜45岁；女＜55岁）
中度风险（moderate risk）
老年人（男≥45岁；女≥55岁）或具有两个以上「危险因子」者
高度风险（high risk）
具有一个以上「心血管与肺部疾病的主要表征或症候」者，或已知具有心血管疾病、肺部疾病或代谢疾病者
心血管疾病：心脏病、周边血管疾病或脑血管疾病
肺部疾病：肺部慢性阻塞疾病、气喘、肺部间质疾病或肺泡囊肿纤维化
代谢疾病：第一类型与第二类型糖尿病、甲状腺疾病、肾脏病或肝病
运动测验时，是否需要医师监督
A：最近一年内曾做过医学检查与运动测验者
中等运动：大部分健康成人约为3-6 METs或走速3-4 mph，但是有时候对于某些坐姿生活的老年人，可能会太强。
因此，中等运动也可以定义为，可以长时间且舒服地运动（约45分钟）。
如果已知训练者运动能力的话，中等运动约为40-60% V．O2max
激烈运动：＞6 METs；如果已知训练者运动能力的话，激烈运动是指＞60% V．O2max 不需要：并不表示「不适当」
建议由医师监督：医师必须密切注意受测者，并随时准备急救处理。