心血管风险评估进展及面临的问题

・４０２・ＰｒｅｖｅｎｔｂｎａｎｄＴｒｅａｔｍｅｎｔｏｆＣａｒｄｉｏ－Ｃｅｒｅｂｒａｌ－ＶａｓｃｕｌａｒＤｉｓｅａｓｅＤｅｃ２００９．Ｖｏｌ９．Ｎｏ６

测ｔ具选择了动脉粥样硬化性ＣＶＤ的复合终点（冠心病、卒中、短暂性脑缺血发作、间歇性跛行和心力衰竭）。这种ＣＶＤ综合风险预测上ｊ｝也町很好地预测单个ＣＶＤ事件，经过简单调整，町评估ＣＶＤ各组分的风险。

ＣＶＤ风险评估足风险管理中几个关键步骤之一，也是风险沟通的关键。为促进风险沟通，Ｆｒａｍｉｎｇ．ｈａｍ心脏研究组将估计的ＣＶＤ风险转译为“血管年龄”的概念，以对既定个体和理想ＣＶＤ风险水平的个体进行比较。这种观念类似于流行病学义献中“超前率”的概念（与未暴露者相比，暴露者提早得病的年数），具有易被非专、Ｉｐ人士理解的潜在优势Ｌｌ０｜。

在最近一期《循环》（Ｃｉｍｕｌａｔｉｏｎ）杂志中，Ｍａｎｎａ等批评了最新的ＦｒａｍｉｎｇｈａｎｌＣＶＤ综合风险预测工具【ｌ¨，并指出何种危险因素组合可导致１０年ＣＶＤ绝对风险达２０％，以及如何将不同危险因素负荷转泽为“血管年龄”。他们将危险因素水平单独或组合分级，观察风险输出模式，将“高危”定义为１０年预测风险≥２０％。与预期的一致，他们发现，年龄是男性和女性１０年预测风险的主要决定网素。即使有多种危险因素，较年轻受试者的１０年风险趋向小超过２０％¨２｜。但有明显危险囚素负荷，如既吸烟又有糖尿病者、年龄为３５岁的男性和４０岁的女性可被归为高危者。

短期预测通过对未来５～１０年进行干预，将患者短期内的直接获益作为临床重点。长期风险评估（终身风险）更具有公共卫生重要性，在个体水平强凋注重与牛活方式相关的干预措施，最终减少个体长期承受高风险的必要性１１３Ｊ。有证据硅示，如果Ｉ：述危险因素水平在个体年龄较大时被降低（假设短Ｕ，／ｌ＇．Ｊ内非药物治疗无效），ＣＶＤ风险常被快速逆转。

２．２国内的进展：中国医学科学院阜外心血管病医院流行病学研究室在陶寿淇教授的领导下，于１９８０年开始与广东省心血管病研究所共同承担了中美心血管病和心肺疾病流行病学合作研究，１９８２年又牵头组织了中同心血管病流行病学多中心协作研究协作组（即甲期的十组人群研究）。几代人坚持多中心长期协作，连续２０余年承担了困家“六五”至“十五”的心血管病防治科技攻关任务，结合中美心血管病和心肺疾病流行病学合作研究，引进、消化和吸收国际标准化的研究设汁和方法，率先在国内外揭示』，我国心ｍ管病发病率及其危险因素在人群中的水平，分布特点和变化趋势，为确定我国人群心血管病发病的危险冈素和制定２ｌ世纪人群防治策略提供了有力的科学证据。１４｜。

作为国家“十五”科技攻关项目，于２００３年１２月在《中华心血管病杂志》第１２期报道了同人缺血性心血管病发病危险的评估方法和简易评估丁具１１５｜，为我国临床上综合评估心血管病发病的危险度提供了便利上ｊ｝。各地通过应用分析认为，该工具能准确地检测人群的发病分布情况，有利于对高危人群的简单筛选，在低危人群中，计算个体绝埘危险度应根据不同年龄段的平均危险度和最低危险度来评估其发病相对危险度¨６｜。

在此基础上，中国医学科学院阜外医院心血管病流行病学研究所以４４００名男性苗‘都钢铁工人为研究对象，平均随｝方１３．５年，应用Ｃｏｘ比例风险模型分别建立丁冠心病、缺血性脑卒中、出血性脑卒中的风险预测模型１１７Ｊ，设计了更适合国人的心血管疾病风险预测图。

图ｌＷＰＲＢ亚区域ＷＨＯ／ＩＳＨ风险预测图（可测胆固醇的地区）

根据性别、年龄、收缩压、血总胆固醇、吸烟状况和有无糖尿病估测发佳致死性或非致死性心血管事件的ｌＯ年风险。

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图２ＷＰＲＢ亚区域ＷＨＯ／ＩＳＨ风险预测图（不可测胆固醇的地区）

根据性别、年龄、收缩压、吸烟状况和有无糖尿病估测发乍致死性或非致死性心血管事件的ｌＯ年风险。

２．３世界卫牛组织（ＷＨＯ）的指导：ＷＨＯ于２００８年

发布了《心ＪＩＩＬ管疾病防治》（心血管风险评估和管理袖

珍指南）。该指南主要针对具有心血管疾病危险冈素

但尚无明确临床症状者，提供了ＷＨＯ／ＩＳＨ心血管风

险预测图，并就如何降低冠心病（ＣＨＤ）、脑血管疾病

（ＣｅＶＤ）和周围血管疾病的首次和再发临床事件的发

生提供了基于循证医学的建议，对需要采取哪些特定

的预防性行动并达到何种力度提供了指导意见¨ｊ。

３需要进一步探讨的问题

３．１缺乏覆盖面广的工具：系统考察最新的Ｆｒａｍｉｎｇ．

ｈａｍＣＶＤ风险预测Ｔ具后，研究者们发现，新的风险

评估上具采用了涵盖面更广的动脉粥样硬化性ＣＶＤ

终点，一些年轻男性和女性（如具特定最高危险冈素

负荷值的≥３５岁男性和≥４０岁女性）接受这种ＣＶＤ

总体风险预测工具评估后，ＣＶＤ绝对风险阈值可达

２０％。然而，这种新的评估工具在用于评估某些仅有

１种ＣＶＤ危险因素的较年轻个体（＜５５岁男性或＜

６０岁女性）时，即使该危险冈素明显异常，也达不到

２０％的绝对风险阈值【１８Ｊ。可能存在多种危险冈素的

其他人群（＜４０岁男性或＜５０岁女性）也未被归为

“高风险”人群，这一点值得关注。

３．２超龄个体缺乏评估依据：ＣＶＤ绝对风险随年龄

增长显著增高，现有风险预测Ｔ具的有效年龄范围≤

７５岁，若仍然采用２０％的绝对风险阈值对７５岁以上

个体进行评估，则会将大部分年龄较大者归为高风险

人群，使仅有“平均”危险因素水平者被归为ＣＶＤ危

险因素治疗对象¨引。

３．３高风险个体的处理问题：对于存在≥１种ＣＶＤ・４０３・

危险因素的个体是否需要治疗、何时治疗以及如何进行最佳治疗，仍然是临床医学面临的最具有挑战性的问题之一［２０］。针对特定个体，最终决定是否治疗以及如何进行最伟治疗有赖于多变量风险评分外的因素，如临床判断、被治疗个体的观点和意愿，以及个体和医生所在社区保健系统的实际情况。目前专家正在达成以下共识，即如果将绝对ＣＶＤ风险而非单个危险因素作为治疗晕点，接受治疗者能更多获益。医生治疗对象应是完整个人，而非治疗单个危险因素。为了最有效地利用保健资源，特定个体在特定时间内ＣＶＤ危险因素减少的强度应与该段时间内发生ＣＶＤ的绝对风险相衔接。相应地，不同个体具备不同数量或性质的危险因素，在不同时间内所选择的干预可能不尽相同，这种方法被称为危险分层；便于识别具有多个边缘危险因素的ＣＶＤ高风险者，以及对仅有单个危险因素者的绝对风险进行定量心１｜。从而减少不必要的惊慌。该策略也告知采用某种特殊治疗预防１次ＣＶＤ事件需要治疗的人数，便于各种治疗方法的选择。该策略还可能有助于连续监测个体对治疗和（或）预防措施的反应，表现为其多变量风险评分的改善。

特别要注意，即使ＣＶＤ绝对风险不足２０％，也应针对单个危险因素进行治疗，因为有些危险因素导致的后果远超过ＣＶＤ所致后果。值得注意的危险因素包括吸烟（引起癌症）和糖尿病（控制小当可导致多种终末期器官损害）ｏ引。在这些情况下，应采用其他健康风险评估上具指导治疗。此外，若单个危险因素水平明显升高（如高血压急症），无论短期绝对风险如

何，都必须进行治疗，因为患者在这些情况下面临紧