海船船员适任证书申请表

序号
姓名
类别等级职务
序号
姓名
类别等级职务
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游艇操作人员
适任证书申请表
申请适任证书
的种类
□水上飞机驾驶员□地效翼船船员□摩托艇驾驶员□游艇操作人员
姓名
姓名拼音
性别
男□ 女□
照片
（5厘米白底彩色光面证件照片）
出生日期
年月日
国籍
身份证明号码
身份证明签发机关
通信地址
联系电话
邮政编码
现持海船船员
适任证书
种类
类别
等级
职务
证书编号
发证日期
申请形式
□考试发证□到期/再有效换证□证书转换□证书范围变更□污损、遗失补发□其他
□内河封闭水域机械和风帆推进混合动力装置游艇
□内河任何适航水域机械推进动力装置游艇
□内河封闭水域机械推进动力装置游艇
附送材料：
1.身份证明及其复印件；□
2.身体条件证明；□
3.两张近期5厘米白底彩色光面证件照片或电子照片；□
4.培训证明；□
5.考试评估合格证明□
6.境外海事主管当局颁发的有效《游艇驾驶证》及其复印件（如适用）；□
现持
适任证书
类别：；等级：；职务：；号码：：签发日期：
（GMDSS适任证书）职务：；号码：；签发日期：
现持引航员
适任证书
类别：；等级：；职务：；
引领范围：
海船船员健康证书号码
签发机构
签发日期
申请
适任证书
类别：；等级：；职务：；
引领范围：
培训合格证情况（合格证号）
海船船员培训合格证书
证书编号：持有的合格证：□Z01□Z02□Z03□Z04□Z05□Z06□Z07
申请人（个人）：（签名）单位经办人：（盖章）
年 月 日
联系人
联系电话
联系地址
办理结果
新办证书号码：________________ ,有效期：____________至_______________;
不予海事行政许可决定书编号：___________________
注：在“□”内适用的打“√”，不适合的打“—”
□保安意识培训合格证；□负有指定保安职责船员培训合格证；□船舶保安员培训合格证；
□客船船员特殊培训合格证；
备注：在取得合格证的项目前的□内填√；未取得合格证的项目前的□内填×。
最近五年
主要海上
服务资历
职务
船名
船舶种类
航区/机种
总吨和主机功率
上船任职日期
解职离船日期
附送材料：
1.《船员服务簿》及其复印件□
3、《引航员服务簿》或引航资历证明及其复印件□
4、航海类教育的毕业证书或结业证明或学籍证明及其复印件□
5、其他有关材料（如考试合格证明、实习报告、遗失公告或毁损报告、成绩通知单等）□
确认上述填写内容属实，任职资历真实有效，在上述船舶任职期间无任何海损、机损责任事故，若申请材料内容存在虚假，愿承担法律责任。
海船船员适任证书申请表
申请时间：年月日NO：________________
姓名
汉语拼音
性别
贴照片处
身份证件号码
出生日期
年月日
所在单位
文化程度
专业学历
/适任培训
院校名称：专业：
毕业证/培训证明编号：毕业/结业日期：
海船船员健康证书申请形式：
□初次申请□再有效□污损补发□遗失补发
现持
新办证书号码：________________ ,有效期：____________至_______________;
不予海事行政许可决定书编号：___________________
办理船员证书人员名单
受理（不予受理）通知书或材料收存单编号：工作单号：
申办单位名称（盖章）：海事机构确认（章）
船员证书名称
申请证书的适用范围、类别、等级
地效翼船船员
□A□B
摩托艇驾驶员
□A□B
游艇操作人员
□海上任何长度的机械和风帆推进混合动力装置
□海上20米及以下长度的机械和风帆推进混合动力装置游艇
□海上任何长度的机械推进动力装置游艇
□海上20米及以下长度的机械推进动力装置游艇
□内河任何适航水域机械和风帆推进混合动力装置游艇
□Z08□Z09□T01□T02□T03□T04□T05□T06□T07□T08□T09□T10
内河船舶船员合格证
B01
O
B
C
H
R
J
最近三年
引领资历
任职日期
主要引领区域
主要引领船舶种类
自年月日至年月日
自年月日至年月日
自年月日至年月日
自年月日至年月日
附送材料：
1、《内河船舶船员体检证明》□
2、近期直边正面5厘米免冠白底彩色照片2张□
7.海船船员适任证书或飞行器驾驶执照及其影印件（如适用）□
8.其他有关材料（任职资历证明、见习证明、遗失公告或毁损报告）□
申请人保证以上各栏所填内容及所提交的身份证明、有关证件和照片真实。申请人明白，若不如实填报或提交虚假资料属违法行为，将会被取消申请资格或被追究相关责任。
申请人签名：年月日
办理结果
已知晓申请适任证书的要求，上述填写内容属实，提供的材料真实有效，在上述船舶任职期间无任何海损、机损责任事故，若申请材料内容存在虚假，后果自负。
申请人（个人）：（签名）单位经办人：（盖章）年 月 日
联系人
联系电话
办理结果
新办证书号码：________________ ,有效期：____________至_______________;
适任证书
航区：等级：职务：证书号码：签发日期：
（GMDSS适任证书）职务：证书号码：签发日期：
申请
适任证书
航区：等级：职务：
取消限制项目：
培训合格证
号码：
签发日期：
□基本安全培训合格证；□精通救生艇筏和救助艇培训合格证；□精通快速救助艇培训合格证；
□高级消防培训合格证；□精通急救培训合格证；□船上医护培训合格证；
2.有效身份证件的复印件（校验原件）□
3. 12个月内直边正面5厘米免冠白底彩色照片1张□
4.岗位适任培训证明或者毕业证书及其复印件□
5.船上培训记录簿或船上见习记录簿（免于船上培训、见习者免于提交）□
6.现持有的《海船船员适任证书》□
7.适任考试的合格证明□
8.其他证明材料（如：遗失公告、公证书、事故证明、身份证签发机关出具的相关证明等）□
不予海事行政许可决定书编号：___________________
引航员适任证书申请表
申请时间：年月日申请形式：NO：________________
姓名
汉语拼音
性别
近期直边
正面5厘米
免冠白底
彩色照片
身份证号码
出生日期
年月日
出生地点
文化程度
申请单位
专业学历
/适任培训
院校名称：；专业：；
毕业证编号：；毕业日期：