放射性粒子植入治疗知情同意书
放射术前知情同意书
放射术前知情同意书为确保您对进行放射术的知情并同意该手术，我们提供以下信息。
请审慎阅读并签署本同意书。
1. 术前诊断在您接受放射术之前，我们已经做出了相关的诊断，并详细解释了您的疾病、病因以及治疗需求。
2. 放射术的目的放射术的目的是通过使用放射性物质或放射线来治疗、缓解或控制您的疾病。
根据您的疾病状况，我们选择了适合您的放射术方法。
3. 术前准备为了确保放射术的顺利进行，您需要进行一些术前准备，包括（但不限于）服用特定的药物、进行特定的检查和测试。
我们已经向您提供了必要的指导和建议。
4. 术中过程放射术将在医院或诊所的合适设备下进行。
我们将确保适应您疾病状况的正确治疗剂量和准确的放射术方法。
放射术的过程可能需要一定时间，具体时间取决于您的具体情况。
5. 可能的风险和不良反应放射术可能伴随一些风险和不良反应。
这些包括（但不限于）放射性物质引起的过敏反应、皮肤炎症、恶心、疲劳、毛发脱落、食欲减退等。
我们已经做出一切努力来最小化这些风险，但不能保证完全无风险。
6. 替代治疗选择放射术并非仅有的治疗选择。
根据您的疾病状况，存在其他可能的替代治疗方法。
我们已经向您解释了这些替代治疗方法，并确认您对选择放射术的理解和同意。
7. 后续治疗和随访放射术后，您可能需要进行一些后续治疗和定期随访。
这些治疗和随访的目的是监测您的康复情况并确保疾病的控制。
请遵循医生的建议并按时进行后续治疗和随访。
我已充分了解并同意进行放射术，理解其中的风险和不良反应，并同意接受后续治疗和随访。
我在签署同意书前，已对以上内容进行了详细咨询并获得了满意的答复。
签署日期：________________患者姓名：________________患者签名：________________。
放射术前知情同意书
放射术前知情同意书尊敬的患者，您好！在您接受放射术前，为了确保您充分了解与该术程相关的信息，保护您的权益，我们需要征得您的知情同意。
请您仔细阅读以下内容，并在自愿的基础上，在同意栏签字确认。
1. 术前知情同意的目的本知情同意书的目的是向您解释相关的放射术前信息，帮助您作出知情和决策，确保您充分了解该术程的风险、益处和可能的后果。
2. 放射术前的风险与益处风险- 辐射风险：放射术前可能涉及使用放射线或其他形式的辐射。
尽管我们会尽最大努力保护您的安全，但辐射仍然可能对您的身体产生一定的风险。
辐射风险：放射术前可能涉及使用放射线或其他形式的辐射。
尽管我们会尽最大努力保护您的安全，但辐射仍然可能对您的身体产生一定的风险。
- 过敏或不良反应：放射术前涉及使用药物或对某些物质过敏的可能性。
这可能导致过敏或不良反应，如呼吸困难、皮疹、恶心等。
过敏或不良反应：放射术前涉及使用药物或对某些物质过敏的可能性。
这可能导致过敏或不良反应，如呼吸困难、皮疹、恶心等。
益处- 放射术前可能有助于确诊您的病情或评估您的疾病进展。
- 通过放射术前，医生可以提前发现一些潜在问题，使得治疗更加及时和有效。
3. 后果与选择放射术前可能会有一些潜在的后果，包括但不限于：- 术后出现疼痛、肿胀及不适。
- 术后可能需要进行其他进一步的检查、治疗或手术。
- 术后可能会对您的身体造成一定的不适或影响活动能力。
您可以选择接受或拒绝放射术前。
如果您拒绝进行该术程，您需要了解可能存在的后果，包括但不限于延误诊断、无法评估疾病进展或无法提供适当的治疗。
4. 其他重要事项在放射术前，您需要注意以下事项：- 如您对药物或某些物质过敏，请提前告知医生。
- 术前可能需要进行相关的准备措施，如禁食等。
请按照医生的指示进行准备。
5. 您的同意与确认我已经仔细阅读了上述内容，并已对放射术前的风险、益处、后果和其他事项有了充分了解。
我理解我有权选择接受或拒绝放射术前，并理解可能的后果。
放疗知情同意书
放疗知情同意书
姓名性别年龄科室 ID
临床诊断分期 T N M
放射治疗同手术、化疗等治疗方法一样，是恶性肿瘤的主要治疗手段之一。
目前放疗设备和技术已较先进，一般不会出现不可耐受的放射反应，但由于个体差异和放射区域正常组织的放射敏感性等因素有些患者在治疗中和治疗后会出现放射合并症，我们会严格遵守医疗操作规范，密切观察病情，及时处理，力争将风险降到最低限度。
可能出现的合并症如下：
1、正常组织器官损伤：
1）乏困无力，恶心，纳差、白细胞减低。
2）放射性皮肤粘膜炎，放射性糜烂、溃疡、坏死，皮肤色素沉着，皮肤纤维化。
3）放射性脑、脊髓损伤。
4）放射性心脏损伤。
5）放射性肺损伤。
6）放射性肝损伤。
7）放射性胃肠道损伤。
8）放射性肾损伤。
9）放射性软组织、关节、骨损伤。
10）放射性骨髓损伤。
11）放射性垂体、甲状腺、肾上腺损伤。
12）男性睾丸/女性卵巢功能受损照成不孕，不育。
2、治疗后肿瘤未控制，有可能进一步发展。
3、特别说明事项：
4、其他不可预测的情况，甚至危及生命。
5、治疗无效而中断治疗。
患者或其亲属已完全了解，并且理解上述可能出现的情况。
根据目前的病情需要，同意进行放射治疗。
如出现上述情况，由患者和家属自己负责，院方不承担任何责任。
患者意见及签名：
患者亲属意见及签名：与患者关系：
医师签名：
年月日。
南京医科大学第一附属医院放射性粒子植入治疗糖尿病知情同意书
南京医科大学第一附属医院放射性粒子植入治疗糖尿病知情同意书本知情同意书旨在向您提供有关南京医科大学第一附属医院进行放射性粒子植入治疗糖尿病的相关信息，并确保您充分了解治疗过程和可能的风险。
1. 治疗方法放射性粒子植入治疗糖尿病是一种非手术治疗方法，通过将微小的放射性颗粒植入体内，以抑制糖尿病的发展。
2. 目的该治疗旨在改善糖尿病患者的血糖控制，并减少与糖尿病相关的并发症的风险。
3. 治疗过程放射性粒子植入治疗通常需要多次进行，具体治疗次数和间隔时间将根据您的病情和医生的建议而定。
每次治疗过程大致如下：- 您将被安排在医院进行治疗，治疗通常需要在专业医生的指导下完成。
- 在治疗前，您将接受必要的检查以评估您的健康状况和判断是否适合接受该治疗。
- 治疗过程中，医生将使用小型导管将放射性颗粒植入相关部位。
这个过程可能会导致一定的不适感，但通常不会引起剧烈疼痛。
- 治疗后，您可能需要留院观察一段时间以确保您的安全。
医生会根据具体情况对您的康复情况进行评估。
4. 风险和不良反应尽管放射性粒子植入治疗被认为是安全有效的，但仍存在一些风险和不良反应可能发生，包括但不限于：- 治疗部位可能出现肿胀、瘀伤或感染等并发症。
- 您可能会出现放射性颗粒移位的情况，这可能会导致不良反应或治疗效果不佳。
- 您可能会感到疼痛或不适，但一般不会持续太久。
5. 必要的测试和随访治疗后，您需要进行必要的测试和随访以评估治疗效果和您的健康状况。
这些测试和随访将由医生指导并根据您的具体情况而定。
6. 谢绝治疗和替代选择您有权拒绝接受放射性粒子植入治疗。
如果您决定不接受此治疗，医生将与您讨论其他替代选择，并在您的要求下提供相关信息。
7. 后续照顾放射性粒子植入治疗后，您可能需要进行一些后续照顾措施，如药物治疗、定期检查等。
医生将根据您的具体情况提供相应的建议。
请阅读以上信息，并在决定接受治疗之前签署此知情同意书。
如果您对治疗过程、风险或其他方面有任何疑问，请随时向您的医生咨询。
【2023年整理】放射治疗知情同意书与模板
【2023年整理】放射治疗知情同意书与
模板
2023年整理：放射治疗知情同意书与模板
简介
本文档为放射治疗知情同意书的模板，旨在帮助医疗机构和医生更好地进行患者的知情同意工作，保障患者的权益和安全。
放射治疗知情同意书
患者信息
- 姓名：
- 年龄：
- 性别：
- 身份证号码：
- 住址：
临床诊断
- 疾病诊断：
- 疾病分期：
- 其他辅助检查结果：
放射治疗方法
- 治疗部位：
- 治疗方法：
- 照射计划：
- 预计疗程：
治疗效果与风险
- 预期治疗效果：
- 治疗风险与并发症：
放射治疗知情同意
我已经阅读并理解了上述相关信息，我同意接受放射治疗，并愿意配合医生的治疗计划和要求。
在治疗过程中，我将积极配合医生的观察和指导，遵循医生的建议和团队的安排。
我知晓治疗过程中可能出现的风险和并发症，愿意自行承担相应的风险和责任。
患者或法定监护人签名：
日期：
注意事项
- 以上内容仅供参考，医疗机构和医生可以根据实际情况进行适当修改和调整。
- 请确保患者或其法定监护人充分理解并签署知情同意书。
- 如有任何疑问或异议，请及时与医生沟通。
以上是放射治疗知情同意书的模板，希望能对您有所帮助。
如有需要，请根据实际情况进行适当修改和调整。
En 粒子植入手术术前知情同意书
Modern Hospital GuangzhouInformed Consent of I Seed ImplantationPatient name：Sex：Age：Case No：Brief description of disease and treatment recommendationsI am aware that I have been diagnosed with and recommended to undergo under anesthesia.Malignant tumors are capable of invasion and spread, in most cases, which are responsive to radiotherapy. Imaging-guided I 125 seed implantation for tumor is a novel minimally invasive local therapy, which has effects of tumor control, symptoms relief, sufferings reduction and life-span prolongation. It is recognized as one of the most important approaches for combined therapy of tumor.OtherPotential risks and handling:I have been informed that this procedure carries potential risks. However, certain uncommon risks are not included hereinto. The method of surgery should be individualized based on medical condition. I have been informed that I am entitled to discuss with my physician regarding the surgery and any associated special questions.1．I understand that all anesthetic procedures carry potential risks.2．I understand that all drugs might cause unwanted side effects, including mild symptoms such as nausea and rashes, serious anaphylactic shock, and even life-threatening events.3．I understand that this procedure is associated with the following risks and complications:1)Anesthetic accident, in serious cases, shock may occur;2)Injuries to great vessels result in major bleeding, hemorrhagic shock and even threat to life;3)Tumor implantation along the needle tract;4)Tumor rupture and bleeding;5)Gastrointestinal injuries may occur in transabdominal procedure. Fever, infections andgastric-intestinal perforation may occur postoperatively;6)Non-targeted embolization due to dislodged seeds, such as cerebral infarction, pulmonaryembolism and limb embolism;7)Recurrence or progression of tumor;8)Failed surgery due to anatomical factors;9)Pneumothorax and hemopneumothorax, in serious cases, chest drainage is required.10)Other preoperative unexpected situations.4．I understand that patients with hypertension, heart disease, diabetes, renal insufficiency, venous thrombosis, etc or with a smoking history might have increased risks described above, or experience worsening of associated medical condition or episodes of cerebro-cardiovascular accident, even death during surgery or postoperatively.5．I understand that the expected therapeutic effects may be reduced in the case of poor compliance with the physician instructions.Special risks or major high-risk factorsI understand that the following special complications or risks may occur under current medical condition, apart from the forementioned risks:Appropriate measures will be taken in the case of the risks and accidents as described above.Choices of the patient’s informed consent●I have been informed of the method of surgery, complications and risks that may occur duringsurgery and postoperatively, and other possible treatment options. All questions regarding this procedure have been properly answered.●I agree that adjustments to scheduled method of surgery are allowed during surgery based on themedical condition.●I understand that this procedure requires the collaborative efforts by several physicians.●I am not ensured a 100% success of this procedure.●I authorize affected organs, tissues and specimens as well as imaging data that are involved in thisprocedure can be handled by the physician, which include pathological and cytological examinations, scientific studies, medical waste disposal, etc.For the best of knowledge, I have disclosed my medical condition to the physician in a truthful and thorough manner. I shall bear all the consequences as a result of hidden truth.Signature of patient Date of signature DD MM YY Hr MinID No. TelMailing addressSignature of authorized family member should be obtained in the event that the patient was unable to sign informed consent:Signature of authorized family member Date of signature DD MM YY Hr MinRelationship with the patientID No. TelMailing addressStatement of physicianI have informed the patient of the method of surgery, complications and risks that may occur during surgery and postoperatively, and other possible treatment options, and answered all questions regarding this procedure. Signature of physician Date of signature DD MM YY Hr Min。
(完整版)最新版放射治疗知情同意书
(完整版)最新版放射治疗知情同意书最新版放射治疗知情同意书亲爱的患者（或家属）：您好！在您接受放射治疗之前，我们需要您了解并同意相关的治疗流程、风险及可能的副作用。
请您仔细阅读以下内容，对于任何不明确的地方，请随时向我们咨询。
1. 治疗目的和过程放射治疗是一种特殊的治疗方式，通过使用高能的射线来破坏肿瘤细胞的生长。
治疗的目标是减小或消除您的肿瘤，并希望提高您的生活质量。
在放射治疗期间，您将被放置在治疗机器中，该机器将向特定部位投射放射线。
您并不会感到疼痛或不适。
每次治疗过程大约需要几分钟，但整个治疗周期可能需要数周或数个月的时间。
2. 可能的风险与副作用放射治疗是一种有创性的治疗方法，因此存在一些风险和副作用。
2.1 疲劳感和不适放射治疗可能导致疲劳感和不适，这是因为放射线对身体的影响。
您可能会感到身体乏力、精神压力增加、食欲减退和睡眠问题等。
2.2 皮肤反应放射治疗可能导致皮肤反应，例如红肿、瘙痒、干燥、脱屑、疼痛等。
这些反应通常在治疗结束后几周内消失。
2.3 消化道不适如果您的治疗区域位于腹部或盆腔，放射治疗可能导致消化道不适，包括恶心、呕吐、腹泻等。
2.4 神经系统反应放射治疗可能对中枢神经系统产生一定的影响，导致头痛、失眠、记忆力下降等问题。
2.5 其他风险和副作用此外，放射治疗还可能引发其他风险和副作用，如感染、骨髓抑制、出血、肺炎等。
这些风险和副作用因患者个体差异而有所不同，您的医生将根据具体情况进行评估和管理。
3. 个体差异性每个人对放射治疗的反应可能会有所不同。
因此，是否完全消除或减小肿瘤、治疗期间的不适程度和持续时间、产生副作用的风险等因素都会因个体差异而有所差异。
4. 替代治疗选择除了放射治疗外，还有其他的治疗方式可供选择，例如手术切除、化疗等。
请您和医生一起讨论并选择最适合您病情的治疗方式。
5. 综合评估和监测在放射治疗之前和期间，我们将对您进行综合评估和监测，以确保治疗的安全性和有效性。
XXX放射性粒子植入治疗肿瘤知情同意书
XXX放射性粒子植入治疗肿瘤知情同意书放射性粒子植入治疗肿瘤知情同意书科别：住院号：姓名性别年龄病区床号临床初步诊断本例特殊情况放射性粒子植入治疗肿瘤技术是治疗中晚期恶性肿瘤最有效的方法。
125碘粒子一次性永久植入肿瘤组织或植于手术切除肿瘤的残存癌床内，照射杀伤肿瘤细胞，使瘤体细胞的氧增比减少，乏氧细胞比例少，使细胞变性坏死，从而达到治疗肿瘤的目的。
具有安全、有效、灵活和个性化等特点。
经多年的临床应用结果发现应用放射性粒子植入作为无手术或外放疗适应症的恶性肿瘤患者的治疗，特别是对前列腺癌、头颈部癌、肺癌、胰腺癌及软组织恶性肿瘤均有明确的效果，放射损伤很小，对病人治疗后生活质量有较大的改善。
该治疗具有疗效显著、安全性高、创伤及副作用小等优点，但仍有可能出现下列情况，包括但不限于：1.全身反应：发热、乏力。
2.感染，出血。
3.肿瘤邻近大血管，瘤体退缩，撕裂血管致大出血。
4.粒子移位，导致心、脑血管等重要脏器栓塞。
5.局麻或全身麻醉，可能出现麻醉意外。
6.体外B超、CT引导穿刺病人，因危险器官或骨骼影响可能导致穿刺种植粒子分布不满意,骨骼穿刺的病人导致病理性骨折。
7.放射性粒子治疗属局部治疗，肿瘤未控、疗效不理想、或全身失败。
8.诱发心脑血管意外，危及生命。
9.皮肤色素沉着、粘膜炎、局部组织刺激及破溃、疼痛等。
10.头颈颅内肿瘤：颅神经损伤、周围神经损伤、脑坏死、脑水肿等。
11.肺癌：气胸、血胸、粒子移位、肺栓塞、局部纤维化等。
12.空腔脏器肿瘤：粘膜炎症穿孔、出血、溃疡。
13.胰腺癌：胰瘘、出血、感染、胰腺炎、腹水等。
14.肝脏肿瘤：体外穿刺，可能出现出血、血气胸、粒子移位、肝功能衰竭。
15.泌尿系肿瘤：尿路刺激、膀胱炎、血尿、尿道狭窄、性功用下降、肾功衰竭等。
16.其他(本例病人特殊情况及可能出现的主要不良后果)：患者对该项医治的必要性及可能产生的反应及并发症已经了解并表示理解。
经谨慎考虑并同意承担自理的医疗费用，同意手术。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
放射性粒子植入治疗知情同意书
姓名：性别：年龄：科室病案号/治疗号：
诊断、替代方案和治疗建议：
医师告知我目前初步诊断为，并向我说明治疗方案和可能存在的其他替代医疗方案，以及各种方案的优缺点，根据我的病情和治疗前检查的情况，医师建议我于年月日进行放射性粒子植入治疗。
放射性粒子植入是指将微型放射源（种子源）植入肿瘤内或受肿瘤浸润侵犯的组织中，包括肿瘤淋巴扩散途径的组织中的一种治疗措施，其目的是：通过微型放射源（种子源）发出的持续低能量的γ射线，使肿瘤组织遭受最大程度的毁灭性杀伤，使正常组织不损伤或仅有微小损伤；肿瘤组织间植入的放射性粒子所产生的γ射线能量虽然不大，但能持续地对肿瘤细胞进行作用，不断破坏肿瘤细胞核的DNA双链，从而能使肿瘤细胞全部失去繁殖能力，达到较彻底的局部治疗效果。
医师告诉我本次治疗潜在风险有：
医师告知我如下放射性粒子植入治疗期间可发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的放疗方案根据不同病人的情况有所不同，医师告诉我可与我的医师讨论有关我放射性粒子植入治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医师讨论。
1．我理解任何放射治疗都存在风险。
2．我理解实施放射性粒子植入治疗根据治疗部位的不同，存在以下风险：
1)植入部位局部肿胀、出血；
2)粒子植入照射后，肿瘤缩小，造成不均匀照射，甚至粒子脱落，可能会引起相邻或相
关脏器相应的损害；
3)粒子迁移到其他器官引起的放射并发症；
4)全身反应：乏力、食欲下降、恶心、呕吐；
5)造血系统反应：骨髓抑制、白细胞减少、血小板减少；
6)心脏损害：心动过速、心律失常、心肌炎、心衰、心脏病加重、心肌梗死几率上升；
7)气管损害：咳嗽、咳血、放射性气管炎、气管狭窄、气管瘘；
8)肺脏损害：放射性肺炎、肺纤维化、肺功能损害；
9)食管损害：放射性食管炎、食管穿孔、食管-气管瘘、食管出血、纵隔血管破裂出血；
10)肝脏损害：肝功异常、放射性肝炎、放射性肝坏死；
11)胃肠损害：胃炎、放射性直肠炎、肠狭窄、肠梗阻、胃肠穿孔、肠出血、肠粘连；
12)泌尿系统损害：尿道炎、放射性膀胱炎、肾功异常、放射性肾炎、膀胱出血、穿孔、
挛缩、尿道狭窄、梗阻；
13)骨损害：骨质疏松、放射性骨髓炎、骨折、放射性骨坏死；
14)唾液腺及口腔反应：唾液腺分泌抑制；口腔黏膜急性反应、急慢性溃疡；
15)皮肤和肌肉损害：急性放射反应、放射后纤维化，充血、肿胀、糜烂、溃疡甚至形成
窦道、经久不愈、纤维变、萎缩及皮肤花斑样改变和色素沉着；软组织红肿、疼痛、
水肿、蜂窝组织炎、坏死、肌肉萎缩、肌痉挛、软组织纤维变、活动受限；
16)脊髓损害：放射性脊髓炎、截瘫；
17)脑损伤：急性放射性脑水肿、颅内压升高、脑疝、慢性放射性脑损伤、脑坏死；
18)生长发育障碍；
19)内分泌功能低下：垂体、甲状腺、性腺；
20)五官损害：放射性白内障、眼底损伤、视神经损伤、眼球萎缩、失明、听力障碍。
3．我理解放射性粒子植入治疗是对肿瘤病灶的局部治疗，治疗期间或治疗后可能会出现肿瘤的远处转移。
4．我理解放射性粒子植入治疗区域内在放疗期间或放疗后仍有可能出现肿瘤进展或复发。
5．我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在治疗期间或治疗后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
6．我理解因病灶进展或自身健康的原因，放射性粒子植入治疗可能终止。
7．我理解定位和治疗过程中如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响治疗效果。
医师告诉我除了上述风险外，根据我个人的情况，可能出现的特殊风险或主要高危因素有：
患者/授权委托人/法定监护人/患者亲属知情选择：
1. 我已如实向医师告知我的所有病情，如有隐瞒，一切后果自负。
2. 我知道放射性粒子植入治疗是创伤性治疗手段，我可以放弃放射性粒子植入治疗或选
择其他治疗手段，也知道由此可能带来的不良后果及风险。
3. 我的主管医师已经告知我将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症
和风险、可能存在的其他替代医疗方案及优缺点并且解答了我关于此次治疗的相关问题。
经过慎重考虑，我明确表示同意进行本次放射性粒子植入治疗。
4. 我理解我的治疗需要多位医务人员共同进行，治疗前我并未得到治疗百分之百成功的
许诺，如有意外，我授权医师在治疗中可以根据我的病情对预定的治疗方式做出调整。
5. 如果出现治疗并发症，我理解这可能是医学技术的局限性或个体病情差异所致，我授
权医师及时处置并承诺承担所有治疗费用，如有争议，我知道应通过协商、行政调解、第三方调解、鉴定或诉讼等方式依法解决。
患者签名签名日期年月日授权委托人/法定监护人/亲属签名关系签名日期年月日联系电话
医师陈述：
我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他替代医疗方案及优缺点并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。
医师签名签名日期年月日。