糖尿病肾病的诊断与治疗

早期糖尿病肾病的诊断
检查患者有无糖尿病视网膜病变也很重要， 检查患者有无糖尿病视网膜病变也很重要，这是因为糖尿病视 网膜病变通常与糖尿病肾病并存， 网膜病变通常与糖尿病肾病并存，是糖尿病肾病的诊断线索 同时应对糖尿病的其它并发症如周围血管病和自主神经病进行 评价，因为观察发现，这些病变也经常与糖尿病肾病变并存， 评价，因为观察发现，这些病变也经常与糖尿病肾病变并存， 并与升高的发病率及死亡率有关 尚有部分研究显示， 微球蛋白、 尚有部分研究显示 ， 尿 β2-微球蛋白、 NAG酶、 T-H糖蛋白等 微球蛋白 酶 糖蛋白等 异常有助于早期糖尿病肾病的诊断 肾组织病理学检查是诊断糖尿病肾病的唯一金指标
泌 尿 系 统
肾 脏 的 宏 观 结 构
肾脏的基本功能单位-肾单位 肾脏的基本功能单位 肾单位
每个肾脏由100万个以上的肾单位组成，肾单位是组成肾脏的 万个以上的肾单位组成， 每个肾脏由 万个以上的肾单位组成 结构和功能的基本单位，包括肾小体和肾小管。 结构和功能的基本单位，包括肾小体和肾小管。
糖尿病肾病的分期（Mogensen） 糖尿病肾病的分期（Mogensen）
分期 结构改变 血压 白蛋白排泄率 GFR
可增加 为可逆性 正常 时增加 20-200ug/min 临床无蛋白尿 >200ug/min 临床蛋白尿 减少 <150 ml/min >150 ml/min 160-130 ml/min 130-10 ml/min <10 ml/min
早期糖尿病肾病的诊断
美国糖尿病协会指南推荐： 美国糖尿病协会指南推荐：筛检诊断糖尿病肾病的第一步是检 以尿白蛋白浓度（ 测点尿标本的白蛋白 ，以尿白蛋白浓度（mg/l）或尿白蛋白 以尿白蛋白浓度 ）或尿白蛋白/ 肌酐比率(mg/g 或 mg/mmol)表示 肌酐比率 表示 检测出异常的患者必须在3-6个月内进行 次检查， 只有 次以 个月内进行3次检查 只有2次以 检测出异常的患者必须在 个月内进行 次检查， 上符合微量白蛋白尿诊断标准时方能诊断 UAE测定仍然是诊断糖尿病肾病的基石，但仍然有部分 型或 测定仍然是诊断糖尿病肾病的基石，但仍然有部分1型或 型或2 测定仍然是诊断糖尿病肾病的基石 型糖尿病患者已经出现肾小球滤过率下降而UAE仍然在正常范 型糖尿病患者已经出现肾小球滤过率下降而 仍然在正常范 围 正常白蛋白尿并不能使得1型和 型糖尿病患者免于 下降。 正常白蛋白尿并不能使得 型和2型糖尿病患者免于 型和 型糖尿病患者免于GFR下降。 下降 因此，应在常规检测UAE的同时常规评估 的同时常规评估GFR，以对糖尿病肾 因此，应在常规检测 的同时常规评估 ， 病做出适当的筛检
Cr 出现时间 BUN
诊断时 已存在 正常 可维持到 数10年后 正常 糖尿病 7年以后 正常 糖尿病后 升高 15-18年 明显 糖尿病后 升高 25年 正常
I期 早期肥大 肾小球肥大 正常 高滤过期 GBM及MC区 正常 II 期 无症状期 GBM增厚 可 ME区扩张 升高 III期早期肾病 GBM更加增厚 升高 ME区更为扩张 IV期临床肾病 肾小球毛细血 明显 管袢闭锁较多 升高 V期 终末期肾 多数肾小球 明显 功能衰竭 硬化 升高
早期糖尿病肾病的筛检时机
早期糖尿病肾病期即微量白蛋白尿期
2型糖尿病患者诊断伊始即需进行糖尿病肾病筛检，因为有报道显 型糖尿病患者诊断伊始即需进行糖尿病肾病筛检， 型糖尿病患者诊断伊始即需进行糖尿病肾病筛检 示此时已有约7％ 示此时已有约 ％伴微量白蛋白尿 1型糖尿病患者，过去建议确诊5年后进行首次微量白蛋白尿筛检 型糖尿病患者，过去建议确诊 年后进行首次微量白蛋白尿筛检 型糖尿病患者 然而有报道显示前5年内即有很多发生微量白蛋白尿， 然而有报道显示前 年内即有很多发生微量白蛋白尿，尤其那些血 年内即有很多发生微量白蛋白尿 糖、血脂控制不佳、肥胖、血压处于正常高限的患者更是如此 血脂控制不佳、肥胖、 1型糖尿病患者尤其是代谢控制不佳以及肥胖的 型糖尿病患者，应 型糖尿病患者尤其是代谢控制不佳以及肥胖的1型糖尿病患者 型糖尿病患者尤其是代谢控制不佳以及肥胖的 型糖尿病患者， 于诊断糖尿病后1年进行微量白蛋白尿检查 于诊断糖尿病后 年进行微量白蛋白尿检查 第一次检查后，无论是 型亦或 型糖尿病患者， 型亦或2型糖尿病患者 第一次检查后，无论是1型亦或 型糖尿病患者，此后均应每年检查 一次
糖尿病肾病的诊断与治疗
糖尿病及其发病率 什么是糖尿病肾病？ 什么是糖尿病肾病？ 糖尿病肾病的分期及诊断 糖尿病肾病的治疗
主 要 内 容
什么是糖尿病？ 什么是糖尿病？
糖尿病是一种代谢疾病 以慢性高血糖为特征，伴有糖、 以慢性高血糖为特征，伴有糖、脂肪和蛋白质代 谢紊乱 因胰岛素分泌绝对不足（ 型 因胰岛素分泌绝对不足 （ 1型 ） 和 /或作用缺陷 或作用缺陷 （2型）引起 型 临床表现为多饮、多食、多尿、 临床表现为多饮、多食、多尿、体重下降 是一种终生疾病
什么是糖尿病肾病？ 什么是糖尿病肾病？
糖尿病肾病是糖尿病最常见的慢性微血管并发症之一 肾脏病理表现以肾小球周边部位出现嗜酸性 结节（ 肾脏病理表现以肾小球周边部位出现嗜酸性K-W结节（糖尿病 肾小球周边部位出现嗜酸性 结节 性节段性肾小球硬化症） 性节段性肾小球硬化症）为特征， 临床上可表现为蛋白尿、水肿、高血压、贫血、肾功能不全等 临床上可表现为蛋白尿、水肿、高血压、贫血、 在美国和欧洲许多国家， 在美国和欧洲许多国家，糖尿病肾病已成为终末期肾病的首要 病因 随着我国糖尿病发生率的不断增加， 随着我国糖尿病发生率的不断增加，相信在不久的将来即会成 为终末期肾病的首位病因
糖尿病肾病的病理变化
糖尿病肾病组织学诊断标准
1） 弥漫性肾小球硬化症：肾小球系膜区弥漫性增宽 ， ） 弥漫性肾小球硬化症：肾小球系膜区弥漫性增宽， 并有逐渐增多的PAS阳性的均质蛋白性物质 ， 少 阳性的均质蛋白性物质， 并有逐渐增多的 阳性的均质蛋白性物质 数可有系膜细胞增生。 数可有系膜细胞增生 。 肾小球毛细血管基底膜均 质性增厚。 质性增厚。 2） 结节性肾小球硬化症： 病变肾小球的系膜区出现 ） 结节性肾小球硬化症： 圆形或卵圆形均质嗜伊红的蛋白性物质沉积， 圆形或卵圆形均质嗜伊红的蛋白性物质沉积 ， 称 结节。 为Kimmelstiel-Wilson结节。 结节
* 邹万忠主编，肾脏病理与临床。湖南科技出版社，1997；73~74
谌贻璞，糖尿病病的病理表现。中华老年多器官疾病杂志，2002；1（3）：167~169
3）血浆蛋白漏出并沉积于肾小球不同部位。囊滴（Capsular ）血浆蛋白漏出并沉积于肾小球不同部位 囊滴（ 并沉积于肾小球不同部位。 drop） ： 在肾小囊基底膜和壁层上皮细胞之间， 出现嗜 ） 在肾小囊基底膜和壁层上皮细胞之间 ， 伊红的滴状蛋白物质沉积。纤维素帽（ 伊红的滴状蛋白物质沉积。纤维素帽（Fibrin cap）：肾 ） 小球毛细血管袢周缘部分的内皮细胞下， 小球毛细血管袢周缘部分的内皮细胞下，出现嗜伊红物质 沉积。 沉积。 4）肾小管间质改变：肾小管基底膜也呈现弥漫性增厚，近端 ）肾小管间质改变：肾小管基底膜也呈现弥漫性增厚， 肾小管上皮细胞含有较多的糖元，呈现空泡变性（ 病 肾小管上皮细胞含有较多的糖元 ， 呈现空泡变性 （ AE病 变），肾小管出现灶状萎缩。间质纤维化和炎细胞浸润。 肾小管出现灶状萎缩。间质纤维化和炎细胞浸润。 5）可见动脉透明变性，常同时累及入球和出球小动脉。 ）可见动脉透明变性，常同时累及入球和出球小动脉。 动脉透明变性
Thickening of the basement membrane
( DM-GBM ) ( normal GBM)
Excess production of type IV collagen by epithelial cells Degree of thickening : No relation to renal function (related to duration period of hyperglycemia)
Nodular sclerosis ( Kimmelstiel-Wilson’s nodule) (Masson trichrome stain)
糖尿病肾病的自然进程
时间 (年) 0 5 20
终末肾病
30
糖尿病开始
临床前的肾病
蛋白尿开始
初期肾病 高血压
终末期肾病 明显肾病 (Scr,升高 GFR降低)
(高滤过,微白蛋白尿,血压升高)
结构改变
(肾小球基底膜增厚伴系膜增宽)
Adapted from Breyer JA et al. Am J Kid Dis 1992; 20(6): 535.
糖尿病的发病率有多高？ 糖尿病的发病率有多高？
糖尿病是目前发病率最高的疾病之一， 糖尿病是目前发病率最高的疾病之一，生活水平高的地区 明显高于其他地区， 明显高于其他地区，城市高于农村 美国、瑞典、日本、智利、阿根廷等国患病率约 美国、瑞典、日本、智利、阿根廷等国患病率约5%～7% 西欧、 东欧 、 苏联 、 加拿大 、 澳大利亚等国患病率约为 西欧 、 东欧、 苏联、 加拿大、 2% ～ 5% 最新数据显示， 据WHO最新数据显示，中国糖尿病患者加糖耐量低减者约 最新数据显示 有5000万 万 如果不进行干预， 如果不进行干预，至2025年，整个中国糖尿病发病率将可 年 能高达20％ 能高达 ％
糖尿病肾病的分期？ 糖尿病肾病的分期？
Mogensen 将糖尿病肾病分为 期 将糖尿病肾病分为5期 肾小球高滤过期， Ⅰ期：肾小球高滤过期，以肾小球滤过率增高和肾体积增大 为特征 正常白蛋白尿期， Ⅱ期：正常白蛋白尿期，肾小球已出现结构改变，包括基底 膜增厚和系膜基质增加，本期可伴有运动后白蛋白尿增加 膜增厚和系膜基质增加， Ⅲ 期 ： 早 期 糖 尿 病 肾 病 期 ， UAE 持 续 高 于 20 ～ 200µg/min(相当于 ～300m g/24h) 相当于30～ 相当于 Ⅳ期：临床糖尿病肾病期或显性糖尿病肾病期，UAE>200 临床糖尿病肾病期或显性糖尿病肾病期， µg/min或持续尿蛋白 或持续尿蛋白>0.5g/d，为非选择性蛋白尿 或持续尿蛋白 ， Ⅴ期：肾功能衰竭期